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1、第七章牙周病的主要症状和临床病理PERIODONTAL Cardinal Symptom & Pathology1目目 录录 1.牙龈的炎症和出血牙龈的炎症和出血 2. 2.牙周袋的形成牙周袋的形成 3. 3.牙槽骨吸收牙槽骨吸收 4. 4.牙齿松动和移位牙齿松动和移位 5. 5.牙周病的活动性牙周病的活动性2 牙龈炎牙龈炎- -牙周炎的发展过程牙周炎的发展过程 菌斑菌斑 牙龈炎牙龈炎 牙周炎牙周炎细菌毒素细菌毒素,机体免疫应答反应机体免疫应答反应组织破坏组织破坏,牙槽骨吸收牙槽骨吸收,牙周袋形成牙周袋形成3牙周病的主要症状 1.牙龈的炎症和出血 2.牙周袋的形成 3.牙槽骨吸收 4.牙齿松动
2、和移位 4一、临床病理 根据牙周疾病进展的最新知识： 初期病损（initial lesion）早期病损（early lesion） 确立期病损（established lesion） 晚期病损（advanced lesion） 第一节 牙龈的炎症和出血5 牙龈炎的发展及临床表现牙龈炎的发展及临床表现 阶段阶段 时间时间 血管变化血管变化 结合和结合和 优势免优势免 胶原胶原 临床表现临床表现 ( 天天) 龈沟上皮龈沟上皮 疫细胞疫细胞 破坏破坏 初期初期 2-4 血管炎症血管炎症 PMN游出游出 PMN 血管周围血管周围 龈沟液增加龈沟液增加 早期早期 4-7 I+ 血管增生血管增生 I+网状
3、钉突网状钉突 淋巴细胞淋巴细胞 侵润区侵润区 水肿水肿 明显明显 PMN 破坏破坏70% 探诊出血探诊出血 确立期确立期 21-28 II+血流缓滞血流缓滞 II+加重加重 浆细胞浆细胞 继续破坏继续破坏 颜色形状颜色形状 质地改变质地改变 晚期晚期 以上病损加重以上病损加重,视为牙周病早期视为牙周病早期,特点特点:结合上皮根方移位结合上皮根方移位,牙糟嵴有轻度吸收牙糟嵴有轻度吸收, 浅牙周袋形成浅牙周袋形成, 附着水平和探诊深度变化附着水平和探诊深度变化6正常龈正常龈初期龈炎病损初期龈炎病损早期龈炎病损早期龈炎病损确立期龈炎病损确立期龈炎病损牙周炎牙周炎7 二、临床表现 （一）牙龈出血 龈沟
4、液量的增多和龈沟探诊出血。牙龈的炎症和出血牙龈的炎症和出血牙龈的炎症和出血牙龈的炎症和出血早期：牙龈表面无明显改变，龈沟探诊30后出血。 8二、临床表现（二）牙龈颜色 呈鲜红或暗红色，也可变浅或苍白。（三）牙龈外形 龈缘变厚，牙乳头圆钝，不再紧贴，点彩消失，表面光亮。 炎症和渗出为主.，纤维增殖为主.。（四）牙龈质地 松软脆弱，缺乏弹性。 慢性炎症：牙龈坚硬肥厚，探诊仍有出血。牙龈的炎症和出血牙龈的炎症和出血牙龈的炎症和出血牙龈的炎症和出血9正常牙龈正常牙龈：粉红色；菲薄、粉红色；菲薄、粉红色；菲薄、粉红色；菲薄、点彩；致密坚韧。点彩；致密坚韧。点彩；致密坚韧。点彩；致密坚韧。炎症牙龈炎症牙龈
5、：鲜红或暗红色；鲜红或暗红色；鲜红或暗红色；鲜红或暗红色；牙龈松软肥大；松软脆弱，牙龈松软肥大；松软脆弱，牙龈松软肥大；松软脆弱，牙龈松软肥大；松软脆弱， 缺乏弹性。缺乏弹性。缺乏弹性。缺乏弹性。牙龈纤维性增生：牙龈纤维性增生：牙龈坚韧肥大，因为牙龈坚韧肥大，因为牙龈坚韧肥大，因为牙龈坚韧肥大，因为袋的外侧袋的外侧壁有明显的纤维性修复，但袋壁有明显的纤维性修复，但袋内壁仍存在炎性改变内壁仍存在炎性改变10牙龈增生 Gingival Enlargement 炎性增生药物性增生牙龈的炎症和出血牙龈的炎症和出血牙龈的炎症和出血牙龈的炎症和出血11 二、临床表现（五）龈沟液 龈沟液渗出增多是牙龈炎症的
6、重要指征之一（六）探诊深度及附着水平 探诊深度(pocket deep)： 牙周探针探测龈沟或牙周袋的深度。 附着水平(attachment level)： 结合上皮附着于牙面的位置，健康牙龈附着 水平位于釉牙骨质界处。 如果附着水平向根方移位，称为附着丧失 (attachment loss) 。 牙龈的炎症和出血牙龈的炎症和出血牙龈的炎症和出血牙龈的炎症和出血12二、临床表现（六）探诊深度及附着水平 附着水平是否变化是区别牙龈炎和牙周炎的关键标志之一。 牙龈炎：龈沟探诊深度可超过3mm，附着水平 没有发生变化，称龈袋或假性牙周袋。 牙周炎：探诊深度超过3mm，袋底位于釉牙骨 质界的根方，附着
7、水平向根方移位， 称牙周袋。牙龈的炎症和出血牙龈的炎症和出血牙龈的炎症和出血牙龈的炎症和出血13 探诊深度和附着水平探诊深度和附着水平（1）牙龈有退缩，探诊深度为）牙龈有退缩，探诊深度为4.5mm，附着丧失（釉牙骨质界至袋底）为附着丧失（釉牙骨质界至袋底）为6mm（2）探诊深度为）探诊深度为9mm，附着丧失为，附着丧失为6mm14Same pocket deep, different attachment level 探诊深度相同，附着水平不同牙龈的炎症和出血牙龈的炎症和出血牙龈的炎症和出血牙龈的炎症和出血15 附着水平相同，牙周袋深度不同牙龈的炎症和出血牙龈的炎症和出血牙龈的炎症和出血牙龈的
8、炎症和出血16炎症期，临床探诊深度大于组织学深度牙龈的炎症和出血牙龈的炎症和出血牙龈的炎症和出血牙龈的炎症和出血17第二节 牙周袋的形成（Periodontal Pocket） 牙周袋：是病理性加深的龈沟，是牙周炎最重要 的病理改变之一。牙龈炎时，牙龈的肿胀或增生使龈缘位置向牙冠方向移动，结合上皮位置未向根方迁移，此为假性牙周袋，或称龈袋。牙周炎时，结合上皮向根方增殖，其冠方部分与牙面分离形成牙周袋，这是真性牙周袋。18 牙龈炎牙龈炎 炎性因子，酶类等细菌产物炎性因子，酶类等细菌产物 1.波及牙周波及牙周CT 尤其是沟底根方的尤其是沟底根方的CT 2.上皮连接疏松上皮连接疏松 胶原组织破坏，结
9、合上皮根方移位胶原组织破坏，结合上皮根方移位 牙周袋形成牙周袋形成 更多菌斑聚集更多菌斑聚集一、牙周袋形成的机制19（一）软组织壁: Soft tissue of pocket 袋内细菌通过袋上皮进入CT，炎细胞浸润，牙周袋结合上皮长度变短，袋内壁上皮增生, 钉突网状增生伸入CT内并向根方延伸，上皮溃疡。袋内壁有化脓性炎症。牙周袋的临床表现与组织病理学改变p107表7-1二、牙周袋病理 20表表7-1 牙周袋的临床表现与组织病理学改变牙周袋的临床表现与组织病理学改变临床表现临床表现 组织病理学组织病理学1.牙龈呈暗红色牙龈呈暗红色 慢性炎症期局部血循环阻滞慢性炎症期局部血循环阻滞2. 牙龈质地
10、松软牙龈质地松软 结缔组织和血管周围的胶原破坏结缔组织和血管周围的胶原破坏3. 牙龈表面光亮，点彩消失牙龈表面光亮，点彩消失 牙龈表面上皮萎缩牙龈表面上皮萎缩,组织水肿组织水肿4. 有时龈色粉红，且致密有时龈色粉红，且致密 袋的外侧壁有明显的纤维性修复，袋的外侧壁有明显的纤维性修复， 但袋内壁仍存在炎性改变但袋内壁仍存在炎性改变5. 探诊后出血及有时疼痛探诊后出血及有时疼痛 袋内壁上皮变性、变薄，并有溃疡袋内壁上皮变性、变薄，并有溃疡 上皮下方毛细血管增生、充血。上皮下方毛细血管增生、充血。 探痛是由于袋壁有溃疡探痛是由于袋壁有溃疡6有时袋内溢脓有时袋内溢脓 袋内壁有化脓性炎症袋内壁有化脓性炎
11、症21牙周袋，牙周袋，EA结合上皮，结合上皮， A的放大，可见结合上皮沿着吸收的根面的放大，可见结合上皮沿着吸收的根面可见袋内壁溃疡；可见袋内壁溃疡； 根方移位，上皮内可见大量炎症细胞根方移位，上皮内可见大量炎症细胞 22袋壁上皮钉突网状增生伸入袋壁上皮钉突网状增生伸入CT，图，图A：牙周炎内壁可见致密的炎细胞和上皮增生，：牙周炎内壁可见致密的炎细胞和上皮增生，图图B：可见萎缩的上皮（：可见萎缩的上皮（a）；和上皮增生（）；和上皮增生（p），），CT中炎细胞聚集（中炎细胞聚集（i）；可见）；可见残存的残存的CT纤维（纤维（c）。）。AB23A BTEM牙周袋内壁上皮，可见细胞间隙间的细菌；B细
12、菌，IS 细胞间隙；L白细胞将要吞噬细菌；牙周袋断面（SEM）：严重牙周炎牙周袋断面可见细菌穿过上皮和结缔组织；A，牙周袋内壁，B上皮断层。C结缔组织断层；弯箭头为细菌正在穿过上皮；白箭头为细菌正通过破坏的不连续的基底膜进入CT，CF结缔组织纤维；D聚集的细菌（杆，球，丝等菌）；*为球杆菌在CT中； 24（二）根面壁 根面壁是指暴露于牙周袋内的牙根面。 1结构改变 （1）牙骨质表面脱矿：Sharpey纤维破坏，导致牙 骨质脱矿、软化，易发生根面龋。 （2）牙骨质高度矿化：牙根暴露于口腔时，脱矿 的牙根面可发生唾液源的再矿化。 2化学改变 袋内根面的牙骨质脱矿，钙、磷含量降低， 而暴露于口腔中的
13、牙根面则钙、磷、镁、氟等 均可增多。 牙周袋病理253细胞毒性改变 细菌及内毒素均可进入牙骨质深达牙骨质牙本质界。 牙周袋底可见五个区域： （1）牙结石覆盖牙骨质区。 （2）附着菌斑覆盖牙石。 （3）非附着菌斑围绕附着菌斑向根方延伸。 （4）结合上皮附着区（5）结合上皮根方可有结缔组织纤维部分破坏区。 牙周袋病理26（三）袋内容物 牙周袋内含有菌斑、软垢、龈沟液、食物碎 渣、唾液粘蛋白、脱落上皮和白细胞等，白细胞 坏死分解后形成脓液。 袋壁软组织经常受根面龈下牙石的机械刺 激，引起袋内出血。 袋内容物具有较大的毒性。27 三、牙周袋的类型 1. 根据牙周袋的形态、袋底位置与相邻组织的关 系，分
14、为： 假性牙周袋或龈袋（Gingival Pocket） 牙周袋（Periodontal Pocket） 2.根据牙周袋底位于牙槽嵴顶的位置，分为： 骨上袋：袋底位于牙槽嵴顶的冠方，骨水平吸收。 骨下袋：袋底位于牙槽嵴顶的根方，骨垂直吸收。 28 龈袋骨上袋龈袋骨上袋 骨下袋骨下袋29A. Simple pocket B. Compound pocket C. Complex pocket 单面袋单面袋 复合袋复合袋 复杂袋复杂袋3. 按牙周袋累及牙面的情况：30 第三节 牙槽骨吸收 一、牙槽骨吸收的机制 菌斑菌斑 LPS等细菌产物等细菌产物 巨噬细胞巨噬细胞,宿主细胞宿主细胞,免疫细胞免疫细
15、胞, 淋巴细胞淋巴细胞,成骨细胞等成骨细胞等 TNF IL-1 PGE2 IL-6 激活胶原酶激活胶原酶, 破坏破坏I型胶原型胶原 诱导破骨细胞前体细胞增殖分化诱导破骨细胞前体细胞增殖分化 破骨细胞形成破骨细胞形成,抑制骨形成抑制骨形成 牙槽骨吸收牙槽骨吸收31 二、 牙槽骨吸收的病理（一）炎症 慢性炎症向深部牙周组织扩展达到牙槽骨附近时，骨表面和骨髓腔内分化出破骨细胞和单核吞噬细胞，发生陷窝状骨吸收，或使骨小梁吸收变细，骨髓腔增大。 破骨细胞和单核细胞是与骨吸收有关的两种细胞。破骨细胞主要去除骨的矿物部分，单核细胞在降解有机基质方面起作用。32炎症向牙周支持炎症向牙周支持组织扩散的途径组织扩
16、散的途径 Pathways of inflamation from the gingiva into the supporting periodontal tissues in periodontitis牙槽骨吸收的病理牙槽骨吸收的病理33炎性浸润破坏胶原纤维向深部牙槽嵴延伸,引起牙槽骨吸收牙槽骨吸收的病理34（一）炎症 在距炎症中心较远处，可有骨的修复性再生。在被吸收的骨小梁的另一侧，也可见到有类骨质及新骨的沉积。 在牙周炎过程中，骨吸收和修复性再生常在不同时期、不同部位出现。 新骨的形成可缓解牙槽骨的丧失速度，也是牙周治疗后骨质修复的生物学基础。牙槽骨吸收的病理35牙周炎时骨吸收与生成Ca
17、-calculus，R-steoclastic resorption，P-imflamationN-new bone，F-fibrosis，B-lamellated bone牙槽骨吸收的病理36 （二）创伤 在受压迫侧的牙槽骨发生吸收；在受牵引侧则发生骨质新生。 一般认为合创伤引起的常为牙槽骨垂直吸收，形成骨下袋；而炎症则多引起水平吸收。 垂直性骨吸收也可发生于无创伤却有菌斑及慢性牙周炎的牙齿。 垂直性和水平性骨吸收都可以由菌斑引起的炎症所致，只是垂直性骨吸收发生在两个邻牙的牙槽骨间隔较宽处。 牙槽骨吸收的病理37(A,下颌前磨牙)(B)受拉侧牙周膜紧张, 新骨形成(C)受压侧骨吸收, 同时有
18、扶壁骨产生, 骨边缘唇样变对侧向力的反应38三、牙槽骨破坏的形式 （一）水平型吸收（Horizontal resorption ） 最常见，牙槽嵴顶呈水平吸收-骨上袋（二）垂直型吸收（Vertical or Angular resorption ） 角形吸收，牙槽嵴顶呈垂直或斜行吸收 骨下袋 39（二）垂直型吸收 骨下袋根据骨质破坏剩余的骨壁数分为：一骨壁袋：牙周袋破坏严重，仅剩下一侧骨壁。 二骨壁袋：骨袋仅剩下两个骨壁。 三骨壁袋：袋的一个壁是牙根面，其他三面都是 骨质。 四骨壁袋：牙根四周均为垂直吸收形成的骨下 袋，牙根孤立位于骨下袋中央，而骨 壁与牙根不贴合。混合壁袋：垂直吸收各个骨壁高
19、度不同。牙槽骨破坏的形式40骨壁袋骨壁袋一骨壁袋一骨壁袋二骨壁袋二骨壁袋三骨壁袋三骨壁袋四骨壁袋四骨壁袋混合壁袋混合壁袋41上颌不同程度垂直性骨吸收磨牙间可见水平吸收垂直吸收,波及根分叉42左上侧切牙壁骨袋、左上切牙混合壁袋43一壁袋44 骨上袋和骨下袋的区别 骨上袋 骨下袋 袋底位置 牙槽嵴顶的冠方 牙槽嵴顶的根方，骨与软组 织相邻 骨破坏方式 水平式 垂直型（角形） 邻面越隔纤维 水平排列在相邻两牙 斜形排列。从袋底的牙骨质 袋底根方的牙槽骨嵴 沿着骨面斜形越过嵴顶，附 顶 着到邻牙的牙骨质 颊舌面纤维 从袋底根方的牙根面 从袋底的牙骨质沿骨斜面走 向着牙槽嵴顶走行 向冠方，越过嵴顶与骨外
20、膜 会合 45（三）凹坑状吸收 osseous crater 指牙槽间隔的骨嵴顶吸收，其中央与龈谷相应的部分破坏迅速，而颊舌侧骨质仍保留，形成弹坑状或火山口状缺损 正常牙槽嵴 凹坑状吸收46（四）其他形式的骨变化 由于各部位牙槽骨吸收不均匀，使原来整齐 而呈薄刃状的骨缘成为参差不齐。反波浪形吸收,槽状吸收47 反波浪形骨吸收反波浪形骨吸收 48扶壁骨唇形变49外生骨疣扶壁骨其他形式的骨变化50 四、牙槽骨吸收的临床表现 牙槽骨吸收的方式和程度，通过X线片观察，但X线显示的是近远中骨质情况，颊舌侧骨板因牙与骨质重叠而显示不清。 牙周炎的骨吸收最初表现为牙槽嵴顶的硬骨板消失或嵴顶模糊。 牙槽骨早期
21、的垂直吸收，可造成与牙根之间楔形影像。 51牙槽骨吸收通常分为三度： 度：牙槽骨吸收在牙根的颈1/3以内。度：牙槽骨吸收超过根长13，但在根长 23以内。 度：牙槽骨吸收占根长23以上。 52 X线片上难以确定是几壁骨袋，只有在手术翻开牙龈后才能确定。53不以全口曲面断层片代替牙片54 一、牙松动 原因： 1. 牙槽嵴吸收； 2. 合创伤； 3. 牙周膜急性炎症； 4. 牙周翻瓣手术后； 5. 女性激素水平变化。 二、牙病理性移动 原因：牙周支持组织破坏 合力的改变第四节 牙松动和移位 Pathologic Tooth Migration55牙的病理性移动56 第五节 牙周病的活动性 （per
22、iodontal disease activity） 牙周炎病变呈静止期（quiescence）和加 重期（exacerbation）交替呈现。 静止期：炎症轻，没有或少有骨和结缔组织 的附着丧失。 活动期:间隔2-3个月,牙周附着丧失大于2mm 活动期判断指标： 附着丧失大于2mm，龈沟液增多。 57 牙周病持续、缓慢进展的模式牙周病持续、缓慢进展的模式牙周病一旦发生，即持续不断地进展，直至牙脱落牙周病一旦发生，即持续不断地进展，直至牙脱落*附着水平或骨高度附着水平或骨高度58 牙周病进展的随机爆发模式牙周病进展的随机爆发模式1.患者口中的多数牙位保持稳定患者口中的多数牙位保持稳定2.部分牙位发生新的病变、或爆发活动期、或静止部分牙位发生新的病变、或爆发活动期、或静止3.多个牙位发生多次活动性破坏多个牙位发生多次活动性破坏59思考题 1.牙周病的主要临床表现有哪些？ 2.从正常牙龈到牙周炎的发展过程有几个阶段？ 各阶段的主要表现有哪些？ 3.简述牙周袋的临床表现与组织病理学改变。 4.简述骨上袋和骨下袋的区别。 5.简述引起牙齿松动和病理性移位的原因。60
