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1、CompanyLOGO重型颅脑损伤的护理重型颅脑损伤的护理 八病区 流行病学流行病学 颅脑损伤发生率3，次于四肢伤居第二位，其死亡率（ 4%5%）和致残率高，居第一位。多见于交通，常与身体其他部位的合并损伤同时存在。 我国每年约有10万人死于创伤，其中有一半死于致命的颅脑创伤。而且颅脑创伤的致残率也非常高，给社会和家庭带来巨大的负担。而重型颅脑损伤的死亡率高达30%50%。对预后起决定性作用的是脑损伤的程度及其处理效果。因此，重型颅脑创伤的救治是神经外科医师面临的主要问题之一。 一一. .颅脑损伤颅脑损伤概念概念、病因及机制、病因及机制 二二. .颅脑损伤的分类颅脑损伤的分类三三. .重型颅脑
2、损伤的诊断及其特点重型颅脑损伤的诊断及其特点 四四. . 重型颅脑损伤的急救处理和急诊救治原则重型颅脑损伤的急救处理和急诊救治原则 五五. .重型颅脑损伤的治疗、治疗原则及其要点重型颅脑损伤的治疗、治疗原则及其要点 六六. .重型颅脑损伤的护理评估、护理诊断及其护理措施重型颅脑损伤的护理评估、护理诊断及其护理措施 颅脑损伤颅脑损伤是头颅和脑组织遭受暴力打击所造成的伤害。概念病因：最常见的原因是车祸，占50%左右。其次为跌伤、坠落伤，各种锐器、钝器、火器、爆炸及自然灾害等对头部的打击伤和挤压伤。 好发于15-44岁，平均年龄在30岁左右，男性为女性的2倍。发生机制：(1) 致伤因素：外力作用方式
3、，力的大小、速度、方向及频次；(2) 损伤性质：致伤物不同、头部受力强度和部位不同、颅脑各部组织的结构和密度不同所造成的头皮、颅骨和脑损伤的情况亦不同。 病因和机制(1) (1) 挥鞭样损伤挥鞭样损伤(2) (2) 传递性损伤传递性损伤(3) (3) 胸性部挤压伤：胸性部挤压伤：外外力力直接暴力直接暴力间接暴力间接暴力(1) (1) 加速性损伤加速性损伤(2) (2) 减速性损伤减速性损伤(3) (3) 挤压性损伤挤压性损伤运动的物体撞击于静止的头部（打击伤）运动的头部撞击于静止的物体（跌伤）头部两侧同时挤压所致脑损伤。如婴儿的产伤，头颅变形引起颅内出血。头部运动落后于躯干所致的脑损伤如坠落时
4、双足或臀部着地，暴力沿脊柱传导作用于头部，引起颅颈交界处损伤,重者当场毙命。创伤窒息胸内压静脉压脑损伤按解剖部位和层次分类：头皮、颅骨、脑损伤按是否与外界相通分类：闭合性和开放性按损伤的先后因果分类： 原发性（脑震荡、脑挫裂伤、原发性脑干伤、 弥漫性轴索损伤）和继发性（血肿、水肿）。按累及范围分类： 局灶性-脑挫伤、垂体柄损伤、颅神经损伤等；弥漫 性-弥漫性轴索损伤、弥漫性脑肿胀。按昏迷程度分类：Glasgow昏迷计分法轻型：13-15分，伤后昏迷在30分钟内；中型：9-12分，伤后昏迷在30分钟至6小时；重型：3-8分，伤后昏迷在6小时以上，或在伤后24小时内意识恶化再次昏迷6小时以上者；有
5、人将其中的3-5分列为特重型。按伤情轻重分类： 颅脑损伤的分类轻型（1）伤后昏迷时间030分钟；（2）有轻微头痛、头晕等自觉症状；（3）神经系统和CSF检查无明显改变，包括单纯性脑震荡，可伴有或无颅骨骨折。中型（1）伤后昏迷时间12小时以内；（2）有轻微的神经系统阳性体征；（3）体温、呼吸、血压、脉搏有轻微改变，主要包括轻度脑挫裂伤，伴有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压者。重型（1）伤后昏迷12小时以上，意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷；（2）有明显神经系统阳性体征；（3）体温、呼吸、血压、脉搏有明显改变，主要包括广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿。特重型（1）脑原发损伤重，伤
6、后昏迷深，有去大脑强直或伴有其他部位的脏器伤、休克等；（2）已有晚期脑疝，包括双侧瞳孔散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。 颅脑损伤颅脑损伤头头皮皮损伤损伤颅颅骨骨损伤损伤脑损伤脑损伤头头皮血皮血肿肿 头头皮裂皮裂伤伤 头头皮撕皮撕脱脱伤伤 颅颅盖骨折盖骨折 颅颅底骨折底骨折脑脑震震荡荡脑脑挫裂挫裂伤伤 颅颅内内血血肿肿颅内血肿是颅脑损伤中最多见、最危险，却又是可逆的继发性病变，如不及时发现及时处理，可引起脑疝危及生命。1、 Glasgow昏迷评分法 颅脑创伤的分级采用国际通用的格拉斯哥分级评分（Glasgow-GCS昏迷评分）。所有颅脑外伤的病人在处理的时候，都要参考此评分，并在病例上有详
7、细的记录。此评分具体内容分三个方面：病人的睁眼反应、语音反应和运动反应。这三部分相对应的分值加起来就是病人的昏迷评分，评分最低是3分，最高是15分。分数越高，说明病人的相对病情越轻。 重型颅脑损伤的诊断CompanyLOGOGlasgowGlasgow昏迷评分法昏迷评分法 2、行CT辅助检查颅脑损伤的CT分型：型：CT正常型：脑池存在，中线移位05mm，血肿25ml，颅内可有异物、骨碎片。型：脑池受压或消失，其余征象同型。型：脑池消失，中线移位mm。 脑池消失,中线移位超过5mm,提示病情严重。此对判断病人有无颅内出血，颅骨骨折很重要。急诊手术治疗 开放性颅脑损伤有明显颅内压增高、脑受压表现，
8、剧烈头痛、呕吐、进行性意识障碍，生命体征有变化，根据外伤史、头颅CT有颅内血肿并达到手术指征者等。重型颅脑损伤的特点急救处理急救处理急救处理评估病情评估病情紧急处理紧急处理一般的急救处理脑疝的急救处理先救命后治病最大限度地减轻继发性损伤和并发症。评估病情意识意识GCSGCS瞳孔瞳孔神经系统神经系统生命体征生命体征其他合并症其他合并症1、意识 意识障碍的程度可视为脑损伤的轻重；意识障碍出现的迟早和有无加重，可作为区别原发性与继发性脑损伤的重要依据。观察意识状态既要判断有无障碍，又要注意其程度及变化。意识障碍分为： 意识模糊、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷。意识状态意识状态 语言刺激反应语言刺激反应
9、痛刺激反应痛刺激反应 生理反应生理反应 大小便能否自理大小便能否自理 配合检查配合检查清清醒醒 灵灵敏敏 灵灵敏敏 正常正常 能能 能能模糊模糊 迟钝 不不灵灵敏敏 正常正常 有有时不能不能 尚尚能能浅浅昏迷昏迷 无无 迟钝 不能不能 不能不能 不能不能昏迷昏迷 无无 无防御无防御 减减弱弱 不能不能 不能不能深昏迷深昏迷 无无 无无 无无 不能不能 不能不能根据意识障碍的程度及变化趋向，可提示病情的轻重、稳定、好转或恶化。患者原处于深昏迷状态出现咳嗽、吞咽等反射，说明病情在好转。由意识清醒或浅昏迷转为深昏迷，提示颅内压增高。颅脑手术的患者清醒后再次出现意识障碍，考虑是否发生颅内出血。2、瞳孔
10、（1）正常瞳孔正常瞳孔（2）异常瞳孔异常瞳孔 缩小缩小 散大散大 单侧缩小单侧缩小 不等大不等大观察瞳孔的大小、对光反应的灵敏度、两侧瞳孔的形状是否对等。患侧瞳孔进行性散大，对侧肢体瘫痪、意识障碍，提示脑疝；双侧瞳孔散大、对光反应消失、眼球固定伴深昏迷或去大脑强直，提示脑干损伤或临终表现；一侧瞳孔先缩小继之进行性散大，对光反射减弱或消失提示小脑幕切迹疝。3、生命体征 病人伤后可出现持续的生命体征紊乱。监测时，为避免病人躁动影响准确性，应先测呼吸，再测脉搏，最后测血压。如呼吸深慢、脉搏慢、血压高，提示颅内压升高，是小脑幕切迹疝的早期表现。脉搏细速,血压下降,呼吸浅慢不规则,提示枕骨大孔疝的可能或
11、合并内脏损伤。呼吸浅促、脉搏快而微弱、昏迷加深则说明病情危重，应立即抢救。12对颅神经肢体活动和肌力反射检查脑膜刺激征肌力肌张力1.Babinski征2.Gordon征3.Oppenheim征1.屈颈试验2.Kernig试验4、神经系统（一）危重昏迷病人抢救及转运遇到危重的昏迷病人，一定要及时就地抢救并迅速转运至有救治条件的创伤中心。如果病人合并复合伤特别是有大出血造成休克，第一步是抗休克治疗，即保持生命体征包括血压、呼吸、脉搏的平稳。 如果有头皮外伤出血，应该先做止血包扎再转送。因为即使是单纯的头皮损伤，若不包扎，也可能由于大出血而造成失血过多而休克。一定保持呼吸道通畅，必要时就地气管插管。
12、 颅脑损伤急诊救治原则对于危重病人，在转运过程中要随时动态监测心跳、呼吸，脉搏、血氧等指标。 车祸伤、坠落伤等怀疑合并有颈部损伤者，搬运时要小心并按常规佩戴颈托，否则可能由于搬运过程中加重颈椎损伤而造成后期病人截瘫，后果严重，应尽量避免。（二）急诊颅脑创伤病人接诊处置及急诊救治原则 急诊颅脑创伤病人接诊处置规范： 第一，监测生命体征，观察意识状态。病人是否清醒与其预后有相当大关系。相对说清醒的病人症状比较轻，昏迷的病人比较重，需要优先处理。 第二，询问病情，确定GCS评分及分型。需向病人本人，如昏迷向随行人员、救护车医护人员询问受伤情况。根据格拉斯哥昏迷指数，做出准确评分，确定病人轻、中、重类
13、型。第三，全身系统检查，确定有无多发伤、复合伤。如车祸或坠落伤，一定考虑有无合并肋骨骨折、血气胸等。 第四，及时行头颅CT检查。此对判断病人有无颅内出血，颅骨骨折很重要。 降低颅内压和控制脑水肿以防止脑疝形成，降低增高了的血压以防止进一步出血。但不宜将血压降得过低，以防供血不足，一般以维持在150160/90100mmHg为宜。 治疗原则 (1) 明确有无头部损伤：有意识障碍又有头皮伤者要排除由于抽搐或卒中摔倒所致。 (2) 明确脑损伤有多重：通过意识水平和局灶体征的检查可以判断。对单侧瞳孔散大者要注意鉴别：脑疝、原发性动眼神经损伤还是视神经损伤。 (3) 病人伤情变化情况：及时进行意识状况评
14、价是极其重要的。 (4) 有无其它严重的多处伤：胸腹腔脏器损伤或内出血，脊柱、骨盆、肢体的骨折等。诊治要点1.健康史 2.身体状况 ：了解病人目前的症状、体征， 判断受伤严重程度。 明确有无脑脊液漏。 了解CT检查结果，确定骨折部位 和性质，注意有无骨折引起的继发性损伤。 3.心理社会状况 护理评估 1.意识障碍 与脑损伤、颅内压增高有关2.清理呼吸道无效 与脑损伤后意识不清有关3.有体液不足的危险 与剧烈呕吐及应用脱水剂有关4.营养不良：低于机体需要量 与脑损伤后高代谢、呕吐、高热等有关。5.潜在并发症：颅内压增高、脑疝及癫痫发作、尿路感染6.皮肤完整性受损护理问题或诊断1. .保持病室安静
15、，空气流通，减少探视。严密观察体温、脉搏、血压、呼吸等生命体征，注意瞳孔和意识变化，如有异常，及时报告医生。2.保持呼吸道通畅，持续给氧以改善脑缺氧，及时清理呼吸道分泌物，吸痰，头部抬高30度并偏向一侧，痰多不易吸出时立即气管切开。3.头 部 引 流 管 的 护 理 摇 高 床 头 15-30，在无菌操作下接上引流袋，并将引流袋悬挂于床头，保持引流管通畅、不可牵拉、扭曲、受压、并记录引流液的性质和量，严防在搬动过程中牵拉引流管防止引流管阻塞，若引流管被血凝块或沉淀物阻塞，应用双手顺行捏挤至引流管通 畅 ， 或 在 严 格 无 菌 操 作 下 用 空 针 轻 轻 向 外 抽 吸 。外出检查时应夹
16、闭引流管，防止引流液倒流引起逆行感染。 护理措施4.保持术部敷料干洁固定，观察渗血渗液情况，污染时及时在无菌操作下更换敷料，术区疼痛难忍时，遵医嘱给予对症治疗。5.遵医嘱按需抽血监测肾功及离子四项等变化，严密监测有无电解质紊乱情况。6饮食护理 给予鼻饲饮食，鼻饲的温度为38-40,灌注速度不宜过快，以免造成食管反流，引起吸入性肺炎，注食时应抬高床头45,注食前后分别给予30ml温开水冲洗鼻饲管，注意每次注食前回抽少许胃液时方能注食，若出现咖啡色样液，则暂停进食，及时报告医生，若回抽物为未消化食物，则应根据抽出量来调整鼻饲及间隔时间，肠内营养不能满足机体需要，应静脉补充营养。 7.体位 抬高床头
17、15-30,以利于静脉回流、降低颅内压，头部垫冰枕、冰帽，降低脑组织代谢，减少脑耗氧量，最大限度保护正常脑组织，予定时翻身拍背，以利于痰液排出，保持皮肤清洁干燥、预防压疮，由大到小活动肢体各关节，以防止肌肉萎缩和关节挛缩、变形。必要时给予气垫床。8.加强基础护理 保持床铺平整、清洁、干燥，按时翻身拍背，一般每2小时 1次，必要时每小时1次，预防压疮和肺部感染。做好晨晚间护理，加强口腔及会阴护理，防止口腔溃疡和尿路感染；保持大便通畅，三日无大便时，予以开塞露通便，注意动作要轻柔。对躁动不安的患者给予约束带约束（注意观察约束处皮肤），床旁加护床栏，必要时遵医嘱给予镇静剂。 体温过高（38.5）应给
18、予头戴冰帽、枕凉水袋或双侧颈动脉处置冰盐水袋等，以降低脑代谢，缓解脑缺氧，减轻脑损害。及时更换病号服，防止感冒。9.心理护理 颅脑损伤对病人家属都是沉重的打击，我们理解家属的行为，鼓励家属面对现实，树立战胜疾病的信心 ，向病人及家属讲解疾病的相关知识。多与患者交流，鼓励患者说出自己的想法。让同病房的已康复的病人给其现身说法。10.加强功能锻炼：病人病情好转，意识清醒可逐渐由坐位训练、站立训练到步行训练逐步进行。切勿锻炼过度，预防扭伤筋骨、撕伤肌肉和韧带等事故，勿使康复锻炼中断。长期卧床慢性病人应根据自己的病情及身体情况，坚持进行适宜的活动和体育锻炼，正确地对待疾病，树立战胜疾病的信心，积极地配
19、合治疗，有助于疾病的康复。 查房目的：通过本次查房了解颅脑外伤的相关知识,能运用护理程序护理患者查房时间：2017-04-30查房地点：病房参加人员：八病区护理人员护理查房内容概要汇报病史 护理评估护理诊断护理计划问题讨论相关知识提升病史简介患者谢国，男，46岁,2月28日晚骑电动车与一摩托车相撞,头部受伤后口鼻腔流血昏迷状态，120送我院急诊就诊。急诊头颅CT平扫:右侧额颞顶部硬膜下血肿、 右侧顶部少量硬膜下血肿 、 蛛网膜下腔出血、脑干右侧低密度灶、颅内少许积气可能、 脑肿胀脑疝形成、左侧枕骨骨折，蝶骨骨折。左侧枕顶部头皮血肿物蝶窦积液，当时诊断“重症颅脑外伤 原发性脑干伤”。急诊行“右侧
20、额颞顶部去骨瓣减压”手术治疗，但术后短时间复查头颅CT，颅脑损伤严重，患者亲属商谅后要求转港市一院抢救治疗。予以改善脑细胞代谢。3月27日转省人民医院予以脑室穿刺脑脊液腰大池引流手术治疗，同时气管切开。2017-04-03 14:10因“去骨瓣减压术后发热，痰多一月余” 拟“颅内感染、肺部感染”收住ICU，04-11转入我科继续治疗，神志处于深昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.5mm,对光反射均消失，带入鼻饲管一根，置入60cm。腰大池引流管一根，腰部敷料干燥，引流出淡黄色液体。带入保留导尿管一根。入院诊断原发性脑干损伤颅内感染脑积水腰大池引流术后肺部感染右侧额颞顶颅骨缺损右侧下肢萎缩各项
21、评分疼痛评分0分压疮评分9分跌倒评分10分BL评分0分，协助全部生活护理。Autar评分17分，予高危防栓措施。导管评分8分，予高危防管道滑脱措施。护理记录护理诊断意识障碍：与脑损伤、颅内压增高有关意识障碍：与脑损伤、颅内压增高有关清理呼吸道无效清理呼吸道无效 与意识障碍不能自行排痰及卧床使痰液淤积有关潜在并发症：脑疝：与脑干损伤有关潜在并发症：脑疝：与脑干损伤有关体温过高：与颅内感染有关体温过高：与颅内感染有关潜在并发症潜在并发症: :泌尿系统感染：与长期留置导尿管有关泌尿系统感染：与长期留置导尿管有关营养失调营养失调：低于机体需要量 与脑损伤后高代谢高热等有关有受伤的危险：有废用综合征的危
22、险有废用综合征的危险 与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长期卧床有关自理缺陷自理缺陷 与意识障碍长期卧床有关与意识障碍长期卧床有关 护理计划清理呼吸道无效 ：与意识障碍不能自行排痰及卧床使痰液淤积有关护理措施：保持病室清洁、维持室温18-22度、湿度50%-60%，避免空气干燥。随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。翻身时予以拍背，以使呼吸道痰痂松脱，便于引流。 吸痰前先吸入纯氧或过度通气，每次吸痰时间15秒，防止脑缺氧。 痰液粘稠时，遵医嘱气管内滴药每小时1次，持续气道湿化或雾化吸入。气管插管者，注意无菌操作，做好气管插管护理。 给鼻饲流汁病人喂饮食时抬高床头，进食1小时内不搬动病人，防止食物反流入气道
23、。护理计划潜在并发症：脑疝潜在并发症：脑疝护理目标：患者未出现脑疝或出现脑疝征象时能被及时发现和处理护理措施：体位：抬高床头30，以利脑静脉回流，减轻脑水肿，保持头与脊柱在同一直线上；密切观察及记录病人的意识状态、瞳孔、生命体征。若出现血压上升，脉搏缓慢有力，呼吸深慢，应警惕脑疝发生；观察有无脑脊液漏、呕吐及呕吐物的性质，有无剧烈头痛或烦躁不安等颅内压增高表现，注意最近一次的 CT 扫描结果；遵医嘱采用降低颅内压的方法，如脱水，过度换气，冬眠低温治疗；避免造成颅内压骤然增高的因素：躁动，呼吸道梗阻，高热，剧烈咳嗽，便秘，血压高等。护理计划潜在并发症潜在并发症:感染（肺部，泌尿系）感染（肺部，泌
24、尿系）护理目标：患者体温高时能及时处理，使体温在正常范围护理措施：定时监测体温，以及时发现体温变化；保持呼吸道通畅，加强肺部护理，包括呼吸机管道的护理；加强会阴部护理，夹闭导尿管并定时放尿以训练膀胱储尿功能，注意观察尿液的颜色、性状和量；体温居高不降时，遵医嘱定期监测痰培养、尿培养及血培养，以辅助用药；发热（38.5以内），予物理降温，22号后体温呈下降趋势，现患者体温正常。护理计划营养失调营养失调：低于机体需要量 与脑损伤后高代谢高热等有关护理目标：患者营养状态维持良好（体重或皮下脂肪在正常范围）护理措施： 定期评估患者营养状况：如体重、氮平衡、血浆蛋白、血糖、血电解质等，以便及时调整营养素
25、的供给量和配方；患者15号、18号血红蛋白低，均予输血；15号钠钙钾偏低，予补液，补相关电解质； 肠内外营养：早期肠外营养，待肠蠕动恢复后，逐步过渡至肠内营养支持（患者18号予鼻饲流质），遵医嘱予抑酸药，观察患者有无腹胀，胃潴留，胃液和大便的颜色。预防营养液返流所致呕吐、误吸。护理计划有废用综合征的危险 与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长期卧床有关护理目标：病人未出现因活动受限引起的并发症护理措施：压疮的预防：保持皮肤清洁干燥，定时翻身，不可忽视敷料覆盖部位；废用综合征：患者肢体处于功能位，每日做四肢关节被动活动及肌按摩2-3次，防止肢体挛缩和畸形。护理计划自理缺陷 ：与意识障碍有关护理目标：患
26、者日常生活得到护理护理措施：做好病人日常生活护理，如口腔护理、擦浴等。大小便后及时清洁肛周及会阴，随时更换尿湿、污染的衣被。 协助病人翻身、拍背，每2小时1次。随时清除口、鼻分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅使用床栏，专人守护。 严格掌握冰袋使用指征，防止冻伤。问题讨论吸痰的注意事项皮肤护理管道护理腰大池引流知识拓展腰大池引流是取腰3,4(4,5)椎间隙为穿刺点,以腰穿包内穿刺针穿刺成功后,向骶尾部置入引流管35厘米,外接引流袋或引流瓶，将脑脊液引流至体外，观察引流量及引流液颜色,持续引流715天,颅内感染者每天自引流管鞘内注射有效抗生素，消除颅内炎症通过持续腰大池脑脊液引流，将颅内压控制在正常范
27、围之内，减轻血性脑脊液对脑和脑膜的刺激，促进脑脊液的循环和吸收，缓解脑血管痉挛，改善脑缺血状态，减轻脑水肿和脑梗死的发生。引流管的护理引流管的固定：我们将腰大池引流导管沿脊柱侧向头部方向延长固定，从肩侧伸出固定于床旁输液架上，这样既可防止引流管打折，方便患者翻身，又可远离肛周而减少引起感染的机会。引流管口必须高于腰椎管水平34cm，引流袋则低于椎管水平。患者翻身或躁动时常可致引流管脱落或不通畅，每次巡视时，仔细检查引流管有无弯曲、受压、折叠等现象。在搬动患者或转运的途中应先关闭引流管，以免引起脑脊液逆流。引流管的护理引流管的护理引流导管要用3M医用敷料帖固定，患者宜取侧卧位，对躁动者予约束带约
28、束，必要时给予镇静剂。因引流管细长，在翻身、搬动患者时，由两人以上共同完成，防止牵拉及误拔引流管，操作完毕后，须检查引流管有无扭曲、受压、脱落，保持引流通畅。如引流不畅时，积极找出原因。如堵塞或血性引流液较浓的患者，可经引流管定期用少量生理盐水冲洗，必要时更换引流管或重新置管。引流液的观察脑脊液由脑室内脉络丛生成，每日量约500ml，应严格控制引流速度，一般为24滴/min，每小时引流量约12m1，每日引流量约300m1。引流袋应置于床边，引流袋入口处高于外耳道平面1020cm为佳。根据患者颅内压高低调整引流袋高度，以防脑脊液引流过多或引流不畅，从而继发枕骨大孔疝、颅内出血、低颅压及气颅等。当
29、患者改变体位时，重新调节引流管口高度，使颅内压维持在正常水平。同时观察引流液的量和颜色，蛛网膜下腔出血时引流液为浅红色，如脑脊液由清亮变混浊、有沉淀物或出现鲜红色脑脊液时，应立即报告医生预防感染由于在持续引流时，颅腔在一定程度上与外界相通，增加感染的机会，因此在护理上应采取措施预防颅内感染。首先病室内定时通风，减少探视和人员流动，保持空气清新。其次保持伤口敷料干燥、清洁，搬动患者时可暂夹闭引流管，防止引流液逆流，在进行各项操作时严格遵照无菌操作原则进行。同时，注意引流袋及引流管各个接头处，用无菌纱布包裹保护，防止脱出。引流袋悬挂高度应低于脑脊液平面10cm左右，防止引流液逆流。倾倒引流液时避免
30、抬高引流袋以免返流。遵医嘱合理使用抗生素。定期留取脑脊液做脑脊液的常规及生化检查，查脑脊液糖、蛋白及细胞计数，必要时可做细菌培养，以便及时发现并治疗颅内感染。及时拔管一般置管时间为1周，最长不超过2周，随着脑脊液颜色的澄清、各项指标的恢复（脑脊液中红细胞100106/L，蛋白0.8g/L），颅内压降低，患者临床症状明显减轻时，一般情况良好，夹闭引流管24h患者无高颅压症状，方可考虑拔管。拔管后应继续严密观察患者的意识状态、瞳孔、生命体征。谢谢谢谢！ 护理教学查房 什么是什么是护理教护理教学查房学查房需要注需要注意什么意什么如何如何开展开展一、护理教学查房的概念是以临床护理护理教学教学为目的目的
31、、以病例病例为引导（casebasedstudyCBS)、以问题为基础问题为基础(problembasedlearningPBL)、以护理程序护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。目目的的意意义义教学查房教学查房的方法的方法 预告式方法预告式方法 随机式方法随机式方法事先告知查房的内容，查房的内容，积极准备（看病例、积极准备（看病例、查体、查阅资料、提查体、查阅资料、提问题）问题）是临床最常采用的教最常采用的
32、教学查房方法。学查房方法。 临时的、随机的临时的、随机的晨交班后的床旁查房晨交班后的床旁查房急重症病人查房急重症病人查房 三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：按教学查房的护理能级分类：1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、计划、课程要求为重点病例选择：以典型病例为主根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任
33、组抽查2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理程序 为框架查房以问题为基线
34、展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价病人得到了什么样的护理? 护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?+ 两种方式的结合以问题为 基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式该种查房模式现已少用现已少用以问题为基以问题为基础（础（PBLPBL）三、教学查房的三、教学查房的指导思想指导思想以护理程序以护理程序为框架为框架整体护理查房整体护理查房1评估评估2诊断诊断3计划计划5评价评价4实施实施护理程序为框架 病人病人以问题为基础（PBL
35、）123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房护理程序护理程序PBL护理教学查房病例的选择护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术四、护理教学查房制度查房次数：查房次数：1 1次次/ /月，月，1 1小时左右小时左右1查房对象：现住院病查房对象：现住院病人人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士查房者：带教老师或护士长长3教学查房要求：教学查房要求：（1 1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2 2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3
36、 3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4 4）老师评价）老师评价4五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结 查房查房1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备病人的准备(3)查房人的站位查房人的站位4(4)(5)学生的准备学生的准备物品的准备物品的准备四、教学查房的实施（以带教老师教学查房为例）（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人
37、员教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）病人右侧病人右侧病人左侧病人左侧床尾床尾主查护生主查护生(士士) 责任护生或辅查护责任护生或辅查护 其他护生、其他护生、及指导老师及指导老师 生、护士长生、护士长 护士护士（带教老师）（带教老师） （护理部人员）（护理部人员） 护师、护士护师、护士 教学查房的程序（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性2、床旁查房老师说明目的老师说明目的（1）（2
38、）主查人护理评估主查人护理评估（3）（4）主查人评价主查人评价责任护生病情汇报责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序（查房实施程序）2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序（查房实施程序）护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、
39、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢3 3、评价、指导、总结、评价、指导、总结根据护理程序进行评价根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题总结本次查房效果及存在的问题（2） 指导重点、难点并提问讨论指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展介绍该疾病护理新进展（4）教学查房的程序（查房实施程序）讨论（在办公室进
40、行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）（二）（二）. 确定教学目标确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成不要面面俱到，不要变成讲小课。讲小
41、课。）（三）、床旁查房（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。（四）（四）. 临床分析临床分析1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印
42、象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。（五）（五）. 启发教学启发教学应留几分钟时间进行此项工作应留几分钟时间进行此项工作1.呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。2.点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。3.根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。（六）（六）. 归纳总结归纳总结老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。（七）（七）. 为人师表为人师表对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维综合素质综合素质
43、CompanyLOGO常用疾病名称常用疾病名称1. 风湿性疾病风湿性疾病 英：英：rheumatic diseases 日：性疾患日：性疾患2. 弥漫性结缔组织病弥漫性结缔组织病 英：英：diffuse connective tissue diseases, DCTD 日：广泛性结合组织病日：广泛性结合组织病3.胶原病胶原病 英：英：collagen diseases 日：胶原病日：胶原病 4.系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 英：英：systemic lupus erythematosus, SLE 日：全身性日：全身性 CompanyLOGO 5. 类风湿关节炎类风湿关节炎 英：英：rheum
44、atoid arthritis, RA 日：慢性关节日：慢性关节6.强直性脊柱炎强直性脊柱炎 英：英：ankylosing spondylitis, AS 日：强直性脊髓炎日：强直性脊髓炎7.骨关节炎骨关节炎 英：英：osteoarthritis, OA 日：肥大性骨关节症日：肥大性骨关节症8.原发性干燥综合征原发性干燥综合征 英：英：primary sjgren syndrome, pSS 9.皮肌炎皮肌炎 英：英：dermatomyositis, DM 日：皮肤筋炎日：皮肤筋炎CompanyLOGO 10.多发性肌炎多发性肌炎 英：英：polymyositis pM 日：多发性筋炎日：多发
45、性筋炎 11.系统性硬化症系统性硬化症 英：英：systemic sclerosis, SSc 日：强皮症日：强皮症12.血管炎血管炎 英：英：vasculitis 日：血管炎日：血管炎 13.结节性多动脉炎结节性多动脉炎 英：英：polyarteritis nodosa, PN 日：结节性多发动脉炎日：结节性多发动脉炎14.风湿热风湿热 英：英：rheumatic fever, RF 日：日：热热CompanyLOGO第九篇第九篇 结缔组织病和风湿病结缔组织病和风湿病CompanyLOGO第一章第一章 总总 论论 概念概念 风湿性疾病（风湿性疾病（rheumatic diseases，简称风
46、简称风湿病）是一组以内科为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括：湿病）是一组以内科为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括：弥漫性结缔组织病（弥漫性结缔组织病（diffuse connective tissue disease）及及各种病类引起的关节和关节周围软组织，包括肌、肌腱、各种病类引起的关节和关节周围软组织，包括肌、肌腱、韧带等的疾病。风湿（韧带等的疾病。风湿（rheumatism）一词是指关节、关一词是指关节、关节周围软组织、肌肉、骨出现的慢性疼痛。节周围软组织、肌肉、骨出现的慢性疼痛。 弥漫性结缔组织病简称结缔组织病（弥漫性结缔组织病简称结缔组织病（connec-tive tissue diseas
47、e, CTD）是风湿性疾病中的一大是风湿性疾病中的一大类，它除有风湿病的慢性病程、肌关节病变外，类，它除有风湿病的慢性病程、肌关节病变外，尚有以下特点：尚有以下特点：CompanyLOGO 1.属自身免疫病，曾称胶原病。自身免疫性是结缔属自身免疫病，曾称胶原病。自身免疫性是结缔组织的发病基础。自身免疫性（组织的发病基础。自身免疫性（autoimmunity）是指免是指免疫系统丧失了对自身组织（抗原）的耐受性，以致其淋疫系统丧失了对自身组织（抗原）的耐受性，以致其淋巴细胞对自身组织出现免疫反应并导致组织的损伤。巴细胞对自身组织出现免疫反应并导致组织的损伤。T淋巴细胞的活化依赖其受体（淋巴细胞的活
48、化依赖其受体（TCR）能识别抗原递呈细能识别抗原递呈细胞所递呈的自身抗原和主要组织相容性复合体胞所递呈的自身抗原和主要组织相容性复合体（MHC）分子的复合物，同时必须有辅助刺激因子的分子的复合物，同时必须有辅助刺激因子的存在。活化存在。活化CompanyLOGO后的后的T细胞可以分泌大量的致炎症性细胞因子造成组织的细胞可以分泌大量的致炎症性细胞因子造成组织的损伤破坏，同时又激活损伤破坏，同时又激活B淋巴细胞产生大量抗体。引起自淋巴细胞产生大量抗体。引起自身免疫性反应的因素往往是多方面的，可能如下：身免疫性反应的因素往往是多方面的，可能如下：环境环境因素；因素；遗传基础；遗传基础；隐藏的细胞表位
49、被暴露而成为新的隐藏的细胞表位被暴露而成为新的自身抗原；自身抗原；性别；性别；其他，如超抗原等。其他，如超抗原等。 2.以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础。以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础。 3.病变累及多个系统，临床个体差异甚大。病变累及多个系统，临床个体差异甚大。 4.对糖皮质激素的治疗有一定反应。对糖皮质激素的治疗有一定反应。 5.由于诊治恰当，近年来生存率明显延长。由于诊治恰当，近年来生存率明显延长。CompanyLOGO表表9-1-1 风湿性疾病的范畴和分类风湿性疾病的范畴和分类主要疾病名主要疾病名称称弥漫性弥漫性结缔组织病病SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM、血
50、管炎血管炎脊柱脊柱关关节病病AS、Reiter综合征、合征、银屑病屑病关关节炎、炎症性炎、炎症性肠病病关关节炎炎退行性退行性变OA晶体性晶体性痛痛风、假性痛、假性痛风感染因子相感染因子相关关性性反反应性性关关节炎、炎、风湿湿热其其它它纤维肌痛、周期性肌痛、周期性风湿湿、骨、骨质疏松症等疏松症等注：注：SLE：系统性红斑狼疮；系统性红斑狼疮；RA：类风湿关节炎；类风湿关节炎；pSS：原发性干燥综合征；原发性干燥综合征；SSc：系统性硬化病；系统性硬化病；PM/DM：多肌炎多肌炎/皮肤炎；皮肤炎；AS：强直性脊柱炎；强直性脊柱炎；OA：骨性关节骨性关节炎炎CompanyLOGO 风湿病在我国并不少
51、见，据我国初步流行病学的风湿病在我国并不少见，据我国初步流行病学的调查并以调查并以16岁以上人群为例：类风湿关节炎患病率岁以上人群为例：类风湿关节炎患病率为为0.32%0.36%，强直性脊柱炎约为，强直性脊柱炎约为0.25%，系统性，系统性红斑狼疮约为红斑狼疮约为0.07%，原发性干燥综合征约为，原发性干燥综合征约为0.3%，骨性关节炎在，骨性关节炎在50岁以上者可达岁以上者可达50%，痛风性关节，痛风性关节炎也日益增多。因为链球菌已能被青霉素有效地控炎也日益增多。因为链球菌已能被青霉素有效地控制，与之相关的风湿热和风湿性关节炎已明显减少，制，与之相关的风湿热和风湿性关节炎已明显减少，这都说明
52、风湿病病谱的改变。这都说明风湿病病谱的改变。 病理病理 风湿病的病理改变为炎症性反应，风湿病的病理改变为炎症性反应，在不同的疾病其病变出现在不同的靶组织；血管在不同的疾病其病变出现在不同的靶组织；血管病变是风湿病的另一常见共同的病理改变，亦以病变是风湿病的另一常见共同的病理改变，亦以血管壁的炎症为主，造成血管壁的增厚，管腔狭血管壁的炎症为主，造成血管壁的增厚，管腔狭窄使局部组织器官缺血，弥漫性结缔组织病的广窄使局部组织器官缺血，弥漫性结缔组织病的广泛组织损害和临床表现与此有关。泛组织损害和临床表现与此有关。CompanyLOGO表表9-1-2 风湿病的病理特点风湿病的病理特点病名病名靶靶器官病
53、器官病变炎症性炎症性非炎症性非炎症性OA关关节软骨骨变性性SSc皮下皮下纤维组织增生增生RA滑膜炎滑膜炎AS附着点炎附着点炎pSS唾液腺炎、唾液腺炎、泪泪腺炎腺炎PM/DM肌炎肌炎SLE小血管炎小血管炎痛痛风关关节腔炎症腔炎症血管炎血管炎大、中、小大、中、小动脉和脉和静静脉炎脉炎CompanyLOGO病史采集和体格检查病史采集和体格检查 表表9-1-3 常见关节炎的关节特点常见关节炎的关节特点关关节RAASOA痛痛风SLE周周围关关节炎炎 起病起病缓缓缓急急骤不定不定 首首发 PIP*、MCP 腕腕膝、膝、髋、踝、踝膝、腰、膝、腰、DIP*大拇趾大拇趾手手关关节或其或其它它部位部位 痛性痛性质
54、持持续性性休息后加重休息后加重休息后休息后加重加重活活动后后加重加重痛痛剧烈烈夜夜间重重不定不定 肿性性质软组织软组织骨性肥大骨性肥大红、肿、热少少数数 畸形畸形常常见，明，明显影影响响功能功能多多见于于髋小部分小部分少少见偶偶见 演演变对称称性多性多关关节炎炎不不对称称下肢大下肢大关关节炎炎负重重关关节症症状状明明显反反复复发作作脊柱炎和（或）脊柱炎和（或）偶有偶有必有必有腰椎增生腰椎增生无无无无骶骶髂关关节病病变功能受限功能受限唇唇样变注：注：*PIP：近端指间关节；近端指间关节；*DIP：远端指间关节；远端指间关节；MCP：掌指关节掌指关节CompanyLOGO实验室检查实验室检查 一、
55、一般性检测对风湿病的确诊很有帮助一、一般性检测对风湿病的确诊很有帮助 二、特异性检查二、特异性检查 （一）关节液的检查（一）关节液的检查 主要是鉴别炎症性或非炎症性的主要是鉴别炎症性或非炎症性的关节病变以及导致炎症性反应的可能原因如尿酸盐结晶、关节病变以及导致炎症性反应的可能原因如尿酸盐结晶、焦磷酸盐结晶和细菌的存在。焦磷酸盐结晶和细菌的存在。 （二）自身抗体的检测（二）自身抗体的检测 1.抗核抗体（抗核抗体（ANA）及及ANA谱谱CompanyLOGO表表9-1-4 不同不同CTD的自身抗体谱的自身抗体谱ANA谱抗磷脂抗体抗磷脂抗体抗中性粒抗中性粒细胞抗体（胞抗体（ANCA）SLEANA抗心
56、脂抗体抗心脂抗体偶偶见抗抗dsDNA狼狼疮抗凝物抗凝物抗抗组蛋白蛋白假假阳阳性梅毒反性梅毒反应抗抗Sm抗抗SSApSS抗抗SSA抗心脂抗体抗心脂抗体抗抗SSBDM/PM抗合成酶（抗合成酶（Jo-1，PL-7，PL-12）抗抗SRP抗抗Mi-2SScACA（抗着抗着丝点）点）抗抗Scl-70抗核仁抗体抗核仁抗体系系统性坏死性血管炎性坏死性血管炎常常见Wegener肉芽肉芽肿c-ANCA（PR3）显微微镜下多下多动脉炎（脉炎（MPAN）p-ANCA（MPO）CompanyLOGO 2.类风湿因子（类风湿因子（RF） 见于见于RA、pSS、SLE、SSc等多种等多种CTD，但亦出现于急性病毒性感染如
57、单核细胞但亦出现于急性病毒性感染如单核细胞增多症、肝炎、流行性感冒等，寄生虫感染如疟疾、增多症、肝炎、流行性感冒等，寄生虫感染如疟疾、血吸虫病等，慢性感染如结核病、感染性心内膜炎等，血吸虫病等，慢性感染如结核病、感染性心内膜炎等，甚至某些肿瘤。因此甚至某些肿瘤。因此RF特异性较差，对特异性较差，对RA诊断有局诊断有局限性。但在诊断明确的限性。但在诊断明确的RA中，中，RF滴度可判断其活性。滴度可判断其活性。 3.抗中性粒细胞浆抗体（抗中性粒细胞浆抗体（ANCA）对血管炎尤对血管炎尤其是其是Wegener肉芽肿的诊断和其活动性有帮助。肉芽肿的诊断和其活动性有帮助。 4.抗磷脂抗体抗磷脂抗体 本抗
58、体与血小板减少、狼疮本抗体与血小板减少、狼疮脑病、血管栓塞、习惯性自发性流产有关。脑病、血管栓塞、习惯性自发性流产有关。 （三）补体（三）补体 测定血清总补体（测定血清总补体（CH50）、）、C3和和C4有助于对有助于对 SLE和血管炎的诊断、活动性和和血管炎的诊断、活动性和治疗后疗效反应判定。在治疗后疗效反应判定。在SLE时时CH50的降低往往的降低往往伴有伴有C3和和C4的低下。除的低下。除SLE外其他外其他CTD出现补体出现补体水平降低者少见。水平降低者少见。CompanyLOGO X线平片及影像学线平片及影像学 一、一、X线平片线平片 二、电子计算机体层显像（二、电子计算机体层显像（C
59、T） 多用于骶髂关节炎的检多用于骶髂关节炎的检查，以除外早期强直性脊柱炎。脑查，以除外早期强直性脊柱炎。脑CT亦用亦用SLE的中枢神经病变的中枢神经病变的诊断，高分辨肺部的诊断，高分辨肺部CT则用于发现早期合并于结缔组织病的肺则用于发现早期合并于结缔组织病的肺间质病变。间质病变。 三、磁共振显像（三、磁共振显像（MRI） 四、血管造影四、血管造影 在结节性多动脉炎、大动脉炎时血管造影可在结节性多动脉炎、大动脉炎时血管造影可以明确诊断和病变范围以明确诊断和病变范围 五、活组织检查五、活组织检查 如唇腺炎对干燥综合征、肾组织对狼疮肾如唇腺炎对干燥综合征、肾组织对狼疮肾炎等炎等CompanyLOGO
60、治疗治疗 1.非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（nonsteroidal antiinflammatory drugs, NSAID） 原属解热镇痛原属解热镇痛药，具镇痛、消肿、解热的作用，服用后关节液和药，具镇痛、消肿、解热的作用，服用后关节液和关节组织中可达到治疗剂量，因此多用于治疗各种关节组织中可达到治疗剂量，因此多用于治疗各种关节炎和躯体各种轻至中度疼痛。关节炎和躯体各种轻至中度疼痛。 2.糖皮质激素（简称激素）糖皮质激素（简称激素） 激素对免疫素统的作用：激素对免疫素统的作用：抑制巨噬细胞吞噬和抗原递呈作用，减少循环中的抑制巨噬细胞吞噬和抗原递呈作用，减少循环中的T、B淋巴细胞和淋巴细胞和
61、NK细胞数量，对产生抗体的成熟细胞数量，对产生抗体的成熟B细胞抑制细胞抑制作用很少。通过细胞抑制炎症性细胞因子如作用很少。通过细胞抑制炎症性细胞因子如TNF-、IL-1、IFN和花生四烯酸代谢物前列腺素、白细胞三烯。和花生四烯酸代谢物前列腺素、白细胞三烯。激素虽是一个强劲的抗炎药，但有较多的不良反应，尤其激素虽是一个强劲的抗炎药，但有较多的不良反应，尤其对风湿病患者长期服用者，有感染、高血压、糖尿病、骨对风湿病患者长期服用者，有感染、高血压、糖尿病、骨质疏松、股骨头无菌性坏死、肥胖、精神兴奋、消化性溃质疏松、股骨头无菌性坏死、肥胖、精神兴奋、消化性溃疡等，临床应用时需掌握适应证和药物剂量。疡等
62、，临床应用时需掌握适应证和药物剂量。CompanyLOGO 3.慢作用抗风湿药（慢作用抗风湿药（slow acting antirheumatic drugs, SAARD） 曾被称为改变病情的药曾被称为改变病情的药( DMARD )。SAARD包括一组细胞毒药物如硫唑嘌呤、环磷酰胺、包括一组细胞毒药物如硫唑嘌呤、环磷酰胺、甲氨蝶呤、环孢素，本类药物通过抑制免疫反应过程甲氨蝶呤、环孢素，本类药物通过抑制免疫反应过程中不同环节发挥其抗风湿作用。中不同环节发挥其抗风湿作用。CompanyLOGO表表9-1-5 SAARD的抗风湿机制的抗风湿机制药 名名作作 用用 机机 制制柳柳氮氮磺磺吡吡啶清清扫
63、吞吞噬噬细胞胞释放的放的氧氧离子，抑制前列腺素离子，抑制前列腺素服服药12周后循周后循环中活化淋巴中活化淋巴细胞胞减减少，少，IgM、RF滴度下降滴度下降金制金制剂抑制抑制单核核细胞分泌胞分泌IL-1，抑制抑制胶胶原的合成和生原的合成和生长抗抗疟药 （氯喹）抑制抑制吞吞噬噬细胞胞释放的放的氧氧离子离子抑制抑制APC的的递呈功能及呈功能及释入入IL-1青青霉霉胺胺通通过硫基改硫基改变T、NK、单核核细胞膜的受体，以改胞膜的受体，以改变细胞反胞反应性性阻止形成阻止形成胶胶原的原的羟赖氨氨酸酸醛和和赖氨氨酸酸结合合硫硫唑嘌呤嘌呤通通过抑制肌抑制肌苷苷酸的合成干酸的合成干扰腺嘌呤、腺嘌呤、鸟嘌呤、核糖
64、核嘌呤、核糖核苷苷酸酸环磷磷酰胺胺交交联DNA和蛋白阻止和蛋白阻止细胞增胞增长甲甲氨氨蝶呤蝶呤抑制二抑制二氢叶酸叶酸还原酶使嘌呤合成受抑，抑制胸腺原酶使嘌呤合成受抑，抑制胸腺嘧啶的合成，的合成，减减少多形核白少多形核白细胞的胞的趋化作用，抑制化作用，抑制IL-1、IL-6、IL-2环孢素素抑制抑制IL-2合成的合成的释放改放改变T细胞和各胞和各种种反反应雷公藤雷公藤总甙抑制淋巴抑制淋巴细胞的作用，抑制免疫球蛋白合成，抑制前列腺素合成胞的作用，抑制免疫球蛋白合成，抑制前列腺素合成风湿性疾病自学提纲一风湿性疾病自学提纲一 风湿性疾病（总论）风湿性疾病（总论） 一一、何为风湿？它与风湿性疾病有何不同
65、？何为风湿？它与风湿性疾病有何不同？ 二二、胶胶原原病病、结结缔缔组组织织病病与与风风湿湿性性疾疾病病三三者者关关系系如如何何？ 三、弥漫性结缔组织病分几种？三、弥漫性结缔组织病分几种？ 四、常见的弥漫性结缔组织病有哪些？四、常见的弥漫性结缔组织病有哪些？ 五、何为血清阴性脊柱关节病？其代表疾病是哪种？五、何为血清阴性脊柱关节病？其代表疾病是哪种？ 六、风湿性疾病的诊断：六、风湿性疾病的诊断：(一一)关节表现的特点是什么？关节表现的特点是什么？1.关节病变的分布与关节疼痛的性质如何？关节病变的分布与关节疼痛的性质如何？2.何为晨僵？在哪种疾病表现最为突出？何为晨僵？在哪种疾病表现最为突出？3.
66、类风湿关节炎与骨性关节炎时，关节肿胀形类风湿关节炎与骨性关节炎时，关节肿胀形 成机制有何不同？成机制有何不同？4.类风湿性关节炎时，关节畸形有哪几种？类风湿性关节炎时，关节畸形有哪几种？ （二）症状特点有哪些？二）症状特点有哪些？1.蝶形红斑见于哪种疾病？蝶形红斑见于哪种疾病？2.大量龋齿提示哪种疾病？大量龋齿提示哪种疾病？3.皮肌炎时向阳性皮疹、皮肌炎时向阳性皮疹、Gottron斑的临床意义？斑的临床意义？4.类风湿结节与类风湿性关节炎、类风湿结节与类风湿性关节炎、Heberden结结 节与骨性关节炎的临床意义？节与骨性关节炎的临床意义？5.白塞病时针刺反应的临床意义？白塞病时针刺反应的临床
67、意义？(三三)风湿性疾病的辅助检查？风湿性疾病的辅助检查？1.风湿性疾病范畴内的自身抗体分几类？风湿性疾病范畴内的自身抗体分几类？2.何为抗核抗体（何为抗核抗体（ANA）？）？其临床意义如何？其临床意义如何？3.抗核抗体谱（抗核抗体谱（ANA谱）的临床意义是什么？谱）的临床意义是什么？4.ANA谱中常用项目及意义谱中常用项目及意义 ANA、抗抗双双链链DAN抗抗体体（抗抗ds-DNA）、抗抗Sm抗抗体体、抗抗U1核核糖糖核核蛋蛋白白抗抗体体（抗抗U1RNP抗抗体体）、抗抗SS-A抗抗体体、抗抗SS-B抗体、抗抗体、抗ScL-70抗体、抗抗体、抗Jo-1抗体抗体5.类风湿因子是类风湿性关节炎的特
68、异性抗体吗？类风湿因子是类风湿性关节炎的特异性抗体吗？6.抗中性粒细胞胞浆抗体（抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）分型及其临分型及其临 床意义？床意义？7.抗磷脂抗体与抗磷脂抗体综合征？抗磷脂抗体与抗磷脂抗体综合征？8.关节腔穿刺液检查及临床应用？关节腔穿刺液检查及临床应用？9.放射学检查在强直性脊柱炎的临床应用？放射学检查在强直性脊柱炎的临床应用？10.病理检查在风湿性疾病的临床应用？病理检查在风湿性疾病的临床应用？七、风湿性疾病药物治疗分几类？常用的慢作用药物有七、风湿性疾病药物治疗分几类？常用的慢作用药物有几种？几种？ICD-10疾病疾病编码疾病分类疾病分类疾病分类的概述国际疾病分类的基础
69、知识编码的查找方法基本编码的规则病案是病案是医医疗机机构构的信息的信息宝宝库，疾病分，疾病分类与与手手术分分类是打是打开开这扇扇宝宝库的的钥匙。匙。疾病分类是卫生信息域中重要的学科疾病分类是卫生信息域中重要的学科集：基础医学，临床医学，临床流行病学、医学英语，分类规则为一体。分类分类源于希腊文，意思为：方法，法则，科学“分”即鉴定、描述和命名，“类”即归类，按一定程序排列类群。广义分类的观点：分类学就是系统学，指分门别类的科学。分类是根据事物的某种外部或内在的特征将事物分组，排列组合，是统计，分析的前提工作，是认识事物发展规律，研究事物本质的一种有效的手段。统一的疾病命名是分类的基础统一的疾病
70、命名是分类的基础疾病命名是给疾病起一个特定的名称，使之区别于其它疾病。理想的疾病名称：应既能反映疾病的内在本质或外在表现的某些特征，又是唯一性的。国际疾病命名法国际疾病命名法国际医学科学组织理事会、从1970年开始国际疾病命名法的编制工作。国际疾病命名法的主要目的是对每个疾病实体提出一个唯一的推荐名称。截止1992年已出版传染病等8个IND分卷。IND的意思是与国际疾病分类互补，在IND中尽可能优先采用IND术语。共盼医学名称标准化共盼医学名称标准化医学名称标准化的工作十分有意义，每推广却十分困难，由于地域不同，文化差异，习惯差异等因素，人们对疾病的命名并不完全理性化在临床工作中会遇到下列情况
71、：一种疾病有几种不同的名称是一种常见的情况，例如：肝豆状核变性又称威尔逊病。以人名或地名命名的疾病不能反映疾病性质。如果在分类时索引不能准确包含这个名称，就需要仔细了解疾病的性质和发生的部位，才能进行编码。随意命名的疾病最为常见，影响也最大，盆底综合征是大便困难。与国际上命名有冲突的特定含义命名这是一种比较常见的情况，在国际上，颈椎病是包括颈椎所有的疾病，而我们临床的特定含义是指颈椎骨性关节炎，乳腺增生在国际疾病分类中归类于乳腺肥大，而我国临床上通常是指乳房纤维囊性病。疾病分类疾病分类疾病分类：是根据疾病的某些特征：病因，解剖部位，临床表现和病理等，按照一定的规律将疾病分门别类，是其成为一个有
72、序的不同级别的组合，即疾病分组。有时一组疾病可以包含若干种相同或相似性质的疾病，有时仅单纯的包含某种疾病。组别的确定依据疾病的发生频率，疾病的严重程度，以及流行情况。组别的设定还要考虑分组的详细程度、及组别的大小层次。疾病和手术标准命名法疾病和手术标准命名法疾病和手术标准命名（SNDO），是美国医学会于1928年编写并广泛在医院使用，它虽然称为命名，实际上是一个疾病分类表，它的权威性，形象力在医学界上的影响极大，我国医院一直使用这一命名法，直到1974年才逐步结束使用。医学系统命名法是美国病历学会1977年首次出版，这一分类系统目前仍在使用，单一般仅限于病历科。最新操作命名最新操作命名它被美国
73、联邦政府列入医疗财务管理的常见操作编码它被美国联邦政府列入医疗财务管理的常见操作编码系统，用以报告医师向病人提供服务的付款的情况。系统，用以报告医师向病人提供服务的付款的情况。是医师，患者，第三方交流的主要平台。是医师，患者，第三方交流的主要平台。疾病分类轴心疾病分类轴心疾病分类轴心：分类的标准或尺度，即分类时所采用疾病的某种特征。国际疾病分类的分类轴心是：病因、解剖部位，临床表现（症状、体征、分期、分型、性别、年龄、急慢性、并发症，发病时间等和病理，因此，国际疾病分类也称之为多轴心分类。疾病分类的轴心也是分类的标准，标准一旦建立，分类将围绕标准进行。通常国际疾病分类的每个层次的分类轴心只有一
74、个，通常国际疾病分类的每个层次的分类轴心只有一个，但是类目下的亚目分类，有一部分有两个分类轴心。但是类目下的亚目分类，有一部分有两个分类轴心。疾病分类的目的疾病分类的目的为了按照所设定的方案进行资料收集、整理、分析和利为了按照所设定的方案进行资料收集、整理、分析和利用。用。医疗单位，发达国家：为了临床研究的需要，希望有高度的疾病分类，希望能够详细到一病一码，叫标题编码。预防保健单位、国家卫生部、世界卫生组织，发展中国家只需把一类疾病分成组，能提供足够的统计资料就可以了，这叫分类编码。一个分类系统的用途取决于设定分类方案的初衷一个分类系统的用途取决于设定分类方案的初衷没有一种分类是万能的，一个分
75、类方案只能尽量兼顾各方面需要，争取最大限度上达到各方的满意。国际疾病分类国际疾病分类ICD-10表现形式表现形式表现形式：编码字母+数字第1位第2位第3位第4位英文+数字+数字+小数点+数学ICD10将一个疾病或一组疾病转换成字母和数字形式的代码，来实现数据存储，检索，分析和利用。国际疾病分类的概念和内容国际疾病分类的概念和内容1、国际疾病分类：是对疾病、损伤和中毒进行编码的标准分类的方法，简称ICD.2、国际疾病分类第十次修订版：简称ICD_10全称是疾病和有关健康问题国际统计分类它涉及疾病、损伤和健康问题的分类，共22章。ICD10分类的系统特点分类的系统特点科学性，准确性，完整性，适用性
76、，可操作性。疾病分类与疾病命名疾病分类与疾病命名疾病分类：疾病分类：国际疾病分类：一个编码代表一组疾病，用于疾病资料的统计。特点：分类全面统计疾病命名疾病命名：一个名称表示一各疾病，用于疾病资料的检索。特点：命名局部研究疾病命名与疾病分类的内在联系疾病命名是疾病分类的基础，没有名称就无法分类疾病命名的列表本身就是一份最详细的分类表，反而言之，将一个疾病分类表最详细地扩展开，使每一个编码都对应一个特指的疾病名称，这时的疾病分类表也可以成为一个疾病命名表。所以我们的疾病分类系统可以在不违背ICD-10分类的原则的基础上将按照临床或管理等特殊需要进行扩展，满足临床研究和管理需求等特殊检索要求。主要用
77、于：主要用于：管理信息的提取：以疾病和手术分类为核心形成疾病谱、手术谱合理用药临床路径疾病预防综合数据的统计医疗付款管理医院评审 国际疾病分类基础国际疾病分类基础ICD10的组成：第一卷：类目表三位数类目表（2185页）四位数亚目（89-918页）肿瘤形态学（921-942页）第二卷：指导手册第三卷：字母顺序索引ICD-10第一卷的编排方法：内容类目表和四位数亚目、肿瘤形态学编码。其编码的排列方法首先按照英文字母顺序，然后按数字大小顺序排列。（A00.0-Z99.9）第二版中新增了第22章“用于特殊目的的U编码”，其位置排列在Z编码之后（917页）。为了所有实际的，流行的病学的目的，疾病的排列
78、顺序被分为以下几大组：流行性疾病全身性或一般性疾病按部位划分的局域性疾病发育性疾病损伤特殊组合章：除按解剖系统分类的各章（3、4、6、14）章，余者是特殊组合章。例如：按某一特定阶段（时期）组成的章节：第15章妊娠、分娩和产褥期按某种特定的疾病组成章节：第2章肿瘤按症状、体征等组成的章节：第18章症状、特征和临床实验室异常所见，不能分类与他出者。强烈优先分类章：15章，妊娠、分娩和产褥期孕产妇不管同时伴随有任何其他疾病，只要向产科求医，只要向产科求医，就要分类到本章中，必要时，其他章的编码只能作为附加编码。必要时，其他章的编码只能作为附加编码。16章起源于围生期的某些情况的患者如果同时存在于其
79、他章的疾病时，也要将此章的编码作为主要编码，如果同时存在于其他章的疾病时，也要将此章的编码作为主要编码，其他章的编码只能作为附加编码。其他章的编码只能作为附加编码。一般优先分类章一般优先分类章：1章某些传染病和寄生虫病2章肿瘤5章精神和行为障碍17章先天畸形、变性和染色体异常19章损伤、中毒和外因的某些后22章用于特殊目的的编码上述这些章的分类时，通常优先于其他章上述这些章的分类时，通常优先于其他章，例如：传染病作为疾病病因时，往往会引起一些临床症状，涉及身体的某个系统，这时分类要么是采用剑号编码，要么干脆只有第一张的编码，如淋球菌性尿道炎A54.0.最后分类章最后分类章：18章症状、体征和临
80、床与实验室异常所见，不可归类于他处者。21章影响健康状态和与保健机构接触的因素可分类于这两章的症状、体征当有明确疾病病因或有其它疾病情况时可分类于这两章的症状、体征当有明确疾病病因或有其它疾病情况时，他们的编码只作为附加编码。，他们的编码只作为附加编码。附加编码章附加编码章：20章疾病和死亡的外因此章只能作为附加编码。例如：喉损伤，由于鸡骨梗塞主要编码S19.8附加编码W79.9在统计时要将此章的编码除外，否则病人将会重复计数。特殊组合章的分类顺序特殊组合章的分类顺序强烈优先分类章一般优选分类章最后分类章附加编码章第二卷第二卷 指导手册指导手册ICD10第三卷索引的内容与结构索引中容易误读的汉
81、字主要有三个索引：疾病和损伤性质的字母顺序索引（第一个索引）（疾病编码、损伤性质、肿瘤形态学编码）（P11-1451其中肿瘤表1364-1406）损伤的外部原因索引（第二个索引）(P1443-1453)药物和化学制剂表索引（第三个索引）（P1555-1707）索引：将主导词按汉语拼音拼写出来，然后按英文字母索引：将主导词按汉语拼音拼写出来，然后按英文字母的顺序排列，即汉语拼音的顺序排列，即汉语拼音英文字母的顺序排列。英文字母的顺序排列。主导词下各级修饰词的排列顺序及其之间的关系主导词下各级修饰词的排列顺序及其之间的关系在一个主导次下包含若干个修饰词，根据他们与主要词的关系逐层排列，这种分层以“
82、一”为标准第一横道修饰主导词第二横道修饰第一横道的内容第三横道修饰第二横道的内容相邻的横道内容是从属关系（修饰与被修饰的关系）例如：慢性阻塞性肺病伴有急性加重例如：慢性阻塞性肺病伴有急性加重病-肺J98.4-阻塞性（慢性）J44.9-伴有-急性-加重NECJ44.1ICD-10专业术语类目表：指三位数编码表内容类目表：指四位数的编码表类目：指三位数编码、包括：一个字母和两位熟悉如：伤寒和副伤寒A01亚目：指四位数编码：包括：一个字母，三位数字和一个小数点如：A01.0伤寒细目：指五位数编码：包括：一个字母、四位数字，一个小数点。如S02.01顶骨开放性骨折。说明：1、共用亚目：E10-E14糖
83、尿病要选择共用亚目编码才能构成完整编码。（216页）2、对于19章必须使用细目：用细目指出开放性和闭合性骨折以及颅内、胸内和腹内损伤伴有及不伴有开放性伤口。残余类目（剩余类目）：指亚目标题中“其他”和“未特指”，用于分类那些不能归类到该类目其他特指亚目的疾病。例如：K81.8其他胆囊炎K81.9未特指胆囊炎主要编码主要编码：对主要疾病的编码，通常是病人住院的原因，当一个住院病人存在多个疾病时，要按有关规则进行选择。例如：支气管扩张J47(主要编码)咯血R04.2（附加编码）附加编码附加编码：又称次要编码，指除主要编码外的其他任何编码。包括损伤、中毒的外部原因编码和肿瘤形态学的编码。例如：脑梗塞
84、一年后语言困难语言困难R47.0（主要编码）脑梗塞后遗症I69.3（附加编码）合并编码：合并编码：当两个诊断或一个疾病诊断伴有相关的临床表现被分类到一个编码，这个编码就被称之为合并编码。例如：慢性胆囊炎K81.1胆石症K80.2编码：K80.1慢性胆囊炎伴胆石症多数编码多数编码：用一个以上的编码来说明一个复杂的诊断报告的所有成分，称之为多数编码。一般医院编码5个疾病诊断和3个手术操作名称就可以满足各方面的需要。形态学编码形态学编码：说明肿瘤的组织学类型和动态编码。表示肿瘤形态学编码的专用代码M+组织学编码+动态编码：例如：M8550/3腺泡细胞癌8550是组织学编码表示腺泡组织斜线后数字3表示
85、动态为恶性。肿瘤表肿瘤表：指卷三第一部分（1364页）肿瘤部位编码表。疾病性质分类：疾病的病因、临床表现的分类，损伤中毒临床表现的分类。损伤与中毒的外因分类损伤与中毒的外因分类：损伤的外部原因索引（1453-1553页）。肿瘤表的使用肿瘤表的使用：恶性，原发继发良性（动态未定或未知ICD-10符号：符号：方括号（同义词、注释短语、指示短语）、圆括号（辅助性修饰词）、大括号（只出现在卷一中，目的减少重复）、冒号（术语内容完整，需要与冒号下的修饰词结合才能是一个完整的诊断名称）、星剑号、井号、菱形号。NOS其他方面未特指：出现在第一卷NOS出现提示：分类轴心没有具体说明。根据分类轴心表现三方面未特
86、指：1、病因：M54.1臂丛神经根炎NOS神经根炎是由于梅毒或是椎间盘脱出所致。2、部位：I21.3透壁性心肌梗死NOS，未指出心肌具体的病变部位。编码查找的方法编码查找的方法编码查找三部曲：确定主导词卷三索引查找编码一卷核对编码主导词主导词：相当于图书馆索引图书时用的“主题词”指第三卷中索引中位于栏目最左侧的黑色字体。主导词是查找编码时首先需要的确定术语，它的确定时编码操作环节中最重要的一步，是查找编码的关键。一个疾病诊断可能有多个查找编码的途径。例如：结核性阑尾炎路径一：结核病、结核性-阑尾炎A18.3K93.路径二：阑尾炎-结核性A18.3K93.0主导词选择：主导词选择：1、疾病中临床
87、表现担任。日光性皮炎皮炎2、疾病的病因，但是细菌和病毒虽然是病因，也是主导词，但常常还是以临床表现为主导词。结核性结核性脑膜炎3、以人名地名命名或者综合征。克山病克山病 马方综合征马方综合征4、综合征可以作为主导词，但是下列的修饰词不含有人名和地名。成人呼吸窘迫综合征综合征5、寄生虫病、可以选择侵染或感染为主导词。猪肉十二指肠钩虫病主导词：感染6、以“病”结尾的诊断，首先按全名称查，如果查不到，可以将病作为主导词。结肠病病7、妊娠、分娩、产褥期是对其并发症的分类，从时间上分为三个阶段。产褥期脑出血产褥期-出血-脑8、损伤如指出了类型如脱位，撕裂伤，以损伤的类型作为主导词。如果损伤指出是“砍伤”
88、“穿刺伤”等具体开放性的，以“伤口”作为主导词。没有指出任何类型的以“损伤”为主导词。例如：眼损伤查损伤-眼头部枪伤查伤口-头部9、部位一般不能做主导词，但当部位这个词作为被修饰词时，可以作为主导词。鸡胸胸 游走性睾丸睾丸疑难编码的查找疑难编码的查找利用别名查找。子宫腺肌瘤：子宫内膜异位症子宫N80.0按照完全同义、近义的其他词代替查找。高眼压症中风根据疾病的病因病理或临床表现来变通主导词。短肠综合征：（不同原因造成小肠吸收面积减少而引起的一个临床症候群，多由于广泛小肠切除、小肠短路术造成保留肠管多少，营养物质吸收障碍）吸收不良综合征手术后依据分类编码原则，解剖部位找不到时可以放大部位解决编码
89、。蓝趾综合征：肢体微小血管闭塞引起手指或者足趾出现蓝黑色、锯齿状、指压不褪色的斑点，伴有剧痛等症状的综合征，病因多为粥样硬化性栓子。主导词：栓塞-动脉-肢-下I74.3通过残余类目解决编码不足索引中查找主导词的方法索引中查找主导词的方法首字笔画查找法首字拼音查找法书眉拼音查找法查找编码会遇到查找编码会遇到“见见”或者或者“另见另见”见：必须见，另见：可见可不见例如：扁桃体炎，查扁桃体的见情况，这表示主导词错误，必须重新选择。另见是后跟着情况：如膜-另见情况，其下有若干个修饰词，如玻璃体膜、腹膜疾病等。核对编码核对编码在第一卷中进行，主要是看第一卷中章、节、类目、亚目下的包括和不包括的注释或指示
90、行说明。步骤非常重要，可以纠正查找编码时的疏忽错误。卷一中有注释词：包括，不包括，注、和，或，需要时等。注释短语：方括号中的：见第四位数亚目编码下的“需要时使用附加编码”等疾病编码的操作程序：疾病编码的操作程序：实际的病案编码工作中，绝不是仅仅针对疾病诊断名称，疾病分类编码实质上是对病人病情的诊断信息进行加工，编码时必须阅读病案，请教医生，了解病人疾病诊断和实际内涵，加工成ICD编码，以利于统计、分析和资料检索。最低限度应当分析：首页、出院摘要、手术报告、任何被切除组织的病理学报告其他分析的部分：微生物检查报告，X线报告，病程记录，既往住院情况等。注意治疗的完整性，如果查到是：NOSNEC.9
91、时，都说明疾病资料不完整，这是由于医师书写诊断的省略，有的是由于某种原因不能收集到，在这种情况下有假定分类，有的情况符合，有的情况不符合，有的则可相反。疾病名称的构成成分：病因+解剖部位+病理+临床表现病因和解剖部位是分类的核心轴心病理轴心分类只针对：肿瘤和肾脏疾病例如：病因对编码的影响：尿道狭窄：创伤性尿道狭窄：N35.0感染后尿道狭窄：N35.1操作后尿道狭窄：N99.1先天性尿道狭窄：Q基本编码规则基本编码规则单一编码与多数编码：除了住院病人疾病分类统计报表或单病种管理表采用单一编码外，其他使用情况都采用多编码方法。三级医院至少有5个疾病诊断和三个手术操作名称。二级以下医院编三个疾病诊断
92、和一个手术操作名称。编码级别：有亚目的必须编码至亚目，没有亚目编码编码至类目，但三级医院要求编6位数扩展码。慢性病急性发作：慢性病急性发作：慢性病急性发作一般原则上按急性病编码。慢性阑尾炎急性发作，按急性阑尾炎编码。某些慢性病急性发作，在治疗上无特异性，要按慢性病编码。慢性肾炎急性发作N03.9（未特指的慢性肾炎）在索引中少数慢性疾病的急性发作有特别说明的，要按说明指示编码：慢性阻塞性肺疾病急性加重：病-肺-阻塞性-伴有-支气管炎-肺气肿性-伴有急性加重J44.1亚急性疾病的处理原则：亚急性疾病的处理原则：索引中能查到“亚急性”这一修饰条目，就采用该条目后的编码。如：亚急性心内膜炎I33.0索
93、引中不能查“亚急性”这一修饰条目，而且也没有特别指出要分类于慢性病类目中，则按急性病编码。如：亚急性腹膜炎K65.0怀疑诊断怀疑诊断：病人出院时仍不能做出肯定的疾病诊断时，有两种处理方式：只有一个怀疑诊断时，要假定为实际情况编码。如，可疑肝炎，可按肝炎编码。当某一个症状或体征后，跟随一个或多个怀疑诊断时，只编码症状，怀疑诊断可视情况编码或不予编码。如：厌食肝炎？精神性？只需编码厌食。晚期效应晚期效应：（后遗症）疾病本身已经不复存在，但残存的某些影响身体的情况的症状，体征。分为两种：1）、医生诊断特指为后遗症或晚期效应或陈旧性或静止性或非活动性的疾病。如：非活动性肺结核。2）某些疾病情况在发生一
94、年以后的残留表现：如脑炎后智力低下F79.9G09编码原则：编码原则：后遗症的类目是用来指出不复存在的情况，是当前正在治疗或调查问题的起因，编码就不强调那个不复存在的情况。如：脑梗塞后语言困难语言困难R47.0(主要编码)脑梗塞后遗症I69.3(附加编码)主要编码主要编码：来院治疗的疾病（主要编码），附加编码：造成疾病的原因。当后遗症的表现没有指出，又不能获得进一步的说明时，“后遗症”可以作为主要编码。如：多处骨折的后遗症：T94.0主要编码：后遗症。假定分类：遵循的原则：由于某些原因未进行进一步检查，也没找到疾病的性质，绝大多数病人具有某种特征。由于书写习惯而没有指出疾病的分类性质，但公众一致认可的。如：急性心肌梗死：是透壁性心肌梗死还是心内膜下心肌梗死因此，在分析病历的前提下与临床医生沟通后再使用假定分类，若分类性质明确，以病人实际情况为准。
