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1、食食 管管 疾疾 病病1 1正常食管正常食管（视频）（视频）2 2第一节第一节 食管解剖食管解剖和正常正常内镜表现一、食管的位置一、食管的位置 食食食食管管管管为为为为扁扁扁扁平平平平状状状状管管管管状状状状器器器器官官官官，是是是是消消消消化化化化道道道道各各各各段段段段中中中中最最最最狭狭狭狭窄窄窄窄的的的的部部部部分分分分，左左左左右右右右径径径径约约约约3cm3cm，前前前前后后后后径径径径约约约约2cm2cm。食食食食管管管管在在在在第第第第6 6颈颈颈颈椎椎椎椎水水水水平平平平与与与与咽咽咽咽部部部部相相相相连连连连接接接接，经经经经后后后后纵纵纵纵隔隔隔隔向向向向下下下下，穿穿穿
2、穿过过过过隔隔隔隔肌肌肌肌食食食食管管管管裂裂裂裂孔孔孔孔在在在在第第第第1010或或或或1111胸椎水平与胃相连接。胸椎水平与胃相连接。胸椎水平与胃相连接。胸椎水平与胃相连接。 3 3二、食管的长度二、食管的长度1.1.内内内内镜镜镜镜下下下下测测测测量量量量，从从从从门门门门齿齿齿齿到到到到食食食食管管管管开开开开口口口口处处处处15cm15cm，从从从从门门门门齿齿齿齿到到到到贲贲贲贲门门门门约约约约40cm40cm，不同身高的个体有些差异。，不同身高的个体有些差异。，不同身高的个体有些差异。，不同身高的个体有些差异。2.2.成成成成人人人人食食食食管管管管全全全全长长长长约约约约25c
3、m25cm。分分分分为为为为颈颈颈颈段段段段、胸胸胸胸段段段段和和和和腹腹腹腹段段段段。颈颈颈颈段段段段自自自自咽咽咽咽食食食食管管管管连连连连接接接接处处处处至至至至胸胸胸胸骨骨骨骨上上上上切切切切迹迹迹迹水水水水平平平平，长长长长约约约约4-4-5cm5cm。胸胸胸胸段段段段起起起起自自自自胸胸胸胸骨骨骨骨上上上上切切切切迹迹迹迹至至至至食食食食管管管管裂裂裂裂孔孔孔孔，长长长长约约约约18-20cm18-20cm。腹腹腹腹段段段段自自自自膈膈膈膈肌肌肌肌裂裂裂裂孔孔孔孔至至至至与与与与胃胃胃胃连连连连接接接接处处处处，长长长长约约约约1-1-2cm 2cm 。4 4 三、食管腔内狭窄部位
4、三、食管腔内狭窄部位 食管共有三个狭窄区。食管共有三个狭窄区。 第一个狭窄位于咽食管连第一个狭窄位于咽食管连 接处，相当于第接处，相当于第6颈椎水平，颈椎水平， 距门齿距门齿15cm；第二个狭窄；第二个狭窄 位于主动脉弓水平左主支位于主动脉弓水平左主支 气管跨越食管左前方处，气管跨越食管左前方处， 约在第约在第4-5胸椎之间，距门胸椎之间，距门 齿约齿约25cm；第三个狭窄位；第三个狭窄位 于于食食管管穿穿过过食食管管裂裂孔孔处处，相相当当第第10胸胸椎椎水水平平，距距门齿约门齿约40cm。5 5四四. 食管壁的结构食管壁的结构 食管壁由食管壁由4层结构组成，即粘膜层、粘膜下层结构组成，即粘膜
5、层、粘膜下 层、固有肌层和外膜。层、固有肌层和外膜。6 6五五. 正常食管内镜表现正常食管内镜表现l l 内镜下正常食管呈现粉白色，表面光内镜下正常食管呈现粉白色，表面光内镜下正常食管呈现粉白色，表面光内镜下正常食管呈现粉白色，表面光 滑，有数条纵行皱襞。整个食管粘膜薄，滑，有数条纵行皱襞。整个食管粘膜薄，滑，有数条纵行皱襞。整个食管粘膜薄，滑，有数条纵行皱襞。整个食管粘膜薄，接近透明。接近透明。接近透明。接近透明。l l 食管与胃连接处的粘膜上皮由鳞状上皮食管与胃连接处的粘膜上皮由鳞状上皮食管与胃连接处的粘膜上皮由鳞状上皮食管与胃连接处的粘膜上皮由鳞状上皮突然转变成柱状上皮，无明显移行过程，
6、呈突然转变成柱状上皮，无明显移行过程，呈突然转变成柱状上皮，无明显移行过程，呈突然转变成柱状上皮，无明显移行过程，呈不规则的锯齿状，称为齿状线。不规则的锯齿状，称为齿状线。不规则的锯齿状，称为齿状线。不规则的锯齿状，称为齿状线。7 7 上段血管上段血管 中段血管中段血管 下段血管下段血管l l 食管充气扩张时可见到粘膜毛细血食管充气扩张时可见到粘膜毛细血食管充气扩张时可见到粘膜毛细血食管充气扩张时可见到粘膜毛细血管网。上段呈纵形，中段呈树枝状，下管网。上段呈纵形，中段呈树枝状，下管网。上段呈纵形，中段呈树枝状，下管网。上段呈纵形，中段呈树枝状，下段呈纵行。段呈纵行。段呈纵行。段呈纵行。8 8反
7、流性食管炎反流性食管炎 胃食管反流病（胃食管反流病（GERD）是指胃、十二指）是指胃、十二指肠内容物反流入食管，引起反酸、烧心和肠内容物反流入食管，引起反酸、烧心和胸骨后疼痛等症状的病理状态；当反流物胸骨后疼痛等症状的病理状态；当反流物造成食管粘膜组织损伤时，称之为反流性造成食管粘膜组织损伤时，称之为反流性食管炎。食管炎。 9 9一、病因和发病机制一、病因和发病机制 食管下括约肌压力（食管下括约肌压力（食管下括约肌压力（食管下括约肌压力（LESPLESP）低下、食管体部蠕）低下、食管体部蠕）低下、食管体部蠕）低下、食管体部蠕动减弱、胃排空延缓和食管粘膜屏障的抵抗力减弱动减弱、胃排空延缓和食管粘
8、膜屏障的抵抗力减弱动减弱、胃排空延缓和食管粘膜屏障的抵抗力减弱动减弱、胃排空延缓和食管粘膜屏障的抵抗力减弱等均可导致反流性食管炎。等均可导致反流性食管炎。等均可导致反流性食管炎。等均可导致反流性食管炎。 二、临床表现二、临床表现 常见的症状有反酸、烧常见的症状有反酸、烧常见的症状有反酸、烧常见的症状有反酸、烧心和胸骨后疼痛，也可有反食心和胸骨后疼痛，也可有反食心和胸骨后疼痛，也可有反食心和胸骨后疼痛，也可有反食、吞咽疼痛，少数患者可伴有、吞咽疼痛，少数患者可伴有、吞咽疼痛，少数患者可伴有、吞咽疼痛，少数患者可伴有口咽部和呼吸道症状，表现为口咽部和呼吸道症状，表现为口咽部和呼吸道症状，表现为口咽
9、部和呼吸道症状，表现为慢性咽喉炎、哮喘和支气管炎慢性咽喉炎、哮喘和支气管炎慢性咽喉炎、哮喘和支气管炎慢性咽喉炎、哮喘和支气管炎等。等。等。等。1.食管体部；2.His角；3.LES；4.胃底；5.膈及食管韧带；6.横膈1010三内镜表现三内镜表现1.1.几个关于粘膜炎症描述的概念：几个关于粘膜炎症描述的概念：几个关于粘膜炎症描述的概念：几个关于粘膜炎症描述的概念： 充血、水肿、糜烂、溃疡充血、水肿、糜烂、溃疡充血、水肿、糜烂、溃疡充血、水肿、糜烂、溃疡2.2.反流性食管炎的内镜分级：反流性食管炎的内镜分级：反流性食管炎的内镜分级：反流性食管炎的内镜分级： 0 0级：食管粘膜正常（可有组织学改变
10、）；级：食管粘膜正常（可有组织学改变）；级：食管粘膜正常（可有组织学改变）；级：食管粘膜正常（可有组织学改变）；1111级（轻度）：粘膜点状或条状充血、糜烂，糜烂级（轻度）：粘膜点状或条状充血、糜烂，糜烂级（轻度）：粘膜点状或条状充血、糜烂，糜烂级（轻度）：粘膜点状或条状充血、糜烂，糜烂 之间无融合现象；之间无融合现象；之间无融合现象；之间无融合现象；1212级（中度）：粘膜点状或条状充血、糜级（中度）：粘膜点状或条状充血、糜 烂，糜烂之间有融合，但非全周性；烂，糜烂之间有融合，但非全周性；1313级（重度）：病变广泛，粘膜充血、糜烂级（重度）：病变广泛，粘膜充血、糜烂 相互融合，呈全周性，或
11、出现溃疡。相互融合，呈全周性，或出现溃疡。1414食管癌食管癌 一早期和进展期食管癌的定义一早期和进展期食管癌的定义 根据国际抗癌联盟（根据国际抗癌联盟（根据国际抗癌联盟（根据国际抗癌联盟（UICC )UICC )公布的临床病理分期，公布的临床病理分期，公布的临床病理分期，公布的临床病理分期，以癌组织浸润深度和淋巴结转移情况为依据。以癌组织浸润深度和淋巴结转移情况为依据。以癌组织浸润深度和淋巴结转移情况为依据。以癌组织浸润深度和淋巴结转移情况为依据。1.1.原位癌和浸润固有层的粘膜内癌为早期食管癌，即原位癌和浸润固有层的粘膜内癌为早期食管癌，即原位癌和浸润固有层的粘膜内癌为早期食管癌，即原位癌
12、和浸润固有层的粘膜内癌为早期食管癌，即TNMTNM分期分期分期分期的的的的TisTis和部分和部分和部分和部分T1T1。2.2.浸润至粘膜下层和固有肌层的癌为进展期食管癌（浸润至粘膜下层和固有肌层的癌为进展期食管癌（浸润至粘膜下层和固有肌层的癌为进展期食管癌（浸润至粘膜下层和固有肌层的癌为进展期食管癌（T1- T4)T1- T4)。 1515二临床表现二临床表现1.早期食管癌无特殊临床症状，病早期食管癌无特殊临床症状，病人很少主动到医院就诊。门诊的接人很少主动到医院就诊。门诊的接诊医生也很少有目的地询问可疑早诊医生也很少有目的地询问可疑早期癌症状。导致早期癌诊断困难。期癌症状。导致早期癌诊断困
13、难。2.随着快速生长，肿瘤侵占食管空随着快速生长，肿瘤侵占食管空间，导致食管僵硬、狭窄。最具特间，导致食管僵硬、狭窄。最具特征性的症状是征性的症状是进行性吞咽困难进行性吞咽困难，此，此时病情迅速恶化，患者消瘦，体重时病情迅速恶化，患者消瘦，体重下降，出现恶病质，平均存活时间下降，出现恶病质，平均存活时间不超过一年。不超过一年。1616三、内镜诊断的优点三、内镜诊断的优点直接观察食管癌的外观形态、狭窄程度、直接观察食管癌的外观形态、狭窄程度、病变长度。病变长度。通过碘染色，发现表现不明显的早期癌。通过碘染色，发现表现不明显的早期癌。可进行多点活检。可进行多点活检。对于进展期癌，可以观察癌灶近端及
14、远端对于进展期癌，可以观察癌灶近端及远端有无卫星癌灶。有无卫星癌灶。1717四、早期食管癌的内镜表现四、早期食管癌的内镜表现 1.粘膜局部颜色改变粘膜局部颜色改变 红区：食管粘膜大多呈限局性边界清楚的红色区红区：食管粘膜大多呈限局性边界清楚的红色区 域，底部多光滑平坦，或稍显粗糙，一般见不到域，底部多光滑平坦，或稍显粗糙，一般见不到 粘膜下血管网。粘膜下血管网。 碘染色后图像碘染色后图像早期食管癌早期食管癌1818 白区：形态表现为大小不同、数量不等、颜色不白区：形态表现为大小不同、数量不等、颜色不白区：形态表现为大小不同、数量不等、颜色不白区：形态表现为大小不同、数量不等、颜色不完全一致的白
15、色区域。完全一致的白色区域。完全一致的白色区域。完全一致的白色区域。19192.2.粘膜形态改变粘膜形态改变粘膜形态改变粘膜形态改变1)1)糜烂糜烂糜烂糜烂 糜烂是早期食管癌常见形态，约占糜烂是早期食管癌常见形态，约占糜烂是早期食管癌常见形态，约占糜烂是早期食管癌常见形态，约占6060。特点是食管粘膜呈限局性或大片状红色糜烂灶，特点是食管粘膜呈限局性或大片状红色糜烂灶，特点是食管粘膜呈限局性或大片状红色糜烂灶，特点是食管粘膜呈限局性或大片状红色糜烂灶， 失去正常粘膜结构，与正常粘膜分界清楚，病灶失去正常粘膜结构，与正常粘膜分界清楚，病灶失去正常粘膜结构，与正常粘膜分界清楚，病灶失去正常粘膜结构
16、，与正常粘膜分界清楚，病灶区平坦或稍下陷。区平坦或稍下陷。区平坦或稍下陷。区平坦或稍下陷。20202)斑块斑块 为灰白色稍隆起于粘膜的限局性斑块。为灰白色稍隆起于粘膜的限局性斑块。小则直径小则直径1cm左右，大则融合成片。斑块左右，大则融合成片。斑块表面不光滑，粗糙。表面不光滑，粗糙。21213)结节结节 结节状病灶指直径在结节状病灶指直径在lcm左右的单个左右的单个孤立病灶，表面粗糙颗粒状或小糜烂，质孤立病灶，表面粗糙颗粒状或小糜烂，质脆，易出血。脆，易出血。2222内镜下粘膜切除术（内镜下粘膜切除术（内镜下粘膜切除术（内镜下粘膜切除术（EMREMR）2323五、进展期食管癌的内镜表现五、进
17、展期食管癌的内镜表现(1)肿块型肿块型 肿块突入管腔，与正常粘膜形成坡状，肿块突入管腔，与正常粘膜形成坡状， 表面有浅或深溃疡，管腔变窄。表面有浅或深溃疡，管腔变窄。2424252526262727(2)蕈伞型蕈伞型 肿物呈圆形或卵圆形，边缘外肿物呈圆形或卵圆形，边缘外 翻，顶部可出现溃疡，常侵及管腔的一翻，顶部可出现溃疡，常侵及管腔的一 侧。侧。2828(3)溃疡型溃疡型 病灶呈深溃疡，溃疡周边粘膜堤样病灶呈深溃疡，溃疡周边粘膜堤样 隆起，累及管壁一侧。隆起，累及管壁一侧。2929(4)缩窄型缩窄型 无明显肿块，管腔高度狭窄。内镜无明显肿块，管腔高度狭窄。内镜 不能通过。不能通过。3030(
18、5)息肉型息肉型 小者如指头，大者充满食管腔。小者如指头，大者充满食管腔。 3131金金属属支支架架植植入入治治疗疗3232食管静脉曲张食管静脉曲张一、门静脉高压症的食管静脉解剖一、门静脉高压症的食管静脉解剖1.正正常常人人体体食食管管可可见见四四层层静静脉脉，其其分分别别为为内内膜静脉、浅表静脉丛、深静脉及外膜静脉。膜静脉、浅表静脉丛、深静脉及外膜静脉。 2.门门静静脉脉高高压压患患者者食食管管各各层层静静脉脉均均明明显显扩扩张张，而而扩扩张张、扭扭曲曲的的深深静静脉脉主主干干是是形形成成食食管管静静脉曲张的主要静脉。脉曲张的主要静脉。 3333二、发病机制二、发病机制 食食食食管管管管和和
19、和和胃胃胃胃底底底底静静静静脉脉脉脉曲曲曲曲张张张张可可可可发发发发生生生生于于于于引引引引起起起起门门门门静静静静脉脉脉脉高高高高压压压压的的的的任任任任何何何何一一一一种种种种疾疾疾疾病病病病。门门门门静静静静脉脉脉脉高高高高压压压压时时时时，门门门门静静静静脉脉脉脉血血血血流流流流发发发发生生生生梗梗梗梗阻阻阻阻，门门门门静静静静脉脉脉脉系系系系统统统统的的的的压压压压力力力力增增增增高高高高，导导导导致致致致出出出出现现现现侧侧侧侧枝枝枝枝循循循循环环环环。食管静脉是侧枝循环的途径之一。食管静脉是侧枝循环的途径之一。食管静脉是侧枝循环的途径之一。食管静脉是侧枝循环的途径之一。3434三
20、、食管静脉曲张内镜下表现三、食管静脉曲张内镜下表现1.色调：曲张静脉多为青蓝色。色调：曲张静脉多为青蓝色。2.红色征红色征(R-C征征)：是指曲张静脉表面粘膜的红色征：是指曲张静脉表面粘膜的红色征 象。有蚯蚓样、樱桃红斑、血泡样斑、弥漫性发象。有蚯蚓样、樱桃红斑、血泡样斑、弥漫性发 红等。红等。3.形态：曲张静脉呈直线或迂曲状（多为轻度时表形态：曲张静脉呈直线或迂曲状（多为轻度时表 现）、串珠状（多为中度时表现）和结节状（多现）、串珠状（多为中度时表现）和结节状（多为重度时表现）。为重度时表现）。4.部位：按食管分段进行记录。部位：按食管分段进行记录。3535四、内镜所见静脉曲张按内镜表现分级
21、四、内镜所见静脉曲张按内镜表现分级 轻度（曲张静脉直径轻度（曲张静脉直径6mm，范围延伸至食，范围延伸至食管上段，呈明显的结节状隆起，以致阻塞管上段，呈明显的结节状隆起，以致阻塞部分食管腔。部分食管腔。)3838五、出血风险的判定五、出血风险的判定1.提示食管静脉直径提示食管静脉直径5mm者，出血危险性较直径者，出血危险性较直径5mm者显著增大。者显著增大。2.轻度食管静脉曲张出血率为轻度食管静脉曲张出血率为35%，中度者为，中度者为53%，重，重度者为度者为83%。3.红色征中血泡样斑若波及长度大于红色征中血泡样斑若波及长度大于5cm者，将在者，将在3个月个月内发生出血，对这些病例要采取预防
22、措施。内发生出血，对这些病例要采取预防措施。3939内镜下食管胃底静脉曲张结扎术内镜下食管胃底静脉曲张结扎术(EVL)(EVL) 内镜下硬化剂注射治疗内镜下硬化剂注射治疗(EIS)(EIS) 内镜下组织粘合剂注射治疗内镜下组织粘合剂注射治疗 内镜治疗的主要方法内镜治疗的主要方法4040食道静脉曲张套扎术41414242男，男，男，男，62y62y62y62y，肝炎后肝硬化，呕血约，肝炎后肝硬化，呕血约，肝炎后肝硬化，呕血约，肝炎后肝硬化，呕血约1100ml1100ml1100ml1100ml4343食管憩室 由于食管壁发育缺陷形成疝所导致的一种凹由于食管壁发育缺陷形成疝所导致的一种凹陷性病变。陷性病变。4444食道息肉4545Barret食管4646食管裂孔疝4747
