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1、外科病人的体液失调一、概述一、概述v水水和电解质电解质是体液的主要成分；v体液分为细胞內液细胞內液和细胞外液细胞外液；v总体液量总体液量：新生儿 80%v 成年男性 60%v 成年女性 50% 概述：正常成年男女的体液分布概述：正常成年男女的体液分布细胞内液占细胞内液占细胞内液占细胞内液占40%40%/ /35%35%血浆占血浆占5%组织间液组织间液占占15%体液体液60%60%/ /50%50%细胞外液细胞外液20%概述：电解质概述：电解质v细胞外液细胞外液 阳离子：Na+v 阴离子：Cl-、HCO3-和蛋白质；v细胞內液细胞內液 阳离子：K+、Mg2+v 阴离子：HPO42-和蛋白质；v正
2、常血浆渗透压正常血浆渗透压：290-310mmol/L。抗利尿激素抗利尿激素丘脑丘脑- -垂体垂体主动饮水主动饮水远曲小管远曲小管（集合管上皮细胞）（集合管上皮细胞）（集合管上皮细胞）（集合管上皮细胞）水份水份概述：体液和渗透压的调节（肾脏）概述：体液和渗透压的调节（肾脏） 丘脑丘脑- -垂体垂体- -抗利尿激素系统抗利尿激素系统渗透压渗透压渴渴 觉觉肾素肾素- -醛固酮系醛固酮系统兴奋统兴奋血血 压压交感神经兴奋交感神经兴奋肾血管收缩肾血管收缩肾血流量肾血流量有效循环血量有效循环血量肾小球滤过率肾小球滤过率远曲小管远曲小管 Na+ Na+ 、K+K+、H+H+ 水份水份概述：体液和渗透压的调
3、节（肾脏）概述：体液和渗透压的调节（肾脏） 肾素肾素- -醛固酮系统醛固酮系统概述：酸碱平衡的维持概述：酸碱平衡的维持v缓冲系统：缓冲系统：HCO3-/H2CO3=24:1.2=20:1HCO3-/H2CO3=24:1.2=20:1v肺部调节肺部调节：CO2-PaCO2-H2CO3;CO2-PaCO2-H2CO3;v肾脏的调节：肾脏的调节：v1.1.通过通过Na+-H+Na+-H+交换而排交换而排H+H+；v2.2.通过通过HCO3-HCO3-重吸收重吸收而增加碱储备；而增加碱储备；v3.3.通过产生通过产生NH3+NH3+并与并与H+H+结合成结合成NH4+NH4+后排出而后排出而排排H+H
4、+；v4.4.通过通过尿的酸化尿的酸化过程而排过程而排H+.H+.二、体液代谢的失调二、体液代谢的失调v1.1.容量失调：容量失调：等渗性脱水；v2.2.浓度失调：浓度失调：高钠血症、低钠血症；v3.3.成分失调：成分失调：高钾血症、低钾血症、高钙血症、低钙血症、酸碱平衡失调等。v怎么来？什么样？怎么办？二、体液代谢的失调：等渗性脱水二、体液代谢的失调：等渗性脱水v水与钠等比例丢失，血清Na+在130-150mmolL，血浆渗透压无显著变化v病因：外科病人最常见的脱水方式-急性失液v临床表现：v恶心、厌食、乏力、少尿，但不口渴；v舌干燥，眼窝凹陷，皮肤干燥、松弛。v达体重5%血容量不足表现：脉
5、搏、血压、肢端；v达体重6-7%休克表现；v检诊：血液浓缩、尿比重增高。二、体液代谢的失调：等渗性脱水二、体液代谢的失调：等渗性脱水v治疗v1.监测生命征；v2.积极治疗原发病；v3.补液：（累计失液量+生理需要量+继续失液量）v补液选择：平衡盐溶液或等渗盐水；v失液严重快速补充3000ml（60Kg）；v失液不明显先补充上述用量的1/2-2/3+生理需要量；v4.见尿补钾40ml/h。二、体液代谢的失调：低渗性脱水二、体液代谢的失调：低渗性脱水v失钠相对多于失水，故血清Na+低于130mmolL，血浆渗透压小于280mosmLv病因：v慢性失液；v利尿药；v等渗性脱水补液过多低渗低渗二、体液
6、代谢的失调：低渗性脱水二、体液代谢的失调：低渗性脱水v临床表现:(不口渴，但脱水征明显)v恶心、呕吐、无力、头晕、视觉模糊，神志不清；v缺钠程度分为：v轻度（130-135）：疲乏、头晕、手足麻木、尿少钠；v中度（120-130）；恶心、呕吐、脉速、血压、血管萎缩、站立晕倒，尿几无钠、氯；v重度（120）；神志不清、肌痉挛性疼痛、腱反射、木僵、休克。v检诊：血钠、尿钠低，尿比重降低，血液浓缩、尿素氮升高。二、体液代谢的失调：低渗性脱水二、体液代谢的失调：低渗性脱水v治疗v1.监测生命征、血气分析；v2.积极治疗原发病；v3.补液：先快后慢，分次完成；v补液选择：含盐溶液或高渗盐水；v补钠公式：
7、补=（正常-测得）体重（kg）0.6（0.5）v失液严重先补血容量、然后补高渗盐水200-300ml；v4.酸中毒适当补碱；v5.见尿补钾40ml/h。二、体液代谢的失调：高渗性脱水二、体液代谢的失调：高渗性脱水v失水相对多于失钠，故血清Na+大于150mmolL，血浆渗透压高于310mosmLv病因：v入水量不足：食管癌、危重病人、高渗营养液；v失水量过多：高热出汗、糖尿病多尿高渗高渗二、体液代谢的失调：高渗性脱水二、体液代谢的失调：高渗性脱水v临床表现:(口渴)v缺水程度分为：v轻度（2-4%）：口渴；v中度（4-6%）：极度口渴、乏力、尿少；唇舌干燥、皮肤弹性、眼窝下陷、烦躁不安；v重度
8、（6%）：躁狂、幻觉、谵妄、昏迷。v检诊：血钠、尿钠高，尿比重升高，血液浓缩。二、体液代谢的失调：高渗性脱水二、体液代谢的失调：高渗性脱水v治疗v1.监测生命征；v2.积极治疗原发病；v3.补液：口服优先，静滴分次完成；v补液选择：5%GS或0.45%NS；v补水估计：体重1%400-500mlv补水亦补钠，不忘生理需要量；v4.酸中毒适当补碱；v5.见尿补钾40ml/h。二、体液代谢的失调：水中毒二、体液代谢的失调：水中毒v入水出水v病因：抗利尿激素过多；肾功能不全；补液过多。v临床表现：v急性：神经、精神症状头痛、嗜睡、躁动、精神紊乱、定向力失常、谵妄、昏迷；v慢性：常被原发病所掩盖，软弱
9、无力、恶心、呕吐、嗜睡等。v体征：体重明显增加、皮肤苍白、潮湿。v检诊：尿比重下降、血液稀释、红细胞肿胀。二、体液代谢的失调：水中毒二、体液代谢的失调：水中毒v治疗v1.停止水分摄入；v2.利尿：20%甘露醇、25%山梨醇和呋塞米等；。v3.透析；v4.预防为主。z正常血钾3.5-5.5mmol/L ；血钾3.5mmol/Lz病因：A.A.摄入不足摄入不足：1.进食量少；2.不含钾补液； B.B.排出增多排出增多：1.利尿；2.呕吐、肠瘘； C.C.内转移内转移：GS+RIz临床表现：z1.肌无力肌无力：四肢-躯干-呼吸肌；2.肠麻痹肠麻痹z3.心脏传导阻滞和节律异常心脏传导阻滞和节律异常；z
10、4.ECGECG：T波低平、倒置ST压低、QT延长、U波；z5.K+-Na+5.K+-Na+、H+H+：低钾性碱中毒、反常性酸性尿二、体液代谢的失调：低钾血症二、体液代谢的失调：低钾血症z治疗：z原则：1.分次补钾（3-5天纠正），边治疗边观察； 2.浓度：3g/L；速度：20mmol/L（1.5g） 3.见尿补钾40ml/h。z13.4mmol钾=1g氯化钾。z补钾量：3-6g/d7-15g/d。二、体液代谢的失调：低钾血症二、体液代谢的失调：低钾血症z血钾5.5mmol/Lz病因：zA.A.摄入过多摄入过多：1.口服钾多；2.过补钾盐 3. 输血； B.B.排出减少排出减少：1.肾功能不全
11、；保钾利尿； C.C.钾外转移钾外转移：溶血、挤压综合征、酸中毒z临床表现（无特异性）z1.神志模糊、感觉异常、软弱无力z2.微循环障碍：苍白、发冷、青紫、低血压；z3.心动过缓、心律不齐、心搏骤停心搏骤停；z4.ECGECG：T T波高尖波高尖、P波下降、QRS增宽二、体液代谢的失调：高钾血症二、体液代谢的失调：高钾血症z治疗：z1、立即停用一切含钾药物或溶液z2.降血钾浓度：z1）促钾内移：A A-碳酸氢钠：Na+-K+； B B-25%GS+RI（5：1）； C C-25%GS 400ml+11.2%乳酸钠 50ml+ 葡萄糖酸钙 100ml+RI 20u ivgtt 24hz2）阳离子
12、交换树脂的应用：15g qidz3）透析疗法：腹膜透析、血液透析二、体液代谢的失调：高钾血症二、体液代谢的失调：高钾血症z高钙血症高钙血症z病因：甲旁亢、骨转移癌z表现：头痛、背和四肢痛、病理性骨折；z处理：积极治疗原发病；低钙饮食；硫酸钠；z低钙血症低钙血症z病因：急性重症胰腺炎、肾衰、甲旁减z表现：神经肌肉兴奋性增高口周、指尖麻木及针刺感，手足抽搐，腱反射亢进，Chvostek征+；z处理：积极治疗原发病；葡萄糖酸钙、氯化钙；口服钙剂、VitD。二、体液代谢的失调：高钙血症二、体液代谢的失调：高钙血症/低钙血症低钙血症z镁缺乏镁缺乏z病因：长期禁食、不补镁盐、慢性失液；z临床表现与低钙血症
13、相似；镁负荷试验；z处理：补镁盐 0.25mmol/（kg.d）z镁过多镁过多z病因：输入过多、外伤应激、严重酸中毒；z表现：乏力、疲倦、腱反射消失和血压下降、心传导障碍、呼吸抑制、昏迷、心搏骤停。z处理：葡萄糖酸钙；纠正酸中毒、缺水；透析。二、体液代谢的失调：镁缺乏二、体液代谢的失调：镁缺乏/镁过多镁过多u酸碱平衡的失调酸碱平衡的失调z代谢性酸中毒z代谢性碱中毒z呼吸性酸中毒z呼吸性碱中毒PHPHPHPH=6.1+=6.1+=6.1+=6.1+HCO3-HCO3-HCO3-HCO3-/(0.03/(0.03/(0.03/(0.03PaCO2PaCO2PaCO2PaCO2)=7.40)=7.4
14、0)=7.40)=7.40代谢性酸中毒代谢性酸中毒病因：1.失碱过多失碱过多：腹泻、肠瘘等2.产酸过多产酸过多：乳酸性酸中毒、酮体性酸中毒、有机酸3.肾功能不全肾功能不全：近曲小管/远曲小管酸中毒；代偿机制：HCO3-H+HCO3-H+NaHCO3NaHCO3重吸收重吸收H+NH3NH4+H+NH3NH4+CO2 PaCO2代谢性酸中毒代谢性酸中毒诊断：1.上述病史上述病史；2.症状症状：疲乏、眩晕、嗜睡、感觉迟钝/烦躁；3.体征体征：深大呼吸深大呼吸、面颊潮红、心率加快、血压偏低、腱反射、神志不清或昏迷；缺水征；4.合并症合并症：心律失常、急性肾功能不全、休克5. 血气分析血气分析-PH 、
15、HCO3-、BE、PaCO2 、二氧化碳结合力（25mmol/L） 。代谢性酸中毒代谢性酸中毒治疗：1.病因治疗为主；病因治疗为主；2.补液为辅：补液为辅：（HCO3-16-18mmol/L）；3.酌情使用碱剂：酌情使用碱剂：5%碳酸氢钠 100-250ml（HCO315mmol/L）；4.定期复查血气分析、电解质（定期复查血气分析、电解质（2-4h）；）；5. 边治疗边观察；边治疗边观察；6.适当补适当补Ca2+、K+。代谢性碱中毒代谢性碱中毒病因：1.失酸过多失酸过多：胃液丧失过多H+、K+、Na+2.摄碱过多摄碱过多：库存血、抗凝剂；3.缺钾缺钾：低钾性碱中毒、反常性酸性尿；4.利尿剂利
16、尿剂：低氯性碱中毒（ Na-Cl、Na-H）代偿机制：HCO3-H+HCO3-H+NaHCO3NaHCO3重吸收重吸收H+NH3H+NH3NH4+NH4+ PaCO2代谢性碱中毒代谢性碱中毒诊断：1.上述病史；上述病史；2.症状症状：疲乏、嗜睡、精神紊乱、谵妄、昏迷；3.体征体征：浅慢呼吸浅慢呼吸；低钾血症；缺水征；4. 血气分析血气分析-PH 、HCO3-、BE、PaCO2正常或。代谢性碱中毒代谢性碱中毒治疗：1.病因治疗为主；病因治疗为主；2.补液为辅：补液为辅：（HCO3-16-18mmol/L）；3.酌情使用碱剂：酌情使用碱剂：5%碳酸氢钠 100-250ml（HCO315mmol/L
17、）；4.定期复查血气分析、电解质（定期复查血气分析、电解质（2-4h）；）；5. 边治疗边观察；边治疗边观察；6.适当补适当补Ca2+、K+。呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒肺泡通气通气及换气换气功能减弱高碳酸血症高碳酸血症病因：病因：1.全麻过深、镇静过度、人机对抗；2.中枢神经损伤、气胸、急性肺水肿；3.慢性阻塞性肺疾病；4.外科：排痰不畅、肺不张、肺炎、胸水。代偿机制：代偿机制：血液缓冲系统H2CO3、Na2HPO4作用弱。呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒诊断：1.有呼吸功能所影响病史；有呼吸功能所影响病史；2.临床表现临床表现：胸闷、气促、躁动不安；头痛、紫绀；血压下降、谵妄、昏迷；脑缺氧、水肿脑疝呼
18、吸骤停。3. 血气分析血气分析-PH 、PaCO2、HCO3可正常（急性） PH不明显 、PaCO2、HCO3增高（慢性）代谢性碱中毒代谢性碱中毒治疗：1.原发病因治疗；原发病因治疗；2.积极改善积极改善通气功能通气功能：吸氧，气管插管、气管切开并使用呼吸机；3.积极改善积极改善换气功能换气功能：调节潮气量、呼吸频率；4.慢性呼酸慢性呼酸控制感染、解痉平喘、促进排痰！呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒肺泡过度通气过度通气低碳酸血症低碳酸血症病因：病因： 创伤疼痛、发热、中枢神经疾病、肝衰、呼吸机通气过度、癔症。代偿机制：代偿机制：呼吸浅慢肾脏泌H+减少、HCO3-排出增多保持HCO3-/H2CO3比值。
19、呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒诊断：诊断：1. 临床表现临床表现：呼吸急促；眩晕、手、足和口周麻木和针刺感、肌震颤及手足抽搐；ARDS2. 血气分析血气分析-PH 、PaCO2 、HCO3- 治疗：治疗：1.积极治疗原发病；2.纸袋罩口鼻法；3.应用及调整呼吸机。充分掌握充分掌握病史病史、详细、详细查体查体可能的原发病临床处理的基本原则临床处理的基本原则即刻的即刻的实验室检查实验室检查：血常规、尿常规、生化、血气体液失调症体确确定定体体液液失失调调的的类类型型和和程程度度积极恢复积极恢复血容量血容量，保持良好循环，保持良好循环临床处理的基本原则临床处理的基本原则轻轻重重缓缓急急、优优先先处处理理原原则则积极纠正积极纠正缺氧缺氧状态状态纠正严重的纠正严重的酸中毒酸中毒和和碱中毒碱中毒重度重度高钾血症高钾血症的治疗的治疗
