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1、妇产科子宫颈肿瘤“十二五十二五十二五十二五”普通高等教育本科国家普通高等教育本科国家普通高等教育本科国家普通高等教育本科国家级规级规划教材划教材划教材划教材卫卫生部生部生部生部“十二五十二五十二五十二五”规规划教材划教材划教材划教材全国高等医全国高等医全国高等医全国高等医药药教材建教材建教材建教材建设设研究会研究会研究会研究会“十二五十二五十二五十二五”规规划教材划教材划教材划教材供基供基供基供基础础、临临床、床、床、床、预预防、口腔医学防、口腔医学防、口腔医学防、口腔医学类专业类专业用用用用主主主主编编谢谢幸幸幸幸苟文苟文苟文苟文丽丽妇产科学科学( (第第第第8 8版版版版) )配套配套课件
2、件23 3第二十九章第二十九章 子子宫颈肿瘤瘤Carcinoma of Cervix UteriCarcinoma of Cervix Uteri编编者者者者林仲秋（中山大学）林仲秋（中山大学）林仲秋（中山大学）林仲秋（中山大学）3流行病学占妇女恶性肿瘤第2位全世界每年新诊断病例 49.3万83%来自发展中国家全世界每年死亡 27.4万例中国每年新发13.15万例中国每年死亡 2万例4Epidemiology-worldwide Incidence5通过筛查可降低发病率和死亡率我国在过去30多年中，宫颈癌死亡率下降了69%（农村63.71%；城市78.4%）在妇女恶性肿瘤的死亡排序中，宫颈癌由
3、过去的第2位降至第8位时间死亡率世界排位70年代初11.34/10万高90年代 3.89/10万2008年 2.87/10万 中等6全球子宫颈癌年轻化趋势发病平均年龄减少了20岁：19551964年：年：56岁19952004年：年：44岁年轻子宫颈癌（35岁）所占比例变化趋势：19531986年：年：9%19952004年：年：25%7EtiologyEtiology性活跃频早（16y) 杂 8Mechanism of carcinogenesis性活跃其他其他致癌因素：致癌因素：配偶、性伴侣HPV 9HPV致子宫颈癌机理图式HPV 感 染持 续 HPV 感 染 细 胞 分 化 失 调 高
4、度 CIN浸 润 癌免疫因素遗传易感性？辅 助-致 癌 剂 30 岁10 年10 年10组织发生和发展L重要概念：转化区（移行带transformation zone） 原始和生理鳞-柱状交接部之间的区域11原原始始鳞-柱柱状状交交接接部部幼女、幼女、绝经后后妇女女低雌激素影响低雌激素影响12生育年生育年龄高雌激高雌激素影响状素影响状态原原始始鳞-柱柱状状交交接接部部外外移移13原原始始鳞-柱柱状状交交接接部部外外移移鳞状上皮化生状上皮化生鳞状上皮化状上皮化14外外移移的的原原始始鳞-柱柱状状交交接接部部生理生理鳞-柱柱状交接部状交接部鳞状上皮化生状上皮化生鳞状上皮化状上皮化15外移的原始鳞-
5、柱状交接部生理鳞-柱状交接部转化区1617组织发生和发展癌变过程转化区反复变动过程中受致癌因素的刺激18Precancerosis重要概念 CINCervical Intraepithelial Neoplasia宫颈上皮内瘤变19CIN分级CIN I 级轻度异形CIN II 级中度异形CIN III 级重度异形和原位癌20CIN I 级 1/321CIN II 级 2/322CIN III 级 全全层23Route of metastasis一、直接蔓延二、淋巴转移三、血行转移24直接蔓延直接蔓延25直接蔓延直接蔓延26淋巴转移宫旁、闭孔髂内外组髂总、腹股沟、腹主动脉旁组27血行转移 晚期病
6、例晚期病例28Clinical stage （FIGO 2009）I期宫颈癌局限在子宫（扩展至宫体将被忽略）IA镜下浸润癌。所有肉眼可见的病灶，包括表浅浸润，均为IBIA1间质浸润深度IAIB1肉眼可见癌灶最大径线4cmIB2肉眼可见癌灶最大径线4cm29II期肿瘤超越子宫，但未达骨盆壁或未达阴道下1/3 IIA IIA1 IIA2肿瘤侵犯阴道上2/3，无明显宫旁浸润癌灶最大径线4cm癌灶最大径线4cm IIB有明显宫旁浸润，但未达到盆壁III期肿瘤扩展到骨盆壁和/或累及阴道下1/3和/或引起肾盂积水或肾无功能 IIIA肿瘤累及阴道下1/3，没有扩展到骨盆壁 IIIB肿瘤扩展到骨盆壁和/或引起
7、肾盂积水或肾无功能IV期肿瘤超出了真骨盆范围，或侵犯膀胱和（或）直肠黏膜IVA肿瘤侵犯邻近的盆腔器官IVB远处转移Clinical stage（FIGO 2009）30Clinical manifestationI A期一般无症状I B 期以上可出现1.阴道出血：阴道出血：接触性出血接触性出血2.阴道排液：阴道排液：肿瘤坏死、瘤坏死、溃烂、感染、感染3.疼痛及疼痛及转移：晚期癌表移：晚期癌表现体征31筛查：子宫颈刮片细胞学检查巴氏染色及分巴氏染色及分类32巴氏V级33LCT液基薄液基薄层细胞学胞学34TBS细胞学分类ASC :不典型鳞状细胞AGC :不典型腺细胞ASC-US:意义未明不典型鳞状
8、上皮细胞ASC-H:不能排除HSIL不典型鳞状上皮细胞LSIL :轻度鳞状上皮内病变HSIL :重度鳞状上皮内病变3521岁细胞学异常的处理ASC-US可选择：高危型高危型HPV检测：阳性行阴道：阳性行阴道镜检查6、12个月后个月后细胞学胞学检查：出：出现异常行阴道异常行阴道镜检查阴道阴道镜检查ASC-H、LSIL、HSIL：阴道镜检查AGC：联合使用子宫内膜活检术、阴道镜和子宫颈管内刮除术和HPV DNA检测2012 NCCN 子子宫颈癌癌筛查指南指南36HPV检测检测16、18、31等13种高危型（hc2）单独检测16、18型检测到某一具体分型（杂交导流）37Diagnosis根据病史和临
9、床表现可做出初步诊断确诊靠病理检查38子宫颈活检和子宫颈管搔刮活检*协助活检准确取材的方法 1. 碘试验 2. 阴道镜检查39阴道阴道镜检查检查醋白醋白试验40宫颈锥形形切切除除连续切切片片41其他检查血液学检查胸片IVPB型超声膀胱镜和乙状结肠镜CT、MRIPET-CT42Differential Diagnosis1. 子宫颈糜烂与子宫颈息肉2. 子宫颈结核3. 子宫颈乳头状瘤4. 子宫颈肌瘤5. 子宫内膜异位症6. 转移性肿瘤43Prevention病因明确预防HPV疫苗筛查和随访阻断子宫颈癌发展过程44关于HPV疫苗四价疫苗（6、11、16、18型）接种3年后，既往无感染者防止16或1
10、8型感染引起CIN和的有效率为99%，有感染者有效率为44%。预防效果59.5年。FDA批准两种-四价疫苗和二价疫苗（针对16、18型），前者适用于926岁女性，后者适用1025岁女性。开始性生活前接种最有效。70%的子宫颈癌由16和18型HPV引起，但其他类型的HPV感染仍可使接种者发生子宫颈癌，疫苗接种不能取代筛查，接种者仍要接受筛查。2012 NCCN 子子宫颈癌癌筛查指南指南45CIN的治疗可用灼烧法和锥切术。CIN 1的治疗需结合细胞学结果，LSIL随访，HSIL阴道镜检查不满意者锥切。CIN 2、3：阴道镜检查满意可采用锥切或灼烧，阴道镜检查不满意采用锥切。不采用子宫切除术。AIS
11、：先做锥切，已生育者行子宫切除术，有生育要求可考虑子宫颈切除。46子宫颈锥形切除术冷刀冷刀锥切（切（CKC）47宫颈锥形切除术Leep（环形电圈切除）48浸润癌的治疗年轻早期患者可选择保留生育功能的手术其他患者根据临床分期按照指南选择适当的治疗方法NCCN2013宫颈癌癌诊疗指南指南FIGO2012妇癌癌临床床实践指南践指南49保留生育功能的治疗方法IA1期+LVSI（）：锥切IA1+LVSI（+）IB12cm期：广泛子宫颈切除术+盆腔淋巴切除主动脉旁淋巴结取样50广泛性子广泛性子宫颈切除切除术51不需保留生育功能IA1期：手术IA2IIA2期：手术或放疗IIBIVA：放疗IVB：个体化、支持
12、疗法52Radiation therapy盆腔外照射盆腔外照射近距离腔内放近距离腔内放疗53Chemotherapy化疗对延长生存期或提高生活质量有一定作用，对盆腔外转移或复发而又不适合放疗或手术者，强烈推荐临床试验性化疗。顺铂是最有效药物，对复发或转移推荐作为一线化疗药物。卡铂、拓朴替肯和紫杉醇也有效。对晚期子宫颈癌同时进行顺铂为基础的化放疗可以明显提高患者的生存预后。54子宫颈癌合并妊娠一、防止漏诊和误诊：常规窥器检查，必要时刮片、阴道镜、活检等检查二、妊娠、分娩对子宫颈癌的影响妊娠促妊娠促进癌癌转移和移和发展展分娩加速癌分娩加速癌扩散散三、处理CIN：产后复后复查再再处理理浸浸润癌：按非孕期原癌：按非孕期原则处理，理，结合胎合胎龄决定治决定治疗时机和机和方案方案5556感感谢您的您的阅览【此课件下载后可自行编辑修改关注我每天分享干货】
