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1、结直肠癌肺转移的诊疗策略结直肠癌肺转移的诊疗策略 方勇方勇 浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院流行病学流行病学18%肺转移瘤来源于胃肠道癌肺转移是继肝后第二常见结直肠癌转移部位占可治愈性手术切除后患者的10%-20%10%左右结直肠癌肺转移为孤立性病灶流行病学流行病学直肠癌肺转移率高于结肠癌1/3发生在结直肠癌术后两年内近2/3发生于Dukes C期结直肠癌 转移途径转移途径血行转移 淋巴转移种植转移 临床表现临床表现多居于肺外周及胸膜下，下肺为多 早期：无明显症状（85-90% ）非特异性 X线发现时有症状者仍不足50%。晚期：症状类似原发性肺癌 咳嗽、咳痰、咯血、胸闷
2、、气促、呼吸困难、低热等 临床病理特征临床病理特征组织学特征与原发癌相似 肺转移灶数目一般很少，生长缓慢大多双肺的多发性病灶，也有表现为单肺的多发病灶或单个病灶。诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断辅助检查X线 ： 早期筛查 全肺CT： 敏感性高 3mmMRI：PET ： 肺门纵隔淋巴结实验室检查CEA（20%）肿瘤倍增时间 20d 40d诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断鉴别诊断原发性肺癌 肺部良性病变其他继发肺转移灶转移性肺癌转移性肺癌原发性肺癌原发性肺癌是肺部原发癌还是转移病灶？是肺部原发癌还是转移病灶？10%为肺原发癌原发性肺癌肺转移瘤痰细胞学培养40%阳性5%阳性肺门及纵隔淋巴结常增大很少增大肿块
3、形态不规则多变边缘毛刺明显下肺球形类圆形棉絮团状病灶数目单发，多为一侧单或多发，可累及两肺其他部位肿瘤史无有肺转移瘤治疗进展肺转移瘤治疗进展-内容内容外科手术切除治疗外科手术切除治疗微创射频消融治疗微创射频消融治疗靶向药物联合化疗靶向药物联合化疗放疗放疗手术治疗的适应症：手术治疗的适应症：原发肿瘤应已控制转移瘤应能通过手术完全切除全身状况良好，能耐受开胸手术/胸腔镜手术除了肺转移外没有局部复发或其他远处转移（同时伴有肝转移若能两者均完全切除时除外）手术治疗方式手术治疗方式VATS电视胸腔镜辅助外科 钕-钇 -石榴石（Nd：YAG）激光辅助肺切除冷冻肺肿瘤切除直视下开胸手术，肺叶/肺段切除手术治
4、疗手术治疗手术入路正中胸骨劈开，后外侧剖胸切除，横断胸骨切口同期双肺肿瘤楔形切除术，分期后外侧切口不同手术入路对预后无影响手术方式肺组织楔形切除及肺段切除Vogelsang等：楔形切除优于解剖学肺切除（39% vs 25%）余13项研究均未显示术式对预后有影响1944 Dr. Alfred Blalock 手术治疗在孤立性肺手术治疗在孤立性肺转移中占主导地位转移中占主导地位NCCN：Clinical Practice Guidelines in Oncology手术切除对比局部治疗结直肠癌肺转移灶：手术切除对比局部治疗结直肠癌肺转移灶：选择与时机？选择与时机？射频消融治疗肺转移灶的疗效分析射频
5、消融治疗肺转移灶的疗效分析三种治疗方式对肺转移灶的疗效分析三种治疗方式对肺转移灶的疗效分析结直肠癌肺转移灶切除术：一项西班牙结直肠转移灶切除治结直肠癌肺转移灶切除术：一项西班牙结直肠转移灶切除治疗注册组疗注册组543例患者的人口统计学及临床特征的回顾性研究例患者的人口统计学及临床特征的回顾性研究(GECMP-CCR)Locationoftheprimarycolonandrectaltumours.About46%ofthemetastaticwerefromtherectumwhileusuallyaboutathirdoftheprimarycolorectalcancersareinth
6、erectum.Thisexcessismaybebecausethesystemicvenousdrainageoftherectum46%分析25项临床研究，共2925个患者的临床病例资料，预后相关因素：原发灶与转移灶切除之间的DFS长；肺转移灶切除术后CEA正常；无其他肺内结节；孤立性肺内转移。结直肠癌肺转移灶切除术后生存相关的危险因素：系统综述及结直肠癌肺转移灶切除术后生存相关的危险因素：系统综述及Meta分析分析结直肠癌同时性肺转移手术治疗的预后因素结直肠癌同时性肺转移手术治疗的预后因素结直肠癌肝肺同时转移的手术治疗结直肠癌肝肺同时转移的手术治疗5-10%结直肠癌患者有肝肺转移 肝肺
7、转移同时出现发生率 6.9%-30.8%同时肝肺转移且均能切除者少，仅占肝肺转移的5%不到影响预后因素：DFI-2、术前CEA、胸部LN侵犯先期肝转移切除史不影响生存预后肝转移切除史5年生存率%有30无42结直肠癌肺转移的手术治疗：结直肠癌肺转移的手术治疗：结节数目，可手术次数？结节数目，可手术次数？手术治疗四大不良预后因素：手术治疗四大不良预后因素：u结直肠癌根治术后出现肺转移的时间短(HR1.59,95%CI1.271.98)u多发肺转移(HR2.04,95%CI1.722.41);u肺门和/或纵隔淋巴结转移(HR1.65,95%CI1.352.02);u肺转移灶切除术前CEA高(HR1.
8、91,95%CI1.572.32).手术治疗总结手术治疗总结肺转移复发再切除5年生存率24.546%两次肺转移切除术间隔时间 1417月至今未有研究认为局部复发后再切除是不良预后指标手术指征与初次手术相似，但应更注意肺功能的评估Kazuo报道一例结直肠癌术后肺转移，共行6次肺切除术，生存30个月后死亡。肺转移瘤治疗进展肺转移瘤治疗进展-内容内容外科手术切除治疗外科手术切除治疗微创射频消融治疗微创射频消融治疗靶向药物联合化疗靶向药物联合化疗放疗放疗2024/9/72024/9/7这项研究在二个肿瘤中心开展了前瞻性研究。对肺转这项研究在二个肿瘤中心开展了前瞻性研究。对肺转移患者接受射频消融（移患者
9、接受射频消融（RFA）治疗，并进行超过）治疗，并进行超过8年的年的随访数据。随访数据。 RFA是在全身麻醉条件下进行，并在是在全身麻醉条件下进行，并在CT引导下，使用引导下，使用15G的多极射频针完成治疗。的多极射频针完成治疗。2024/9/72024/9/7根据根据4项项OS预后因子，预后因子，对所有患者分成对所有患者分成3类统计总体生存率类统计总体生存率4项预后因子包括：项预后因子包括：除结肠或肾脏以除结肠或肾脏以外的原发疾病病，外的原发疾病病，DFI小于或等于小于或等于1年，肿瘤尺寸大年，肿瘤尺寸大于于2厘米，两个以厘米，两个以上的肺转移上的肺转移2024/9/7肺部进展与局部不可切除的
10、肺部进展肺部进展与局部不可切除的肺部进展2024/9/7u这份报告证明，对肺转移灶行射频消融治疗与既往手这份报告证明，对肺转移灶行射频消融治疗与既往手术切除所报道的生存率之间，具有可比性，同时二者术切除所报道的生存率之间，具有可比性，同时二者也存在着一些重叠的预测因素；也存在着一些重叠的预测因素； uRFA创伤小并可反复多次采用，在接受创伤小并可反复多次采用，在接受RFA治疗的肺治疗的肺转移瘤患者，转移瘤患者，3年生存率年生存率53.7，4年生存率年生存率44.1；u这些结果倡导这些结果倡导RFA可以做为肺转移瘤直径低于可以做为肺转移瘤直径低于2-3厘米厘米的有效治疗方法。的有效治疗方法。结论
11、：结论：肺部转移瘤进行肺部转移瘤进行RFA治疗的预后：单中心研究治疗的预后：单中心研究直径直径=3CM肺射频消融治疗后肺射频消融治疗后OS 肺射频消融治疗后肺射频消融治疗后PFS 直径直径=3CM结论：结论：uRFA被证实为一种可行且较安全的手术，具有可接受的死亡率，可提供安全地重复同一病变治疗的可能性。uRFA可以被认为是局部控制肺转移瘤的的有效治疗方法，尤其是患者不符合手术条件的，且肺内病灶不超过3厘米大小。肺转移瘤治疗进展肺转移瘤治疗进展-内容内容外科手术切除治疗外科手术切除治疗微创射频消融治疗微创射频消融治疗靶向药物联合化疗靶向药物联合化疗放疗放疗 SBRT化疗全身化疗 FOLFIRI
12、 FOLFOX分子靶向药物：Bevacizumab、Cetuximab化疗后再手术术后辅助介入化疗：肺转移灶栓塞化疗放疗肺转移瘤治疗进展肺转移瘤治疗进展-内容内容外科手术切除治疗外科手术切除治疗微创射频消融治疗微创射频消融治疗靶向药物联合化疗靶向药物联合化疗放疗放疗 SBRTAtotalof79metastaticlunglesionsfrom50patientswhounderwentcurativeresectionfortheirprimarycolorectalcancerorsalvagetreatmentatarecurrentsitewereincluded.结直肠癌肺转移灶立体
13、定向放疗的临床疗效结直肠癌肺转移灶立体定向放疗的临床疗效研究对象：研究对象：50例行直肠癌原发灶根治术或转移灶解救治疗患者的例行直肠癌原发灶根治术或转移灶解救治疗患者的79个肺部转灶个肺部转灶肺转移灶的放疗总结肺转移灶的放疗总结1年及年及3年的局部控制率为：年的局部控制率为：88.7%、70.6%；3年年OS及及PFS率分别为：率分别为：60.4%、24/0%；体积体积1.5 mL肿瘤的肿瘤的OS明显优于体积明显优于体积1.5 mL肿瘤：肿瘤：3年年-OS为为68.0%比比60.0%,p = 0.02;局部控制率高，局部控制率高，有改善生存的优势；有改善生存的优势；不良反应：肺部并发症均不良反应：肺部并发症均 CTCAE2级；级；结论：结论：SBRT是一种可比的治疗结直肠癌肺转移性癌是一种可比的治疗结直肠癌肺转移性癌的方式。的方式。总结总结u细胞的生物学行为是肺内转移预后的重要因素，并不决定能否切除。uCRC肺内转移最多见，肝内有转移者可同期/分期切除。u其他预后相关因素相似: 瘤体的数目、大小、LN的累及等，手术方式、靶向治疗后重新选择手术时机等均应进一步广泛深入研究。
