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1、翼点入路及其扩大入路2021/6/201翼点入路2021/6/202翼点入路有人称额颞(蝶)开颅。1942年Dandy使用的额外侧入路是翼点入路的原型。Yasargil对翼点入路进行了改良后，广泛应用于神经外科各种手术左侧病变可采用左侧开颅。但对于右利手的术者，中线和右侧病变均采用右侧开颅。2021/6/203翼点入路的体位平卧，上身可略抬高。头左转30，下垂20 ，头部向左肩部倾斜15 。使颧骨隆突处于术野最高点(有利术中血液流出)。蝶骨嵴在术野内呈垂直方向(方便对蝶骨嵴的操作)。术野轻度向术者倾斜，额叶因重力原因下垂而与眶顶分开。必要可垫高右肩部。避免颈部过度扭曲，以防压迫气管、颈静脉、颈
2、动脉和椎动脉。2021/6/204头架的使用头钉要固定在颅骨Terminlalis线上（三点决定一个平面）。一点在耳后，恰好在乳突上。另两点在头的左侧。我的体会：一是在乳突及横窦上方、顶结节下方、颞线后方；一是在额结节下方、眉弓上方及颞线前方（试想一下，如不用托的方法，如何能抱住一个西瓜？）。要避开肌肉、骨质薄弱处及静脉窦处要以两点固定，再找另一点，而不是相反。2021/6/2052021/6/2062021/6/2072021/6/208体位的奥秘翼点入路主要应用于处理鞍区病变。上身抬高：有利于颅内静脉回流。左转30 ：前床突、眶上裂与中线形成的角度前颅底病变可增加左转角度鞍后病变可减少左转
3、角度，这样也可减少颞叶阻挡视线下垂20 ：看清楚鞍内、斜坡病变所需要的角度适当增加角度可更好地暴露鞍后、斜坡、脑干前的病变向左肩部倾斜15 ：看清颈内动脉、视交叉下及对侧结构所需要的角度适当增加角度可更好暴露视交叉和颈动脉下方及对侧病变2021/6/209翼点入路的开颅翼点入路开颅是围绕一根血管、一条神经、一块肌肉进行。2021/6/2010翼点入路开颅相关解剖2021/6/2011面神经颞支的范围及颞浅动脉2021/6/20122021/6/20132021/6/20142021/6/20152021/6/20162021/6/20172021/6/2018面神经颞支及颞浅动脉解剖颧弓水平：
4、距颧弓根最小距离约为2cm，即鬓角发际后缘。眉弓水平：距对耳轮最小距离约为6cm ，即鬓角发际前缘。最后方的分支与颧弓形成的角度：约50。综合以上：面神经在头皮定位上，大约是以颧隆突为圆心的1/4扇形。STA额支发出的水平变异较大，有的在颧弓根部，有的在远端。大多数在颧弓上约12cm处。面神经颞支均在STA额支前下方。颞线以远的面神经颞支进入帽状腱膜外的额肌。2021/6/2019颞肌的血管和神经2021/6/2020翼点入路的争论及注意要点头皮切口：STA, CN VII筋膜间-筋膜下：CN VII肌肉：Temporal muscle, CN V, DTA翼点：Bone hole, Sphe
5、noid ridge外侧裂入路-额外侧入路：Sylvian fissure2021/6/2021头皮切口选择头皮切口的影响因素：STACN VIILesion size and site2021/6/2022头皮切口与STA、CN VII注意避开STA主干Yasargil：外耳孔前、上方各约1cm。朱贤立：耳屏前0.51cm。吕健：颧弓处CN VII颞支位于耳屏前23cm。颞支最后界为外眦向后7cm。我的体会：颞部头皮切口可起于STA前或耳屏与STA之间，向前不要超过耳屏前2cm，即鬓角处发际的后缘。一般选择在颧弓根部。2021/6/2023标准头皮切口的走向颞部切口垂直于颧弓向上达颞嵴，从颞
6、嵴起切口急转向前，在发际内止于中线旁12cm处。切口位于STA前，可切断其额支；如位于STA后，则可在远端切断其颞支。同时，切口的靠后也有利于颞肌的牵开以增加中颅窝底的暴露空间。头皮切口的暴露要求：要暴露至额结节以下及眶缘。2021/6/2024切口设计的感想2021/6/2025切口设计的奥妙翼点入路颞部切口起始处是相对固定的：前方和下方是CN VII，后方为耳屏和外耳孔，其内尚有STA。要获得向前的暴露，通常的做法是向下延长切口，或将颞部切口向前移，但这两种方法如超过一定的限度，则不足取！我的选择：向前延长额部切口，老年人可出发际。向对侧延长切口，甚至形成半冠状切口。2021/6/2026
7、切口的误区2021/6/2027其他切口2021/6/2028颞肌筋膜的处理CN VII的保护筋膜间分离1部分筋膜下分离2、3、4完全筋膜下分离2、3、4颞肌的保护完整分离，可减少出血，尽量少用电灼，以避免颞肌萎缩1和筋膜一起完整剥离2保留肌肉筋膜条3保留肌肉条4保留筋膜条2021/6/2029Yasargil的做法2021/6/2030颞肌前部的筋膜应在颞线内侧切开，随皮瓣翻走。2021/6/2031一种筋膜切开缝合法2021/6/2032颞肌筋膜分离的注意要点从额结节以下，即外眦上方4cm开始，在颞线上要保护面神经颞支，即也要求筋膜间或筋膜下分离！Yasargil也要求在距眶缘约4cm处，
8、应转为颞肌筋膜间分离。如需暴露颧弓，则肯定是筋膜间分离，即使做筋膜下分离，最终还是要回到筋膜间来。颞肌筋膜的分离和切开，和普外切开腹直肌前鞘是一样的操作！避免对颞肌筋膜的电灼，筋膜和硬膜一样，电灼后你就肯定关不上。2021/6/20332021/6/20342021/6/20352021/6/20362021/6/20372021/6/20382021/6/20392021/6/20402021/6/20412021/6/20422021/6/2043骨膜的处理Yasargil法：颞线上及额部切口处切开，翻向前。天坛医院的方法：颞线上切开，沿筋膜间切口延向额部切口前端，前部筋膜翻向前，后部则翻
9、向中线。头皮和骨膜不予分离：直接与皮瓣一起翻向前下。2021/6/2044颞肌的处理完整分离颞肌，内面骨膜保持完整，避免术后萎缩。颞肌与皮瓣一起翻开会限制向前下的暴露，所以翼点入路一般不选择肌皮瓣，而是选择头皮和肌肉分别分离并翻开，以增加向前下的暴露。颞肌向前下或下方翻开会限制暴露，所以颞肌要向后下或后方牵开，可以增加中颅窝底和蝶骨嵴的暴露，所以切口向后、充分暴露颧弓下空间可以扩大上述显露。颞肌向后下方牵开，也是第四骨孔较高的原因。一般不需做沿颞部切口的颞肌附加切口。2021/6/20452021/6/20462021/6/2047标准颅骨钻孔菱形骨片第一孔：额颧缝上方，颞线下方，即额结节下方
10、。钻孔时方向向后，避免钻入眶内。第二孔：第一孔上方34cm的额骨上，距眶缘上12cm，注意避开额窦。第三孔：沿颞线位于冠状缝后方。第四孔：第三孔下方4cm，第一孔后方3cm，位于蝶颞缝后方的颞骨鳞部。钻孔时注意收集骨屑，以备关颅时填补骨孔之用。钻孔处都是骨质较薄处！2021/6/20482021/6/20492021/6/20502021/6/2051解释第一孔与第二孔是应尽量靠近颅底。蝶骨嵴处骨窗角度应大于120。基本是形成一个直线的基底，而其他锯缝则形成一个圆弧形。磨除或切除蝶骨嵴，符合Al-Mefty的一句话：“Remove the bone, leave the brain.”2021
11、/6/2052切除蝶骨嵴（无磨钻法）中颅窝底骨质咬除范围与磨除法类似。半岛样咬除蝶骨嵴骨质。简言之，在蝶骨嵴根部咬除骨质至不能再咬为止。掰断蝶骨嵴取下骨片后，用持针器折断针状骨棘。眶顶与眶外侧壁结合处的骨板一定要咬平或磨平。2021/6/2053其他变通方法关键孔法：即第五孔法，由Al-Mefty提出，即在蝶骨嵴蓝色区再钻一孔并稍向两侧扩展。适合线锯导板法开颅。有的只钻关键孔，而不钻第一孔。两孔法：只钻第三孔和第五孔或第一孔。适用于铣刀开颅。一孔法：可只钻第三孔或第五孔或第一孔。适用于铣刀技术好的术者。华山无孔法：用磨钻磨除蓝色区骨质并稍向两侧扩展，然后使用铣刀。适用证同一孔法。2021/6/
12、2054脑膜动脉的处理脑膜中动脉：90%术中是断裂的。因为脑膜中动脉管的存在。予电凝止血。眶脑膜动脉：是脑膜中动脉与眼动脉的侧枝吻合，在神经介入中称为“危险动脉”。一般位于蝶骨嵴中部，注意处理。2021/6/2055硬膜切开围绕外侧裂将硬脑膜半圆形切开，蒂朝向蝶骨嵴和眶部。硬膜血管出血用双极电凝控制。颞部硬脑膜切口缘用贯穿缝合加以保护，防止硬脑膜切口沿骨缘下撕至中颅窝底。硬脑膜瓣紧贴在蝶骨嵴上悬吊，保证蝶骨嵴至颅底视线无阻。在骨缘处钻小孔，悬吊硬膜。2021/6/20562021/6/2057侧裂的分离2021/6/2058为什么要分开侧裂？打个比方说：你很胖，在卡丁车内坐着，双腿并起来，让别
13、人去揭下你内踝上贴的一块纸。我认为他会很狼狈，因为你两腿外侧没有多少空间，且还要绕个弯，几乎是不可能的。膝盖上方就是方向盘，对操作有遮挡，索性把它连根拔起卸掉。然后是将你的膝盖使劲往后牵拉好呢？还是分开你的大腿好呢？一个女性病人导尿，你是让她两腿屈膝并起来，使劲往后按她的膝盖，还是让她摆截石位呢？2021/6/2059分开侧裂和基底脑池可减少脑组织牵拉2021/6/2060分开侧裂及基底脑池会影响CSF循环稳定吗？硬膜下积液、蛛网膜囊肿、穿通畸形、术后皮下积液是神经外科的难题！Why?答案只有一个：这一部分液体独立于脑脊液循环之外，且液体只进不出！ Why?答案：与脑脊液循环之间的通道太小太窄
14、，有的形成了活瓣，所以只进不出，有时使颅内压力增高。这就象堰塞湖，只进不出，很危险！怎么办？堵还疏浚？如果你不能把所有的口子都堵住，就索性把口子开大，打开基底诸脑池！就象地道战中鬼子灌地道一样，水从CSF循环中来，就让它再回到CSF循环中去！2021/6/2061侧裂的分离技术抬起额叶，基底池放液。外侧裂的分离：一般侧裂静脉保留至颞侧。沿侧裂内动脉由远及近或由近及远追踪分离侧裂。打开基底脑池。2021/6/20622021/6/2063正常脑池2021/6/2064抬起额叶，基底池放液。2021/6/2065为什么抬起额叶，而不是牵开颞叶？颞叶有数支供血动脉起源于颈内动脉：钩回动脉脉络膜前动脉
15、颞叶有数支供血动脉起源于大脑中动脉主干：颞极动脉颞前动脉尤其是后二者属于皮层周围动脉，影响牵拉。2021/6/2066为什么是沿侧裂静脉额侧分离，而不是颞侧？额叶血液引流主要通过桥静脉引流至矢状窦，而不是流向侧裂静脉。颞叶前部血液则主要流向侧裂静脉，只有后部经下吻合静脉向后下引流。2021/6/20672021/6/20682021/6/2069打开终板池2021/6/2070ACoA及对侧ICA的显露如前交通动脉瘤术中难以暴露，可切除直回后部增加暴露。2021/6/2071为什么要打开终板池？不打开终板池，就无法更好地抬起额叶，看到中线对侧！2021/6/2072分离脚间池2021/6/20
16、73为什么要打开脚间池？更好地放出CSF，避免脑组织的牵拉损伤。2021/6/2074游离嗅神经以避免被拉断2021/6/2075关颅侧裂蛛网膜一般不予缝合。硬膜水密缝合，四周悬吊（蝶骨嵴处除外）。骨片回置固定，钛夹要放在头皮内。颞肌及筋膜、骨膜原位缝合，前部颞线上缝合很重要。头皮的缝合。我的建议：扎篱笆法缝合。先立桩，后扎篱笆！2021/6/2076扩大翼点入路及联合入路2021/6/2077扩大翼点入路在外伤中的应用2021/6/2078扩大翼点入路在外伤中的应用2021/6/2079我的观点颞部切口在颞浅动脉后方耳上切口足够低后方不越过顶结节切口距中线约3cm过中线的位置在前发际处双侧开
17、颅留骨桥如认为外减压不够充分，可行内减压。2021/6/2080骨嵴的应用2021/6/2081翼点入路的鞍区扩大切除前床突Dolenc入路打开视神经管硬膜内切除后床突2021/6/20822021/6/2083扩大翼点开颅颞下入路更符合解剖可经侧裂池、基底脑池放出脑脊液游离侧裂静脉、Labbe静脉，可获得更大的手术空间，切开小脑幕处理幕下、上斜坡病变Half-and-half 入路2021/6/2084Yasargil扩大翼点开颅颞下入路2021/6/2085向中线的扩大半冠状切口骨瓣向中线扩大，额窦开放时予以封闭。必要时卸下眶顶，眶上孔磨开游离眶上神经血管。额下进入或前纵裂进入打开终板，进
18、入三脑室。嗅神经可予游离，以防拉断2021/6/2086向外下的扩大切口过中线或半冠切口，颞部切口过颧弓可向颞下窝、中颅窝底增加暴露，行向中颅窝、颞下窝及翼腭窝生长的肿瘤切除，断颧弓额颞眶颧入路处理中上斜坡肿瘤断颧弓，磨除Kawase三角骨质2021/6/2087额颞眶颧入路Al-Mefty关键孔2021/6/20882021/6/2089Kawase入路2021/6/2090术中断颧弓，以获得向中颅窝底更大的暴露2021/6/2091联合入路2021/6/2092附加切口或半冠切口，联合经同侧纵裂入路或对侧纵裂入路开颅2021/6/2093熟悉以下谚语，让我们做得更好！暴露是金！慢即是快，快
19、即是慢！神经外科手术应该是一种不出血的手术！请尽全力保护一切组织！ Remove the bone, leave the brain!锐性分离是最安全的分离！蛛网膜是我们的朋友，请沿蛛网膜界面分离！脑组织是脆弱的！嘿！朋友！轻一点！轻一点！说一万句它在这里，也要比说一次它曾经在这里要好！坐位手术：神经外科医生爱它，麻醉师恨它！2021/6/20949、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2024/9/6 2024/9/6 Friday, September 6, 202410、低头要有勇气，抬头要有低气。2024/9/6 2024/9/6 2024/9/6 9/6/2024 11:16:51
20、 AM11、人总是珍惜为得到。2024/9/6 2024/9/6 2024/9/6 Sep-24 06-Sep-2412、人乱于心，不宽余请。2024/9/6 2024/9/6 2024/9/6 Friday, September 6, 202413、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2024/9/6 2024/9/6 2024/9/6 2024/9/6 9/6/202414、抱最大的希望，作最大的努力。06 九月 20242024/9/6 2024/9/6 2024/9/615、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。九月 242024/9/6 2024/9/6 2024/9/6 9/6/202416、业余生活要有意义，不要越轨。2024/9/6 2024/9/6 06 September 202417、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2024/9/6 2024/9/6 2024/9/6 2024/9/6谢谢大家谢谢大家2021/6/2095
