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1、腹膜透析的营养管理腹膜透析的营养管理 营养不良严重影响营养不良严重影响PDPD生存和预后生存和预后腹膜透析（PD）疗效确切、简便经济，花费更少，患者长期生存率与血液透析相当,首选肾脏替代治疗营养不良是是影响PD患者生存质量、导致死亡率升高的重要危险因素加强PD营养管理，提高患者生活质量、改善预后 主要内容主要内容营养不良现状和原因营养不良评估方法营养不良管理及改善策略PDPD营养不良现状和原因营养不良现状和原因Kang DH et al,Peritoneal dialysis International,2003依据不同评估方法，40%腹透人群营养不良美国的美国的1项研究提示亚裔腹透患者项研究
2、提示亚裔腹透患者更易发生营养不良更易发生营养不良lower Alb levels (3.2 g/L) lower arm muscle area percentileMoretti HD,. J Ren Nutr 2000; 10:8592.199199例例PDPD随访（随访（2001-20082001-2008）：）： PDPD患者蛋白质患者蛋白质能量消耗（能量消耗（PEW)PEW)非常普遍，且与死亡相关非常普遍，且与死亡相关Leinig CE,et al. Journal of Renal Nutrition, Vol 21, No 2 (March), 2011: pp 176183PE
3、W (albumin3.8 g/dL); BMI10%) ；蛋白摄入0.8 g/kg.d，能量摄入25 kcal/kg.d).PEW （7.5% 为1（轻度）； 32% 为2（中度）；44.5%为 3-4（重度）.SGA、albumin和PEW 是与死亡风险相关的营养不良标志12171 PD患者：随访1年Albumin(3.0 g/dL)与Alb（ 4.00-4.19 g/dL)比较：全因死亡率和心血管死亡率升高3倍多；感染相关死亡率升高3.4倍。Mehrotra et a.Am J Kidney Dis. 2011;58(3):418-428营养不良增加死亡风险营养不良增加死亡风险感感染染心
4、心血血管管我我PDPD中心报道为中心报道为 约约50%PD50%PD处于处于PEWPEW， PEWPEW增加患者全因死亡率增加患者全因死亡率桂志红，等.中国血液净化杂志.2010,9(10):529-533. 引起引起PDPD营养不良的主要原因营养不良的主要原因 蛋白质摄入不足l食欲减退l恶心呕吐l高糖抑制食欲l腹透液引起饱胀感l容量负荷增加l透析不充分l胃肠道疾患l代谢性酸中毒l饮食营养不均衡蛋白质丢失过多l腹透液丢失（9-12g总蛋白和6-8g白蛋白 ）l腹膜高转运 l腹膜炎 l高胰岛素血症和胰岛素抵抗 l全身微炎症状态l代谢性酸中毒l神经内分泌紊乱互为因果互为因果蛋白质-能量摄入不足及丢
5、失增加，尿毒症的异常代谢状态使蛋白质分解增加，使机体处于负氮平衡次要原因次要原因残余肾功能进行性下降并发症：感染，糖尿病，肿瘤等社会经济状态：无人照管，经济贫困等体能因素：较少活动精神心理因素：抑郁，孤独等PDPD患者较患者较HDHD恶心、厌食等胃肠道不适恶心、厌食等胃肠道不适更突出，纳差更显著更突出，纳差更显著胃肠道症状：85% on PD reported at least 1 GI symptom, 51% on HD纳差(53% PD vs. 14%, HD P 0 .001) 白蛋白水平较低: (3.2 g/dL PD vs. 3.5 g/dL HD, P 1.2g/kg.d, 仅2
6、6% 患者能量摄入126 kJ/kg.d蛋白质摄入 1.2g/kg.d, CRP水平更低，并发症更少，容量超负荷者更少见(29% compared with 46%; P = 0.006).热量126kJ/kg.d组, CRP水平低，心血管并发症更低，容量超负荷者少见(P = 0.013).Wang A，et al.Am J Clin Nutr 2003;77:83441Fouque, D. et al. Kidney Int. 73, 391398 (2008).引起引起PEWPEW的主要原因的主要原因PDPD营养状况评估营养状况评估尚无单一指标能准确判断PD营养状态主张综合评估由医护人员定
7、期进行PD营养状态评估营养状况调查（一般状况评估，膳食回顾、人体测量学等），了解患者的食欲、饮食习惯、营养状态、社会心理、经济因素，以及近期是否出现体重降低、人体测量学指标下降、肌肉消耗等每季度进行定期1日和3日膳食回顾，有助于了解患者膳食结构是否正确合理。及时发现患者是否存在PEW 国际肾脏病营养和代谢协会（ISRNM）制定的PEW诊断标准 Fouque, D. et al. Kidney Int. 73, 391398 (2008).低低BMIBMI会增加死亡风险会增加死亡风险1项大样本PD研究（41,197)结果：低BMI者死亡风险升高（17%-45%），超重和肥胖者死亡风险较低，但转血
8、透者比例增加Snyder et al:Kidney International, 2003，pp. 18381844综合评价综合评价骨骼肌消耗即肌肉含量丢失，与患者炎症状态和高死亡率相关。人体测量学可以测定肌肉含量，但不够敏感、主观性强，而且容易受水负荷影响。患者高龄、食欲差、恶心呕吐等胃肠道症状突出，消瘦，存在糖尿病、运动机能障碍、慢性感染、肿瘤等并发症，SGA评分在1-2分，反复发生腹膜炎或其他感染，通常预示较差的营养状态，其住院和死亡风险较高，预后不佳。 PDPD营养不良改善策略及实践营养不良改善策略及实践CHUNG et al.Peritoneal Dialysis Internati
9、onal, Vol. 27 (2007), Supplement 2以传统和非传统方式管理纠正PD的营养不良依然困难，需要采用综合措施患者日常饮食的管理患者日常饮食的管理 患者日常饮食的管理-注重热量和蛋白质摄入膳食原则上应符合患者的饮食习惯、口味和喜好，能够有助于控制好水肿和电解质平衡，有助于改善或阻止蛋白质缺乏，有助于防治和改善肾性骨矿物质代谢紊乱、糖尿病、心血管并发症等强调优质蛋白和充足的能量，蛋白摄入量为1.2 1.3g/kg.d，热量摄入应为3540 kcal/kg.d，以维持理想体重体力劳动或体重低于理想体重者可酌情增加补充优质必需蛋白质：口服蛋白粉等营养补剂补充优质必需蛋白质：口
10、服蛋白粉等营养补剂6 6个月，可改善个月，可改善PDPD营养状态营养状态RCT研究证实高蛋白营养补剂可提高PD患者的Alb(2.640.35- 3.050.72)和nPNA，改善SGA，而不接受口服营养补剂者上述指标均下降GONZLEZ-ESPINOZA et al.Perit Dial Int 2005; 25:173180PD患者：每天口服水溶性胶原蛋白 (Proteinex) 15 g，每周 105 g. 1年后albumin 显著升高（3.49 to 3.52, p .035), 对照组则降低（ 3.35 to 3.19,p0 .014),Moretti MD,et al.Journa
11、l of Renal Nutrition, Vol 19, No 4 (July), 2009: pp 298303牛奶中特殊成分酪蛋白（牛奶中特殊成分酪蛋白（CaseinCasein）具有）具有较高较高生物效价生物效价, ,能提高蛋白质合成，降低尿素产物能提高蛋白质合成，降低尿素产物Deutz NEP，et al.J Nutr 1998; 128:243545.给予给予PD患者添加患者添加Calcium caseinate 的的营养补营养补剂剂 ，能提高血清白蛋白和总蛋白水平，能提高血清白蛋白和总蛋白水平 A:1.4 g of natural protein/kg.d and 35 kcal
12、/kgB: 0.7 g of calcium caseinate + 0.7 g of natural dietary proteins/kg.d and 35 kcal/kgAGUIRRE GALINDO et al. Perit Dial Int 2003; 23:434439口服营养补剂可以提高口服营养补剂可以提高PDPD营养状况，应鼓励患者服用营养状况，应鼓励患者服用 Han, S.H. & Han, D.S. Nat. Rev. Nephrol. 8, 163175 (2012); 食物提供充足热量食物提供充足热量PD的热量来源于两方面从腹透液中吸收了大量的糖，约占每日总热量的20%
13、从三餐饮食中获取的热量，约占每日总热量80%如一位体重50公斤的病人，每日需要热量是1750 1900千卡，应从食物中摄取热卡约1500千卡提供热能的食物种类：脂类占总热量30%（饱和脂肪酸10%），碳水化合物占25-40%，血脂高者适当减少脂肪的摄入 肥胖患者应控制热量摄入，粗纤维20-25g/d注意补充维生素和调整电解质注意补充维生素和调整电解质注意PD引起的低钾：腹透易丢失钾，尤其在使用襻利尿剂时，低钾易降低食欲，诱发肠梗阻。推荐钾摄入量为34 g/d腹透易丢失水溶性维生素，故需补充叶酸、B族维生素和维生素C，但应避免补充维生素A腹透门诊和家庭探视应注意患者膳食结构，指导患者注意补充和调
14、整电解质 调整透析剂量调整透析剂量 若患者恶心厌食等症状与透析剂量不足有关时，提高透析剂量可能会改善营养状态迄今尚无临床研究支持增加透析剂量或提高Kt/V，与血白蛋白、SGA指标、去脂体重（LBM）或更好的饮食蛋白摄入（DPI）有关 对于透析不充分或水负荷过多患者，5-6天腹透结合每周1次血液透析，观察到可改善营养状态，提高nPNA、肌酐生成率和LBM2 2年随访研究（纳入年随访研究（纳入960960例）：提高腹透肌酐清除率例）：提高腹透肌酐清除率 (pCrCl) (pCrCl) 和尿素清除率和尿素清除率 (Kt/V)(Kt/V)，并不能提高生存率，并不能提高生存率PANIAGUA R,et
15、al.J Am Soc Nephrol 13: 13071320, 20pKt/V：control（ 1.94 ）生存率相似: contol.1-yr survival of 85.5%, and 2-yr survival of 68.3% treated. 1-yr survival of 83.9%，and a 2-yr survival of 69.3%PD+HDPD+HD可改善厌食等症状，提高可改善厌食等症状，提高AlbAlb对腹膜功能下降，毒素清除不足，恶心厌食明显，容量负荷过重，单纯PD难以保持水电解质平衡者，每5-6天行HD1次，治疗6个月患者厌食、贫血、不安腿、水肿等症状明显
16、改善，血Alb升高（3.5 g/dL from 3.3 g/dL (p 0.05 at month 6). PD technique survival (:PD技术存活率提高（ 81.636.5 months with PD alone; with PD+HD: 100.848.5 months, p 0.02)PD+HD的花费更低（$3346 for CAPD, US$2833 for HD, US$2769-每周5 天 PD +1次HDKawanishi H，et al. Perit Dial Int 2007; 27(S2):S126S129纠正代谢性酸中毒（纠正代谢性酸中毒（acido
17、sisacidosis） 纠正酸中毒(pH7.44),使蛋白质代谢倾向于正氮平衡。 Mehrotra R,et al.Am J Clin Nutr 2009;90:153240.通过补充碳酸氢钠纠正酸中毒，使HCO3在22-28mmol/L,可改善Alb和营养指数CNI=composite nutritional index.Kang e tal Perit Dial Int 2003; 23(S2):S58S64纠正酸中毒可使通过泛素-蛋白酶体途径的支链氨基酸分解率降低，使营养状态改善，炎症因子水平降低Pickering et al:Kidney International, Vol. 61
18、 (2002), pp. 12861292含含1.1%1.1%多种氨基酸（多种氨基酸（AA)AA)腹透液腹透液每升 AA 1.1% 腹透液包含9种必需氨基酸，6种非必需氨基酸，40mmol/L乳酸盐，以及钠、钙、镁等离子(Nutrineal; Baxter BV, Utrecht, The Netherlands).腹透液留腹4-6h内，约80%氨基酸（18g/2L）被吸收,超滤及溶质清除作用相当于1.36%含糖溶液研究显示可促进患者正氮平衡、提高生化和人体测量学指标包括LBM、握力、nPNA等，促进肌肉蛋白合成、并提高IGF-1水平但1项随访3年的研究显示氨基酸腹透液与常规腹透液比较，患者的
19、生存和腹膜炎发生率没有差异 临床研究显示能改善临床研究显示能改善PD营养状态营养状态药物干预治疗药物干预治疗生长激素如重组人生长激素（human growth hormone. rhGH)、IGF-1、雄性激素具有促进蛋白质合成、抑制蛋白质分解和很强的促进骨骼肌发育作用可明显提高Alb 和LBM,但其长期疗效和风险仍需明确食欲促进剂如Ghrelin可改善饮食热量摄入，但观察例数较少口服醋酸甲地孕酮（Megestrol acetate） 160mg/d，可增进食欲，增加体重，但有抑郁、水肿、腹泻等副作用耐力训练、改善抑郁耐力训练、改善抑郁适当运动如耐力训练有助于提高食欲，改善胰岛素抵抗，保持良好营养状态。提高患者对腹透的认识，消除紧张焦虑情绪，改善抑郁状态鼓励腹透患者参加社会活动，进行力所能及的工作，获得良好的生活质量，有助于改善营养状态T.A. Ikizler.Seminars in Nephrology, Vol 29, No 1, January 2009, pp 75-84总结：总结：PDPD营养管理策略营养管理策略
