外科学教学课件：周围血管和淋巴管疾病

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1、周围血管和淋巴管疾病Peripheral Vascular Disease and Lymphatic Vessels Disorder 血管疾病的检查方法血管疾病的检查方法IVC诊断诊断 B B型超声是简型超声是简 单、可靠且方单、可靠且方 便的无创性筛便的无创性筛 选手段。诊断选手段。诊断 准确率准确率90%90%Ankle Brachial Pressure Index (ABI) 磁共振血管造影磁共振血管造影magnetic resonance angiography MRA Digital Subtraction AngiographyDSA 下肢静脉疾病 The Disorder

2、of Venous in Lower Extremity 本疾病主要分为二类本疾病主要分为二类1.下肢静脉逆流性疾病下肢静脉逆流性疾病下肢静脉血不能单向单向往心脏流动，造成下肢静脉系统的静脉压力增高、淤血，并引起临床症状（包括：单纯性下肢静脉曲张和原发性下肢深静脉瓣功能不全）。 2.下肢静脉回流障碍性疾病下肢静脉回流障碍性疾病各种原因引起的下肢静脉阻塞（包括：下肢深静脉血栓形成，肿瘤或其他压迫静脉引起阻塞）解剖和生理解剖和生理一一.下肢静脉系统解剖下肢静脉系统解剖（1）二个系统：）二个系统： a 深静脉系统深静脉系统 b浅静脉系统浅静脉系统 (1)大隐静脉系统大隐静脉系统 (2)小隐静脉系统小

3、隐静脉系统大隐静脉属支：大隐静脉属支：旋髂浅静脉；旋髂浅静脉；腹壁浅静脉；腹壁浅静脉；阴部外静脉；阴部外静脉； 股外侧静脉；股外侧静脉；股内侧静脉股内侧静脉 （2）交通支）交通支(也可称穿支) a 多多 b 重要的有：重要的有： 内踝三支内踝三支 （连接大隐静脉和胫后静脉） 外踝一支外踝一支 （连接小隐静脉和胫后静脉） （3）静脉瓣膜）静脉瓣膜 有一定的规律有一定的规律 a 大、小浅静脉入口大、小浅静脉入口 b 重要分支入大静脉重要分支入大静脉 c 交通支交通支 作用：保证下肢静脉血流作用：保证下肢静脉血流 浅浅 深深 远远 近近二二.血流动力学血流动力学 Dynamic (a) 小腿肌肉泵的

4、作用小腿肌肉泵的作用 （每次小腿肌肉的收缩可以搏出血液6090ml，小腿静脉丛的容量140ml）(b) 心脏舒张期和吸气时胸腔形心脏舒张期和吸气时胸腔形成的负压成的负压(c) 静脉瓣保证血流的方向静脉瓣保证血流的方向 病理生理病理生理 静脉压力增高静脉压力增高 浅静脉扩张浅静脉扩张 毛细血管床扩大毛细血管床扩大 通透性增大通透性增大 血液成分渗入组织间血液成分渗入组织间 红细胞裂解红细胞裂解 纤维蛋白原纤维蛋白原 下肢水肿下肢水肿 色素沉着色素沉着 复合物沉积于毛细血管周围形复合物沉积于毛细血管周围形 成一层阻碍皮肤和皮下组织细成一层阻碍皮肤和皮下组织细 胞摄取的屏障胞摄取的屏障 摄氧摄氧 代

5、谢率下降代谢率下降 营养物质营养物质 脂肪坏死硬结脂肪坏死硬结 皮肤萎缩皮肤萎缩 坏疽溃疡坏疽溃疡 单纯性下肢静脉曲张单纯性下肢静脉曲张（包括大、小隐静脉曲张）（包括大、小隐静脉曲张）病因病因（1） 先天性静脉壁的簿弱和静先天性静脉壁的簿弱和静脉瓣膜的缺陷。脉瓣膜的缺陷。（2） 持续静脉高压持续静脉高压临床表现临床表现症状：症状： 沉重、沉重、 酸胀、酸胀、 疼痛疼痛 体征：体征：（1）浅静脉扩张、迂曲、浅静脉扩张、迂曲、 延长，足靴区轻度肿胀延长，足靴区轻度肿胀 （2）皮肤营养性改变：萎皮肤营养性改变：萎 缩、脱屑、色素沉着、缩、脱屑、色素沉着、 皮下硬结、湿疹样改变皮下硬结、湿疹样改变 和

6、溃疡形成和溃疡形成诊断和检查诊断和检查1、浅静脉瓣膜功能试 Trendelenburg test 病人仰卧，患肢抬高使静脉空虚，在大腿根部卵园窝处扎止血带，然后让病人站立，放开止血带后10秒内出现自上而下的静脉曲张，则提示大隐静脉瓣膜功能不全。如在未放开止血带前就见大隐静脉在30秒内迅速充盈，则表示大隐静脉与深静脉间存在交通静脉瓣膜功能不全，需用Pratt试验进一步明确。2、深静脉通畅试验、深静脉通畅试验 Perthes test 病人站立，在大腿上病人站立，在大腿上1/3扎止血带以阻断大隐静脉主干扎止血带以阻断大隐静脉主干的血流回流，然后嘱病人用力踢腿（交替伸屈膝关节的血流回流，然后嘱病人用

7、力踢腿（交替伸屈膝关节10余余次）或在室内来回行走。由于下肢运动肌肉收缩，浅静脉次）或在室内来回行走。由于下肢运动肌肉收缩，浅静脉血液应回流至深静脉，致使曲张静脉萎隐空虚，如深静脉血液应回流至深静脉，致使曲张静脉萎隐空虚，如深静脉不通畅，则静脉曲张程度不减轻，甚至反而加重。不通畅，则静脉曲张程度不减轻，甚至反而加重。 3、交通静脉瓣膜功能试验、交通静脉瓣膜功能试验 Pratt test方法是病人仰卧，患肢抬高，在大腿根部扎止血带，然后先从足趾向上至腘窝缚缠第一条弹性绷带，再自大腿根部扎止血带处向下扎第二条绷带。此时让病人站立，一边向下解开第一条弹性绷带，一边向下继续缚缠第二条弹性绷带，如果二条

8、绷带之间的间隙内出现任何曲张静脉，即意味着该处有功能不全的交通静脉 鉴别诊断鉴别诊断 （1）下肢深静脉瓣膜功能不全下肢深静脉瓣膜功能不全（原发和继发）症状较重，鉴别主要靠下肢深（原发和继发）症状较重，鉴别主要靠下肢深静脉造影静脉造影（2）AVF（3）KTS (Klippel Trenauny Sydrom） 治疗治疗（1）非手术治疗）非手术治疗 弹力绷带弹力绷带 弹力袜弹力袜 抬高患肢抬高患肢（2）硬化剂注射和压迫治疗）硬化剂注射和压迫治疗 鱼肝油酸钠、酚甘油鱼肝油酸钠、酚甘油（3）手术治疗）手术治疗 高位结扎高位结扎+抽剥、交通支结扎抽剥、交通支结扎手术适应症：手术适应症： 确定为原发性大隐

9、静脉曲张的病人，凡有症状者，确定为原发性大隐静脉曲张的病人，凡有症状者，只要没有禁忌证，都应施行手术治疗，包括大隐静只要没有禁忌证，都应施行手术治疗，包括大隐静脉高位结扎，剥脱主干，切除蜿蜒扩张的属支。对脉高位结扎，剥脱主干，切除蜿蜒扩张的属支。对伴有交通静脉瓣膜功能不全者，以及过去作过手术伴有交通静脉瓣膜功能不全者，以及过去作过手术而又复发者，需加作筋膜下交通静脉结扎术。而又复发者，需加作筋膜下交通静脉结扎术。 治疗新进展治疗新进展静脉腔内激光治疗（EVLT）上世纪末，西班牙学者上世纪末，西班牙学者Bone SBone S和美国和美国CornellCornell大学的大学的Min RJMin

10、 RJ开始了静脉腔内激光开始了静脉腔内激光治疗的研究治疗的研究北美和欧洲相继开展北美和欧洲相继开展国内从国内从20012001年年6 6月开展该项工作月开展该项工作操作简单、迅速，术后反应小，恢复快，复操作简单、迅速，术后反应小，恢复快，复发率低，国内外报道，短期和长期随访的结发率低，国内外报道，短期和长期随访的结果满意，复发率果满意，复发率570岁岁:3分分)既往既往 DVT/PE病史病史 静脉曲张静脉曲张肥胖肥胖 (20%理想体重理想体重)既往手术史既往手术史既往制动史既往制动史 (72小时小时)严重严重 COPD盆腔或长骨骨折病史盆腔或长骨骨折病史下肢水肿、下肢溃疡、静脉瘀血下肢水肿、下

11、肢溃疡、静脉瘀血恶性肿瘤恶性肿瘤严重感染严重感染, 激素治疗激素治疗高凝状态高凝状态血栓形成后果血栓形成后果少数少数 自行消融或局限于发生部位自行消融或局限于发生部位大部分大部分 扩展至整个肢体深静脉主干扩展至整个肢体深静脉主干 不及时诊断和处理不及时诊断和处理 血栓形成后遗症血栓形成后遗症 影响生活和工作质量影响生活和工作质量少数少数 并发肺梗塞并发肺梗塞（pulmonary embolism, PE） 后果严重，死亡率高后果严重，死亡率高重重视视慢性下肢深静脉栓塞综合症慢性下肢深静脉栓塞综合症慢性疼痛慢性疼痛肿胀肿胀下肢溃疡下肢溃疡分型分型周围型周围型 小腿肌肉静脉丛小腿肌肉静脉丛中央型中

12、央型 髂、股静脉髂、股静脉混合型混合型 整个患肢整个患肢急性下肢深静脉血栓急性下肢深静脉血栓临床表现临床表现肿胀肿胀 血栓堵塞静脉腔远端回流受阻血栓堵塞静脉腔远端回流受阻疼痛疼痛 早期为静脉炎所致，痛剧早期为静脉炎所致，痛剧Homans征阳征阳性，股三角等静脉走行区压痛。后期为胀痛性，股三角等静脉走行区压痛。后期为胀痛浅静脉扩张浅静脉扩张 代偿性代偿性静脉性坏疽静脉性坏疽 当肢体极度肿胀压迫动脉或当肢体极度肿胀压迫动脉或动脉痉挛血供障碍出现皮肤水泡、温度下降和动脉痉挛血供障碍出现皮肤水泡、温度下降和青紫（股青肿）青紫（股青肿） 诊 断 三大症状三大症状 Homans Homans、Neuhof

13、 Neuhof sign sign 阳性阳性 股三角条索状物并压痛股三角条索状物并压痛 彩超、造影、动态静脉压、放彩超、造影、动态静脉压、放 射性核素、射性核素、MRVMRV D- D-二聚体测定二聚体测定DVTDVT的检查的检查超声技术：超声技术：可以可以发现发现95%近端下近端下肢静脉内的血栓，肢静脉内的血栓，对腓静脉和无症状对腓静脉和无症状的下肢静脉血栓，的下肢静脉血栓，其检查阳性率较低其检查阳性率较低核磁共振成像核磁共振成像MRI：对有对有症状的急性症状的急性DVT诊断的敏诊断的敏感性和特异性感性和特异性达达90%-100%，对检出盆腔，对检出盆腔和上肢深静脉和上肢深静脉血栓有优势。血

14、栓有优势。外周血管诊断仪（外周血管诊断仪（PVLPVL）肢体阻抗容积图（肢体阻抗容积图（IPG）：）：可间接可间接提示静脉血栓形成，对有症状的近端提示静脉血栓形成，对有症状的近端DVT有具有很高的敏感性和特异性，对有具有很高的敏感性和特异性，对下肢远端静脉血栓敏感性低。下肢远端静脉血栓敏感性低。血栓血栓髂静脉髂静脉静脉造影：静脉造影：是诊断是诊断DVT的的“金标准金标准”，诊断敏感性和特异性均接近，诊断敏感性和特异性均接近100%。静脉血栓为静脉血栓为何容易发生何容易发生在左下肢在左下肢PE的临床表现的临床表现症状和体征：无特异性，取决于栓塞部症状和体征：无特异性，取决于栓塞部位大小及病人的基

15、础疾病。最常见的症位大小及病人的基础疾病。最常见的症状和体征为呼吸困难（状和体征为呼吸困难（80%-90%），胸），胸痛（痛（40%-70%），心动过速），心动过速(30%-40%)，其他可有晕厥、咯血、休克、发热等。，其他可有晕厥、咯血、休克、发热等。实验室检查实验室检查血气分析血气分析 血浆血浆D-二聚体（二聚体（D-dimer)血气分析血气分析PaO2多低于多低于80mmHg(13%患者可大患者可大于于80mmHg)肺泡肺泡-动脉氧分压差（动脉氧分压差（AaDO2）增大增大呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒当有严重低氧血症，当有严重低氧血症，CXRCXR正常，正常，又没有基础疾病时高度怀疑又没有基

16、础疾病时高度怀疑血浆血浆D-D-二聚体（二聚体（D-D-dimer)dimer)是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，为一个特产生的可溶性降解产物，为一个特异性的纤溶过程标志物，对急性异性的纤溶过程标志物，对急性PTE诊断的敏感性达诊断的敏感性达92%-100%，特，特异性异性40%-43%。若其。若其3个月个月(INR 23); LMWH/UFH (Aptt延长延长)首次发生、原因可逆首次发生、原因可逆 3个月个月首次发生特发性首次发生特发性VTE 6个月个月复发的特发性复发的特发性VTE 或原因不可逆或原因不可逆 12个月个月有症状的单纯小腿血栓

17、有症状的单纯小腿血栓 抗凝抗凝612周周 无法抗凝者无法抗凝者1014天重复检查天重复检查溶栓治疗溶栓治疗方法：方法：系统溶栓（全身溶栓）系统溶栓（全身溶栓） 外周静脉滴注溶栓药物。外周静脉滴注溶栓药物。局部溶栓局部溶栓 患肢踝部扎橡皮带阻断浅静脉，足背浅静脉滴注患肢踝部扎橡皮带阻断浅静脉，足背浅静脉滴注溶栓药。溶栓药。介入溶栓介入溶栓 在在X X线介入情况下，将静脉溶栓导管插至血栓处滴线介入情况下，将静脉溶栓导管插至血栓处滴注溶注溶 栓药。栓药。 常用溶栓药介绍第一代第一代 链激酶链激酶 激活纤溶酶原为纤溶酶，半衰期仅激活纤溶酶原为纤溶酶，半衰期仅2020分钟，初剂量分钟，初剂量5050万万

18、U U溶入溶入5 5GSGS或或NSNS中，中，1h1h内滴完。维持剂量内滴完。维持剂量1010万万u/h,3u/h,34h4h。一般应用。一般应用3 35 5天。由于具有和链球菌相似的有抗原性天。由于具有和链球菌相似的有抗原性和致热致敏性，副作用较大，目前临床应用已较少。和致热致敏性，副作用较大，目前临床应用已较少。尿激酶尿激酶 激活纤溶酶原并具有直接溶栓作用。无抗原性和致热激活纤溶酶原并具有直接溶栓作用。无抗原性和致热性，临床不良反应轻，半衰期为性，临床不良反应轻，半衰期为11-1611-16分钟，常作为溶栓分钟，常作为溶栓首选药。用药剂量分歧较大，大剂量首选药。用药剂量分歧较大，大剂量1

19、00-150100-150万万IU/IU/天，小天，小剂量剂量8-168-16万万IUIU天，持续天，持续7-107-10天为一疗程。天为一疗程。第二代第二代组织型纤溶酶原激活剂组织型纤溶酶原激活剂 对对血血栓栓中中的的纤纤维维蛋蛋白白有有高高度度亲亲和和力力和和专专一一的的定定向向作作用用，能能选选择择性性地地激激活活血血凝凝块块上上的的纤纤溶溶酶酶原原，治治疗疗上上显显示示出出良良好好的的疗效和高度安全性。疗效和高度安全性。重组链激酶重组链激酶乙烯化纤溶酶原乙烯化纤溶酶原- -链激酶活化复合物（链激酶活化复合物（APSACAPSAC） 单链尿激酶型纤溶酶原激活物（单链尿激酶型纤溶酶原激活物

20、（SCU-PASCU-PA）葡萄球菌激酶（葡萄球菌激酶（SaKSaK）第三代第三代 改造野生型改造野生型t-PA t-PA 组建嵌合型溶栓剂组建嵌合型溶栓剂 单抗体导向溶栓剂单抗体导向溶栓剂 溶栓监控溶栓监控 溶溶栓栓治治疗疗要要严严密密监监测测一一些些出出凝凝血血指指标标，其其中中，凝凝血血酶酶原原时时间间要要2020秒秒（正正常常值值1212秒秒），血血浆浆纤纤维维蛋蛋白白原原含含量量0.8-1.2g/L0.8-1.2g/L（正正常常值值2-4g/L2-4g/L），优优球球蛋蛋白白溶溶解解时时间间控控制制在在不不小小于于30-6030-60分分钟钟（正正常常值值120120分钟），血小板分

21、钟），血小板8 8万万/mm/mm3 3。溶栓治疗尚待解决问题溶栓治疗尚待解决问题1 1）开发第）开发第3 3代溶栓制剂代溶栓制剂（重组水蛭素（重组水蛭素- -链激酶复合物）链激酶复合物）尚处实验阶段。尚处实验阶段。 2 2）单纯应用）单纯应用LMWHLMWH与溶栓药物效果差不多，不能防止与溶栓药物效果差不多，不能防止DVTDVT后遗症。后遗症。 3 3）溶溶栓栓合合并并抗抗凝凝可可以以提提高高溶溶栓栓速速度度、加加强强溶溶栓栓效效果果、预预防防溶溶栓栓后后血血栓栓复发，但容易发生出血并发症，要加强检测。复发，但容易发生出血并发症，要加强检测。 溶栓方法的比较溶栓方法的比较 外外周周浅浅静静脉

22、脉输输注注（系系统统性性溶溶栓栓）：溶溶栓栓率率比比较较低低（28%28%），使使用用方方便。便。 患患肢肢浅浅静静脉脉输输注注（局局部部性性溶溶栓栓）：目目前前认认为为效效果果与与系系统统性性溶溶栓栓相相 同。同。 导管介入溶栓：成功率导管介入溶栓：成功率80%80%以上，操作复杂，肺栓塞危险大。以上，操作复杂，肺栓塞危险大。 以以上上三三种种溶溶栓栓方方法法，近近期期效效果果以以介介入入溶溶栓栓为为好好，但但在在减减少少DVTDVT后后遗遗症上大多数报道认为差异不大。症上大多数报道认为差异不大。 适应证适应证 48-7248-72小时以内小时以内 股青肿，有坏死倾向股青肿，有坏死倾向 手术

23、方法手术方法 FogartyFogarty导管取栓导管取栓 预预 后后 深静脉血栓后综合征深静脉血栓后综合征急性下肢深静脉血栓急性下肢深静脉血栓的的手术治疗手术治疗FogatyFogaty导管取栓导管取栓 放置下腔静脉滤器滤器需严格掌握指征放置下腔静脉滤器滤器需严格掌握指征DVTDVT患者高度怀疑患者高度怀疑PEPE。在抗凝、溶栓治疗中，出现在抗凝、溶栓治疗中，出现PEPE。下肢下肢DVTDVT，特别需要手术取栓或介入溶栓者。，特别需要手术取栓或介入溶栓者。下肢下肢DVTDVT累及髂静脉、反复发作下肢累及髂静脉、反复发作下肢DVTDVT，同时，同时腔静脉内疑有游离血栓。腔静脉内疑有游离血栓。D

24、VT/PEDVT/PE出现在：抗凝溶栓禁忌、手术后早期、出现在：抗凝溶栓禁忌、手术后早期、分娩前后。分娩前后。Ducote Retrieval深静脉血栓形成带来的困扰深静脉血栓形成带来的困扰和风险以及治疗上的不尽如和风险以及治疗上的不尽如人意提醒我们：人意提醒我们： 预防第一！预防第一！下肢动脉硬化性闭塞症下肢动脉硬化性闭塞症Arteriosclerotic obliterans A S OPeripheral Arterial Obstructive Disease PAOD定义定义ASO是因为是因为 动脉壁硬化，内膜增厚动脉壁硬化，内膜增厚 导致动脉狭窄甚至闭塞导致动脉狭窄甚至闭塞 的一组

25、缺血性疾病的一组缺血性疾病 基本上发生在下肢基本上发生在下肢病因病因 动脉硬化病因尚不清楚动脉硬化病因尚不清楚易患因素有易患因素有： 脂质代谢紊乱脂质代谢紊乱 高血压高血压 糖尿病糖尿病 血浆纤维蛋白原升高血浆纤维蛋白原升高 吸烟等吸烟等病理改变病理改变病变起于动脉内膜病变起于动脉内膜中层中层v内膜损伤后通透性增加内膜损伤后通透性增加脂脂质在内膜下沉积和血栓形成质在内膜下沉积和血栓形成纤维化，钙化纤维化，钙化管壁逐渐增厚管壁逐渐增厚管腔狭窄直至闭塞管腔狭窄直至闭塞 一般不累及外膜一般不累及外膜病理改变病理改变A.动脉分叉部最易受累动脉分叉部最易受累B.分叉部分叉部又以锐角处多见又以锐角处多见C

26、.硬化斑块常位于动脉后壁硬化斑块常位于动脉后壁D.收肌管内的股浅动脉也好发收肌管内的股浅动脉也好发临床表现临床表现一、初发症状期一、初发症状期肢体畏寒怕冷伴肢体发凉肢体畏寒怕冷伴肢体发凉出现下肢的酸痛或沉重感出现下肢的酸痛或沉重感下肢特别是足趾麻木下肢特别是足趾麻木 二、间歇性跛行期二、间歇性跛行期intermittent claudication表现为活动之后出现血供不足，从而产生肌肉疼痛、痉挛或疲乏无力。必须停止活动或行走、休息15分钟后才能缓解，再继续行走相同的距离又出现疼痛。 抱抱膝膝抚抚足足夜夜不不能能寐寐痛！痛！三、静息痛期三、静息痛期rest pain四、溃疡和坏死期四、溃疡和坏

27、死期ulcer and gangrene ASO的的Fontaine分期分期期 有缺血但可以代偿常无症状期 间歇性跛行a 轻微跛行b 中至重度跛行期 缺血不能代偿且有静息痛IV期 肢体溃疡或坏疽诊断诊断q 中年以后的发病年龄（男性多见）中年以后的发病年龄（男性多见）q 症状和病史（间跛、静息痛、坏疽）症状和病史（间跛、静息痛、坏疽）q 体检动脉搏动减弱或消失体检动脉搏动减弱或消失 彩色多普勒超声彩色多普勒超声显示血管形态、内膜显示血管形态、内膜厚度、斑块位置，血厚度、斑块位置，血流的速度、方向和阻流的速度、方向和阻力力明确病变部位、狭窄明确病变部位、狭窄程度和斑块钙化情况程度和斑块钙化情况辅助

28、检查辅助检查斑块钙化斑块钙化股浅动脉闭股浅动脉闭塞塞磁共振血管造影磁共振血管造影 MRAMRACTA有望取代有望取代MRA和和DSADSADSA仍然是仍然是诊断动脉闭诊断动脉闭塞性疾病的塞性疾病的金标准金标准鉴别诊断鉴别诊断1.TAO中、青年，男性，累及中、小中、青年，男性，累及中、小动脉，游走性血栓性浅静脉，嗜烟动脉，游走性血栓性浅静脉，嗜烟2.多发性大动脉炎多发性大动脉炎青年，女性，活动青年，女性，活动期期ESR 免疫球蛋白免疫球蛋白 病变位于主动病变位于主动脉及主要分支开口，多见上肢脉及主要分支开口，多见上肢3.动脉栓塞动脉栓塞急性起病，急性起病，5P,心脏病史心脏病史 疼痛疼痛 苍白苍

29、白 无脉无脉 麻木麻木 功能障碍功能障碍4. 腰椎间盘脱出腰椎间盘脱出下肢动脉搏动正常下肢动脉搏动正常5. 髋、膝关节炎髋、膝关节炎下肢动脉搏动正常下肢动脉搏动正常ASO与TAO的鉴别 ASO TAO发病年龄 多多50岁岁 青壮年青壮年45岁岁血栓性浅V炎 无无 常见常见受累血管 大、中大、中A 中、小中、小A动脉造影 广泛不规则狭窄、节广泛不规则狭窄、节 节段闭塞、两节段闭塞、两 段闭塞、伴扩张扭曲段闭塞、伴扩张扭曲 端管壁正常端管壁正常高血压 冠心病 常见常见 常无常无高血脂 糖尿病受累动脉钙化 可见可见 无无别处A病变 常见常见 无无治疗治疗非手术治疗非手术治疗1) 戒烟戒烟首要措施首要

30、措施2) 步行锻炼步行锻炼Buerger3) 预防创伤预防创伤避免坏疽避免坏疽4) 药物治疗药物治疗早中期或无法早中期或无法 耐受手术者耐受手术者手术治疗手术治疗指佂指佂 严重影响生活质量的间歇性严重影响生活质量的间歇性 跛行跛行 出现静息痛出现静息痛 肢端溃疡和坏疽肢端溃疡和坏疽治疗治疗 Treatment一一 . 一般治疗一般治疗 禁烟、保暖、避免外伤、止痛剂、锻炼 二、手术治疗二、手术治疗主主- -股股动动脉脉人人造造血血管管旁旁路路（1）动脉旁路手术）动脉旁路手术bypass主主- -股动脉人造血管旁路股动脉人造血管旁路髂总髂总- -股动脉人造血管旁路股动脉人造血管旁路手术前手术前手术

31、后手术后股股- -腘动脉人造血管旁路腘动脉人造血管旁路大隐静脉动脉旁路手术大隐静脉动脉旁路手术自体大隐静脉旁路手术自体大隐静脉旁路手术原位大隐静脉原位大隐静脉旁路转流术静旁路转流术静脉瓣膜破坏方脉瓣膜破坏方法法腋腋- -股股动动脉脉人人造造血血管管旁旁路路腋腋- -双股动脉人造血管旁路（双股动脉人造血管旁路（1 1）腋腋- -双股动脉人造血管旁路（双股动脉人造血管旁路（2 2）主主髂髂动动脉脉内内膜膜剥剥脱脱动脉内膜剥脱的层次动脉内膜剥脱的层次动脉内膜剥脱的层次动脉内膜剥脱的层次(2)血栓内膜切除术血栓内膜切除术静脉静脉动脉动脉搭桥血管搭桥血管（3 3）静脉动脉化手术）静脉动脉化手术（4 4）

32、截肢术）截肢术适用于患肢已大片坏疽，尤适用于患肢已大片坏疽，尤其是湿性坏疽其是湿性坏疽小腿段动脉闭塞一般行膝下小腿段动脉闭塞一般行膝下截肢，截肢，股腘、主髂股腘、主髂 段动脉闭塞段动脉闭塞行膝上截肢行膝上截肢截肢术截肢术经皮球囊扩张术经皮球囊扩张术经皮球囊扩张术经皮球囊扩张术(5)(5)血管腔内治疗血管腔内治疗Percutaneous transluminal angioplasty PTA扩张前扩张前PTA球囊扩张球囊扩张扩张术后扩张术后血管内支架血管内支架球囊扩张支架球囊扩张支架自膨式支架自膨式支架球球囊囊扩扩张张支支架架球囊扩张支架球囊扩张支架自膨式支架自膨式支架带膜血管支架带膜血管支架

33、治疗后治疗后治疗前治疗前髂动脉扩张支架置放髂动脉扩张支架置放治疗新进展治疗新进展骨髓干细胞移植治疗下至缺血性疾病骨髓干细胞移植治疗下至缺血性疾病骨髓内含有大量的造血干细胞，具有很大的增殖潜能，因而骨髓内含有大量的造血干细胞，具有很大的增殖潜能，因而现在越来越多地把骨髓干细胞作为一种新的造血干细胞来源现在越来越多地把骨髓干细胞作为一种新的造血干细胞来源用作干细胞移植。在胚胎发育早期，血管内皮细胞和造血干用作干细胞移植。在胚胎发育早期，血管内皮细胞和造血干细胞是由共同的祖细胞分化而来，这种内皮细胞的祖细胞表细胞是由共同的祖细胞分化而来，这种内皮细胞的祖细胞表达达CD34+抗原，对异性抗原的反应性较

34、低，具有高增生性。抗原，对异性抗原的反应性较低，具有高增生性。骨髓中也含有此种细胞。在体外一定的条件下，骨髓内皮细骨髓中也含有此种细胞。在体外一定的条件下，骨髓内皮细胞的祖细胞能被诱导而分化为内皮细胞。胞的祖细胞能被诱导而分化为内皮细胞。 血栓闭塞性脉管炎Thromboangitis Obliterans TAO病因 EtiologyEtiology 一一.吸烟吸烟(Smoking) 6095%病人有吸烟史，病人有吸烟史， 烟碱烟碱 （Nicotine.）可以使血管痉挛）可以使血管痉挛二二.寒冷（潮湿）（寒冷（潮湿）（Cold. moist） 寒冷可以引起血管痉挛，寒冷可以引起血管痉挛，病理学

35、病理学 Pathology主要表现为主要表现为血管全层的非化脓性炎症血管全层的非化脓性炎症noninfectious inflammation临床表现临床表现Clinical manifestation一、皮肤色泽、温度和感觉的改变一、皮肤色泽、温度和感觉的改变 1. 肤色苍白或发绀肤色苍白或发绀 2. 肤温降低，患肢怕冷肤温降低，患肢怕冷 3. 感觉异常感觉异常临床分期临床分期Clinical stages 一一.局部缺血期局部缺血期(1) 间歇性跛行间歇性跛行(2) 皮肤温度（皮肤温度（）苍白（）苍白（+）麻木、凉、）麻木、凉、怕冷怕冷 (3) 动脉搏动（动脉搏动（）(4) 游走性浅静脉炎

36、游走性浅静脉炎 诊断诊断 diagnosis 男、青壮年，嗜烟、肢体出男、青壮年，嗜烟、肢体出现慢性肢体供血不足，即可考虑现慢性肢体供血不足，即可考虑诊断。诊断。Abdominal aortic aneurysm A A A腹主动脉瘤腹主动脉瘤病因和分类病因和分类o动脉瘤破裂出血动脉瘤破裂出血 剧烈腹痛或腰背痛剧烈腹痛或腰背痛 一一. 大多数由动脉粥样硬化引起大多数由动脉粥样硬化引起 二二. 少部分由创伤、感染引起少部分由创伤、感染引起分类分类以肾动脉平面划界以肾动脉平面划界 肾动脉以下为：腹主动脉瘤肾动脉以下为：腹主动脉瘤 （大部分）（大部分） 肾动脉以上为：胸腹主动脉瘤肾动脉以上为：胸腹主

37、动脉瘤临床表现临床表现o腹部搏动性肿块腹部搏动性肿块 脐左上脐左上 体检或自行体检或自行 发现发现o疼痛疼痛 为轻度不适或胀痛为轻度不适或胀痛 o压迫临近脏器压迫临近脏器 肠管肠管 尿路尿路 胆道胆道o急性动脉栓塞急性动脉栓塞 瘤壁血栓瘤壁血栓o动脉瘤破裂出血动脉瘤破裂出血 剧烈腹痛或腰背痛剧烈腹痛或腰背痛 休克休克检查和诊断v 脐周或左上腹膨胀性搏动的肿块脐周或左上腹膨胀性搏动的肿块彩色超声多普勒彩色超声多普勒 最常用最常用 易受气体干扰易受气体干扰DSA 造影剂毒性造影剂毒性 附壁血栓不易区别附壁血栓不易区别 MRA 体内不得有金属异物体内不得有金属异物CTA 造影剂毒性造影剂毒性 设备要

38、求较高设备要求较高治治 疗疗 原则上应择期手术原则上应择期手术 腹主动脉瘤不可能自愈，破裂出血则致死腹主动脉瘤不可能自愈，破裂出血则致死 手术方式：手术方式：o 动脉瘤切除动脉瘤切除o 动脉瘤旷置动脉瘤旷置 动脉瘤切开人工血管移植动脉瘤切开人工血管移植 带膜血管支架瘤腔隔绝术带膜血管支架瘤腔隔绝术主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤Aorta dissection aneurysm主动脉夹层动脉瘤是指主动脉腔内血液从主动脉主动脉夹层动脉瘤是指主动脉腔内血液从主动脉撕裂处进入主动脉中膜，使中膜分离，并沿主动撕裂处进入主动脉中膜，使中膜分离，并沿主动脉长轴方向扩展，形成主动脉壁的二层分离状态。脉长轴方

39、向扩展，形成主动脉壁的二层分离状态。每年约有每年约有50-100 / 100,000的发病率，临床上常表现为突发的发病率，临床上常表现为突发的剧烈疼痛、休克和压迫症状，是血管外科最为凶险的的剧烈疼痛、休克和压迫症状，是血管外科最为凶险的疾病，急性期死亡率可高达疾病，急性期死亡率可高达70。突发性的胸背部和突发性的胸背部和/或腰腹部剧烈的放射性撕裂样疼痛；或腰腹部剧烈的放射性撕裂样疼痛；其次为下肢及内脏的缺血表现，此外若主动脉夹层动脉其次为下肢及内脏的缺血表现，此外若主动脉夹层动脉瘤分离破入左侧胸腔、腹腔、气管或食管，可表现为休瘤分离破入左侧胸腔、腹腔、气管或食管，可表现为休克、胸痛、呼吸困难、

40、咯血及呕血。克、胸痛、呼吸困难、咯血及呕血。临床表现临床表现主动脉夹层动脉瘤分离按照发病时间可分为急性期和慢性期，起病在2周以内为急性期，2周以后为慢性期。主动脉夹层动脉瘤的分期主动脉夹层动脉瘤的分期DeBakey型：内膜撕裂位于升主动脉，但夹层累及胸、腹主动脉；DeBakey型：内膜撕裂位于升主动脉，且夹层仅限于升主动脉；DeBakey型：内膜撕裂位于降主动脉，夹层限于降主动脉（a）或扩展至腹主动脉（b）。Stanford A型：相当于DeBakey型和型，Stanford B型：相当于DeBakey型。腔内治疗目前主要适用于DeBakey 型或Stanford B型。主动脉夹层动脉瘤的分型

41、主动脉夹层动脉瘤的分型影像学检查影像学检查超声超声 CTA MRA DSA DSA 动静脉瘘Arteriovenous fistulaA V F定义 动静脉瘘（动静脉瘘（AVF) 是指动脉和静脉之间存在是指动脉和静脉之间存在 的异常通道的异常通道病因1. 先天性动静脉瘘是一种动静脉畸形先天性动静脉瘘是一种动静脉畸形 瘘口基本上为多发性瘘口基本上为多发性2. 后天性动静脉瘘基本上都是损伤所后天性动静脉瘘基本上都是损伤所致致 瘘口位于损伤部位瘘口位于损伤部位 60%伴有假性动脉瘤伴有假性动脉瘤病理改变 1.近端近端A血流量增加血流量增加 取决于瘘口大小取决于瘘口大小 远端远端A的流量和方向的流量和

42、方向 取决于瘘口与近取决于瘘口与近 端动脉、侧枝与周围血管床的阻力比端动脉、侧枝与周围血管床的阻力比 2.近端近端A迂曲、延长、扩张，远端萎陷变细迂曲、延长、扩张，远端萎陷变细 V扭曲扩张近端成瘤、远端瓣膜功能不全扭曲扩张近端成瘤、远端瓣膜功能不全 3.侧枝循环形成侧枝循环形成 4.远端组织血供减少苍白厥冷瘘近端皮温远端组织血供减少苍白厥冷瘘近端皮温 病理改变 5.对全身循环的影响对全身循环的影响 中心动脉压降低中心动脉压降低 压力感受器反射压力感受器反射 心率心率 儿茶酚胺浓度儿茶酚胺浓度 交感兴奋交感兴奋 心肌收缩加强心肌收缩加强 全身小动脉收缩全身小动脉收缩中心静脉压升高中心静脉压升高

43、心腔扩大心腔扩大 心肌纤维在舒张末期延长心肌纤维在舒张末期延长 心搏出量心搏出量 心功能不良者心功能不良者 瘘口较大、近中心者瘘口较大、近中心者 易心衰易心衰 临床表现v急性期急性期 损伤局部血肿，震颤和杂音损伤局部血肿，震颤和杂音 部分患者有远端肢体缺血表现部分患者有远端肢体缺血表现v慢性期（包括先天性）慢性期（包括先天性） 局部静脉扩张、皮温升高、震颤和杂音局部静脉扩张、皮温升高、震颤和杂音 肢体远端静脉功能不全或营养障碍肢体远端静脉功能不全或营养障碍 心力衰竭心力衰竭诊 断病史、临床症状和体征病史、临床症状和体征 即可诊断即可诊断1. 指压瘘口试验指压瘘口试验 心率心率 脉压脉压 2.

44、静脉氧分压测定静脉氧分压测定 三点采血三点采血3. 彩色多普勒超声彩色多普勒超声 先天者不宜判断先天者不宜判断4. MRA CTA5. DSA 决定性方法决定性方法治治 疗疗 经经A切开瘘口修补术切开瘘口修补术 血管旁路血管旁路 1.动脉瘘切除动静脉重建术动脉瘘切除动静脉重建术 经经V切开瘘口修补切开瘘口修补 A对端吻合对端吻合V侧面修补侧面修补 A和和V壁瘘口侧面缝合修补壁瘘口侧面缝合修补 2.四头结扎术四头结扎术 非主干动脉非主干动脉 侧支循环良好侧支循环良好 3.腔内栓塞腔内栓塞 小的动静脉瘘小的动静脉瘘 4.带膜支架血管腔内治疗带膜支架血管腔内治疗 大、中动脉大、中动脉动脉栓塞动脉栓塞

45、Arterial embolism定定 义义动脉栓塞动脉栓塞 心脏、近端动脉壁，或心脏、近端动脉壁，或其他来源的栓子随动脉血流冲其他来源的栓子随动脉血流冲入并栓塞远端动脉，引起受累入并栓塞远端动脉，引起受累脏器或肢体缺血脏器或肢体缺血病因和病理病因和病理栓子来源：栓子来源： 心源性心源性风心、冠心、风心、冠心、SBE和人工心脏瓣和人工心脏瓣 膜膜 血管源性血管源性动脉瘤、人工血管腔或粥样动脉瘤、人工血管腔或粥样 斑块斑块 医源性医源性导管、导丝和其他异物导管、导丝和其他异物 其它其它空气、脂肪和癌栓等空气、脂肪和癌栓等病因和病理病因和病理 主要病理变化主要病理变化v早期动脉痉挛，以后内皮细胞变

46、性，早期动脉痉挛，以后内皮细胞变性， 动脉壁退行性变动脉壁退行性变 v管腔内继发血栓形成管腔内继发血栓形成 v严重缺血严重缺血6-12小时后组织坏死肌肉小时后组织坏死肌肉神经功能丧失神经功能丧失 栓子一般停留在动脉分叉处栓子一般停留在动脉分叉处 下肢较上肢多下肢较上肢多临床表现1. Pain 疼痛疼痛 剧烈剧烈2. Pallor 苍白（厥冷）苍白（厥冷）3. Pulselessness 无脉无脉 4. Paresthesia 感觉异常感觉异常5. Paralysis 麻痹麻痹检查和诊断检查和诊断q 有心脏病史或前述病因者有心脏病史或前述病因者q 突发突发5 P特殊征象（前特殊征象（前3 P已够

47、）已够）q 彩色超声多普勒定位彩色超声多普勒定位 DSA MRA CTA 均可用于诊断均可用于诊断治治 疗疗 非手术治疗非手术治疗o适用于早期不完全栓塞或手术的辅助治疗适用于早期不完全栓塞或手术的辅助治疗o主要是抗凝和溶栓主要是抗凝和溶栓 手术治疗手术治疗o治疗本病的主要手段治疗本病的主要手段 o愈早愈好愈早愈好 截肢率随栓塞时间延长而升高截肢率随栓塞时间延长而升高oFogarty 导管取栓术导管取栓术 是最常用手段是最常用手段 骨筋模室切开骨筋模室切开 截肢截肢术 动脉造影见栓塞部位中断、充盈缺损动脉造影见栓塞部位中断、充盈缺损陈旧性取栓导管陈旧性取栓导管人造血管内取栓导管人造血管内取栓导管

48、多发性大动脉炎PolyarteritisTakayasu diseaseTakayasu disease定 义 是一种主要累及主动是一种主要累及主动脉及其重要分支的慢性脉及其重要分支的慢性非特异性炎症，造成管非特异性炎症，造成管腔狭窄和闭塞，腔狭窄和闭塞， 又称又称Takayasu病病临床表现临床表现80%为青年女性，年龄为青年女性，年龄40岁岁60%以上在以上在1030岁之间岁之间早期无法诊断早期无法诊断后期动脉狭窄或闭塞方有特征性后期动脉狭窄或闭塞方有特征性 缺血表现缺血表现 本病可分四型本病可分四型临床表现临床表现 1. 头臂型头臂型 病变位于左锁骨下、左颈总和无名病变位于左锁骨下、左颈

49、总和无名A起始部起始部 可累及一支或多支可累及一支或多支A 约占总数的约占总数的33%v 脑、眼缺血脑、眼缺血视物模糊、耳鸣、眼前视物模糊、耳鸣、眼前有闪光点或白幕有闪光点或白幕 头昏、眩晕、一时性黑矇、头昏、眩晕、一时性黑矇、记忆力减退等记忆力减退等 突发性失明、失语、失写、突发性失明、失语、失写、偏瘫和昏迷偏瘫和昏迷v 上肢缺血上肢缺血患肢发凉、麻木、无力，活患肢发凉、麻木、无力，活动后加重动后加重1.1.头臂型头臂型 体征体征 颈动脉走行可闻颈动脉走行可闻收缩期杂收缩期杂音音 眼球震颤、角膜白斑、虹膜萎缩、眼球震颤、角膜白斑、虹膜萎缩、 白内障和视网膜萎缩白内障和视网膜萎缩 锁骨上区可闻

50、锁骨上区可闻收缩期杂音收缩期杂音 患肢无脉患肢无脉 测不到血压测不到血压 鼻尖和颧部坏疽鼻尖和颧部坏疽 颈外动脉缺血时颈外动脉缺血时 锁骨下动脉缺血综合征在在一一侧侧锁锁骨骨下下动动脉脉近近端端闭闭塞塞而而椎椎动动脉脉通通畅畅的的情情况况下下，当当上上肢肢活活动动时时，可可因因椎椎动动脉脉血血流流逆逆向向供供应应上上肢肢而而出出现现脑脑缺缺血血症状症状2.2.胸腹主动脉型胸腹主动脉型病变累及降主和病变累及降主和/或腹主动脉或腹主动脉 占占19%上半身高血压伴头痛、头晕、心悸上半身高血压伴头痛、头晕、心悸下肢供血不足下肢供血不足 严重者心脏肥大严重者心脏肥大上肢脉搏洪大有力上肢脉搏洪大有力 下肢

51、动脉搏动减弱或消失下肢动脉搏动减弱或消失胸骨左缘、肩胛间区、剑突下可闻胸骨左缘、肩胛间区、剑突下可闻收缩期杂音收缩期杂音3.肾动脉型肾动脉型占占16% 多位双侧受累多位双侧受累 表现为持续性高血压表现为持续性高血压 上腹和背部常能听到收缩期杂音上腹和背部常能听到收缩期杂音 4.混合型混合型 占占32% 病变累及多个部位病变累及多个部位 有明显的高血压和受累动脉缺血表现有明显的高血压和受累动脉缺血表现 偶可累及肺动脉偶可累及肺动脉一.动脉1. 慢性狭窄或闭塞慢性狭窄或闭塞Chronic article narrow or occlusion 血栓闭塞性脉管炎 Thromboangiitis ob

52、literans TAO 动脉硬化闭塞症 Arteriosclerosis obliterans大动脉炎Takayasu disease2.2.急性闭塞急性闭塞 Acute occlusionAcute occlusion 动脉栓塞 Arterial embolism 动脉损伤Arterial injuries （sharp ,blunt )3.3.局限性扩张局限性扩张Local Local dilatationdilatationv真性动脉瘤 Aneurysmv假性动脉瘤 False Aneurysmv夹层动脉瘤 Dissecting Aneurysm4.血管破裂血管破裂Vascular r

53、upture 动脉损伤 Arterial injuries动脉瘤 Aneurysm （true , false ,dissecting） 二、静脉二、静脉1.1.静脉阻塞静脉阻塞Venous occlusionVenous occlusion （静脉回流障碍性疾病）（静脉回流障碍性疾病） 深静脉血栓形成 Deep venous thrombosis 浅静脉血栓形成 Superficial venous thrombosis 2.2.静脉瓣膜功能不全静脉瓣膜功能不全 Venous Venous valve insufficiency valve insufficiency （静脉逆流性疾病）（静

54、脉逆流性疾病）o单纯性下肢静脉曲张 Single lower extremity varicose veins o深静脉瓣膜关闭不全Deep vein valve insufficiency（primary ,secondly）三三. .动、静脉动、静脉1.胸廓出口综合征胸廓出口综合征 Thoracic outlet syndrome , TOS2. 动静脉瘘动静脉瘘Arteriovenous fistula, AVF (congenital , traumatic) 四.先天性血管畸形1.1.先天性动静脉先天性动静脉 congenital congenital AVFAVF2. K-T2.

55、K-T综合征综合征 Klippel-Klippel-Trenaunay syndromeTrenaunay syndrome 五. 血管肿瘤1.1.良性良性毛细血管瘤毛细血管瘤 A Apillacry hemangioma海绵状血管瘤海绵状血管瘤 Angiocavernoma 蔓状血管瘤蔓状血管瘤 Cirsoidangioma 血管球瘤血管球瘤 Glomus tumor颈动脉体瘤颈动脉体瘤 Carotidbody tumor2. 2. 恶性恶性v血管内皮瘤 Hemangioendotheliomav血管外皮瘤 Hemangiopericytoma v血管肉瘤 Hemangiosarcomav卡

56、波济肉瘤 Kaposis Sarcomav淋巴肉瘤 Lymphosarcoma 六六. .淋巴疾病淋巴疾病1.1.淋巴管阻塞淋巴管阻塞Lymphatic vessel Lymphatic vessel emphraxisemphraxis 淋巴水肿淋巴水肿Lymphoedema Lymphoedema 橡皮肿橡皮肿Elephantiasis Elephantiasis 2.2.淋巴管局限性扩张淋巴管局限性扩张Lymphatic vessel Lymphatic vessel dilatation dilatation 淋巴水瘤淋巴水瘤Cystic Cystic lymphangioma lymphangioma 七七. .血管功能紊乱血管功能紊乱雷诺氏病雷诺氏病 RaynaudRaynauds s disease (syndrome)disease (syndrome)网状青斑网状青斑 Livedo racemosa Livedo racemosa 红斑性肢痛红斑性肢痛 Erythromelalgia Erythromelalgia