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1、血管活性药的临床治疗血管活性药的临床治疗阜外医院外科阜外医院外科ICU 张海涛张海涛压力泵左心压力泵左心l左心室壁厚，收缩功能好，可扩张性差l容量耐受性差，增加10容量，舒张末压明显增加l后负荷：阻力增加1倍，左心均可较好耐受。l左心功能不全时，重点应放在前负荷处理上容量泵右心容量泵右心l室壁薄，可扩张性好，收缩力弱。前负荷耐受性好CVP：415mmHgl对后负荷耐受性差，肺阻力只占全身阻力的1/10l右心功能不全时，降低肺阻力是第1位，提高氧分压，降低二氧化碳分压，及时进行肺部引流，控制肺部感染。脏器功能不全的机体代偿脏器功能不全的机体代偿l任何的慢性脏器功能不全：均以牺牲机任何的慢性脏器功
2、能不全：均以牺牲机体的生活质量来换取生活数量。体的生活质量来换取生活数量。l肾：水溶性代谢产物清除肾：水溶性代谢产物清除l肝：脂溶性代谢产物清除肝：脂溶性代谢产物清除l肺：挥发酸的清除肺：挥发酸的清除l心脏：机体整体的运动储备下降心脏：机体整体的运动储备下降慢性心功能不全的处理慢性心功能不全的处理原则： 尽量减少心脏做功，使处于功能不全的心脏尽可能尽量减少心脏做功，使处于功能不全的心脏尽可能 多休息，以此达到增加患者的长期生存率多休息，以此达到增加患者的长期生存率。l受体阻滞剂，ACEI（酶抑止剂）长期应用，减少交感、内分泌系统的兴奋，显著增加患者长期生存率。l洋地黄：长期应用仅减少患者的住院
3、次数，对患者的长期生存率没有影响。l儿茶酚胺类、磷酸二酯酶抑止剂（米力侬）等增加心脏做功的药物，会减少患者的长期生存率。急性左心功能不全的处理原则急性左心功能不全的处理原则l第一位是左室减负第一位是左室减负：严格控制入量，增加出量（利尿是第一位的）。l减少左室的做功减少左室的做功：镇静，降温（中心降温，外周保温）l应用血管活性药，增加左室做功：应用血管活性药，增加左室做功：不得已而为止，为保证基本的循环需要：儿茶酚胺类：（多巴胺、肾上腺素）磷酸二酯酶抑止剂（米力侬、安力侬）减低后负荷（硝普钠少量应用），洋地黄类的应用（作用有限）。l去除原发病因：去除原发病因：冠心病再血管化不充分、风心病瓣膜障
4、碍、先心畸形矫治不满意。手术后的心脏压塞，其它：急性左心功能不全的原因急性左心功能不全的原因l急性心梗：（IABP，溶栓）。l心功能不全患者的容量负荷增加过快过多（肾脏原因、入量过多）。l围手术期：术后的心脏压塞l风心病：二尖瓣狭窄心率增快，及合并有心肌病变。l肺部感染导致：心脏负荷增加，氧供减少。l其它：各种心功能不全的晚期。急性右心功能不全的处理急性右心功能不全的处理l第一位是减少右心的后负荷（即减低肺动脉压力）第一位是减少右心的后负荷（即减低肺动脉压力）。l其次：增加心脏的收缩力：副肾、多巴胺：增加心脏的收缩力，但同时会增加肺血管阻力。多巴酚丁胺：增加心脏收缩力，也增加心率，不增加肺血管
5、阻力。异丙肾：增加心率，心脏收缩力增加不明显，对肺阻力影响不大。米力侬：增加心脏收缩力，心率不变，减低肺血管阻力（最理想）米力侬：增加心脏收缩力，心率不变，减低肺血管阻力（最理想）l适当减少前负荷：增加胶体入量并利尿，减轻肺间质的水肿，减少肺血管的阻力。减少右心后负荷的方法减少右心后负荷的方法1.增加胶体，限制液体摄入减少间质的水肿，增加出量。2.充分镇静、止痛。3.预防、控制肺部感染，充分引流。4.应用肺部保护剂（化痰、解痉）。5.应用呼吸机时，低CO2/高PO26.最好应用体疗仪体疗7.应用降压药物（酶抑制剂、硝普钠等），以能够维持的最低的体动脉压为准。8.强心：以米力侬、多巴酚丁胺为主；
6、慎用多巴胺、肾上腺素，禁用去甲肾上腺素。正性肌力药的作用正性肌力药的作用l就像一个小鞭子，不得已而用之就像一个小鞭子，不得已而用之慢性心功能不全急性发作，手术导致的心功能不全。l用的快，撤得快。l掌握好适应症。l做好监护：发现心律失常及时处理。l就会有较好的临床效果儿茶酚胺类（肾上腺素）儿茶酚胺类（肾上腺素）l、受体激动剂，应激激素，导致心脏做功增加及血流动重新分布。l显著收缩皮肤及内脏血流、l兴奋心脏1受体兴奋增加心脏传导、心肌做功；兴奋2受体，扩张冠状动脉、增加冠脉血流。l脑血流依据血压而变化。l剂量：0.010.3ug/min.kg，多巴胺l交感神经递质的生物合成前体（也是中枢神经递质）
7、。l兴奋交感神经系统的肾上腺素受体和肾、肠系膜、冠状动脉的多巴胺受体。l小剂量0.52yg/min.kg兴奋肾、肠系膜多巴胺受体，肾灌注增加。l中剂量：210ug/min.kg兴奋1受体，促进去甲肾上腺素的释放，心脏收缩增加，收缩压增加，舒张压轻度增加。l大剂量：10ug/min.kg兴奋受体，血流重新分布，心脏做功增加。l静脉给药5分钟起效，持续5-10分钟。l应用：各种急性心功能不全（瓣膜病、冠心病、先心病）。多巴酚丁胺l选择性心脏1受体兴奋剂，（对 、2受体作用弱），直接增加心脏做功，增加心率，对外周阻力影响很小。l用量：210ug/kg.minl静脉给药：1-2分钟达到高峰，半衰期2.
8、5分钟l适应症：单纯增加心脏的做功，各种心功能不全。去甲肾上腺素去甲肾上腺素l去甲肾上腺素能神经末梢释放的递质，直接兴奋1 2受体，对1轻微作用， 对2受体几乎没有作用。l兴奋1受体：皮肤粘膜 内脏 外周阻力增加，相当于“Fight”激素，冠状动脉直接收缩作用最小（由于心脏代谢产物增加，冠脉反而舒张）。心脏的做功增加，但明显的小于肾上腺素。l静脉给药即刻起效，持续1-2分钟。l主要用于：单纯外周阻力下降的情况（过敏），心功能不全伴外周阻力低下的情况。磷酸二酯酶抑止剂磷酸二酯酶抑止剂（米力侬）（米力侬）药理作用药理作用l通过抑止磷酸二酯酶同功酶III，使心肌内的CAMP含量增加，加强Ca+内流，
9、增强心肌收缩力。l小剂量主要为正性肌力作用，大剂量（5ug/kg.min)扩张外周血管逐渐增加。l静脉注射：515分钟起效，半衰期23小时，主要经肝脏代谢，代谢产物70经肾脏排出。l个体差异不大l肾功能不全：需减少用量，每日最大量：1.13mg/kg。l应用剂量：210ug/min.kg，一般35ug/min.kg居多。磷酸二酯酶抑止剂（米力侬）磷酸二酯酶抑止剂（米力侬）对急性心功能不全的作用对急性心功能不全的作用l明显的正性肌力作用和剂量依赖性血管扩张作用。l血液动力学明显改善，自觉症状明显减轻，心功能增加。l作用是氨力侬30倍，副作用比其明显减少。l效果优于多巴酚丁胺，不增加心率。l剂量当
10、0.5ug/min.kg第1天CI24%42%PAWP18%SV2158%SVRI1531%呼吸困难改善率63%水肿减轻62%疲劳减轻40%磷酸二酯酶抑止剂（米力侬）磷酸二酯酶抑止剂（米力侬）作用副作用及禁忌症作用副作用及禁忌症l主要副作用：主要副作用：室性心律失常12（室早9、非持续性室性心律紊乱3 、持续性心律紊乱1 、室颤0.2 ）室上性心律紊乱4；低血压35；心绞痛胸痛1。l禁用禁用：对本品过敏和严重室性心律失常禁用。l慎用慎用：严重主动脉梗阻、肺动脉瓣病变应小心使用。急性心梗早期患者、孕妇慎用磷酸二酯酶抑止剂（米力侬）磷酸二酯酶抑止剂（米力侬）l特点：特点：增加心脏收缩、舒张功能效果
11、明显。减低血管（肺循环、全身血管）阻力。不增加心率。l适应症：适应症：右心功能不全首选（强心舒张血管）目前没有替代。合并肺动脉高压：瓣膜病、先心病术后即可应用。CABG术后，心脏抑制（术毕即心功能不全，绝大部分是心脏再血管化有问题），一般是在12天术后的心功能不全时应用。l重点防范：重点防范：室性心律失常，只要及时发现，给予利多卡因、胺碘酮及时治疗（不需预防应用）。硝普钠的临床应用硝普钠的临床应用l动静脉均有直接到扩张作用。直接降低前后负荷。l对冠状动脉影响不大、对平滑肌的影响不大。l应用：高血压急症，急性心衰（主要瓣膜病、先心病）。l剂量：0.13.0ug/min.kg；不应超过10ug/min.kgl静脉给药：5分钟达到高峰，停药后药效持续115分钟。l长期应用注意氰化物中毒（尤其肾功能不全时），透析不需调整剂量。硝酸甘油的临床作用硝酸甘油的临床作用l通过释放NO刺激尿酐酸环化酶，使cGMP增加，血管扩张。l主要扩张周围静脉，减少回心血量，减少左心前负荷。l减少外周的小动脉，减少外周阻力。l扩张某些区域的冠状动脉，冠状动脉的血供增加。l对其它的平滑肌也扩张。l应用剂量：0.22.0ug/min.kgl主要应用：冠心病的心肌缺血，及冠脉搭桥术后，充血型心衰。l禁忌：早期心梗伴低血压和心率过快， 严重贫血、脑出血颅内高压、缩窄性心包炎。Thanks
