《调脂治疗的重点与难点问题》由会员分享，可在线阅读，更多相关《调脂治疗的重点与难点问题（48页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、调脂治疗的重点与难点问题调脂治疗的重点与难点问题长城国际心脏病学会议长城国际心脏病学会议长城国际心脏病学会议长城国际心脏病学会议/ /未经长城国际心脏病学会议组委会许可,任何组织和个人不得任意修改本PPT幻灯片.该课件发布于心血管网.使用范围仅限于个人学习,不得使用于商业用途.主要内容一、调脂治疗的重点一、调脂治疗的重点: 高危患者高危患者-早期、强化早期、强化治疗治疗二、调脂治疗的难点二、调脂治疗的难点:1）糖尿病患者调脂治疗2）特殊性脂质异常的处理3）他汀类药物的安全性问题4）联合用药中的问题5）提升治疗达标率 高危患者的早期、强化治疗高危患者的早期、强化治疗一、调脂治疗的重点一、调脂治疗
2、的重点:确定高危病人确定高危病人有多重危险因素的病人冠心病及冠心病等危症急性冠脉综合征冠脉血管重建术后ACS患者有多个不稳定斑块血管造影和IVUS显示的典型的多个不稳定斑块。罪犯血管为左前降支的堵塞部分（A. 箭头所指为管腔）；IVUS 在（B）和（ C）又发现2个破裂斑块。 Rioufol et al, Circulation 2002; 106: 804-808.不稳定斑块稳定斑块Unstable PlaqueLipid coreStable PlaqueLipid coreFibrous capInflammatory cellsFewerinflammatory cellsFibrou
3、s capNCEPATP III 新报告强调新报告强调:高危病人强化降脂高危病人强化降脂 190190mg/dLmg/dL(160-190(160-190mg/dLmg/dL；可选可选考虑降考虑降LDLLDL药物药物 160160mg/dLmg/dL160160mg/dLmg/dL低危：低危：0 01 1危险危险因素因素 160160mg/dLmg/dL 130130mg/dLmg/dL130130mg/dLmg/dL中等风险：中等风险：2 2危危险因素（险因素（1010年风年风险险10%10%） 130130mg/dLmg/dL(100-129md/dL;(100-129md/dL;可选可选
4、考虑药物考虑药物) ) 130130mg/dL#mg/dL#130130mg/dLmg/dL( (可选目标：可选目标：100100mg/dLmg/dL) )中等高危：中等高危：2 2危危险因素（险因素（1010年风年风险险10102020） 100100mg/dLmg/dL(100mg/dL;(100mg/dL;可选考虑可选考虑药物药物) ) 100100mg/dL#mg/dL#100100mg/dLmg/dL( (可选目标：可选目标：7020%20%）考虑药物治疗考虑药物治疗开始开始TLCLDL-C目标风险类别风险类别# 对于高危和中等高危患者，只要存在生活方式相关的危险因素，就应考虑TLC
5、，而无论LDL水平如何NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-39NCEP新报告提示：强化治疗降胆固醇治疗的新趋势极高危病人极高危病人可以选择的LDL-C 目标为70mg/dL( 1.8 mmol/L)当在高危或中等高危患者高危或中等高危患者使用降LDL药物治疗时，建议治疗强度至少至少应达到将LDL-C水平降低3040（标准剂量）。NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-39在在AMI24小时内用他汀可使早期死亡率减半小时内用他汀可使早期死亡率减半国家心肌梗死注册300823例AMI病人,根据病人服用他汀情况,将病人分
6、为四组:1组:AMI 入院前接受他汀治疗,入院后仍继续(17118人)2组:在入院24小时内新开始他汀治疗(21978人)3组:未早期接受他汀治疗(126128人)4组:中断他汀治疗(9411人)比较各组病人住院期间事件的发生率死亡危险:1组: 5.3% 2组:4.0%3组: 15.4%4组:16.5%早期应用能够他汀心源性性休克、心律失常、心脏停搏以及心脏破裂的危险性也降低可能机制：减少在缺血心肌的炎症细胞聚集、氧化应激和单核细胞附着等Am J Cardiol 2005, 96:611 高危患者（ACS）早期强化他汀治疗的意义1)稳定斑块2)逆转斑块3)减少心血管事件作用主要源于他汀降低LD
7、L-C的作用，部分源于抗炎、抗氧化、抗栓作用。 相对危险性下降相对危险性下降RIKS-HIA - Cox RIKS-HIA - Cox 回归分析回归分析他汀及他汀及/ /或或 1414天内进行血管再通术比较天内进行血管再通术比较心梗后的死亡率心梗后的死亡率(14-365天，天， n=19,305)4004003003002002001001000 0Cumulative probability of deathCumulative probability of death.05.05.04.04.03.03.02.02.01.010.000.00None (12,313)None (12,31
8、3)只有他汀治疗只有他汀治疗(4,707)1414天内进行血管再通术天内进行血管再通术天内进行血管再通术天内进行血管再通术 (1,525)(1,525)1414天内进行血管再通术天内进行血管再通术天内进行血管再通术天内进行血管再通术他汀治疗他汀治疗他汀治疗他汀治疗*(*(760)760)34%(p0.001)46%(p0.001)64%(p0.001)Adapted from Stenestrand U et al JAMA 2001;285(4):430-436; Stenestrand U et al XXII European Society of Cardiology Annual C
9、ongress. Amsterdam, August 2630, 2000.(天)1、糖尿病患者调脂治疗2、特殊性脂质异常的处理3、他汀类药物的安全性问题4、联合用药中的问题5、提升治疗达标率 二、调脂治疗的难点二、调脂治疗的难点难点难点1、糖尿病血脂异常的处理、糖尿病血脂异常的处理 （高（高TG/低低HDLC）治疗的首要目标是降低治疗的首要目标是降低治疗的首要目标是降低治疗的首要目标是降低LDL-CLDL-CLDL-CLDL-C减轻体重，增加体力活动减轻体重，增加体力活动减轻体重，增加体力活动减轻体重，增加体力活动( ( ( (如果存在代谢综合征如果存在代谢综合征如果存在代谢综合征如果存在代
10、谢综合征) ) ) )非非非非HDL-CHDL-CHDL-CHDL-C是治疗的次级目标是治疗的次级目标是治疗的次级目标是治疗的次级目标 ( ( ( (如如如如TGTGTGTG 2.3mmol/L,200 mg/dl)2.3mmol/L,200 mg/dl)2.3mmol/L,200 mg/dl)2.3mmol/L,200 mg/dl)可考虑应用贝特或烟酸类可考虑应用贝特或烟酸类可考虑应用贝特或烟酸类可考虑应用贝特或烟酸类 ( ( ( (对于冠心病或冠心病等危症对于冠心病或冠心病等危症对于冠心病或冠心病等危症对于冠心病或冠心病等危症) ) ) )难点难点2.1 甘油三酯轻中度升高的处理甘油三酯轻
11、中度升高的处理TG 200 499mg/dL(2.265.63mmol/L)主要目标：主要目标：LDL-C达标达标非非-HDL 胆固醇胆固醇: 次级目标次级目标非非-HDL 胆固醇胆固醇= VLDL-C + LDL-C= (总胆固醇总胆固醇 HDL-C)非非-HDL胆固醇目标值胆固醇目标值: LDL-C目标值目标值+ 30 mg/dLNCEP, Adult Treatment Panel III. JAMA. 2001;285:2486-2497.难点难点2.2 甘油三酯极度升高的处理甘油三酯极度升高的处理 NCEP, Adult Treatment Panel III. JAMA. 2001
12、;285:2486-2497.治疗极高治疗极高TG 500 mg/dL(5.64mmol/L)治疗的目标治疗的目标: 预防急性胰腺炎预防急性胰腺炎通常需服用贝特类或烟酸类尽快降低通常需服用贝特类或烟酸类尽快降低TG难点难点2.3 低低HDL- C患者的处理患者的处理HDL-C40mg/dL(1.03mmol/L)的处理的处理治疗的首要目标是治疗的首要目标是LDL-C达标达标减轻体重，增加体力活动减轻体重，增加体力活动(如果存在代谢综合征如果存在代谢综合征)非非-HDL-C是治疗的次级目标是治疗的次级目标(如果如果TG 200 mg/dL)可考虑他汀类合用贝特类或烟酸类可考虑他汀类合用贝特类或烟
13、酸类(对于冠心病或冠心病等危症对于冠心病或冠心病等危症)NCEP, Adult Treatment Panel III. JAMA. 2001;285:2486-2497.难点难点3.他汀类药物的安全性问题他汀类药物的安全性问题他汀类药物不会增加癌症的发生率他汀类药物不会增加癌症的发生率 (Am J Med. 2001;110:716-723)不会增加其他非心血管疾病不会增加其他非心血管疾病常见的不良反应：常见的不良反应：消化道症状消化道症状(恶心、腹胀等）恶心、腹胀等）严重的少见不良反应：严重的少见不良反应：转氨酶升高转氨酶升高( 2%)肌病（肌病（1/1000）横纹肌溶解症（横纹肌溶解症（
14、12/10万患者，万患者，2.0mg/dL) 避免与如下药物同用避免与如下药物同用环孢霉素环孢霉素依曲康唑，酮康唑依曲康唑，酮康唑红霉素，克拉霉素红霉素，克拉霉素蛋白酶抑制剂蛋白酶抑制剂胺碘酮胺碘酮维拉帕米维拉帕米 避免用于避免用于70岁老年人，特别是女性岁老年人，特别是女性 不与吉非贝齐合用不与吉非贝齐合用难点难点5、临床实践中如何提高降脂达标率、临床实践中如何提高降脂达标率 1. 根据指南的建议为不同危险分层的患者设定相应的根据指南的建议为不同危险分层的患者设定相应的LDL-C 靶靶目标值目标值,特别要注意特别要注意中高危患者的降脂幅度至少达到中高危患者的降脂幅度至少达到30-40% 2.
15、 选择有效的药物，有效的剂量选择有效的药物，有效的剂量 3. 选择安全性高的药物，坚持长期治疗选择安全性高的药物，坚持长期治疗在在164个临床试验中他汀类药物降脂疗效对比个临床试验中他汀类药物降脂疗效对比治疗前后治疗前后LDL-C的降低百分比的降低百分比 每日剂量 (mg)他汀510204080阿托伐他汀 31% 37% 43% 49% 55%氟伐他汀 10% 15% 21% 27% 33%洛伐他汀- 21% 29% 37% 45%普伐他汀 15% 20% 24% 29% 33%辛伐他汀 23% 27% 32% 37% 42%BMJ 2003:326;1-7治疗组24,000人 安慰剂组 14
16、,000人长期强化治疗给病人带来更大的获益试验时间试验时间LDL-C降低降低 (mmol/) 0.5(0.2-0.7) 1.0(0.8-1.4)1.5P值值第第1-2年年619330.015第第3-5年年1931500.001第第6年后年后2130520.02658项他汀临床试验（治疗者项他汀临床试验（治疗者76359；安慰者；安慰者71962）显示显示LDL-C降低幅度越大，时间越长、心脏事件减降低幅度越大，时间越长、心脏事件减少（少（%）越多）越多Law MR. BMJ, 2003;326:1423总 结动脉粥样硬化是慢性、进展性病变，斑块破裂、血动脉粥样硬化是慢性、进展性病变，斑块破裂、
17、血栓形成是栓形成是ACS发生的主要原因，作为极高危患者，发生的主要原因，作为极高危患者，ACS病人常有多个不稳定斑块。病人常有多个不稳定斑块。对高危患者早期、强化、长期他汀治疗能够稳定斑对高危患者早期、强化、长期他汀治疗能够稳定斑块，阻断、逆转动脉粥样硬化的进展。块，阻断、逆转动脉粥样硬化的进展。总 结介入治疗可以解决局部的狭窄，与他汀早期、强化介入治疗可以解决局部的狭窄，与他汀早期、强化治疗结合，可以给病人带来更大的获益，减少血管治疗结合，可以给病人带来更大的获益，减少血管重建的再次需要、减少事件发生及降低死亡。重建的再次需要、减少事件发生及降低死亡。他汀总的安全性良好，但不同他汀安全性及降脂强他汀总的安全性良好，但不同他汀安全性及降脂强度上有不同；他汀使用中需注意监测安全性指标和度上有不同；他汀使用中需注意监测安全性指标和血脂，如血脂，如CPK/ALT和和LDL-C。提高治疗的达标率。提高治疗的达标率。谢谢谢谢!
