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1、主动脉二叶畸形护理查房主动脉二叶畸形护理查房省立医院心脏外科省立医院心脏外科主动脉二叶畸形护理查房省立医院心脏外科患者基本信息患者基本信息姓名：某某某姓名：某某某性别：女性别：女年龄：年龄：6464岁岁科别：心脏外科科别：心脏外科床号：床号：7 7床床患者基本信息姓名：某某某病情介绍病情介绍患者因“活动后心慌胸闷不适3年余”入院。患者三年前无明显诱因下活动后心慌胸闷加重一月。两周前就诊于我院心内科，诊断“先天性心脏病，：主动脉瓣二叶畸形，心功能级，肺部感染，2型糖尿病，胆囊结石伴胆囊炎，肝囊肿”给予抗感染，护肝，改善心功能，等对症治疗。为求进一步治疗就诊我科，收住我科，病程中咳嗽咳痰，饮食睡眠
2、一般，既往无高血压病史，糖尿病病史多年。 病情介绍患者因“活动后心慌胸闷不适3年余”入院。患者三年前无病情介绍病情介绍患者2月18日行冠脉造影术，造影显示左主干，左前降支和左回旋支及各分支无明显无明显狭窄。狭窄。病情介绍患者2月18日行冠脉造影术，造影显示左主干，左前降支疾病概述疾病概述主动脉瓣二瓣化畸形主动脉瓣二瓣化畸形 正常的主动脉瓣共有三个瓣膜。 主动脉瓣先天性只有两个瓣膜 在人群中的发生率约为1%。 常伴有主动脉瓣狭窄或关闭不全 先天性心脏病先天性心脏病疾病概述病因病因主动脉瓣二瓣化是最常见的先天性主动脉瓣狭窄畸形，占50-60% 主动脉二叶主动脉二叶畸形畸形可能出生时即伴有主动脉瓣狭
3、窄，或无狭窄。 由于瓣叶结构异常，长期受到血流的不断冲击，易引起瓣膜增厚、钙化、僵硬、纤维化，最终导致瓣膜狭窄 除瓣叶数量变异外，常见瓣叶增厚、形态异常和瓣叶黏液样变性等病理改变。 病因主动脉瓣二瓣化是最常见的先天性主动脉瓣狭窄畸形，占50-临床表现临床表现重度狭窄重度狭窄主要表现为心悸、主要表现为心悸、乏力、头晕，偶乏力、头晕，偶有晕厥和心绞痛有晕厥和心绞痛症状。症状。轻度狭窄轻度狭窄中度狭窄中度狭窄轻度狭窄 多无临床症状 。中度狭窄 可表现为活动量增大时胸闷、 气短 。重度狭窄常有胸痛、眩晕、晕厥和充血性心衰的症状 。临床表现重度狭窄主要表现为心悸、乏力、头晕，偶有晕厥和心绞痛体征主动脉瓣
4、区可闻及3/6级以上收缩期喷射性杂音。常伴收缩期震颤 体征主动脉瓣区可闻及3/6级以上收缩期喷射性杂音。辅助检查辅助检查心脏超声显示心脏超声显示：1）主动脉瓣先天性二叶式畸形主动脉瓣返流伴狭窄 2）左心增大，左室增大，左室收 缩，舒张 功能减低 LVEF 42% 3) 二尖瓣返流（轻中度）辅助检查心脏超声显示：辅助检查辅助检查盆腔彩超显示盆腔彩超显示2 2）胆囊结石，）胆囊结石，胆囊炎胆囊炎 1 1）肝囊肿）肝囊肿 3 3）子宫生）子宫生理性萎缩理性萎缩辅助检查盆腔彩超显示2）胆囊结石，1）肝囊肿 3）子宫生心电图心电图心电图实验室检查实验室检查 2.72.72.112.112.222.22W
5、BC 5.58RBC 4.68HGB 133PLT 142K 3.86 4.36AST 102.7 22ALT 131.2 47PT 14.1 INR 1.28 APTT 31.80 D-二聚体0.70GHB 8.64实验室检查 2.72.112.22WBC 5.58RBC 五点血糖监测表格五点血糖监测表格 空腹早餐后 2h 午餐后 2h 晚餐后 2h 晚上 11h 2.24 10.0 11.0 12.9 7.4 2.25 5.5 10.2 9.2 10.9 6.9 2.26 6.8 10.0 7.8 7.76.12.275.58.36.87.46.72.285.49.36.310.25.93
6、.15.89.57.89.06.53.25.212.68.714.46.43.35.09.2五点血糖监测表格 空腹早餐后 2h 午餐后 2h 晚餐后 护理体检护理体检一般情况：患者神志清楚，入院时T:36.3 P:74 R:20 BP: 120/44 体重：53KG护理体检护理体检护理体检 术前体检：皮肤黏膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，面颊绯红，唇稍绀，颈静脉充盈，胸廓对称，两肺呼吸音清晰，未闻罗音HR80次/分，律不齐，心间区可闻及/6级收缩期杂音，主动脉瓣听诊区可闻及/6舒张期杂音，腹软，肝脾肋下未触及，腹水征（-），双下肢轻度水肿。术后体检：视 触 叩 听 护理体检 术前体检：治疗原则
7、治疗原则强心、利尿、补钾、补铁、降糖对症处理手术治疗：主动脉瓣置换术主动脉瓣置换术。 治疗原则强心、利尿、补钾、补铁、降糖对症处理术前前护理理诊断知识缺乏知识缺乏 缺乏疾病相关知识。缺乏疾病相关知识。 1活动无耐力活动无耐力: :与心输出量减少有关与心输出量减少有关 2恐惧与焦虑：与担心手术及预后有关恐惧与焦虑：与担心手术及预后有关3营养失调：低于机体需要量与体内胰岛素不足，营养失调：低于机体需要量与体内胰岛素不足，葡萄糖不能充分利葡萄糖不能充分利 用或控制饮食不当有关用或控制饮食不当有关 4潜在病发症：心律失常，低血糖，潜在病发症：心律失常，低血糖，酮症酸中毒，感染。酮症酸中毒，感染。5术前
8、护理诊断知识缺乏 缺乏疾病相关知识。 1活动无耐力:与心知识缺乏知识缺乏 缺乏疾病相关知识缺乏疾病相关知识 护理目标：知道疾病的相关知识以及自我监测药物护理目标：知道疾病的相关知识以及自我监测药物不良反应的方法不良反应的方法护理措施：护理措施：告诉患者有关主动脉瓣二叶畸形的病因。 以及发病机制临床表现及糖尿病的相关知识。 告知患者正确服用口服药，并对药物 的副作用学会自我监测。 指导患者配合各项检查以及治疗。 告诉患者绝对卧床的原因以及必要性。护理评价：患者了解疾病的相关知识及注意事项护理评价：患者了解疾病的相关知识及注意事项知识缺乏 缺乏疾病相关知识 活动无耐力活动无耐力: :与心输出量减少
9、有关与心输出量减少有关 护理目标：病人能做自己力所能及的活动护理目标：病人能做自己力所能及的活动护理措施护理措施： 评估患者过去和现在的活动型态。 鼓励病人在床上进行主动或者被动的肢体活动。 与病人及家属制定活动目标和计划。 如病人在活动中或者活动后出现心悸，心前区不适，呼吸困难，头晕眼花，出汗，疲乏等现象时，应停止活动并休息 。 在病人活动耐力可及的范围内，鼓励病人尽可能自理。护理评价：患者轻度活动时未出现胸闷，气促护理评价：患者轻度活动时未出现胸闷，气促. . 活动无耐力:与心输出量减少有关 护理目标：病人能做自己力所能恐惧与焦虑：与担心手术及预后有关恐惧与焦虑：与担心手术及预后有关护理目
10、标：患者能积极配合手术治疗护理目标：患者能积极配合手术治疗护理措施：护理措施：热情接待病人，妥善安置病人。介绍床位医生及责任护士，告知成功的病例和手术医生的资历。 对患者提出的问题给予及时的解答。 介绍同类病种的病友，相互交流。 加强护患沟通，树立对抗疾病的信心。护理评价：患者能积极的接受手术及配合后续治护理评价：患者能积极的接受手术及配合后续治疗疗恐惧与焦虑：与担心手术及预后有关护理目标：患者能积极配合手术营养失调：低于机体需要量与体内胰岛素不足，葡营养失调：低于机体需要量与体内胰岛素不足，葡萄糖不能充分利萄糖不能充分利 用或控制饮食不当有关。用或控制饮食不当有关。护理目标：住院期间患者多饮
11、多尿症状缓解，血护理目标：住院期间患者多饮多尿症状缓解，血糖水平基本正常糖水平基本正常护理措施：护理措施：遵医嘱按时服用降糖药。给予糖尿病饮食指导，少食多餐，按时三餐。监测五点血糖，以免发生低血糖。如果发生低血糖，应立即采取措施，并通知医生。护理评价：体重在正常范围，血糖控制良好。护理评价：体重在正常范围，血糖控制良好。营养失调：低于机体需要量与体内胰岛素不足，葡萄糖不能充分利 潜在并发症：心律失常，低血糖，酮症酸中毒，潜在并发症：心律失常，低血糖，酮症酸中毒，感染感染护理目标：患者无并发症发生或并发症能及时给护理目标：患者无并发症发生或并发症能及时给予抢救治疗予抢救治疗护理措施：护理措施：及
12、时巡视病房，观察病情变化观察生命体征及测五点血糖。指导病人加强皮肤护理。注意休息，指导患者进食糖尿病饮食，告知患者及家属低血糖反应症状及出现低血糖时应急处理措施 。护理评价：术前未发生心律失常，低血糖，酮症护理评价：术前未发生心律失常，低血糖，酮症酸中毒，感染并发症酸中毒，感染并发症 潜在并发症：心律失常，低血糖，酮症酸中毒，感染护理目标：患者术后后护理理诊断心律失常：与心脏手术电解质紊乱有关心律失常：与心脏手术电解质紊乱有关 1疼痛：与手术切口和留置引流管有关疼痛：与手术切口和留置引流管有关 2低效性呼吸型态低效性呼吸型态 与应用呼吸机、刀口疼痛、与应用呼吸机、刀口疼痛、排痰无力有关排痰无力
13、有关 3生活自理能力下降：与术后卧床及留置引流管有关生活自理能力下降：与术后卧床及留置引流管有关 4心输出量减少：与体外循环心肌细胞受损有关心输出量减少：与体外循环心肌细胞受损有关 5术后护理诊断心律失常：与心脏手术电解质紊乱有关 1疼痛：与手术后后护理理诊断睡眠型态紊乱：与睡眠型态紊乱：与ICUICU特殊环境及担心预后有关特殊环境及担心预后有关 6 有皮肤完整性受损的可能：与医源性限制有关有皮肤完整性受损的可能：与医源性限制有关 7有感染的危险：于手术，各种留置管道有关有感染的危险：于手术，各种留置管道有关 8知识缺乏：缺乏术后治疗、用药、管道知识、知识缺乏：缺乏术后治疗、用药、管道知识、功
14、能锻炼、预防并发症的知识。功能锻炼、预防并发症的知识。 9潜在并发症：引流管脱落、心包填塞、潜在并发症：引流管脱落、心包填塞、出血、血栓、感染、酮症酸中毒出血、血栓、感染、酮症酸中毒10术后护理诊断睡眠型态紊乱：与ICU特殊环境及担心预后有关 6心律失常：与心脏手术电解质紊乱有关心律失常：与心脏手术电解质紊乱有关 护理目标：及时发现心律失常及处理护理目标：及时发现心律失常及处理护理措施：护理措施：严密观察生命体征。按时做血清电解质化验，发现异常，及时通知医生，以纠正电解质紊乱。严格记录24h尿量。如有心律失常表现，遵医嘱用抗心律失常药。护理评价：住院期间暂无心律失常发生护理评价：住院期间暂无心
15、律失常发生。心律失常：与心脏手术电解质紊乱有关 护理目标：及时发现心律失疼痛：与手术切口和留置引流管有关疼痛：与手术切口和留置引流管有关 护理目标护理目标: : 疼痛感减轻或消失疼痛感减轻或消失护理措施护理措施：术前进行健康教育指导，提前告知病人术后相关事项，提高病人对疼痛的耐受性。转移病人对疼痛的注意力，鼓励病人倾诉。咳嗽咳痰嘱病人用手轻按伤口处，疼痛时嘱患者深呼吸。根据患者主诉或疼痛评分 ，遵医嘱予止疼药，如口服曲马多、奇曼丁或肌注吗啡等。护理评价：护理评价：术后使用术后使用 疼痛感较前缓解。疼痛感较前缓解。疼痛：与手术切口和留置引流管有关 护理目标: 疼痛感减轻或消低效性呼吸型态低效性呼
16、吸型态 与应用呼吸机、刀口疼痛、与应用呼吸机、刀口疼痛、排痰无力有关排痰无力有关 护理目标护理目标: : 拔除气管插管后，病人会做深呼吸功能拔除气管插管后，病人会做深呼吸功能训练及有效咳痰。训练及有效咳痰。护理措施：护理措施：术前教会病人如何有效咳嗽，用双手掌按住切口两侧后咳嗽，减轻疼痛。术后机械辅助通气时，随时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。去除气管插管后，协助病人排痰，使用震动排痰和翻身叩背。遵医嘱使用药物祛痰。护理评价：病人顺利拔气管插管，能有效咳嗽排护理评价：病人顺利拔气管插管，能有效咳嗽排痰。痰。低效性呼吸型态 与应用呼吸机、刀口疼痛、排痰无力有关 生活自理能力下降：与术后卧床及留
17、置引流生活自理能力下降：与术后卧床及留置引流管有关管有关 护理目标：尽可能满足患者生理和心理的需要护理目标：尽可能满足患者生理和心理的需要护理措施：护理措施：协助其取舒适卧位，采取半卧位或半坐卧保持床单位整洁，床单衣物随脏随换，湿扫床BID保持病房安静整洁，调节室温在18-22，湿度在50-60妥善固定引流管，如气管插管、心包、纵膈管、保留导尿管、有创动静脉管。 重症监护协助生活护理，予口腔护理，会阴擦洗，温水擦浴，协助进食。多与患者交流，倾听患者主诉，随时满足患者合理需求 护理评价：患者生理和心理的需要基本得到满足护理评价：患者生理和心理的需要基本得到满足生活自理能力下降：与术后卧床及留置引
18、流管有关 护理目标：尽可心输出量减少：与体外循环心肌细胞受损有关心输出量减少：与体外循环心肌细胞受损有关 护理目标：护理目标：心率、心率、ARTART、CVPCVP在正常范围，尿量在正常范围，尿量1ml/kg.h1ml/kg.h，末梢皮肤温暖。，末梢皮肤温暖。 护理措施：护理措施：密切观察患者的生命体征及CVP的变化注意观察引流量的情况。遵医嘱予输浓缩红及血浆补充血容量。严密观察血管活性药使用效果。观察末梢皮肤温暖，必要时保暖护理评价：护理评价：心率、心率、 血压血压 CVPCVP尿量在正常范围内尿量在正常范围内皮肤温暖皮肤温暖。心输出量减少：与体外循环心肌细胞受损有关 护理目标：心率、A睡眠
19、型态紊乱：与睡眠型态紊乱：与ICUICU特殊环境及担心预后有关特殊环境及担心预后有关 护理目标：病人睡眠型态恢复正常护理目标：病人睡眠型态恢复正常护理措施：护理措施：评估病人睡眠紊乱的原因，并予细心耐心的心理疏导指导病人运用放松术，选择合适的体位营造舒适的睡眠环境必要时遵医嘱给药护理评价：病人能安静持续入睡护理评价：病人能安静持续入睡5 5小时左右小时左右睡眠型态紊乱：与ICU特殊环境及担心预后有关 护理目标：病人有皮肤完整性受损的可能：与术后早期需卧床有有皮肤完整性受损的可能：与术后早期需卧床有关关护理目标：病人住院期间无皮肤破损护理目标：病人住院期间无皮肤破损护理措施护理措施：应用气垫床,
20、头圈。保持皮肤清洁干燥。保证足够营养的摄入。班班交接皮肤情况。护理评价：病人住院期间皮肤完好护理评价：病人住院期间皮肤完好 无压疮发生无压疮发生有皮肤完整性受损的可能：与术后早期需卧床有关护理目标：病人住有感染的危险：于手术，各种留置管道有关有感染的危险：于手术，各种留置管道有关 护理目标：尽量避免感染，严格无菌操作。护理目标：尽量避免感染，严格无菌操作。护理措施：护理措施：ICU消毒柜定时消毒，每天2小时Q12h 按时进行切口换药，保持敷贴的清洁和干燥。严格执行ICU无陪制度。限制人员进入。加强营养。增强体质，提高机体抵抗力。遵医嘱予抗感染药物。护理评价：住院期间暂无感染发生护理评价：住院期
21、间暂无感染发生有感染的危险：于手术，各种留置管道有关 护理目标：尽量避免感 知识缺乏：缺乏术后治疗、用药、管道知识、知识缺乏：缺乏术后治疗、用药、管道知识、功能锻炼、预防并发症的知识。功能锻炼、预防并发症的知识。 护理目标：病人能说出术后治疗、管道护理、功护理目标：病人能说出术后治疗、管道护理、功能锻炼、预防并发症相关知识能锻炼、预防并发症相关知识 护理措施：护理措施：加强与患者的沟通，讲解术后治疗和护理的相关知识 教会患者引流管的护理如何防止引流管扭曲、受压。 指导床上正确功能锻炼的方法护理评价：患者能掌握一定的疾病相关知识护理评价：患者能掌握一定的疾病相关知识 知识缺乏：缺乏术后治疗、用药
22、、管道知识、功能锻炼、预防并发潜在并发症：引流管脱落潜在并发症：引流管脱落 护理目标：未发生非计划性拔管护理目标：未发生非计划性拔管护理措施：护理措施：加强宣教，取得病人配合引流管妥善固定，以防滑脱， 病人活动时勿将引流管拉脱适当使用约束带，必要时镇静班班交接管道刻度。护理评价：患者配合治疗，未发生意外拔管护理评价：患者配合治疗，未发生意外拔管潜在并发症：引流管脱落 护理目标：未发生非计划性拔管潜在并发症：心包填塞潜在并发症：心包填塞 护理目标：患者术后未发生心包填塞护理目标：患者术后未发生心包填塞护理措施：护理措施：严密观察患者的病情变化，监测心率、ART、CVP、尿量、末梢皮肤温暖。及时挤
23、压心包引流管，保持引流通畅 一旦出现，积极配合医生抢救，并做好心包穿刺的准备清醒的患者，及时对病人行心理疏导，减轻病人的恐惧感护理评价：患者术后生命体征平稳，术后心包纵护理评价：患者术后生命体征平稳，术后心包纵隔引流液共隔引流液共潜在并发症：心包填塞 护理目标：患者术后未发生心包填塞潜在并发症：出血潜在并发症：出血 护理目标：患者术后未出现大出血护理目标：患者术后未出现大出血护理措施：护理措施：1、观察术后出血情况：引流量多且无血凝块：鱼精蛋白中和肝素不够。引流量多且有血凝块：及时挤压心包及纵膈引流管，防止心包填塞发生检查凝血功能 2、遵医嘱用止血药及输血浆和红细胞和浓缩血小板 。护理评价：术
24、后引流液在正常范围内。护理评价：术后引流液在正常范围内。潜在并发症：出血 护理目标：患者术后未出现大出血潜在并发症：血栓潜在并发症：血栓 护理目标：患者术后未出现血栓栓塞临床表现，护理目标：患者术后未出现血栓栓塞临床表现，凝血时间在预期理想范围凝血时间在预期理想范围（1.8-2.51.8-2.5） 护理措施：护理措施：观察有无血栓和栓塞表现遵医嘱使用抗凝药每天监测APTT、PT- INR值调整抗凝药的用量。护理评价：病人术后至今未发生血栓栓塞症状护理评价：病人术后至今未发生血栓栓塞症状潜在并发症：血栓 护理目标：患者术后未出现血栓栓塞临床表现，潜在并发症：糖尿病酮症酸中毒潜在并发症：糖尿病酮症酸中毒 护理目标：患者术后未出现酮症酸中毒表现护理目标：患者术后未出现酮症酸中毒表现护理措施：护理措施：术后q2h测血糖，胰岛素50u+0.9%NS50ml持续泵入。维持血糖在范围8-11mmol/l如病员出现尿酮体阳性，血糖升高，血PH值下降，电解质紊乱，应立即采取紧急措施。护理评价：患者术后至今未发生酮症酸中毒护理评价：患者术后至今未发生酮症酸中毒潜在并发症：糖尿病酮症酸中毒 护理目标：患者术后未出现酮症酸期待您宝贵期待您宝贵的建议！的建议！More choices and visual trendsTHANK YOUTHANK YOU
