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1、麻醉病人的护理外科护理学第五章教学目标：1.1.了解麻醉的概念和分类。2.2.熟悉局麻、全麻、椎麻的实施方法。3.3.熟悉麻醉前常规护理，掌握麻醉前用药的目的、种类和用法。4.4.掌握局麻毒性反应的护理，掌握全麻和椎麻的麻醉后护理，特别是常见并发症的护理。第一节麻醉概述p概念p分类与方法l局麻l椎麻（腰麻、硬外麻）l全麻什么是麻醉？什么是麻醉？ 用药物或其他方法，使病人在手术时痛觉暂时消失，为手术创造良好的条件。理想的麻醉理想的麻醉安全安全可逆和易于恢复可逆和易于恢复无痛无痛精神安定精神安定适当的肌肉松弛适当的肌肉松弛现代麻醉学范畴现代麻醉学范畴临床麻醉学疼痛治疗学急救复苏学重症监测治疗学麻醉
2、治疗学ABDEFG麻醉方法分类麻醉方法分类p全身麻醉全身麻醉p局部麻醉局部麻醉（广义）（广义）椎管内麻醉椎管内麻醉局部麻醉局部麻醉（狭义）（狭义）A.全身麻醉（吸入、静脉）CB.椎管内麻醉C.椎旁神经阻滞D.神经丛阻滞E.神经干阻滞F.区域浸润麻醉G.表面麻醉局部麻醉概述局部麻醉概述定义： 麻醉药物作用于周围神经，使相应局部麻醉药物作用于周围神经，使相应局部区域的痛觉消失，但病人意识清醒。区域的痛觉消失，但病人意识清醒。优点：对呼吸和循环对呼吸和循环S的干扰小；的干扰小； 严重的全身并发症少见严重的全身并发症少见; 操作简单，病人配合度好，恢复快。操作简单，病人配合度好，恢复快。缺点：无法解除
3、焦虑无法解除焦虑; 仅适用表浅小手术仅适用表浅小手术; 时效短。时效短。局部麻醉方法局部麻醉方法1 1、表面黏膜麻醉、表面黏膜麻醉2 2、局部浸润麻醉、局部浸润麻醉3 3、区域阻滞麻醉、区域阻滞麻醉4 4、神经阻滞麻醉、神经阻滞麻醉表面黏膜麻醉表面黏膜麻醉麻醉剂渗透入黏膜下，阻滞神经末梢。麻醉剂渗透入黏膜下，阻滞神经末梢。适用于眼耳口鼻喉科及气道尿道等的操作治疗。适用于眼耳口鼻喉科及气道尿道等的操作治疗。给药方法：喷、涂抹、滴入、灌注、填敷。给药方法：喷、涂抹、滴入、灌注、填敷。耳鼻喉科专用麻醉喷壶鼻喉科专用麻醉喷壶眼科手术前准备眼科手术前准备口腔黏膜麻醉口腔黏膜麻醉局部浸润麻醉局部浸润麻醉麻
4、醉剂注射入手术区域内，阻滞所有的神经末梢。麻醉剂注射入手术区域内，阻滞所有的神经末梢。适用于体表小手术。适用于体表小手术。缺点：组织肿胀，不适用于恶性肿瘤或局部感染。缺点：组织肿胀，不适用于恶性肿瘤或局部感染。操作要点：一针技术、分层浸润、回抽无血。操作要点：一针技术、分层浸润、回抽无血。一针技术： 每一针注射完后退出每一针注射完后退出皮肤，到有局麻作用的最皮肤，到有局麻作用的最远点再穿刺注药。远点再穿刺注药。分层浸润： 穿刺针需反复穿刺针需反复多次深入皮下、肌多次深入皮下、肌肉、筋膜和浆膜层肉、筋膜和浆膜层浸润。浸润。区域阻滞麻醉区域阻滞麻醉麻醉剂注射入手术区的周边，阻滞通向病灶的神经麻醉剂
5、注射入手术区的周边，阻滞通向病灶的神经末梢和细小神经干。末梢和细小神经干。适用于肿块、囊肿的切除和活检手术。适用于肿块、囊肿的切除和活检手术。用药和操作同局部浸润麻醉，二者可结合使用。用药和操作同局部浸润麻醉，二者可结合使用。神经干（丛）阻滞麻醉神经干（丛）阻滞麻醉麻醉剂注射到神经干（丛）周围，使所支配区麻醉剂注射到神经干（丛）周围，使所支配区域产生麻醉作用。域产生麻醉作用。常用颈丛、臂丛、指（趾）神经阻滞麻醉等。常用颈丛、臂丛、指（趾）神经阻滞麻醉等。普鲁卡因利多卡因丁卡因作用力作用力小小大大渗透性渗透性小小大大弱弱强强毒性毒性维持时间维持时间短短长长最大剂量 1.0 g 0.4 g 0.1
6、 g常用局麻药常用局麻药局麻药的过敏反应局麻药的过敏反应表现：荨麻疹、喉头水肿、气管痉挛、低血压等与剂量无关，一经接触或注射即可发生过敏；过敏体质病人或有药物过敏史者应小心；普鲁卡因、丁卡因易致过敏，必须做皮试；利多卡因不需做皮试。定义：定义： 局麻药的血药浓度超过了机体耐受力而出局麻药的血药浓度超过了机体耐受力而出现中毒反应。现中毒反应。原因：原因： 药液浓度过高，用量过大；药液浓度过高，用量过大； 误入血管内，或注射在血运丰富的部位，局部误入血管内，或注射在血运丰富的部位，局部吸收过快；吸收过快； 个体对局麻药的代谢差，耐受力低；个体对局麻药的代谢差，耐受力低； 药物间的相互作用药物间的相
7、互作用（如普鲁卡因和琥珀胆碱由同一（如普鲁卡因和琥珀胆碱由同一种酶分解，同时使用时，普鲁卡因会在血中蓄积）种酶分解，同时使用时，普鲁卡因会在血中蓄积）局麻药的毒性反应局麻药的毒性反应局麻药毒性反应的分型与表现局麻药毒性反应的分型与表现分型分型发生率发生率主要表现主要表现局麻药毒性反应的分型与表现局麻药毒性反应的分型与表现分型分型发生率发生率主要表现主要表现兴兴奋奋型型较多见较多见主要见于普主要见于普鲁卡因中毒鲁卡因中毒一般表现：恶心呕吐、舌或唇麻木，头痛头晕，一般表现：恶心呕吐、舌或唇麻木，头痛头晕，耳鸣，视力模糊等；耳鸣，视力模糊等；中枢神经兴奋：烦燥不安，严重者有谵妄、狂中枢神经兴奋：烦燥
8、不安，严重者有谵妄、狂躁、肌肉抽搐、甚至意识丧失、惊厥；惊厥不止躁、肌肉抽搐、甚至意识丧失、惊厥；惊厥不止者可发生窒息而心跳停止；者可发生窒息而心跳停止；交感神经兴奋：出冷汗、呼吸急促，血压升高，交感神经兴奋：出冷汗、呼吸急促，血压升高，心率增快，甚至心律失常心率增快，甚至心律失常局麻药毒性反应的分型与表现局麻药毒性反应的分型与表现分型分型发生率发生率主要表现主要表现兴兴奋奋型型较多见较多见主要见于普主要见于普鲁卡因中毒鲁卡因中毒一般表现：恶心呕吐、舌或唇麻木，头痛头晕，一般表现：恶心呕吐、舌或唇麻木，头痛头晕，耳鸣，视力模糊等；耳鸣，视力模糊等；中枢神经兴奋：烦燥不安，严重者有谵妄、狂中枢神
9、经兴奋：烦燥不安，严重者有谵妄、狂躁、肌肉抽搐、甚至意识丧失、惊厥；惊厥不止躁、肌肉抽搐、甚至意识丧失、惊厥；惊厥不止者可发生窒息而心跳停止；者可发生窒息而心跳停止；交感神经兴奋：出冷汗、呼吸急促，血压升高，交感神经兴奋：出冷汗、呼吸急促，血压升高，心率增快，甚至心律失常心率增快，甚至心律失常抑抑制制型型较少见较少见主要见于丁主要见于丁卡因中毒卡因中毒表现为嗜睡，呼吸浅慢，脉搏徐缓，血压下降；表现为嗜睡，呼吸浅慢，脉搏徐缓，血压下降；严重者昏迷，心律失常，发绀、甚至休克和呼严重者昏迷，心律失常，发绀、甚至休克和呼吸心跳停止吸心跳停止局麻药毒性反应的预防措施p一次手术用药量不能超过最大限量p局麻
10、药液中加少量肾上腺素收缩血管，减少渗血，手术野干净减少局麻药的吸收，延长麻醉药的作用时间足趾、手指和阴茎等处，老年、甲亢、心律失常等不宜使用。p每次注药前必须回抽无血p局麻前应给予适量神经安定药重要2%普鲁卡因肾上腺素注射液2ml/支含普鲁卡因40mg肾上腺素0.05mg浸润麻醉：0.5%溶液阻滞麻醉：1%-2%溶液一次用量不得超过1.0g毒性反应的治疗急救u立即停用局麻药立即停用局麻药u镇静抗掠厥：安定、硫喷妥钠、肌松药镇静抗掠厥：安定、硫喷妥钠、肌松药u吸氧输液，支持呼吸和循环功能吸氧输液，支持呼吸和循环功能u一旦呼吸心跳停止，立刻心肺复苏一旦呼吸心跳停止，立刻心肺复苏局部麻醉小结：局部麻
11、醉小结： 局麻适用于浅表小伤口的手术，多局麻适用于浅表小伤口的手术，多在门诊即可实施，不需进手术室在门诊即可实施，不需进手术室 操作简单，安全性较高操作简单，安全性较高 仍要小心过敏反应和毒性反应仍要小心过敏反应和毒性反应 对毒性反应最重要的是预防对毒性反应最重要的是预防局麻手术实例椎管内麻醉椎管内麻醉定义： 局麻药注入椎管内，阻滞部分脊神经的局麻药注入椎管内，阻滞部分脊神经的传导，使其支配区域的痛觉消失、肌肉松弛。传导，使其支配区域的痛觉消失、肌肉松弛。意识可保持清醒。意识可保持清醒。方法：p蛛网膜下腔阻滞麻醉（腰麻）蛛网膜下腔阻滞麻醉（腰麻） p硬脊膜外腔阻滞麻醉（硬外麻）硬脊膜外腔阻滞麻
12、醉（硬外麻）椎间隙的连结椎孔椎管椎管与脊髓节段椎管与脊髓节段（灰色是脑脊液）（灰色是脑脊液）软脊膜软脊膜硬脊膜硬脊膜（蛛网膜）（蛛网膜）脊髓的三膜两腔脊髓的三膜两腔30p 蛛网膜下腔阻滞麻醉（腰麻）蛛网膜下腔阻滞麻醉（腰麻） 方法步骤： l穿刺点：L3-4或L4-5椎间隙l体位：侧卧低头抱膝弓腰l局麻后行腰穿：进针过程中应有两次落空感。l成功标志：拔针芯CSF流出。l一次性注入重比重局麻药。l调节病人体位（头高足低）以控制麻醉平面。p 蛛网膜下腔阻滞麻醉（腰麻）蛛网膜下腔阻滞麻醉（腰麻） 特点特点 l局麻药在局麻药在CSFCSF中扩散，直接作用于脊神经根和部分脊髓，中扩散，直接作用于脊神经根和
13、部分脊髓，造成造成麻醉平面以下麻醉平面以下感觉、运动、交感神经的传导阻滞。感觉、运动、交感神经的传导阻滞。l止痛完善，肌松良好，但会引起广泛的血管扩张止痛完善，肌松良好，但会引起广泛的血管扩张, ,故有故有“半身麻醉半身麻醉”之称，麻醉平面不可过高。之称，麻醉平面不可过高。l为保持麻醉平面，只能一次注药，麻醉持续时间短。为保持麻醉平面，只能一次注药，麻醉持续时间短。 适应症：适应症：肚脐以下任何手术，但手术时间应控制在肚脐以下任何手术，但手术时间应控制在2-32-3小时内。小时内。 禁忌症：禁忌症：有有CNS疾病。疾病。穿刺部位感染或脊柱畸形。穿刺部位感染或脊柱畸形。心血管疾病。心血管疾病。婴
14、幼儿或不配合者。婴幼儿或不配合者。老人、孕妇等身体老人、孕妇等身体状况不好者也应慎用。状况不好者也应慎用。p 蛛网膜下腔阻滞麻醉（腰麻）蛛网膜下腔阻滞麻醉（腰麻） 主要并发症主要并发症 l低血压：最常见。低血压：最常见。因交感神经阻滞，血管扩张而因交感神经阻滞，血管扩张而引起。多和麻醉平面过高、术前准备不足有关。引起。多和麻醉平面过高、术前准备不足有关。l头痛：较多见。头痛：较多见。腰穿后脑脊液不断从穿刺孔漏入硬腰穿后脑脊液不断从穿刺孔漏入硬膜外腔，致颅内压下降，颅内血管扩张而引起血管性膜外腔，致颅内压下降，颅内血管扩张而引起血管性头痛。多发生于麻醉后头痛。多发生于麻醉后13天，抬头或坐起时加
15、重，天，抬头或坐起时加重，平卧后减轻或消失平卧后减轻或消失。l尿潴留尿潴留：多见于肛门或会阴部手术后，因骶神经麻多见于肛门或会阴部手术后，因骶神经麻醉后膀胱功能恢复慢所致。醉后膀胱功能恢复慢所致。l呼吸抑制：少见。呼吸抑制：少见。因麻醉平面过高而阻滞胸段脊因麻醉平面过高而阻滞胸段脊神经，导致肋间肌麻痹，出现呼吸抑制。神经，导致肋间肌麻痹，出现呼吸抑制。33p 硬脊膜外腔阻滞麻醉（硬外麻）硬脊膜外腔阻滞麻醉（硬外麻）操作要点： l穿刺点：根据手术区选择相应的椎间隙。l穿刺进针过程中只有一次落空感（穿过黄韧带）。l验证在硬膜外腔。l留置导管，分次持续给药。p 硬脊膜外腔阻滞麻醉（硬外麻）硬脊膜外腔
16、阻滞麻醉（硬外麻） 特点：特点：l局麻药在硬脊膜外腔的疏松组织中弥散，阻滞邻近的局麻药在硬脊膜外腔的疏松组织中弥散，阻滞邻近的脊神经根，产生脊神经根，产生节段性麻醉节段性麻醉效果。效果。l通过导管分次注入局麻药通过导管分次注入局麻药，安全性好，麻醉时间又可安全性好，麻醉时间又可随意延长，是临床上最常用的一种麻醉方法。随意延长，是临床上最常用的一种麻醉方法。 适应症：适应症：适用范围广。适用范围广。l理论上，凡脊神经支配区域的手术均可行硬外麻。理论上，凡脊神经支配区域的手术均可行硬外麻。l临床最常用于腹部、胸壁及下肢手术。临床最常用于腹部、胸壁及下肢手术。 禁忌症：禁忌症：与腰麻基本相同。与腰麻
17、基本相同。p 硬脊膜外腔阻滞麻醉（硬外麻）硬脊膜外腔阻滞麻醉（硬外麻） 主要并发症主要并发症 l全脊髓麻醉：最严重全脊髓麻醉：最严重。麻药误入蛛网膜下腔，迅速麻药误入蛛网膜下腔，迅速弥散，阻滞全脊髓甚至颅神经。呼吸和循环受抑制，弥散，阻滞全脊髓甚至颅神经。呼吸和循环受抑制，危及生命。危及生命。l低血压：最多见。低血压：最多见。和麻醉节段范围有关。和麻醉节段范围有关。l呼吸抑制：高位硬外麻多见。呼吸抑制：高位硬外麻多见。呼吸肌被抑制。呼吸肌被抑制。l硬膜外血肿：少见。硬膜外血肿：少见。导管损伤硬膜外腔的静脉丛而导管损伤硬膜外腔的静脉丛而形成血肿，大的可压迫脊髓引起截瘫。形成血肿，大的可压迫脊髓引
18、起截瘫。l脊神经根损伤：少见。脊神经根损伤：少见。穿刺损伤。一侧肢体的电击穿刺损伤。一侧肢体的电击样放射痛，伴感觉障碍。样放射痛，伴感觉障碍。腰麻腰麻硬外麻硬外麻注药部位注药部位 蛛网膜下腔蛛网膜下腔硬膜外腔硬膜外腔药物剂型药物剂型含糖的高比重局麻药含糖的高比重局麻药普通局麻药普通局麻药注药方式注药方式一次注入，剂量小一次注入，剂量小分次，持续，剂量大分次，持续，剂量大麻醉时间麻醉时间 短短 根据手术可长可短根据手术可长可短 麻醉范围麻醉范围 半身（麻醉平面以下）半身（麻醉平面以下） 节段、区域性节段、区域性 适应症适应症 脐部以下的手术脐部以下的手术时间不超过时间不超过3 3小时小时适应范围
19、广适应范围广无时间限制无时间限制 并发症并发症低血压严重低血压严重腰麻后头痛腰麻后头痛全脊髓麻醉最危险全脊髓麻醉最危险可有血压可有血压、呼吸、呼吸椎管内麻醉的比较椎管内麻醉的比较全身麻醉全身麻醉定义： 麻醉药作用于CNS，使病人的意识和全身的感觉暂时性消失，反射活动减弱，肌肉松弛。方法：p吸入麻醉吸入麻醉 p静脉麻醉静脉麻醉p复合全麻复合全麻根据麻醉药进入机体的途径，可分为：定义：定义：经呼吸道吸入经呼吸道吸入挥发性液体或气体麻挥发性液体或气体麻醉药。醉药。吸入方法：吸入方法：开放式开放式（乙醚）（乙醚）密闭式密闭式（呼吸机）（呼吸机）面罩面罩气管插管麻醉（控制气管插管麻醉（控制呼吸最佳）呼吸
20、最佳）p 吸入麻醉吸入麻醉定义：定义：静脉注射麻醉药而产生全麻作用。静脉注射麻醉药而产生全麻作用。常用药物：常用药物： 硫酚妥钠、氯胺酮、硫酚妥钠、氯胺酮、-羟丁酸钠、异丙酚等羟丁酸钠、异丙酚等麻醉特点：麻醉特点：起效迅速，操作简单起效迅速，操作简单对呼吸道无刺激，药物无爆炸危险对呼吸道无刺激，药物无爆炸危险麻醉深度不易掌握，排出较慢。麻醉深度不易掌握，排出较慢。适用范围：适用范围：单独仅用于短时间、镇痛要求不高的小手术。单独仅用于短时间、镇痛要求不高的小手术。临床常用于吸入麻醉前的诱导，即复合麻醉。临床常用于吸入麻醉前的诱导，即复合麻醉。p 静脉麻醉静脉麻醉定义：定义：两种或两种以上的全麻药
21、物和（或）两种或两种以上的全麻药物和（或）麻醉方法的复合应用，可克服各自不足，减麻醉方法的复合应用，可克服各自不足，减少各自剂量，以达到最佳的、最安全的麻醉少各自剂量，以达到最佳的、最安全的麻醉效果。效果。方式：方式：全静脉复合、静吸复合、低温麻醉等全静脉复合、静吸复合、低温麻醉等适用范围：适用范围：是临床应用最广的麻醉方式。是临床应用最广的麻醉方式。p 复合全麻复合全麻用药目的用药目的常用麻醉药物常用麻醉药物镇静、缓解焦虑镇静、缓解焦虑巴比妥类、地西泮（安定）巴比妥类、地西泮（安定）基础麻醉基础麻醉巴比妥类、水合氯醛巴比妥类、水合氯醛诱导麻醉诱导麻醉硫酚妥钠、氧化亚氮硫酚妥钠、氧化亚氮肌松药
22、肌松药琥珀胆碱、筒箭毒碱类琥珀胆碱、筒箭毒碱类镇痛镇痛阿片类（吗啡、哌替啶）阿片类（吗啡、哌替啶）降温降温氯丙嗪氯丙嗪控制性降压控制性降压硝普钠、钙拮抗剂硝普钠、钙拮抗剂p 呼吸系统呼吸系统( (最多见最多见) )l呼吸道梗阻呼吸道梗阻l呼吸抑制呼吸抑制l肺炎、肺不张肺炎、肺不张p 循环系统循环系统l血压下降、心律失常血压下降、心律失常p 神经系统神经系统l高热惊厥、苏醒延迟或不醒高热惊厥、苏醒延迟或不醒全麻的并发症全麻的并发症全麻并发症的观察全麻并发症的观察并发症并发症原因原因主要表现主要表现呼吸道梗阻呼吸道梗阻呕吐与误吸呕吐与误吸呛咳、呼吸困难，甚至窒息呛咳、呼吸困难，甚至窒息 下颌肌肉松
23、弛致下颌肌肉松弛致舌后坠舌后坠鼾声鼾声麻药刺激麻药刺激呼吸道分泌物的增多呼吸道分泌物的增多呼吸困难、喉及胸部干湿啰音呼吸困难、喉及胸部干湿啰音麻药刺激诱发麻药刺激诱发喉痉挛喉痉挛吸气困难、喉部高调鸡鸣音吸气困难、喉部高调鸡鸣音呼吸抑制呼吸抑制麻醉过浅过深都会使呼吸节律及深度麻醉过浅过深都会使呼吸节律及深度变化变化呼吸衰弱，甚至呼吸停止呼吸衰弱，甚至呼吸停止肺炎及肺不张肺炎及肺不张误吸、痰稠致呼吸道阻塞误吸、痰稠致呼吸道阻塞发热、胸痛、胸部干湿啰音发热、胸痛、胸部干湿啰音血压下降血压下降失血失液，麻醉及内脏牵拉反射对心失血失液，麻醉及内脏牵拉反射对心血管活动的抑制血管活动的抑制收缩压低于收缩压低
24、于80mmHg80mmHg或下降超过基或下降超过基础值的础值的30%30%心律失常心律失常手术刺激、缺氧、体温过低手术刺激、缺氧、体温过低心动过速或过缓心动过速或过缓体温失调体温失调全麻药致中枢性体温调节障碍全麻药致中枢性体温调节障碍高热与惊厥，小儿多见高热与惊厥，小儿多见苏醒延迟苏醒延迟或不醒或不醒与麻醉药种类、麻醉深浅程度、有无与麻醉药种类、麻醉深浅程度、有无呼吸和循环系统并发症等因素有关呼吸和循环系统并发症等因素有关昏睡不醒、瞳孔散大、偶有无意昏睡不醒、瞳孔散大、偶有无意识撕抓伤口等意外识撕抓伤口等意外全身麻醉全身麻醉静脉麻醉吸入麻醉椎管内麻醉蛛网膜下腔阻滞硬膜外腔阻滞局部麻醉表面黏膜麻
25、醉局部浸润麻醉神经干（丛）阻滞麻醉区域阻滞麻醉小结：麻醉方法分类小结：麻醉方法分类复合全麻第二节麻醉前护理p麻醉前准备的内容与意义p麻醉前护理措施l心理护理l饮食l麻醉药皮试l麻醉前用药麻醉前准备的意义麻醉前准备的意义是保障病人的安全，提高病人对麻醉和是保障病人的安全，提高病人对麻醉和手术的耐受性，保证麻醉和手术顺利进行，手术的耐受性，保证麻醉和手术顺利进行，减少麻醉后并发症的重要措施。减少麻醉后并发症的重要措施。 准备工作准备工作包括包括病情评估病情评估、改善身体状态、心、改善身体状态、心理准备等方面，由麻醉医生、外科医生、护士等协理准备等方面，由麻醉医生、外科医生、护士等协作完成。作完成。
26、ASAASA病情分级标准和围手术期死亡率病情分级标准和围手术期死亡率（American Society of Anesthesiologists,American Society of Anesthesiologists,美国麻醉学会）分级分级标准标准死亡率（死亡率（% %）正常健康，无全身性疾病正常健康，无全身性疾病0.060.08有轻度到中度的脏器病变，有轻度到中度的脏器病变，但功能代偿良好但功能代偿良好0.270.40有重度的脏器病变，功有重度的脏器病变，功 能尚能能尚能代偿，但日常活动受限代偿，但日常活动受限1.824.30有危及生命的全身性疾病有危及生命的全身性疾病7.8023.0不
27、不论手手术与否，生命均与否，生命均难以以维持持2424小小时的的濒死病人死病人9.4050.7ASA 级别可预示麻醉的风险级别可预示麻醉的风险l级病人对麻醉和手术的耐受性良好，风险性级病人对麻醉和手术的耐受性良好，风险性较小。较小。l级病人的器官功能虽在代偿范围内，但对麻醉和级病人的器官功能虽在代偿范围内，但对麻醉和手术的耐受能力减弱，风险性较大。如术前准备充手术的耐受能力减弱，风险性较大。如术前准备充分，尚能耐受麻醉。分，尚能耐受麻醉。l级病人因器官功能代偿不全，麻醉和手术的风险级病人因器官功能代偿不全，麻醉和手术的风险性很大，即使术前准备充分，围手术期的死亡率仍性很大，即使术前准备充分，围
28、手术期的死亡率仍很高。很高。l级者为濒死病人，麻醉和手术都异常危险，不宜级者为濒死病人，麻醉和手术都异常危险，不宜行择期手术。行择期手术。了解心理护理心理护理饮食：饮食：l麻醉前禁食12h，禁水46小时，空腹手术l急诊饱餐者，尽量使用局麻l目的：避免术中术后发生呕吐而误吸药物过敏试验：药物过敏试验：麻醉前用药：麻醉前用药：麻醉物品的准备：麻醉物品的准备：麻醉前的护理措施麻醉前的护理措施重点重点用药目的：用药目的：稳定病人情绪；稳定病人情绪；抑制腺体分泌，保持气道通畅；抑制腺体分泌，保持气道通畅；对抗迷走神经的反射和麻药的毒副作用；对抗迷走神经的反射和麻药的毒副作用；提高痛阈，增强麻醉镇痛效果。
29、提高痛阈，增强麻醉镇痛效果。麻醉前用药：麻醉前用药：类别类别作用作用代表药物代表药物抗胆碱药抗胆碱药抑制腺体分泌，保持抑制腺体分泌，保持呼吸通畅（全麻）呼吸通畅（全麻）抑制迷走抑制迷走N的兴奋，的兴奋，防止心动过缓（椎麻）防止心动过缓（椎麻）阿托品0.5mg术前30min肌注甲亢、高热、心动过速忌用甲亢、高热、心动过速忌用催眠药催眠药镇静催眠抗惊厥，镇静催眠抗惊厥，可防治局麻药毒性反应可防治局麻药毒性反应苯巴比妥钠0.1g术前30min肌注安定镇静药安定镇静药镇静催眠抗惊厥抗焦虑，镇静催眠抗惊厥抗焦虑，中枢性肌松作用，中枢性肌松作用，抗局麻药毒性反应抗局麻药毒性反应地西泮地西泮510mg镇痛药
30、镇痛药提高痛阈，强化麻醉效提高痛阈，强化麻醉效果，减少麻药用量果，减少麻药用量吗啡吗啡510mg哌替啶哌替啶50100mg最常用最常用第三节麻醉后的监测与护理p麻醉后护理问题p麻醉恢复期的监测与护理（PACU）p麻醉后护理措施l心理护理l饮食l麻醉药皮试l麻醉前用药一、麻醉后护理问题一、麻醉后护理问题u有受伤的危险有受伤的危险：全麻苏醒期的躁动及幻觉全麻苏醒期的躁动及幻觉u低效呼吸低效呼吸：呼吸道阻塞、麻醉过浅过深等因素呼吸道阻塞、麻醉过浅过深等因素u心搏出量减少心搏出量减少：失血失液、麻醉药物不良反应失血失液、麻醉药物不良反应u潜在并发症潜在并发症：窒息、血压下降、头痛等窒息、血压下降、头痛
31、等二、麻醉恢复期的监测与护理二、麻醉恢复期的监测与护理麻醉后恢复室麻醉后恢复室（PACUPACU，Post Anesthesia Care Unit） PACUPACU是现代麻醉科的重要组成部分，是衡量是现代麻醉科的重要组成部分，是衡量现代化医院先进性的重要标志之一。现代化医院先进性的重要标志之一。建立建立PACUPACU的目的：的目的：l对麻醉病人进行密切观察，使病人平稳度过麻对麻醉病人进行密切观察，使病人平稳度过麻醉苏醒期醉苏醒期l加速手术室周转，提高手术室的利用率加速手术室周转，提高手术室的利用率PACUPACU的硬件要求的硬件要求在手术室内或紧邻手术室，并在同一建筑平面在手术室内或紧邻
32、手术室，并在同一建筑平面室内类似室内类似ICUICU，大病房开放式床位，方便观察病人，大病房开放式床位，方便观察病人; ;床位与手术室相匹配，床位与手术室相匹配，1 1：1.521.52每张床装有车轮、可升降护栏，以及配备呼吸机、每张床装有车轮、可升降护栏，以及配备呼吸机、各种监护仪（自动测定各种监护仪（自动测定ECGECG、BpBp、P P、SpOSpO2 2等）等）PACUPACU的使用面积不小于的使用面积不小于3030平米，每张床位使用面积平米，每张床位使用面积不小于不小于1010平米平米室内光线充足，配有空调、中央供氧、中心负压吸室内光线充足，配有空调、中央供氧、中心负压吸引和多个电源
33、插座引和多个电源插座必备移动的紧急抢救车（可实施气管切开或插管、必备移动的紧急抢救车（可实施气管切开或插管、除颤、起搏、肺动脉穿刺、胸穿引流等抢救措施）除颤、起搏、肺动脉穿刺、胸穿引流等抢救措施）PACUPACU的软件要求的软件要求 工作人员必须掌握以下各项技能：工作人员必须掌握以下各项技能：气管插管术气管插管术气管拔管的指征和时机气管拔管的指征和时机呼吸机的使用呼吸机的使用复苏措施和各种药物及仪器设备的使用复苏措施和各种药物及仪器设备的使用各种监测的使用，并能判定各种指标的临各种监测的使用，并能判定各种指标的临床意义。床意义。1.1.接收病人接收病人 麻醉医生与护士交接班内容：p患者姓名性别
34、年龄、过去史现病史及药物过敏史。p麻醉方法、麻醉药及用量、麻醉中的并发症、麻醉镇痛药、肌松剂的种类用量和最后一次的用药时间。p手术名称、术中出血量、输液的种类与用量、输血总量、尿量及患者的生命体征。p术中异常情况、处理经过和处理结果。p交班时，双方共同完成病人收入PACUPACU后的首次监测，如有异常情况，共同处理。PACUPACU的护理工作程序的护理工作程序2.2.护理与记录护理与记录v面罩吸氧，遵医嘱进行输液等治疗；面罩吸氧，遵医嘱进行输液等治疗；v观察并监测观察并监测ECGECG、SpOSpO2 2、生命体征等项目；、生命体征等项目；v病情稳定每病情稳定每1515分钟一次，重者分钟一次，
35、重者5-105-10分钟一次。分钟一次。3.3.评分评分Post-Anesthesia Recovery ScorePost-Anesthesia Recovery Score（PARSPARS评分），评分），Aldrete J A. 1995Aldrete J A. 1995年提出年提出动态评分，可定量评估麻醉后患者的恢复情况动态评分，可定量评估麻醉后患者的恢复情况根据评分，确定病人下一步是返回一般病房，还是根据评分，确定病人下一步是返回一般病房，还是送到送到ICUICU进行治疗。进行治疗。PACUPACU的护理工作程序的护理工作程序PARSPARS麻醉后恢复评分表（麻醉后恢复评分表（Ald
36、retAldret） 观察指标观察指标（5项）项）评分（满分评分（满分10分）分）0 01 12 2肌力肌力无肌体活动无肌体活动能活动二个肢体，能活动二个肢体，有限地抬头有限地抬头能活动四肢能活动四肢与抬头与抬头呼吸呼吸需辅助呼吸需辅助呼吸能保持呼吸道通畅能保持呼吸道通畅正常呼吸与咳嗽正常呼吸与咳嗽血压血压（mmHgmmHg）与）与术前相比术前相比 5050EKGEKG明显变化明显变化 20205050EKGEKG轻微变化轻微变化 2020无无EKGEKG变化变化神志神志无任何反应无任何反应嗜睡嗜睡但对刺激有反应但对刺激有反应清醒清醒SpO2SpO2动脉血氧饱和度动脉血氧饱和度辅助吸氧下辅助吸
37、氧下929292吸入空气下吸入空气下9292（或）皮肤（或）皮肤紫绀或灰色紫绀或灰色苍白苍白红润红润4.4.转出病人转出病人p一般成人留室一般成人留室2 2小时，儿童小时，儿童1-21-2小时；小时；p评分达到评分达到9-109-10分可转回外科普通病房；生命体征不稳、病分可转回外科普通病房；生命体征不稳、病情较重者，需送情较重者，需送ICUICU继续监护。继续监护。 转出病人时需注意转出病人时需注意：l提前电告病房作好接班准备，提前电告病房作好接班准备，PACUPACU工作人员应全程护送。工作人员应全程护送。l病人转送途中，必须有病人转送途中，必须有EKGEKG、SpO2SpO2和和NIBP
38、NIBP等监测。等监测。l到达病房后，要协助接班人员将病人安全地抬到病床。到达病房后，要协助接班人员将病人安全地抬到病床。l测量测量BPBP、SpO2SpO2，并向病房的医生护士做好交班。双方及家属，并向病房的医生护士做好交班。双方及家属共同确认病人已安全清醒，生命体征平稳后方可离开。共同确认病人已安全清醒，生命体征平稳后方可离开。l出现异常情况应及时处理出现异常情况应及时处理。PACUPACU的护理工作程序的护理工作程序1. 一般护理一般护理2. 病情观察病情观察3. 并发症的预防与治疗并发症的预防与治疗4. 心理护理心理护理 三、麻醉后的护理措施三、麻醉后的护理措施1. 1. 一般护理一般
39、护理p体位：体位：l全麻后全麻后平卧，头偏向一侧，直至清醒平卧，头偏向一侧，直至清醒l腰麻后腰麻后去枕平卧去枕平卧6 6 8 8小时小时l硬外麻后硬外麻后平卧平卧4 4 6 6小时小时p饮食：饮食：根据手术和麻醉方式考虑。根据手术和麻醉方式考虑。p吸氧：吸氧：全麻或大手术后常规吸氧。全麻或大手术后常规吸氧。p体温护理：体温护理：保暖但不局部加温。保暖但不局部加温。p防止意外损伤：防止意外损伤：出现苏醒先兆时更要加强保护。出现苏醒先兆时更要加强保护。p疼痛护理：疼痛护理：扩展知识：术后镇痛方式的发展扩展知识：术后镇痛方式的发展p传统的肌肉注射镇痛药、帮助病人缓解术后伤口疼痛的方式，实际效果并不满
40、意。p目前，方便、省力、及时、止痛效果更好的PCA模式已成为主流。PCA，Patientcontrolledanalgesia病人自控镇痛，是一种经医护人员根据病人疼痛程度和身体情况，预先设置镇痛药物的剂量，再交由病人自我管理的一种疼痛处理技术。一次性镇痛泵 （临床应用最广泛，有体积小、无（临床应用最广泛，有体积小、无需动力、无程序错误、操作简单、需动力、无程序错误、操作简单、便于携带等优点）便于携带等优点）PCIA（经静脉给药）（经静脉给药）PCA的给药途径：硬膜外病人自控镇痛硬膜外病人自控镇痛（PCEAPCEA） 主要适用于胸背部及其以下区域疼痛的治疗。常用局麻药或阿主要适用于胸背部及其以
41、下区域疼痛的治疗。常用局麻药或阿片类镇痛药。片类镇痛药。 镇痛效果确切，副作用相对较少。镇痛效果确切，副作用相对较少。经静脉病人自控镇痛（经静脉病人自控镇痛（PCIAPCIA） 操作容易，起效快，适用范围较广。常用药物包括麻醉性镇痛操作容易，起效快，适用范围较广。常用药物包括麻醉性镇痛药和非甾体镇痛药。因是全身用药，副作用较高，镇痛效果也药和非甾体镇痛药。因是全身用药，副作用较高，镇痛效果也逊于逊于PCEAPCEA。一般不可背景输注，只能单次剂量。一般不可背景输注，只能单次剂量。神经丛病人自控镇痛（神经丛病人自控镇痛（PCNAPCNA） 用于上肢手术后镇痛可取得满意的疼痛效果，且该法阻滞交感用
42、于上肢手术后镇痛可取得满意的疼痛效果，且该法阻滞交感神经，扩张上肢血管，可增加断肢神经，扩张上肢血管，可增加断肢( (断指断指) )再植的成功率。再植的成功率。经皮病人自控镇痛（经皮病人自控镇痛（PCSAPCSA） 经皮下给药镇痛，适用于静脉穿刺困难的病人及长期需要经皮下给药镇痛，适用于静脉穿刺困难的病人及长期需要PCA治疗的病人，可避免其它治疗的病人，可避免其它PCA方法穿刺和导管留置引方法穿刺和导管留置引起的并发症。镇痛效果和副作用类似于起的并发症。镇痛效果和副作用类似于PCIA。PCA的优点：PCA能克服镇痛药的药代动力学和药效动力学的个体差异，做到按需给药;病人自我控制，镇痛效果好;减
43、少病人疼痛时等待医护人员处理的时间，减轻医护人员的工作负担；提高病人及其家属对医疗品质的满意率;镇痛药物的血药峰值浓度较低，血药浓度波动小，呼吸抑制发生率低，可减少传统镇痛治疗时过度镇静的副作用;减少术后并发症的发生率。2. 2. 病情观察病情观察p每每1515 30min30min测生命体征，并观察记录病人意测生命体征，并观察记录病人意识、肢体运动及感觉、皮肤色泽等情况。识、肢体运动及感觉、皮肤色泽等情况。p麻醉恢复期需做麻醉恢复期需做PARSPARS评分。评分。p危重病人应做心电监护，记录液体出入量。危重病人应做心电监护，记录液体出入量。p观察有无麻醉手术后不适及并发症的发生。观察有无麻醉
44、手术后不适及并发症的发生。p发现异常及时报告医生，并配合处理。发现异常及时报告医生，并配合处理。3. 3. 防治并发症防治并发症（1）椎麻常见并发症）椎麻常见并发症低血压、腰麻后头痛、全脊髓麻醉、呼吸抑制、尿低血压、腰麻后头痛、全脊髓麻醉、呼吸抑制、尿潴留、脊神经穿刺损伤、硬膜外血肿潴留、脊神经穿刺损伤、硬膜外血肿（2）全麻常见并发症：）全麻常见并发症：呕吐误吸、呼吸道梗阻、低血压、心律失常、高热呕吐误吸、呼吸道梗阻、低血压、心律失常、高热惊厥、苏醒延迟或不醒惊厥、苏醒延迟或不醒（3）二者共同常见的并发症）二者共同常见的并发症低血压、呼吸抑制、低氧血症低血压、呼吸抑制、低氧血症（护理时应特别注
45、意维持循环和呼吸功能）（护理时应特别注意维持循环和呼吸功能）p 腰麻后头痛腰麻后头痛表现：表现：多发生在麻醉后多发生在麻醉后1 13 3天，头部钝痛或搏动性疼天，头部钝痛或搏动性疼痛，常位于枕部、顶部或颞部；坐、立、抬头时加痛，常位于枕部、顶部或颞部；坐、立、抬头时加剧，平卧时减轻。剧，平卧时减轻。原因：原因：CSFCSF从穿刺针眼处漏出，导致颅内压下降，血从穿刺针眼处漏出，导致颅内压下降，血管扩张而引起头痛；也可因脑膜受刺激而头痛。管扩张而引起头痛；也可因脑膜受刺激而头痛。预防与处理：预防与处理：穿刺宜选择细针，避免反复穿刺；穿刺宜选择细针，避免反复穿刺；腰麻后去枕平卧腰麻后去枕平卧6 68
46、h8h；增加补液量，或在硬膜外腔注射增加补液量，或在硬膜外腔注射5% GS 155% GS 1530ml30ml；疼痛难忍可使用镇静止痛药；疼痛难忍可使用镇静止痛药；中医针灸太阳、印堂、风池等穴位。中医针灸太阳、印堂、风池等穴位。p 全脊髓麻醉的护理全脊髓麻醉的护理表现：表现：血压下降、胸闷、呼吸困难、脉速或微弱，血压下降、胸闷、呼吸困难、脉速或微弱，严重者血压消失、呼吸浅慢、甚至呼吸心跳停止。严重者血压消失、呼吸浅慢、甚至呼吸心跳停止。原因：原因：硬外麻穿刺误入蛛网膜下腔，麻药在硬外麻穿刺误入蛛网膜下腔，麻药在CSFCSF中迅中迅速弥散而麻醉了全脊髓甚至延髓。速弥散而麻醉了全脊髓甚至延髓。预
47、防措施：预防措施：注药前需回抽确定是在硬膜外腔，并先注药前需回抽确定是在硬膜外腔，并先用试验剂量，术中要防止病人躁动。用试验剂量，术中要防止病人躁动。急救处理：急救处理：加强呼吸管理（气管插管接呼吸机辅助呼吸）加强呼吸管理（气管插管接呼吸机辅助呼吸）维持有效循环血量（加速输液、给升压药）维持有效循环血量（加速输液、给升压药）胸外心脏按压胸外心脏按压p 尿潴留尿潴留表现：表现：椎麻术后很久没有正常排尿，下腹部胀痛难受。椎麻术后很久没有正常排尿，下腹部胀痛难受。原因：原因：主要因支配膀胱的脊神经功能恢复较晚，或因肛门、主要因支配膀胱的脊神经功能恢复较晚，或因肛门、会阴部手术疼痛引起骶神经功能恢复较
48、晚，排尿反射被会阴部手术疼痛引起骶神经功能恢复较晚，排尿反射被抑制；也有患者不习惯在床上排尿的因素。抑制；也有患者不习惯在床上排尿的因素。处理：处理：稳定患者情绪，让其试着改变体位排尿；稳定患者情绪，让其试着改变体位排尿；热敷和按摩下腹部，听流水声，诱导排尿；热敷和按摩下腹部，听流水声，诱导排尿；针刺气海、关元、三阴交、中极等穴位；针刺气海、关元、三阴交、中极等穴位；诱导无效后，再在无菌下导尿。诱导无效后，再在无菌下导尿。p 脊神经损伤脊神经损伤 原因：原因：穿刺针直接损伤或因导管质硬引起损伤。穿刺针直接损伤或因导管质硬引起损伤。 表现：表现：一侧肢体的电击样放射痛，伴感觉一侧肢体的电击样放射
49、痛，伴感觉运动障碍运动障碍 处理：处理：应立即停止进针，调整方向。症状严重者应放应立即停止进针，调整方向。症状严重者应放 弃阻滞麻醉。事后辅以激素、维生素等药物和局部理疗。弃阻滞麻醉。事后辅以激素、维生素等药物和局部理疗。p 硬膜外血肿硬膜外血肿 原因：原因：硬膜外腔的静脉血管丛受损。硬膜外腔的静脉血管丛受损。 表现：表现：较大的血肿可压迫脊髓引起截瘫。较大的血肿可压迫脊髓引起截瘫。 处理：处理：避免粗暴操作。发生后卧床休息、用止血剂。早期避免粗暴操作。发生后卧床休息、用止血剂。早期( (血肿形成血肿形成88小时小时) ) 可行椎板切开减压和血肿清除术。可行椎板切开减压和血肿清除术。p 呕吐误
50、吸呕吐误吸原因：原因：麻醉前未严格禁食，饱餐后的急诊病人；昏迷病人、麻醉前未严格禁食，饱餐后的急诊病人；昏迷病人、产妇和小儿等，呕吐时咽喉的保护性反射减弱或消失。产妇和小儿等，呕吐时咽喉的保护性反射减弱或消失。后果：后果：引起吸入性肺炎、肺不张甚至窒息。引起吸入性肺炎、肺不张甚至窒息。预防与处理：预防与处理：麻醉前置胃管抽空胃内容物；麻醉前置胃管抽空胃内容物；全麻未清醒时应平卧，头偏向一侧；全麻未清醒时应平卧，头偏向一侧；一旦发生呕吐，头低位，促进排空；一旦发生呕吐，头低位，促进排空；及时用纱布清理口鼻腔内的残余物，必要时立即气及时用纱布清理口鼻腔内的残余物，必要时立即气管插管，反复吸引清除吸
51、入气管的异物。管插管，反复吸引清除吸入气管的异物。p 呼吸道梗阻呼吸道梗阻原因：原因：口腔气道分泌物阻塞，异物阻塞，喉头水肿，舌后坠，口腔气道分泌物阻塞，异物阻塞，喉头水肿，舌后坠，喉痉挛。喉痉挛。表现：表现：呼吸困难、张口呼吸、口唇发绀，鼻翼扇动、三凹征；呼吸困难、张口呼吸、口唇发绀，鼻翼扇动、三凹征；喉咙痰响，肺部湿罗音；个别有鼾声、高调鸡鸣音。喉咙痰响，肺部湿罗音；个别有鼾声、高调鸡鸣音。处理：处理：清除咽喉部分泌物，可使用阿托品；清除咽喉部分泌物，可使用阿托品；舌后坠时，手托下颌、使头后仰颈过伸，必要时置舌后坠时，手托下颌、使头后仰颈过伸，必要时置入口咽或鼻咽通气导管；入口咽或鼻咽通气
52、导管；喉痉挛时，设法解除诱因，给予加压给氧；如不缓喉痉挛时，设法解除诱因，给予加压给氧；如不缓解，可环甲膜穿刺加压给氧；均无效，则静脉注射解，可环甲膜穿刺加压给氧；均无效，则静脉注射肌松剂后气管插管上呼吸机。肌松剂后气管插管上呼吸机。呼吸困难三凹征呼吸困难三凹征舌后坠及处理舌后坠及处理本章考点本章考点p局麻、全麻、腰麻和硬外麻的特点。局麻、全麻、腰麻和硬外麻的特点。p局麻药毒性反应的产生原因及防治方法。局麻药毒性反应的产生原因及防治方法。p麻醉前用药的种类、作用和代表药物。麻醉前用药的种类、作用和代表药物。p麻醉后体位。麻醉后体位。p椎麻和全麻后的常见并发症及防治。椎麻和全麻后的常见并发症及防治。最后请看一组漫画一位麻醉医生的工作实况不同的手术有不同的麻醉方式麻醉成功后，要将病人的体位摆放至方便手术实施的位置，再由外科医生们完成对手术区皮肤的消毒铺巾工作。The End！
