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1、1急性心力衰竭的管理急性心力衰竭的管理 吴明祥吴明祥2讲者介绍讲者介绍讲者介绍讲者介绍3内内 容容急性心力衰竭的机制急性心力衰竭的机制充血评估重要性及方法充血评估重要性及方法常规利尿剂治疗急性收缩性心力衰竭伴液体潴留的不足常规利尿剂治疗急性收缩性心力衰竭伴液体潴留的不足血管加压素血管加压素V2V2受体拮抗剂受体拮抗剂苏麦卡（托伐普坦）介绍及证据苏麦卡（托伐普坦）介绍及证据4567急 性 心 力 衰 竭 的 机 制8急急 性性 心心 力力 衰衰 竭竭 的的 机机 制制9心-肾 相 互 作 用10病病 理理 生生 理理 情情 况况肺水肿肺水肿体液潴留体液潴留低心排低心排充充 血血1150%住院期间
2、充血未能很好改善住院期间充血未能很好改善1213处理好处理好充血充血非常重要非常重要14CONGESTION充血15GRADING CONGESTION充充 血血 评评 估估11没有充血；没有充血；1-71-7轻度；轻度；8-148-14中度；中度；15-2015-20严重；严重；16ADHF伴液体潴留的治疗策略进展血管扩张剂（奈西力肽、松弛素）血管扩张剂（奈西力肽、松弛素）正性肌力药物（左西孟旦）正性肌力药物（左西孟旦）超滤超滤利尿剂利尿剂171819202122新新 希希 望望2324受体受体类型类型位置位置作用作用拮抗剂作用拮抗剂作用V1a血管平滑肌细胞血管平滑肌细胞血小板血小板肝细胞肝
3、细胞子宫肌层子宫肌层血管收缩血管收缩心肌肥大心肌肥大血小板聚集血小板聚集肝糖分解肝糖分解子宫收缩子宫收缩血管放松血管放松血糖升高血糖升高V1b(V3)垂体前叶垂体前叶ACTH(ACTH(促肾上腺皮质激素）促肾上腺皮质激素）V2肾脏集合管的基底肾脏集合管的基底细胞膜上细胞膜上血管内皮细胞血管内皮细胞血管平滑肌细胞血管平滑肌细胞将水通道蛋白将水通道蛋白(APQ2)插入插入在顶端蛋白上，启动水通道在顶端蛋白上，启动水通道蛋白蛋白(APQ2)合成合成VWF及第及第8因子释放因子释放血管放松血管放松阻止水的重吸收阻止水的重吸收（排水）（排水）血管收缩血管收缩AVPAVP受体分型及分布受体分型及分布252
4、6AVPAVP在心衰扮演重要角色在心衰扮演重要角色27心衰越重，心衰越重，AVPAVP越高越高Nakamura T et al. Possible vascular role of increased plasma arginine vasopressin in congestive heart failure . International Journal of Cardiology 106 (2006) 191 195 28苏麦卡苏麦卡 （托伐普坦）作用机制（托伐普坦）作用机制29ECLIPSE托伐普坦均可显著降低肺毛细血管楔压、右心房和肺动脉压托伐普坦显著提高尿量而不影响肾功能METEO
5、R托伐普坦不恶化心肌重构对于死亡和因心衰住院综合终点，托伐普坦有良好效果VICTOR单用托伐普坦的排尿量超过单用呋塞米托伐普坦同时能使血钠纠正到正常范围，不影响血钾以及其它电解质，耐受性更好ACTIV in CHF托伐普坦对基线时有低钠血症、肾功能不全和充血症状患者有益EVEREST托伐普坦能明显改善心衰症状无明显副反应托伐普坦不影响总体生存率对低钠伴心衰的患者能改善心血管所致死亡率QUEST常规利尿后仍有液体潴留者加用托伐普坦能进一步减轻液体潴留且安全性良好苏麦卡苏麦卡 心衰主要临床试验心衰主要临床试验303132DATA on File: Protocols 156-02-235 and
6、156-03-238.EVERESTEVEREST长期：长期： 苏麦卡苏麦卡提高心衰伴低钠血症患者的生存率提高心衰伴低钠血症患者的生存率33EVERESTEVEREST长期：血清尿素氮变化长期：血清尿素氮变化34EVERESTEVEREST长期长期: :安全性数据安全性数据35EVEREST：结论：结论对于心衰恶化患者，托伐普坦短期可对于心衰恶化患者，托伐普坦短期可改善心衰症状改善心衰症状长期应用长期应用不影响预后不影响预后，没有严重副反应，对肾功能无影响，没有严重副反应，对肾功能无影响对对低钠亚组低钠亚组患者可能有长期益处患者可能有长期益处3637产品产品名称名称商品名：商品名： 苏麦卡苏麦
7、卡通用名：通用名： 托伐托伐普坦普坦 TolvaptanTolvaptan产品产品分类分类下丘脑垂体激素及其类似物下丘脑垂体激素及其类似物血管加压素血管加压素IIII型受体拮抗剂（型受体拮抗剂（V V2 2 受体拮抗剂）受体拮抗剂）适应适应症症用于治疗临床上明显的高容量性和正常容量性低用于治疗临床上明显的高容量性和正常容量性低钠血症（血钠浓度钠血症（血钠浓度125mEq/L125mEq/L，或低钠血症不明，或低钠血症不明显但有症状并且限液治疗效果不佳），包括伴有显但有症状并且限液治疗效果不佳），包括伴有心力衰竭、肝硬化以及抗利尿激素分泌异常综合心力衰竭、肝硬化以及抗利尿激素分泌异常综合征（征（
8、SIADH)SIADH)的患者的患者。作用作用机理机理与肾脏的与肾脏的V2V2受体结合，阻止水的重吸收，增加不受体结合，阻止水的重吸收，增加不含电解质的自由水排出含电解质的自由水排出有效有效性性能有效纠正血钠，无论是短期（能有效纠正血钠，无论是短期（7 7天）和长期（天）和长期（2 2年）的试验都是有效的能减年）的试验都是有效的能减轻患者的高容量（水肿）状况轻患者的高容量（水肿）状况. .口服后口服后2424小时开小时开始起效始起效, ,排水能力超过呋塞米排水能力超过呋塞米禁忌禁忌症症低容量性低钠，无尿者，对口渴无法感知低容量性低钠，无尿者，对口渴无法感知者，需快速升高血钠者者，需快速升高血钠者安全安全性性主要的副反应同药理作用一致，主要的副反应同药理作用一致， 口干、口渴和尿口干、口渴和尿多多推荐推荐服法服法3.75mg 7-15mg3.75mg 7-15mg、qdqd， 早上服用早上服用进口原料，进口原料， 浙江生产浙江生产 ( (大冢原研产品）大冢原研产品）15mg X 515mg X 5s s38心力衰竭门诊心力衰竭门诊如如 何何 管管 理理 心心 力力 衰衰 竭竭 病病 人人 CRT心力衰竭病房心脏移植心脏移植ICCU心力衰竭管理中心急诊39THANK YOU FOR ATTENTION
