类风湿关节炎诊断及治疗指南

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1、类风湿关节炎诊断及类风湿关节炎诊断及治疗治疗概论概论n n n n类风湿关节炎类风湿关节炎类风湿关节炎类风湿关节炎(rheumatoidarthritis(rheumatoidarthritisRA)RA)是一种以侵蚀性是一种以侵蚀性关节炎为主要表现的全身性自身免疫病。本病以女性多发。关节炎为主要表现的全身性自身免疫病。本病以女性多发。男女患病比例约男女患病比例约1 1：3 3。RARA可发生于任何年龄，以可发生于任何年龄，以30305050岁岁为发病的高峰。我国大陆地区的为发病的高峰。我国大陆地区的RARA患病率约为患病率约为0 02 2-0-04 4。本病表现为以双手和腕关节等小关节受累为

2、主的对。本病表现为以双手和腕关节等小关节受累为主的对称性、持续性多关节炎。病理表现为关节滑膜的慢性炎症、称性、持续性多关节炎。病理表现为关节滑膜的慢性炎症、血管翳形成，并出现关节的软骨和骨破坏，最终可导致关血管翳形成，并出现关节的软骨和骨破坏，最终可导致关节畸形和功能丧失。此外，患者尚可有发热及疲乏等全身节畸形和功能丧失。此外，患者尚可有发热及疲乏等全身表现。血清中可出现类风湿因子表现。血清中可出现类风湿因子(RF)(RF)及抗环瓜氨酸多肽及抗环瓜氨酸多肽(CCP)(CCP)抗体等多种自身抗体。抗体等多种自身抗体。2 临床表现临床表现n n2.1 2.1 症状和体征症状和体征n nRARA的主

3、要临床表现为的主要临床表现为对称性、持续性对称性、持续性关节肿胀关节肿胀和疼痛，常伴有和疼痛，常伴有晨僵晨僵晨僵晨僵。受累关节以。受累关节以近端指间关近端指间关近端指间关近端指间关节，节，掌指关节，腕、肘和足趾关节最为多见；同时，掌指关节，腕、肘和足趾关节最为多见；同时，颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节也可受累。中、颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节也可受累。中、晚期的患者可出现手指的晚期的患者可出现手指的“ “天鹅颈天鹅颈天鹅颈天鹅颈” ”及及及及“ “钮扣花钮扣花钮扣花钮扣花” ”样畸形，关节强直和掌指关节半脱位，表现掌样畸形，关节强直和掌指关节半脱位，表现掌指关节向尺侧偏斜。除关节症状外，还可

4、出现皮指关节向尺侧偏斜。除关节症状外，还可出现皮下结节，称为下结节，称为类风湿结节类风湿结节类风湿结节类风湿结节；心、肺和神经系统等；心、肺和神经系统等受累。受累。2.2 实验室检查n nRARA患者可有轻至中度贫血，红细胞沉降率患者可有轻至中度贫血，红细胞沉降率患者可有轻至中度贫血，红细胞沉降率患者可有轻至中度贫血，红细胞沉降率(ESR)(ESR)增快、增快、增快、增快、C C反应蛋白反应蛋白反应蛋白反应蛋白(CRP)(CRP)和血清和血清和血清和血清IgGIgG、IgMIgM、IgAIgA升升升升高，多数患者血清中可出现高，多数患者血清中可出现高，多数患者血清中可出现高，多数患者血清中可出

5、现RFRF、抗、抗、抗、抗CCPCCP抗体、抗抗体、抗抗体、抗抗体、抗修饰型瓜氨酸化波形蛋白修饰型瓜氨酸化波形蛋白修饰型瓜氨酸化波形蛋白修饰型瓜氨酸化波形蛋白(MCV)(MCV)抗体、抗抗体、抗抗体、抗抗体、抗P68P68抗体、抗体、抗体、抗体、抗瓜氨酸化纤维蛋白原抗瓜氨酸化纤维蛋白原抗瓜氨酸化纤维蛋白原抗瓜氨酸化纤维蛋白原(ACF)(ACF)抗体、抗角蛋白抗体抗体、抗角蛋白抗体抗体、抗角蛋白抗体抗体、抗角蛋白抗体(AKA)(AKA)或抗核周因子或抗核周因子或抗核周因子或抗核周因子(APF)(APF)等多种等多种等多种等多种自身抗体自身抗体自身抗体自身抗体。这些。这些。这些。这些实验室检查对实

6、验室检查对实验室检查对实验室检查对RARA的诊断和预后评估有重要意义。的诊断和预后评估有重要意义。的诊断和预后评估有重要意义。的诊断和预后评估有重要意义。2.3 影像学检查影像学检查n n2.3.1 x线检查：双手、腕关节以及其他受累关节的x线片对本病的诊断有重要意义。早期X线表现为关节周围软组织肿胀及关节附关节周围软组织肿胀及关节附近骨质疏松近骨质疏松；随病情进展可出现关节面破关节面破坏、关节间隙狭窄、关节融合或脱位坏、关节间隙狭窄、关节融合或脱位。根据关节破坏程度可将x线改变分为4期(表1)。表表表表1 RA x1 RA x线分期线分期线分期线分期n n I I期期( (早期早期) la.

7、X) la.X线检查无骨质破坏性改变线检查无骨质破坏性改变 ; 2.; 2.可见可见骨质疏松 n n期期( (中期中期) la.X) la.X线显示骨质疏松，可有轻度的软骨破坏，线显示骨质疏松，可有轻度的软骨破坏，伴或不伴有伴或不伴有 轻度的软骨下骨质破坏轻度的软骨下骨质破坏 ; 2a.; 2a.可有关节活可有关节活动受限，但动受限，但无关节畸形无关节畸形; 3.; 3.关节邻近肌肉萎缩关节邻近肌肉萎缩; 4.; 4.有有关节外软组织病变，如结节或腱鞘炎关节外软组织病变，如结节或腱鞘炎n n期期( (严重期严重期) ) 1a.X 1a.X线显示有骨质疏松伴软骨或骨质线显示有骨质疏松伴软骨或骨质

8、破坏破坏; 2a.; 2a.关节畸形关节畸形，如半脱位。尺侧偏斜或过伸。无纤，如半脱位。尺侧偏斜或过伸。无纤维性或骨性强直维性或骨性强直; 3.; 3.广泛的肌萎缩广泛的肌萎缩4 4有关节外软组织病有关节外软组织病变，如结节或腱鞘炎变，如结节或腱鞘炎n n期期( (终末期终末期) la.) la.纤维性或骨性强直纤维性或骨性强直; ;2. 2.期标准内各条期标准内各条n n注：注：a a各期标准的必备条件各期标准的必备条件( (引自引自JaMAJaMA19491949。140140：659659662662) )2.3.2 磁共振成像磁共振成像(MRI)：n n MRI在显示关节病变方面优于x

9、线，近年n n已越来越多地应用到RA的诊断中。MRI可n n以显示关节炎性反应初期出现的滑膜增厚、n n骨髓水肿和轻度关节面侵蚀，有益于RA的n n早期诊断。2.3.3 超声检查：超声检查：n n高频超声能清晰显示关节腔、关节滑膜、滑囊、关节腔积液、关节软骨厚度及形态等，彩色多普勒血流显像(CDFI)和彩色多普勒能量图(CDE)能直观地检测关节组织内血流的分布，反映滑膜增生的情况，并具有很高的敏感性。超声检查还可以动态判断关节积液量的多少和距体表的距离，用以指导关节穿刺及治疗。3 诊断要点诊断要点n n3.1 3.1 诊断标准诊断标准n nRARA的诊断主要依靠临床表现、实验室检查及影像学检查

10、。典型病例按的诊断主要依靠临床表现、实验室检查及影像学检查。典型病例按19871987年美国风湿病学会年美国风湿病学会(ACR)(ACR)的分类标准的分类标准 ( (表表2)2)诊断并不困难，但对于诊断并不困难，但对于不典型及早期不典型及早期RARA易出现误诊或漏诊。对这些患者，除易出现误诊或漏诊。对这些患者，除RFRF和抗和抗CCPCCP抗体抗体等检查外，还可考虑等检查外，还可考虑MRIMRI及超声检查，以利于早期诊断。对可疑及超声检查，以利于早期诊断。对可疑RARA的的患者要定期复查和随访。患者要定期复查和随访。n n20092009年年ACRACR和欧洲抗风湿病联盟和欧洲抗风湿病联盟(E

11、ULAR)(EULAR)提出了新的提出了新的RARA分类标准和评分类标准和评分系统，即：分系统，即：n n至少至少1 1个关节肿痛，并有滑膜炎的证据个关节肿痛，并有滑膜炎的证据( (临床或超声或临床或超声或MRI)MRI)；同时排除；同时排除了其他疾病引起的关节炎，并有典型的常规放射学了其他疾病引起的关节炎，并有典型的常规放射学RARA骨破坏的改变，骨破坏的改变，可诊断为可诊断为RARA。n n 另外，该标准对关节受累情况、血清学指标、滑膜炎持续时间和急另外，该标准对关节受累情况、血清学指标、滑膜炎持续时间和急性时相反应物性时相反应物4 4个部分进行评分，总得分个部分进行评分，总得分6 6分以

12、上也可诊断分以上也可诊断RA(RA(表表3)3)。3.2 病情的判断病情的判断n n判断RA活动性的指标包括疲劳的程度、晨僵持续的时间、关节疼痛和肿胀的数目和程度以及炎性指标(如ESR、CRP)等。临床上可采用DAS28等标准判断病情活动程度。此外，RA患者就诊时应对影响其预后的因素进行分析。这些因素包括病程、躯体功能障碍(如HAQ评分)、关节外表现、血清中自身抗体和HLADRlDR4是否阳性，以及早期出现x线提示的骨破坏等。3.3 缓解标准缓解标准n n判断RA的缓解标准有多种。表4列出了ACR提出的RA临床缓解的标准，但有活动性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和近期因RA所致的体质量下降或发热

13、，则不能认为临床缓解。3.4 鉴别诊断鉴别诊断n n在在RARA的诊断中。应注意与骨关节炎、痛风性关节炎、的诊断中。应注意与骨关节炎、痛风性关节炎、血清阴性脊柱关节病血清阴性脊柱关节病(uSpA)(uSpA)、系统性红斑狼疮、系统性红斑狼疮(SLE)(SLE)、干燥综合征干燥综合征(Ss)(Ss)及硬皮病等其他结缔组织病所致的关及硬皮病等其他结缔组织病所致的关节炎鉴别。节炎鉴别。n n3.4.1 3.4.1 骨关节炎：该病在中老年人多发，主要累及膝、骨关节炎：该病在中老年人多发，主要累及膝、髋等负重关节。活动时关节痛加重，可有关节肿胀髋等负重关节。活动时关节痛加重，可有关节肿胀和积液。部分患者

14、的远端指间关节出现特征性赫伯和积液。部分患者的远端指间关节出现特征性赫伯登登(Heberden)(Heberden)结节，而在近端指关节可出现布夏尔结节，而在近端指关节可出现布夏尔(Bouchard)(Bouchard)结节。骨关节炎患者很少出现对称性近端结节。骨关节炎患者很少出现对称性近端指问关节、腕关节受累，无类风湿结节，晨僵时间指问关节、腕关节受累，无类风湿结节，晨僵时间短或无晨僵。此外，骨关节炎患者的短或无晨僵。此外，骨关节炎患者的ESRESR多为轻度多为轻度增快，而增快，而RFRF阴性。阴性。x x线显示关节边缘增生或骨赘形线显示关节边缘增生或骨赘形成，晚期町由于软骨破坏出现关节间隙

15、狭窄。成，晚期町由于软骨破坏出现关节间隙狭窄。3.4.2 痛风性关节炎：痛风性关节炎：n n该病多见于中年男性，常表现为关节炎反复急性发作。好发部位为第一跖趾关节或跗关节，也可侵犯膝、踝、肘、腕及手关节。本病患者血清自身抗体阴性，而血尿酸水平大多增高。慢性重症者可在关节周围和耳廓等部位出现痛风石。4.3 4.3 银屑病关节炎银屑病关节炎：该病以手指或足趾远端关节受累：该病以手指或足趾远端关节受累更为常见，发病前或病程中出现银屑病的皮肤或更为常见，发病前或病程中出现银屑病的皮肤或指甲病变，可有关节畸形，但对称性指间关节炎指甲病变，可有关节畸形，但对称性指间关节炎较少，较少，RFRF阴性。阴性。n

16、 n3.4.4 3.4.4 强直性脊柱炎强直性脊柱炎(AS)(AS)：本病以青年男性多发，主：本病以青年男性多发，主要侵犯骶髂关节及脊柱，部分患者可出现以膝、要侵犯骶髂关节及脊柱，部分患者可出现以膝、踝、髋关节为主的非对称性下肢大关节肿痛。该踝、髋关节为主的非对称性下肢大关节肿痛。该病常伴有肌腱端炎，病常伴有肌腱端炎，HLAHLAB27B27阳性而阳性而RFRF阴性。骶阴性。骶髂关节炎及脊柱的髂关节炎及脊柱的x x线改变对诊断有重要意义。线改变对诊断有重要意义。n n3.4.5 3.4.5 其他疾病所致的关节炎其他疾病所致的关节炎：SsSs及及SLESLE等其他风湿等其他风湿病均可有关节受累。

17、但是这些疾病多有相应的临病均可有关节受累。但是这些疾病多有相应的临床表现和特征性自身抗体，一般无骨侵蚀。不典床表现和特征性自身抗体，一般无骨侵蚀。不典型的型的RARA还需要与感染性关节炎、反应性关节炎和还需要与感染性关节炎、反应性关节炎和风湿热等鉴别。风湿热等鉴别。表表表表2 19872 1987年美国风湿病学会的年美国风湿病学会的年美国风湿病学会的年美国风湿病学会的RARA分类标准分类标准分类标准分类标准n n条件条件 定义定义 1 1 晨僵晨僵 关节及其周围僵硬感至少持续关节及其周围僵硬感至少持续1h1h 2 3 2 3个以上关节区的关节炎个以上关节区的关节炎 医生观察到下列医生观察到下列

18、1414个关节区（两侧的近端指间个关节区（两侧的近端指间关节、掌指关关节、掌指关 节、节、 腕、肘、膝、踝及跖趾关节）中至少腕、肘、膝、踝及跖趾关节）中至少3 3个有软组织肿个有软组织肿胀或积液（不是单纯骨隆起）胀或积液（不是单纯骨隆起） 3 3 手关节炎手关节炎 腕、掌指或近端指间关节区中，至少有一个关节区腕、掌指或近端指间关节区中，至少有一个关节区肿胀肿胀4 4 对称性关节炎对称性关节炎 左右两侧关节同时受累（两侧近端指间关节、掌指左右两侧关节同时受累（两侧近端指间关节、掌指关节及跖趾关节受累时，不一定绝对对称）关节及跖趾关节受累时，不一定绝对对称）5 5 类风湿结节类风湿结节医生观察到在

19、骨突部位、促肌表面或关节周围有皮下结节医生观察到在骨突部位、促肌表面或关节周围有皮下结节6 RF6 RF阳性阳性 任何检测方法证明血清中任何检测方法证明血清中RFRF含量升高（该方法在含量升高（该方法在健康人群中的阳性率健康人群中的阳性率 5% )5% )7 7 影像学改变影像学改变在手和腕的后前位相上有典型的在手和腕的后前位相上有典型的RARA影像学改变：必须包括影像学改变：必须包括骨质侵蚀或受累关节及其邻近部位有明确的骨质脱钙骨质侵蚀或受累关节及其邻近部位有明确的骨质脱钙n n注：以上注：以上7 7条满足条满足4 4条或条或4 4条以上并排除其他关节炎可诊断条以上并排除其他关节炎可诊断RA

20、RA，条件，条件1-41-4必须必须持续至少持续至少6 6周周( (引自引自Arthrifis RheArthrifis Rhemm。19881988，3131：315315324)324)表表表表3 ACR3 ACREULAR2009EULAR2009年年年年RARA分类标准和评分系统分类标准和评分系统分类标准和评分系统分类标准和评分系统n n关节受累情况关节受累情况得分得分(0-5(0-5分分) )n n受累关节情况受累关节情况 受累关节数受累关节数n n中大关节中大关节 1 1 0 0 2-lO 2-lO 1 1n n小关节小关节1-31-32 2 4-104-10 3 3 至少至少1

21、1个为小关节个为小关节10 510 5n n血清学血清学得分得分(O-3(O-3分分) )n nRFRF或抗或抗CCPCCP抗体均阴性抗体均阴性 0 0 RFRF或抗或抗CCPCCP抗体至少抗体至少l l项低滴度阳性项低滴度阳性2 2n nRFRF或抗或抗CCPCCP抗体至少抗体至少1 1项高滴度项高滴度(正常上限正常上限3 3倍倍) )阳性阳性3 3n n滑膜炎持续时间滑膜炎持续时间得分得分(O-1(O-1分分) )n n666厨厨1 1n n急性时相反应物急性时相反应物得分得分(O-1(O-1分分) )n nCRPCRP或或ESRESR均正常均正常0 0n nCRPCRP或或ESRESR增

22、高增高1 14 治疗治疗n nRA治疗的目的在于控制病情，改善关节功能和预后。应强调早期治疗、联合用药和个体化治疗的原则。治疗方法包括一般治疗、药物治疗和外科手术和其他治疗等。n n4.1 一般治疗n n强调患者教育及整体和规范治疗的理念。适当的休息、理疗、体疗、外用药、正确的关节活动和肌肉锻炼等对于缓解症状、改善关节功能具有重要作用。表表4 RA临床缓解标准临床缓解标准n n符合以下符合以下6 6项中项中5 5项或项或5 5项以上并至少连续项以上并至少连续2 2个月者个月者考虑为临床缓解考虑为临床缓解n n1 1晨僵时间低于晨僵时间低于15min15minn n2 2无疲劳感无疲劳感n n3

23、 3无关节疼痛无关节疼痛n n4 4无关节压痛或活动时无关节痛无关节压痛或活动时无关节痛n n5 5无关节或腱鞘肿胀无关节或腱鞘肿胀n n6 6ESR(ESR(魏氏法魏氏法) )女性女性30mm30mm1 h1 h，男性，男性20mm20mm1 h1 hn n注：引自注：引自ArthritisRheumArthritisRheum，19811981，2424：130813081315131542药物治疗药物治疗n n4 42 21 1非甾体抗炎药非甾体抗炎药(NSAIDs)(NSAIDs)n n这类药物主要通过抑制环氧化酶这类药物主要通过抑制环氧化酶(COX)(COX)活性，减少前列腺活性，减

24、少前列腺素合成而具有抗炎、止痛、退热及减轻关节肿胀的作用，素合成而具有抗炎、止痛、退热及减轻关节肿胀的作用，是临床最常用的是临床最常用的RARA治疗药物治疗药物( (表表5o NSAIDs5o NSAIDs对缓解患者的关对缓解患者的关节肿痛，改善伞身症状有重要作用。其主要不良反应包括节肿痛，改善伞身症状有重要作用。其主要不良反应包括胃肠道症状、肝和肾功能损害以及可能增加的心血管不良胃肠道症状、肝和肾功能损害以及可能增加的心血管不良事件。根据现有的循证医学证据和专家共识，事件。根据现有的循证医学证据和专家共识，NSAIDsNSAIDs使使用中应注意以下几点：用中应注意以下几点：注重注重NSAID

25、sNSAIDs的种类、剂量和剂的种类、剂量和剂型的个体化；型的个体化；尽可能用最低有效量、短疗程；尽可能用最低有效量、短疗程；一般先一般先选用一种选用一种NSAIDNSAID。应用数日至。应用数日至I I周无明显疗效时应加到足周无明显疗效时应加到足量。如仍然无效则再换用另一种制剂，避免同时服用量。如仍然无效则再换用另一种制剂，避免同时服用2 2种种或或2 2种以上种以上NSAIDsNSAIDs；对有消化性溃疡病史者，宜用选择对有消化性溃疡病史者，宜用选择性性COXCOX一一2 2抑制剂或其他抑制剂或其他NSAIDNSAID加质子泵抑制剂；加质子泵抑制剂； n n老年人可选用半衰期短或较小剂量的

26、老年人可选用半衰期短或较小剂量的NSAIDNSAID；心血管心血管高危人群应谨慎选用高危人群应谨慎选用NSAIDNSAID，如需使用，建议选用对乙酰，如需使用，建议选用对乙酰氨基酚或萘普生；氨基酚或萘普生；肾功能不全者应慎用肾功能不全者应慎用NSAIDsNSAIDs；注注意血常规和肝肾功能魄定期监测。意血常规和肝肾功能魄定期监测。n nNSAIDsNSAIDs的外用制剂的外用制剂( (如双氯芬酸二乙胺乳胶剂、辣椒碱膏、如双氯芬酸二乙胺乳胶剂、辣椒碱膏、酮洛芬凝胶、吡罗昔康贴剂等酮洛芬凝胶、吡罗昔康贴剂等) )以及植物药膏剂等对缓解以及植物药膏剂等对缓解关节肿痛有一定作用，不良反应较少，应提倡在

27、临床上使关节肿痛有一定作用，不良反应较少，应提倡在临床上使用。用。表表表表5 5 治疗治疗治疗治疗RARA的主要的主要的主要的主要NSAIDsNSAIDsnn分类分类 半衰期（半衰期（h h） 最大剂量（最大剂量（mg/dmg/d） 每次剂量（每次剂量（mgmg） 服药次数服药次数 ( (次次/d)/d) n n丙酸类丙酸类布洛芬布洛芬(ibuprofen) 1.8(ibuprofen) 1.8 2400 400-800 2400 400-800 3 3n n洛索洛芬洛索洛芬(loxlprlfen)(loxlprlfen)1.21.2 180 180 60 60 3 3n n n n 精氨洛芬

28、精氨洛芬 1.5-2 1.2 0.2 31.5-2 1.2 0.2 3n n 酮洛芬酮洛芬(ketoprofen)(ketoprofen) 3 3 200 200 50 503 3n n萘普生萘普生(naproxen)(naproxen) 13 13 1500 1500 250-500 250-500 2 2n n n n苯乙酸类苯乙酸类 双氯芬酸双氯芬酸(diclofenac)(diclofenac)2 2150150 25-50 25-503 3n n吲哚乙酸类吲哚乙酸类(indometacin) 4.5(indometacin) 4.5 150 150 25-50 25-503 3n n

29、 舒林酸舒林酸(srlindac) 18(srlindac) 18400400 200 200 2 2n n 阿西美辛阿西美辛(acenetacin) 3(acenetacin) 3 180 30-60 180 30-60 3 3n n吡喃羧酸类吡喃羧酸类 依托度酸依托度酸(etodolac)(etodolac) 7.3 7.312001200 200-400 200-4003 3n n n n非酸性类非酸性类 萘丁美酮萘丁美酮(nabumetone)(nabumetone) 24 2420002000 1000 10001 1n n昔康类昔康类 吡罗昔康吡罗昔康(piroxicam) 50(

30、piroxicam) 502020 20 20 1 1n n 氯诺昔康氯诺昔康(lornoxicam)(lornoxicam) 4 416 816 82 2n n 美洛昔康美洛昔康(meloxicam)(meloxicam) 20 201515 7.5-15 7.5-151 1n n磺酰苯胺类磺酰苯胺类 尼美舒利尼美舒利(mincaulide)(mincaulide) 2-5 2-5400400 100-200 100-2002 2n n昔布类昔布类 塞来昔布塞来昔布(celecoxib)(celecoxib) 11 11 4 100-200 4 100-2002 2n n 依托考昔依托考昔(

31、etoricoxib)(etoricoxib) 22 22120120 120 1201 14.2.2 4.2.2 改善病情抗风湿药改善病情抗风湿药改善病情抗风湿药改善病情抗风湿药(DMARDs)(DMARDs)n n该类药物较该类药物较NSAIDsNSAIDs发挥作用慢，大约需发挥作用慢，大约需1-61-6个月，故又称个月，故又称慢作用抗风湿药慢作用抗风湿药(SAARDso(SAARDso这些药物不具备明显的止痛和这些药物不具备明显的止痛和抗炎作用，但可延缓或控制病情的进展。常用于治疗抗炎作用，但可延缓或控制病情的进展。常用于治疗RARA的的DMARDsDMARDs见表见表6 6。表表6 治

32、疗治疗RA的主要的主要DMARDsn n药物药物 起效时间起效时间( (月月) ) 常用剂量常用剂量(mg) (mg) 给药途径给药途径 毒性反应毒性反应n n甲氨蝶呤甲氨蝶呤 1-2 7.5-20mg/1-2 7.5-20mg/周周 口服、肌肉注射。口服、肌肉注射。 胃肠道症状、口腔炎、皮疹，胃肠道症状、口腔炎、皮疹，脱发，骨髓抑制、肝脏毒性，偶有肺间质病变。脱发，骨髓抑制、肝脏毒性，偶有肺间质病变。n n柳氮磺吡啶柳氮磺吡啶 1-2 500-1000mg 1-2 500-1000mg 每日每日3 3次次 口服，口服， 皮疹、胃肠道反应，偶有骨髓抑皮疹、胃肠道反应，偶有骨髓抑制。对磺胺过敏者

33、不宜服制。对磺胺过敏者不宜服n n来氟米特来氟米特 1-21-2 10-20mg 10-20mg ，每日，每日1 1次次 口服口服 腹泻、痛痒、转氨酶升主，脱发、皮疹腹泻、痛痒、转氨酶升主，脱发、皮疹n n氯喹氯喹 2-4 250mg2-4 250mg，每日，每日1 1次次 口服口服头晕、头痛、皮疹、视网膜毒性头晕、头痛、皮疹、视网膜毒性、偶有心肌损害，禁用于窦房结功能不全、传导阻滞者偶有心肌损害，禁用于窦房结功能不全、传导阻滞者n n羟氯喹羟氯喹 2-4 200mg2-4 200mg，每日，每日2 2次次 口服口服偶有皮疹、腹泻，视网膜毒性偶有皮疹、腹泻，视网膜毒性n n金诺芬金诺芬 4-6

34、 3mg4-6 3mg，每日，每日2 2次次 口服口服 口腔炎、皮疹、腹泻、骨髓抑制、偶有蛋白口腔炎、皮疹、腹泻、骨髓抑制、偶有蛋白尿尿n n硫唑嘌呤硫唑嘌呤 2-3 50-150mg 2-3 50-150mg 口服口服胃肠道症状、肝功能障碍、骨髓抑制胃肠道症状、肝功能障碍、骨髓抑制n n青霉胺青霉胺 3-6 250-750mg 3-6 250-750mg 口服口服皮疹、口腔炎、味觉障碍、蛋白尿皮疹、口腔炎、味觉障碍、蛋白尿n n环孢素环孢素A A 2-4 1-3mg 2-4 1-3mg kg-1d-1 kg-1d-1 口服口服胃肠道反应、高血压、肝肾功能损害、齿龈胃肠道反应、高血压、肝肾功能

35、损害、齿龈增生及多毛等增生及多毛等n n环磷酰胺环磷酰胺a a 1-2 1-2mg 1-2 1-2mg kg-1d-1 kg-1d-1 口服口服n n 400mg/2-4400mg/2-4周周 静脉注射静脉注射 恶心、呕吐、骨髓抑制、肝功损害、脱发恶心、呕吐、骨髓抑制、肝功损害、脱发、性腺抑制等性腺抑制等n n注：注：a a见正文见正文4.2.2.94.2.2.9注解注解毒性反应毒性反应4.2.2.1 甲氨蝶呤甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)：n n口服、肌肉注射、关节腔内或静脉注射均有效，每周给药口服、肌肉注射、关节腔内或静脉注射均有效，每周给药1 1次。必要时可与其他次。必要时

36、可与其他DMARDsDMARDs联用。常用剂量为联用。常用剂量为7 75 520mg20mg周。常见的不良反应有恶心、口腔炎、腹泻、脱发、周。常见的不良反应有恶心、口腔炎、腹泻、脱发、皮疹及肝损害，少数出现骨髓抑制。偶见肺间质病变。是皮疹及肝损害，少数出现骨髓抑制。偶见肺间质病变。是否引起流产、畸胎和影响生育能力尚无定论。服药期间应否引起流产、畸胎和影响生育能力尚无定论。服药期间应适当补充叶酸，定期查血常规和肝功能。适当补充叶酸，定期查血常规和肝功能。n n4.2.2.2 4.2.2.2 柳氮磺吡啶柳氮磺吡啶(salicylazosulfapyriding(salicylazosulfapyr

37、iding，SASP)SASP)：可单用：可单用于病程较短及轻症于病程较短及轻症RARA，或与其他，或与其他DMARDsDMARDs联合治疗病程联合治疗病程较长和中度及重症患者。一般服用较长和中度及重症患者。一般服用4 48 8周后起效。从小剂周后起效。从小剂量逐渐加量有助于减少不良反应。可每次口服量逐渐加量有助于减少不良反应。可每次口服250-500mg250-500mg开始，每日开始，每日3 3次，之后渐增至次，之后渐增至750mg750mg，每日，每日3 3次。如疗效不次。如疗效不明显可增至每日明显可增至每日3g3g。主要不良反应有恶心、呕吐、腹痛、。主要不良反应有恶心、呕吐、腹痛、腹泻

38、、皮疹、转氨酶增高，偶有白细胞、血小板减少，对腹泻、皮疹、转氨酶增高，偶有白细胞、血小板减少，对磺胺过敏者慎用。服药期间应定期查血常规和肝功能、肾磺胺过敏者慎用。服药期间应定期查血常规和肝功能、肾功能。功能。n n4.2.2.3 4.2.2.3 来氟米特来氟米特(1eftunomide(1eftunomide。LEF)LEF)：剂量为：剂量为101020 mg20 mgd d，口服。主要用于病程较长、病情重及有预后不良因素的，口服。主要用于病程较长、病情重及有预后不良因素的患者。主要不良反应有腹泻、瘙痒、高血压、肝酶增高、患者。主要不良反应有腹泻、瘙痒、高血压、肝酶增高、皮疹、脱发和白细胞下降

39、等。因有致畸作用，故孕妇禁服。皮疹、脱发和白细胞下降等。因有致畸作用，故孕妇禁服。服药期间应定期查血常规和肝功能。服药期间应定期查血常规和肝功能。4.2.2.4 抗疟药抗疟药(antimalarials)：n n包括羟氯喹和氯喹两种。可单用于病程较短、病情较轻的包括羟氯喹和氯喹两种。可单用于病程较短、病情较轻的患者。对于重症或有预后不良因素者应与其他患者。对于重症或有预后不良因素者应与其他DMARDsDMARDs合合用。该类药起效缓慢，服用后用。该类药起效缓慢，服用后2-32-3个月见效。用法为羟氯喹个月见效。用法为羟氯喹200mg,200mg,每天每天2 2次。氯喹次。氯喹250mg250m

40、g，每天，每天1 1次。前者的不良反应次。前者的不良反应较少，但用药前和治疗期间应每较少，但用药前和治疗期间应每n n年检查年检查1 1次眼底，以监测该药可能导致的视网膜损害。氯次眼底，以监测该药可能导致的视网膜损害。氯喹的价格便宜，但眼损害和心脏相关的不良反应喹的价格便宜，但眼损害和心脏相关的不良反应( (如传导如传导阻滞阻滞) )较羟氯喹常见，应予注意。较羟氯喹常见，应予注意。n n4.2.2.5 4.2.2.5 青霉胺青霉胺(D-penicillamine(D-penicillamine，DDpen)pen)：250250500m/d500m/d，口服。一般，口服。一般用于病情较轻的患者

41、，或与其他用于病情较轻的患者，或与其他DMARDsDMARDs联合应用于重症联合应用于重症RARA。不良反。不良反应有恶心、厌食、皮疹、口腔溃疡、嗅觉减退和肝肾损害等。治疗期应有恶心、厌食、皮疹、口腔溃疡、嗅觉减退和肝肾损害等。治疗期间应定期查血、尿常规和肝和肾功能。间应定期查血、尿常规和肝和肾功能。n n4.2.2.6 4.2.2.6 金诺芬金诺芬(auranofin)(auranofin)：为口服金制剂，初始剂量为：为口服金制剂，初始剂量为3mt/d3mt/d，2 2周后增周后增至至6mg/d6mg/d维持治疗。可用于不同病情程度的维持治疗。可用于不同病情程度的RARA，对于重症患者应与其

42、，对于重症患者应与其他他DMARDsDMARDs联合使用。常见的不良反应有腹泻、瘙痒、口腔炎、肝和联合使用。常见的不良反应有腹泻、瘙痒、口腔炎、肝和肾损伤、白细胞减少，偶见外周神经炎和脑病。应定期查血、尿常规肾损伤、白细胞减少，偶见外周神经炎和脑病。应定期查血、尿常规及肝。肾功能。及肝。肾功能。n n4.2.2.7 4.2.2.7 硫唑嘌呤硫唑嘌呤(azathioprine(azathioprine，AZA)AZA)：常用剂量为：常用剂量为l-2mgl-2mg kg-1-hd-1kg-1-hd-1，一，一般般100-150mg/d100-150mg/d。主要用于病情较重的。主要用于病情较重的R

43、ARA患者。不良反应有恶心、呕患者。不良反应有恶心、呕吐、脱发，皮疹、肝损害、骨髓抑制，可能对生殖系统有一定损伤，吐、脱发，皮疹、肝损害、骨髓抑制，可能对生殖系统有一定损伤，偶有致畸。服药期间应定期查血常规和肝功能。偶有致畸。服药期间应定期查血常规和肝功能。n n4.2.2.8 4.2.2.8 环孢索环孢索A(cyclosporin AA(cyclosporin A，CysA)CysA)：与其他免疫抑制剂相比，：与其他免疫抑制剂相比，CysACysA的主要优点为很少有骨髓抑制，可用于病情较重或病程长及有预后不的主要优点为很少有骨髓抑制，可用于病情较重或病程长及有预后不良因素的良因素的RARA患

44、者。常用剂量患者。常用剂量1-3mg1-3mg kg-1-hd-1kg-1-hd-1。主要不良反应有高血压、。主要不良反应有高血压、肝肾毒性、胃肠道反应、齿龈增生及多毛等。不良反应的严重程度、肝肾毒性、胃肠道反应、齿龈增生及多毛等。不良反应的严重程度、持续时间与剂量和血药浓度有关。服药期间应查血常规、血肌酐和血持续时间与剂量和血药浓度有关。服药期间应查血常规、血肌酐和血压等。压等。n n4.2.2.9 4.2.2.9 环磷酰胺环磷酰胺(cyclophosphamide(cyclophosphamide，CYC)CYC)：较少用于：较少用于RARA。对于重症患。对于重症患者，在多种药物治疗难以缓

45、解时可酌情试用。主要的不良反应有胃肠者，在多种药物治疗难以缓解时可酌情试用。主要的不良反应有胃肠道反应、脱发、骨髓抑制、肝损害、出血性膀胱炎、性腺抑制等。道反应、脱发、骨髓抑制、肝损害、出血性膀胱炎、性腺抑制等。n n临床上对于临床上对于RARA患者应强调早期应用患者应强调早期应用DMARDsDMARDs。病情较重、有多关节受。病情较重、有多关节受累、伴有关节外表现或早期出现关节破坏等预后不良因素者应考虑累、伴有关节外表现或早期出现关节破坏等预后不良因素者应考虑2 2种或种或2 2种以上种以上DMARDsDMARDs的联合应用。主要联合用药方法包括的联合应用。主要联合用药方法包括MTXMTX、

46、LEFLEF、HCQHCQ及及SASPSASP中任意中任意2 2种或种或3 3种联合，亦可考虑环孢素种联合，亦可考虑环孢素A A、青霉胺、青霉胺等与上述药物联合使用。但应根据患者的病情及个体情况选择不同的等与上述药物联合使用。但应根据患者的病情及个体情况选择不同的联合用药方法。联合用药方法。4.2.3 生物制剂生物制剂n n可治疗可治疗RARA的生物制剂主要包括肿瘤坏死因子的生物制剂主要包括肿瘤坏死因子(TNF)(TNF)吨拮抗剂、白细胞吨拮抗剂、白细胞介素介素(IL)(IL)一一l l和和IL-6IL-6拮抗剂、抗拮抗剂、抗CD20CD20单抗以及单抗以及T T细胞共刺激信号抑制剂细胞共刺激

47、信号抑制剂等。等。n n4.2.3.1 TNF4.2.3.1 TNFotot拮抗剂：该类制剂主要包括依那西普拮抗剂：该类制剂主要包括依那西普 (etanercept)(etanercept)、英、英夫利西单抗夫利西单抗(infliximab)(infliximab)和阿达木单抗和阿达木单抗 (adalimumab)(adalimumab)。与传统。与传统DMARDsDMARDs相相比，比，TNFTNFa a拮抗剂的主要特点是起效快、抑制骨破坏的作用明显、拮抗剂的主要特点是起效快、抑制骨破坏的作用明显、患者总体耐受性好。依那西普的推荐剂量和用法是患者总体耐受性好。依那西普的推荐剂量和用法是25m

48、25m日，次，皮下日，次，皮下注射，每周注射，每周2 2次或次或50m50m岛欣，每周岛欣，每周1 1次。英夫利西单抗治疗次。英夫利西单抗治疗RARA的推荐剂的推荐剂量为量为3mg3mg kg-1kg-1次次-1-1，第，第0 0、2 2、6 6周各周各1 1次，之后每次，之后每4 48 8周周1 1次。阿达木单次。阿达木单抗治疗抗治疗RARA的剂量是的剂量是40mg40mg次，皮下注射，每次，皮下注射，每2 2周周1 1次。这类制剂可有次。这类制剂可有注射部位反应或输液反应，可能有增加感染和肿瘤的风险，偶有药物注射部位反应或输液反应，可能有增加感染和肿瘤的风险，偶有药物诱导的狼疮样综合征以及

49、脱髓鞘病变等。用药前应进行结核筛查，除诱导的狼疮样综合征以及脱髓鞘病变等。用药前应进行结核筛查，除外活动性感染和肿瘤。外活动性感染和肿瘤。n n4.2.3.2 IL-64.2.3.2 IL-6拮抗剂拮抗剂(tocilizumab)(tocilizumab)：主要用于中重度：主要用于中重度RARA，对，对TNFTNFa a拮抗剂反应拮抗剂反应欠佳的患者可能有效。推荐的用法是欠佳的患者可能有效。推荐的用法是4 410mg/kg10mg/kg，静脉输注，每，静脉输注，每4 4周给药周给药1 1次。次。常见的不良反应是感染、胃肠道症状、皮疹和头痛等。常见的不良反应是感染、胃肠道症状、皮疹和头痛等。n

50、n4.2.3.3 IL-l4.2.3.3 IL-l拮抗剂：阿那白滞素拮抗剂：阿那白滞素(anakinra)(anakinra)是目前唯一被批准用于治疗是目前唯一被批准用于治疗RARA的的IL-1IL-1拮抗剂。推荐剂量为拮抗剂。推荐剂量为100mg100mgd d，皮下注射。其主要不良反应是与剂量相关的，皮下注射。其主要不良反应是与剂量相关的注射部位反应及可能增加感染概率等。注射部位反应及可能增加感染概率等。n n4.2.3.4 4.2.3.4 抗抗CD20CD20单抗：利妥昔单抗单抗：利妥昔单抗(rituxiaIIIb)(rituxiaIIIb)的推荐剂量和用法是：第一疗程的推荐剂量和用法是

51、：第一疗程可先予静脉输注可先予静脉输注500-1000mg500-1000mg，2 2周后重复周后重复1 1次。根据病情可在次。根据病情可在6 61212个月后接受个月后接受第第2 2个疗程。每次注射利妥昔单抗之前的半小时内先静脉给予适量甲泼尼龙。个疗程。每次注射利妥昔单抗之前的半小时内先静脉给予适量甲泼尼龙。利妥昔单抗主要用于利妥昔单抗主要用于TNF-aTNF-a拮抗剂疗效欠佳的活动性拮抗剂疗效欠佳的活动性RARA。常见的不良反应是。常见的不良反应是输液反应，静脉给予糖皮质激素可将输液反应的发生率和严重度降低。其他输液反应，静脉给予糖皮质激素可将输液反应的发生率和严重度降低。其他不良反应包括

52、高血压、皮疹、瘙痒、发热、恶心、关节痛等，可能增加感染不良反应包括高血压、皮疹、瘙痒、发热、恶心、关节痛等，可能增加感染概率。概率。n n4.2.3.5 CTLA4-Ig4.2.3.5 CTLA4-Ig：阿巴西普：阿巴西普(abatacept)(abatacept)用于治疗病情较重或用于治疗病情较重或TNFTNFa a拮抗剂反拮抗剂反应欠佳的患者。根据患者体质量不同，推荐剂量分别是：应欠佳的患者。根据患者体质量不同，推荐剂量分别是：500mg(60kg)500mg(100kg)1000nag (100kg)，分别在第，分别在第OO、2 2、4 4周经静脉给药，每周经静脉给药，每4 4周周注射注

53、射1 1次。主要的不良反应是头痛、恶心，可能增加感染和肿瘤的发生率。次。主要的不良反应是头痛、恶心，可能增加感染和肿瘤的发生率。4.2.4糖皮质激素糖皮质激素n n糖皮质激素糖皮质激素( (简称激素简称激素) )能迅速改善关节肿痛和全身症能迅速改善关节肿痛和全身症n n状。在重症状。在重症RARA伴有心、肺或神经系统等受累的患者，可给伴有心、肺或神经系统等受累的患者，可给予短效激素，其剂量依病情严重程度而定。针对关节病变，予短效激素，其剂量依病情严重程度而定。针对关节病变，如需使用，通常为小剂量激素如需使用，通常为小剂量激素( (泼尼松泼尼松 7 75m5m州州) )仅适用于仅适用于少数少数R

54、ARA患者。激素可用于以下几种情况：患者。激素可用于以下几种情况：伴有血管炎伴有血管炎等关节外表现的重症等关节外表现的重症RARA。不能耐受不能耐受NSAIDsNSAIDs的的RARA患者作患者作为为“ “桥梁桥梁” ”治疗。治疗。其他治疗方法效果不佳的其他治疗方法效果不佳的RARA患者。患者。伴局部激素治疗指征伴局部激素治疗指征( (如关节腔内注射如关节腔内注射) )。激素治疗。激素治疗RARA的的原则是小剂量、短疗程。使用激素必须同时应用原则是小剂量、短疗程。使用激素必须同时应用DMARDsDMARDs。在激素治疗过程中，应补充钙剂和维生素在激素治疗过程中，应补充钙剂和维生素DD。n n关

55、节腔注射激素有利于减轻关节炎症状，但过频的关节腔关节腔注射激素有利于减轻关节炎症状，但过频的关节腔穿刺可能增加感染风险，并可发生类固醇晶体性关节炎。穿刺可能增加感染风险，并可发生类固醇晶体性关节炎。4.2.5 植物药制剂植物药制剂n n4.2.5.1 4.2.5.1 雷公藤：对缓解关节肿痛有效，是否减缓关节破坏雷公藤：对缓解关节肿痛有效，是否减缓关节破坏尚乏研究。一般给予雷公藤多苷尚乏研究。一般给予雷公藤多苷30-60mg30-60mgd d，分，分3 3次饭后次饭后服用。主要不良反应是性腺抑制，导致男性不育和女性闭服用。主要不良反应是性腺抑制，导致男性不育和女性闭经。一般不用于生育期患者。其

56、他不良反应包括皮疹、色经。一般不用于生育期患者。其他不良反应包括皮疹、色素沉着、指甲变软、脱发、头痛、纳差、恶心、呕吐、腹素沉着、指甲变软、脱发、头痛、纳差、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、骨髓抑制、肝酶升高和血肌酐升高等。痛、腹泻、骨髓抑制、肝酶升高和血肌酐升高等。n n4.2.5.2 4.2.5.2 白芍总苷：常用剂量为白芍总苷：常用剂量为600mg600mg，每日，每日2 23 3次。对减次。对减轻关节肿痛有效。其不良反应较少，主要有腹痛、腹泻、轻关节肿痛有效。其不良反应较少，主要有腹痛、腹泻、纳差等。纳差等。n n4.2.5.3 4.2.5.3 青藤碱：每次青藤碱：每次202060mg60mg

57、，饭前口服，每日，饭前口服，每日3 3次，可次，可减轻关节肿痛。主要不良反应有皮肤瘙痒、皮疹和白细胞减轻关节肿痛。主要不良反应有皮肤瘙痒、皮疹和白细胞减少等。减少等。3 外科治疗外科治疗n n. RA. RA患者经过积极内科正规治疗，病情仍不能控患者经过积极内科正规治疗，病情仍不能控制，为纠正畸形，改善生活质量可考虑手术治疗。制，为纠正畸形，改善生活质量可考虑手术治疗。但手术并不能根治但手术并不能根治RARA，故术后仍需药物治疗。常，故术后仍需药物治疗。常用的手术主要有滑膜切除术、人工关节置换术、用的手术主要有滑膜切除术、人工关节置换术、关节融合术以及软组织修复术。关节融合术以及软组织修复术。

58、n n4.3.1 4.3.1 滑膜切除术：对于经积极正规的内科治疗仍滑膜切除术：对于经积极正规的内科治疗仍有明显关节肿胀及滑膜增厚，有明显关节肿胀及滑膜增厚，x x线显示关节间隙未线显示关节间隙未消失或无明显狭窄者，为防止关节软骨进一步破消失或无明显狭窄者，为防止关节软骨进一步破坏可考虑滑膜切除术，但术后仍需正规的内科治坏可考虑滑膜切除术，但术后仍需正规的内科治疗。疗。n n3.2 3.2 人工关节置换术：对于关节畸形明显影响功能，经内科治疗无效，人工关节置换术：对于关节畸形明显影响功能，经内科治疗无效，x x线显示关节间隙消失或明显狭窄者，可考虑人工关节置换术。该手线显示关节间隙消失或明显狭

59、窄者，可考虑人工关节置换术。该手术可改善患者的日常生活能力，但术前、术后均应有规范的药物治疗术可改善患者的日常生活能力，但术前、术后均应有规范的药物治疗以避免复发。以避免复发。n n4.3.3 4.3.3 关节融合术：随着人工关节置换术的成功应用，近年来，关节融关节融合术：随着人工关节置换术的成功应用，近年来，关节融合术已很少使用，但对于晚期关节炎患者、关节破坏严重、关节不稳合术已很少使用，但对于晚期关节炎患者、关节破坏严重、关节不稳者可行关节融合术。此外，关节融合术还可作为关节置换术失败的挽者可行关节融合术。此外，关节融合术还可作为关节置换术失败的挽救手术。救手术。n n4.3.4 4.3.

60、4 软组织手术：软组织手术：RARA患者除关节畸形外，关节囊和周围的肌肉、肌患者除关节畸形外，关节囊和周围的肌肉、肌腱的萎缩也是造成关节畸形的原因。因此可通过关节囊剥离术、关腱的萎缩也是造成关节畸形的原因。因此可通过关节囊剥离术、关节囊切开术、肌腱松解或延长术等改善关节功能。腕管综合征可采用节囊切开术、肌腱松解或延长术等改善关节功能。腕管综合征可采用腕横韧带切开减压术。肩、髋关节等处的滑囊炎，如经保守治疗无效，腕横韧带切开减压术。肩、髋关节等处的滑囊炎，如经保守治疗无效，需手术切除。胭窝囊肿偶需手术治疗。类风湿结节较大，有疼痛症状，需手术切除。胭窝囊肿偶需手术治疗。类风湿结节较大，有疼痛症状，

61、影响生活时可考虑手术切除。影响生活时可考虑手术切除。4.4 其他治疗其他治疗n n除前述的治疗方法外。对于少数经规范用药疗效欠佳，血清中有除前述的治疗方法外。对于少数经规范用药疗效欠佳，血清中有高滴度自身抗体、免疫球蛋白明显增高者可考虑免疫净化，如血高滴度自身抗体、免疫球蛋白明显增高者可考虑免疫净化，如血浆置换或免疫吸附等治疗。但临床上应强调严格掌握适应证以及浆置换或免疫吸附等治疗。但临床上应强调严格掌握适应证以及联用联用DMARDsDMARDs等治疗原则。等治疗原则。n n此外。自体干细胞移植、此外。自体干细胞移植、T T细胞疫苗以及问充质干细胞治细胞疫苗以及问充质干细胞治疗对疗对RARA的缓解可能有效，但仅适用于少数患者，仍需进的缓解可能有效，但仅适用于少数患者，仍需进一步的临床研究。一步的临床研究。5 预后预后n nRA患者的预后与病程长短、病情程度及治疗有关。对具有多关节受累、关节外表现重、血清中有高滴度自身抗体和HLADRIDR4阳性，以及早期出现骨破坏的患者应给予积极的治疗。大多数RA患者经规范内科治疗可以临床缓解。