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1、脑出血脑出血(ICH)的标准化治疗的标准化治疗姓名：姓名：医院：医院：脑出血脑出血(ICH)ICH即脑实质内出血，属于中风的一种，约占全部中风的10-15%脑出血可以致死、致残，其存活依赖于充足的通气，凝血功能障碍逆转以及正确的诊断Andrews CM, et al. Neurocrit Care. 2012 Sep;17 Suppl 1:S37-46.ICH的病因的病因ICH可能包括多种病因：Andrews CM, et al. Neurocrit Care. 2012 Sep;17 Suppl 1:S37-46.不太常见原因包括：脑血管炎；MoyaMoya综合征；浆果状或真菌性动脉瘤破裂；
2、继发性的，如动、静脉梗塞转化为出血。其他常见原因包括：淀粉样脑血管；使用抗血栓药导致的凝血功能障碍，使用拟交感神经药物如可卡因；血管异常如动静脉畸形(动静脉畸形)或海绵状血管瘤；慢性高血压导致小动脉破裂是主要原因，约占60%；ICH患者患者初始初始管理管理的的“黄金黄金1小时小时”ICH患者患者初始初始管理管理的的“黄金黄金1小时小时”强调以下几个方面：强调以下几个方面：1. 利用神经影像进行快速而准确的诊断2. 根据ICH特点和患者状况进行简要的临床评估3. 有针对性的评估以便进行早期干预，包括： a. 控制血压升高 b. 纠正凝血功能障碍 c. 需要早期手术治疗4. 考虑某些特定病人可能需
3、要如下护理，包括： a. 早期临床恶化和血肿增长的风险 b. 需要颅内压(ICP)或其他神经监测 c. 病人从急诊(ED)处置 d. 引起脑出血原因的相关具体治疗Andrews CM, et al. Neurocrit Care. 2012 Sep;17 Suppl 1:S37-46.ICH最初最初1小时检查项目列表小时检查项目列表ICH最初1小时检查项目列表Andrews CM, et al. Neurocrit Care. 2012 Sep;17 Suppl 1:S37-46.血压PT，PTT，血小板，INR头部CT：血肿大小GCSICH评分ENLS关于关于ICH的方案的方案脑部位置ICH
4、体积一级干预一级评分CT斑点征ICH凝血功能障碍血压处置手术抗凝及DIC抗血小板药物肝素二级治疗ICP管理通气血压管理癫痫Andrews CM, et al. Neurocrit Care. 2012 Sep;17 Suppl 1:S37-46.ENLS方案的目的方案的目的Andrews CM, et al. Neurocrit Care. 2012 Sep;17 Suppl 1:S37-46.ENLS方案的目的是强调初始管理，以达到使ICH患者获得最佳康复的目标。ICH被选作为神经神经急症急症生命支持生命支持(ENLS)方案是由于在初始关键的几个小时内进行干预可以改善临床结局，方案有助于驱动
5、实施迅速有效的治疗手段以下内容将对以下内容将对ENLS方案进行全面介绍方案进行全面介绍ICH的诊断的诊断多数急性ICH患者突然发病，伴局部神经异常。没有神经影像的情况下，神经系统综合征通常不能可靠地区别于急性缺血性中风；头痛，渐进的神经系统症状和体征，急性重症高血压，意识水平下降比缺血性中风更频繁。Andrews CM, et al. Neurocrit Care. 2012 Sep;17 Suppl 1:S37-46.CT最常用于ICH的诊断，快速、灵敏度和特异性高阐述阐述ICH的的CT扫描扫描结果结果：位置：位置、体积和体积和斑点征斑点征位置位置：出血位置决定：出血位置决定ICH患者结果和
6、治疗手段患者结果和治疗手段体积体积：血肿体积也是：血肿体积也是ICH患者临床结局的强预测因子患者临床结局的强预测因子斑点征：可预测血肿增长斑点征：可预测血肿增长Andrews CM, et al. Neurocrit Care. 2012 Sep;17 Suppl 1:S37-46.ICH的典型位置的典型位置Andrews CM, et al. Neurocrit Care. 2012 Sep;17 Suppl 1:S37-46.A. 基底神经节B. 丘脑D. 小脑E. 脑桥脑淀粉样血管病及拟交感神经药如可卡因或甲基安非他命滥用等引起的ICH经常发生在脑叶如颞叶(C)幕上ICH被认为发生在基底
7、节，丘脑，或脑叶(A-C)；而产生于小脑或脑桥的ICH被认为是幕下(D-E)A，B，E也表示脑室内出血(IVH)ABC/2方法被用于评估方法被用于评估ICH的血肿体积的血肿体积Andrews CM, et al. Neurocrit Care. 2012 Sep;17 Suppl 1:S37-46.右侧基底节区脑出血。轴位CT图像，选择最大血肿区域横截面图像。在该例子中，最大直径(A)为6厘cm，垂直于A的最大直径(b)是3cm，在6个 0.5cm(5mm)的扫描片上观察到血肿，即厚度为 3cm(C) (未显示)。因此，血肿体积是(6 x 3 x 3)/2 =27cc。ICH患者的斑点征可以预
8、测血肿增长患者的斑点征可以预测血肿增长Andrews CM, et al. Neurocrit Care. 2012 Sep;17 Suppl 1:S37-46.急性ICH的造影剂外溢(“斑点征”)。在中风CT(未显影研究，CT血管造影，CT灌注研究)期间，静脉给予造影剂后获得的这一增强造影图像，造影剂外溢呈现在此急性左颞叶ICH中。这通常被称为 “斑点征” (箭头) ，与血肿增长风险增加相关初始患者评估和一级干预：初始患者评估和一级干预：ABCs和和ICH评分评分初步评估气道，呼吸和循环是至关重要的患者状况评估：通常采用ICH评分Andrews CM, et al. Neurocrit Ca
9、re. 2012 Sep;17 Suppl 1:S37-46.ICH评分每增加1点，与死亡和功能转归的可能性降低相关(30天ICH评分为1，2，3，4分时病死率分别为13%，26%，72%，和97%)ICH一级干预：血压一级干预：血压 、凝血功能障碍、手术、凝血功能障碍、手术脑部位置ICH体积一级干预一级评分CT斑点征ICH凝血功能障碍血压处置手术抗凝及DIC抗血小板药物肝素二级治疗ICP管理通气血压管理癫痫Andrews CM, et al. Neurocrit Care. 2012 Sep;17 Suppl 1:S37-46.控制血压升高控制血压升高血压升高可能导致出血增加，诱发血肿增长或
10、加重水肿，导致ICP升高快速降低血压可能会导致出血肿周围区域发生缺血性脑损伤Andrews CM, et al. Neurocrit Care. 2012 Sep;17 Suppl 1:S37-46.采取适度降压策略：INTERACT和ATACH研究建议：SBP降至140 mmHg 是安全的； AHA/ASA指南建议：BP160/90 mmHg 或MAP 1.4的患者，应该接受药物治疗使INR恢复正常。包括：最重要的原则是使INR尽快恢复正常，理想情况是在几分钟之内即恢复正常。凝血功能障碍凝血功能障碍的处理的原则及药物的处理的原则及药物新鲜冰冻血浆(FFP)维生素K凝血酶原复合物浓缩物(PCC
11、)重组活化凝血因子VIIa(rFVIIa)Andrews CM, et al. Neurocrit Care. 2012 Sep;17 Suppl 1:S37-46.基于基于INR的的PCC或或FFP剂量剂量Andrews CM, et al. Neurocrit Care. 2012 Sep;17 Suppl 1:S37-46.1. 确定目标INR。考虑目标INR30cc、皮层表面1cm以内及危及生命的占位效应等情况应考虑手术；Andrews CM, et al. Neurocrit Care. 2012 Sep;17 Suppl 1:S37-46.二级干预：住院、二级干预：住院、ICP和癫
12、痫管理和癫痫管理脑部位置ICH体积一级干预一级评分CT斑点征ICH凝血功能障碍血压处置手术抗凝及DIC抗血小板药物肝素二级治疗ICP管理通气血压管理癫痫Andrews CM, et al. Neurocrit Care. 2012 Sep;17 Suppl 1:S37-46.ICH患者的住院管理患者的住院管理理想情况下，急性ICH患者应入住ICU，密切监测神经和血流动力学状况；入住神经科ICU比入住非神经科ICU患者的预后更好；有些患者需要转诊，但转诊前需要进行ICH一级干预，不要延误；纠正凝血功能障碍、控制血压、治疗急性癫痫，不要延误；24-72h的护理计划也是很重要的.Andrews CM
13、, et al. Neurocrit Care. 2012 Sep;17 Suppl 1:S37-46.ICH患者的标准检查列表：Andrews CM, et al. Neurocrit Care. 2012 Sep;17 Suppl 1:S37-46.住院前护理 ABCs 确定发病的时间和情况 执行住院前的中风筛查 简明用药史和药物列表 优先送至中风中心 中风患者入院前通知ED护理 紧急送至高危病区 执行初始评估ABCs 执行集中的神经系统检查(GCS，HIHSS) 获取基线实验室筛查结果(CBC和血小板计数，电解质， INR和PTT，血糖) 尽快获取脑影像(未显影CT，中风CT/CTA /
14、 CTP或MRI) 获取简明用药史和药物列表确定ICH后 重新评估ABCs(如果昏迷考虑插管) 启动降压干预(目标SBP160 mmHg或MAP110 mmHg) 量化ICH体积(ABC/2计算) 执行ICH评分(0-6) 如果需要，开始纠正抗凝治疗 如果需要，纠正抗血小板药物 咨询神经外科医生是否需要进行血肿清除或使用ICP监测装置 入住ICU(可能需要转诊)ICH患者的标准检查列表(接上表)：入院 继续重新评估ABCs 继续执行神经系统的评估 ICP监测和/或脑室切开术治疗升高的ICP或脑积水 继续管理血压 如果需要，则放置动脉血压导管 如果需要，则放置中央静脉导管 尿毒理学筛查(如果还没
15、做) Foley导管(大多数ICH患者早期需要) 鼻饲管(目标是第一天即开始进食) 使用连续压缩装置进行DVT预防(在第3天考虑肝素/低分子肝素在) 复查INR和PTT，如果病人凝血功能障碍并使用逆转剂 不考虑抗癫痫预防，临床发作的癫痫应予以治疗，如果意识水平受损的程度超出ICH或IVH的比例则考虑连续 ECG 考虑是否需要重复头部CT 考虑是否需要脑血管造影插管Andrews CM, et al. Neurocrit Care. 2012 Sep;17 Suppl 1:S37-46.ICH患者的患者的ICP管理管理ICP升高对ICH患者发病率和影响的研究有限，但它无疑是一个需要管理的因素。I
16、VH患者脑积水和ICP升高的风险高：目前指南对ICH患者ICP的监测遵循严重脑外伤，推荐GCS 8、大血肿提示ICP升高或脑积水的患者监测ICP；ICP20mmHg应该作为维持目标， 最小CPP为60 mmHg，根据患者 脑自主调节状态进行个体化调整。Andrews CM, et al. Neurocrit Care. 2012 Sep;17 Suppl 1:S37-46.ICH患者癫痫及处理患者癫痫及处理ICH患者可能会发生癫痫，其发生率和对临床结局的影响众说纷纭；昏迷患者发生癫痫的危险更高，约20%；Andrews CM, et al. Neurocrit Care. 2012 Sep;1
17、7 Suppl 1:S37-46.目前临床研究关于ICH患者发生癫痫的情况是否需要采取预防性用药尚存争议；目前的指南不推荐对ICH进行抗癫痫预防，临床发作的癫痫应予以治疗，如果无法对意识水平受损的程度进行解释则考虑连续ECGAndrews CM, et al. Neurocrit Care. 2012 Sep;17 Suppl 1:S37-46. 年龄 相关病史(如高血压，之前SAH或ICH，癌症，吸毒) 相关用药史(如抗栓药，抗血小板药) 新中风事件简史(如从其他机构转诊过来，提供总结) 症状发生时间(包括目睹或“发现”最后一次已知的正常症状) 住院前GCS和重要的体征：SBP/DBP，HR
18、，GCS 到达ED时的状况：SBP/DBP，HR，GCS 脑部CT结果： 血肿位置和体积(cc) IVH是否出现及其程度 造影剂外渗(斑点征) 中线迁移(mm) 实验室检查结果状态(等待，可用) ：INR，血小板计数，肌酐 ICH评分(0-6) 采取的ED干预措施：插管(包括瘫痪/使用镇静剂)，BP处理，纠正凝血功能障碍(PCC，FFP，输血小板) 被称为顾问 (姓名)所在科室： 神经外科 血管神经科 (神经)重症监护 血管通路(例如，外周静脉，动脉线，中央线) 当前神经功能状况：GCS，NIHSS 当前患者住址 ED其他相关事件(如神经功能恶化，家人是否陪护和住址)ICH关于评估和转诊的交流
19、用表：病例病例签收签收叙述叙述“我收治了一例62岁的男性患者，高血压和房颤，认为他使用华法林治疗。他的妻子上午9点发现，他的妻子最后一次见到他正常的时间是上午7点。他正在和EMS谈话并左侧无力， GCS为13 ，血压为170/100 。“到达ED时 ，他的情况是一样的，所以我们立即进行实验室检查，并送他去做脑部CT检查。”“上午10点完成CT，显示右丘脑ICH 20ml伴轻度IVH，但无积水。从右到左中线移位4mm。CTA/CTP表明无动静脉畸形或动脉瘤，但有斑点征。“当患者返回至ED，患者是困倦的，GCS评分为10 ，并且其左侧无力加重。因此，他的ICH评分为2。他的INR实验室检查值为2.
20、8 。”“我们使用罗库溴铵和依托咪酯进行插管。现在2,250 IU PCC输液 (估计体重90公斤，剂量为25 IU/公斤) ，还给予患者IV 维生素K10mg。” “已经给神经外科医生打电话，他们正在去探视患者的途中。患者在ED复苏室1，气管插管并给予异丙酚(60 mcg/kg/min)镇静”，患者血压是150 /85 ，无其他治疗。”“他们准备在5分钟内把患者安置在神经重症监护病房2床 。护理情况也将要报告。”ICH关于评估和转诊的交流用表(接上表)：Andrews CM, et al. Neurocrit Care. 2012 Sep;17 Suppl 1:S37-46.此处可添加病例此处可添加病例把握好治疗时机把握好治疗时机改善改善ICH患者预后患者预后谢谢 谢！谢！
