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1、北京地坛医院北京地坛医院 ICU & 血液净化中心血液净化中心郭利民郭利民人工肝血液净化基础人工肝血液净化基础近代人工肝分型近代人工肝分型分分 型型主主 要要 技技 术术功功 能能I型型 (非生物型非生物型) 血液透析血液透析/滤过滤过血液血液/血浆灌流血浆灌流解毒功能为主解毒功能为主II型型 (中间型中间型)血浆置换血浆置换清除毒性物质清除毒性物质补充生物活性物质补充生物活性物质III型型 (生物型生物型)体外生物反应装置体外生物反应装置生物合成及转化生物合成及转化IV型型 (混合型混合型)III型与型与 I型型, II型的结合型的结合 兼有兼有I型型, III型功能型功能1994, Uch
2、ino非生物型人工肝非生物型人工肝 采用的血液净化技术采用的血液净化技术血血液透析液透析 (hemodialysis)血血液滤过液滤过 (hemofiltration)血血液灌流液灌流 (hemoperfusion)血血浆置换浆置换 (plasma exchange)OGrady 定义定义肝性脑病肝性脑病 - 急性肝衰竭的特征急性肝衰竭的特征早期人工肝始于肝昏迷治疗早期人工肝始于肝昏迷治疗肝肝 性性 脑脑 病病血液透析血液透析hemodialysisBloodDialysateDiffusionSMW-SMMW-SPB-S小分子物质小分子物质氨氨 -氨基丁酸氨基丁酸(GABA)鱆胺鱆胺(Oct
3、opamine)溶质依浓度梯度通过半透膜向透析液弥散溶质依浓度梯度通过半透膜向透析液弥散HD 的管路连接的管路连接动脉血路动脉血路静脉血路静脉血路透析液透析液超滤废液超滤废液早期血液透析早期血液透析50年代年代, “氨中毒氨中毒”占主导地位占主导地位NH3 是可透析的小分子物质是可透析的小分子物质58 年年, Kiley HD 治疗肝昏迷治疗肝昏迷血氨降低血氨降低, 意识恢复意识恢复最终存活率不优于传统疗法最终存活率不优于传统疗法 74 年结论年结论HD 去除血氨并不影响肝昏迷的病程去除血氨并不影响肝昏迷的病程HD 不能治疗肝衰竭不能治疗肝衰竭透析技术的改进透析技术的改进1975年年, Opo
4、lon聚丙烯腈膜聚丙烯腈膜 (PAN)磺化聚丙烯腈膜磺化聚丙烯腈膜 (AN69)分子量分子量5 000 Dalton, 为为铜仿膜的铜仿膜的10倍倍肝昏迷动物模型肝昏迷动物模型, 意识恢复意识恢复/脑电图改善脑电图改善, 均均优于低通透性的铜仿膜优于低通透性的铜仿膜清除游离脂肪酸清除游离脂肪酸, AAA, 多肽等中分子物质多肽等中分子物质 PAN 透析的疗效透析的疗效76 年年, Opolon9 例急性肝坏死深度昏迷的病人例急性肝坏死深度昏迷的病人5 例完全清醒例完全清醒反复透析可延长病人的存活时间反复透析可延长病人的存活时间76年年, Knell透析液中加入支链氨基酸透析液中加入支链氨基酸,
5、 仍采用铜仿膜仍采用铜仿膜4 例病人仅例病人仅 1 例存活例存活 (25%)疗效与清除物质分子量有关疗效与清除物质分子量有关PAN 透析的疗效透析的疗效病病 例例清醒率清醒率存活率存活率75 年年 Opolon急性肝坏死深度昏迷急性肝坏死深度昏迷 9 例例5 例例 (55.6%)76 年年 OpolonALF肝昏迷肝昏迷 10 例例6 例例 (60%)77 年年SilkFHF IV肝昏迷肝昏迷 24 例例9 例例 (37.5%)8 例例 (33%)78 年年Denis FHF IV肝性脑病肝性脑病 41 例例17 例例 (41.5%)9 例例 (22%)87 年年 Gardere FHF II
6、I肝性脑病肝性脑病 29 例例13 例例 (44.8%)HD 治疗肝肾综合征治疗肝肾综合征1997 年年, Wikinson25 例肝硬化并肾衰无存活例肝硬化并肾衰无存活50 例例 FHF 6 例例 (12%) 完全恢复完全恢复2000 年年, Arroyo型型HRS: 非对照性研究证明无效非对照性研究证明无效大多数在治疗期间死亡大多数在治疗期间死亡, 有严重不良反应有严重不良反应1997 年年, Kaplan肝肾衰竭病人肝移植后肝肾衰竭病人肝移植后有助于维持水有助于维持水, 电解质和酸碱平衡电解质和酸碱平衡HD 治疗的缺陷治疗的缺陷清除毒素效力有限清除毒素效力有限不良反应不良反应低血压低血压
7、消化道出血消化道出血SEPSIS失衡综合征失衡综合征 - 渗透性脑水肿渗透性脑水肿超滤超滤 - 再充盈失衡再充盈失衡现不作为一种人工肝模式单独使用现不作为一种人工肝模式单独使用IHD 的缺陷的缺陷UF 0.25 ml/min/kg 血浆区血浆区细胞外液细胞外液细胞内液细胞内液渗透性脑水肿渗透性脑水肿短时内清除大量溶质短时内清除大量溶质脑血流灌注降低脑血流灌注降低(相对高渗相对高渗)血流动力学不稳定血流动力学不稳定血流动力学不稳定的基础血流动力学不稳定的基础高动力循环高动力循环 脆性循环脆性循环高心排量高心排量 + 低外周阻力低外周阻力IHD高流量高流量 EABV 再充盈失衡再充盈失衡 外周血管
8、阻力外周血管阻力 低动力循环低动力循环 缺血性脏器衰竭缺血性脏器衰竭/MODS血液灌流血液灌流 hemoperfusion, HP活性炭吸附活性炭吸附中性树脂吸附中性树脂吸附离子树脂吸附离子树脂吸附HP 的管路连接的管路连接动脉血路动脉血路静脉血路静脉血路Bloodor PlasmaSMW-SMMW-SPB-SYSorbent活性炭灌流活性炭灌流活性炭无条件吸附中分子物质活性炭无条件吸附中分子物质吸附神经毒素吸附神经毒素 - 肝性脑病肝性脑病早期血液灌流早期血液灌流早期应用早期应用 HP 治疗肝衰竭受到限制治疗肝衰竭受到限制严重血液学反应严重血液学反应炭粒脱落造成肺栓塞炭粒脱落造成肺栓塞72
9、年年, 华裔学者华裔学者 TMS Chang包膜活性炭灌流成功治疗肝昏迷包膜活性炭灌流成功治疗肝昏迷去除分子量去除分子量 5 000 Dalton 物质物质去除蛋白结合物质去除蛋白结合物质活性炭灌流的疗效活性炭灌流的疗效病病 例例清醒率清醒率存活率存活率74 年年Gazzard FHF 肝性脑病肝性脑病 22 例例 11 例例(50%) 10 例例(45.5%)77 年年SilkFHF 肝性脑病肝性脑病 37 例例 38%82 年年GimsonFHF (药物性药物性) 76 例例肝性脑病肝性脑病 31 例例 65% 70%88 年年OGradyFHF 肝性脑病肝性脑病 75 例例肝性脑病肝性脑
10、病 62 例例 50.051.3%34.5% *非灌流组非灌流组39.3%London Kings College Hospital Liver Unit包膜活性炭血液灌流包膜活性炭血液灌流7488 年年, HE 治疗经验治疗经验吸附吸附苯丙苯丙氨酸氨酸, 酪氨酸酪氨酸, 蛋氨酸蛋氨酸吸附硫醇吸附硫醇, -氨基丁酸氨基丁酸, 胆汁酸胆汁酸, 短链脂肪酸短链脂肪酸不吸附血氨不吸附血氨, 结合胆红素结合胆红素75 例例HE 存活率存活率 50%51.3%62 例例 HE 存活率存活率 HP 34.5%, 非非 HP 39.3%不能解决脑水肿不能解决脑水肿, 肾衰等主要并发症肾衰等主要并发症我国血液
11、灌流情况我国血液灌流情况80 年代初曾开展年代初曾开展疗效不确切疗效不确切不良反应多不良反应多95 年年, 浙医大一医院李兰娟教授浙医大一医院李兰娟教授血液灌流血液灌流+血液透析血液透析/血液滤过血液滤过3 例重症肝炎例重症肝炎 1 例存活例存活活性炭血液灌流的活性炭血液灌流的缺陷缺陷生物相容性差生物相容性差激活胺类血管活性物质激活胺类血管活性物质血小板吸附破坏血小板吸附破坏白细胞计数下降白细胞计数下降不良反应不良反应低血压低血压出血出血, 凝血凝血, 溶血溶血发热发热, 继发感染继发感染血液透析吸附治疗血液透析吸附治疗超超滤滤液液透透析析液液血液灌流不良反应的血液灌流不良反应的对策对策PGI
12、2 抗凝抗凝可减轻可减轻, 不能完全避免血小板反应不能完全避免血小板反应包裹技术包裹技术吸附性能双向减弱吸附性能双向减弱血细胞成份血细胞成份/毒素成分毒素成分中性树脂灌流中性树脂灌流生物相容性得到很大改善生物相容性得到很大改善血浆灌流血浆灌流避免血细胞有形与吸附剂接触避免血细胞有形与吸附剂接触血浆灌流中性树脂吸附血浆灌流中性树脂吸附丽珠丽珠 HA 330 灌流器灌流器苯乙烯苯乙烯/二乙烯苯高分子聚合物二乙烯苯高分子聚合物比表面积比表面积 500-1000 m2/g平均孔径平均孔径 13.0-15.0 nm火胶棉包裹火胶棉包裹HA 330 II 提高胆红素吸附提高胆红素吸附生物相容性良好生物相容
13、性良好Bloodor PlasmaSMW-SMMW-SPB-SSorbent离子树脂灌流离子树脂灌流离子树脂具有特异性吸附胆红素作用离子树脂具有特异性吸附胆红素作用用于高胆红素血症用于高胆红素血症, 淤胆的治疗淤胆的治疗离子树脂灌流离子树脂灌流生物相容性差生物相容性差l h 灌流即引起严重血小板及白细胞减少灌流即引起严重血小板及白细胞减少多数为实验室研究多数为实验室研究58 年年, Schechter用用 DX50-8X 治疗肝昏迷治疗肝昏迷83 年年, Bihari应用白蛋白包裹的应用白蛋白包裹的Amberlite XAD-7 灌流灌流治疗治疗 19 例例 FHF 肝昏迷病人肝昏迷病人, 8
14、 例存活例存活(42%) 灌流技术的改进灌流技术的改进- -血浆灌流血浆灌流血浆分离后血浆分离后避免血细胞成分与吸附剂接触避免血细胞成分与吸附剂接触 活性炭活性炭/中性树脂吸附中性树脂吸附血浆置换后肝性脑病仍持续血浆置换后肝性脑病仍持续药物中毒性肝炎药物中毒性肝炎混合型生物人工肝混合型生物人工肝炎症反应祛除病因物质炎症反应祛除病因物质离子交换树脂吸附离子交换树脂吸附高胆红素血症高胆红素血症PP 的管路连接的管路连接动脉血路动脉血路静脉血路静脉血路超滤分离血浆超滤分离血浆灌流吸附后血浆灌流吸附后血浆北京地坛医院应用北京地坛医院应用血浆灌流进行人工肝治疗血浆灌流进行人工肝治疗细胞成分细胞成分血浆区
15、血浆区血细胞血细胞置换液置换液废弃液废弃液血浆置换血浆置换plasma exchange分离弃掉含毒素血浆分离弃掉含毒素血浆, 补充正常血浆补充正常血浆血浆成分血浆成分BloodPlasmaConvectionSMW-SMMW-SPB-S血浆置换血浆置换清除中小分子水溶性毒素能力差清除中小分子水溶性毒素能力差大分子物质大分子物质蛋白结合毒素蛋白结合毒素分布容积小分布容积小中中, 小分子物质小分子物质水溶性水溶性生成快生成快, 弥散强弥散强分布容积广分布容积广清除水溶性毒素需要更多的交换时间和交换量清除水溶性毒素需要更多的交换时间和交换量血浆置换的沿革血浆置换的沿革 1966年年, Sabin,
16、 间断离心式血浆分离间断离心式血浆分离1 例肝硬化肝昏迷例肝硬化肝昏迷胆红素短暂下降胆红素短暂下降, 意识轻度改善意识轻度改善心血管功能不稳定心血管功能不稳定, 治疗某些血液病治疗某些血液病1986年年, Preeman, 膜式血浆分离膜式血浆分离9 例例ALF, HE, 5 例存活例存活1992年年, Kondrup, 高容量血浆置换高容量血浆置换11 例药物性例药物性 FHF, /HE, 5 例存活例存活PE 的管路连接的管路连接动脉血路动脉血路静脉血路静脉血路新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆超滤分离出血浆超滤分离出血浆血浆置换血浆置换90 年代初年代初, Japan PE 存活率存活率FHF 2
17、046%, 药物性肝衰药物性肝衰 60%2000 年年, Se Silvestro (19821999)70 例例 FHF, 存活率存活率 41%我国浙医大一院李兰娟教授率先开展我国浙医大一院李兰娟教授率先开展97 年年, 报告报告 45 例例; 99 年年, 88 例例中山医大三院中山医大三院, 99 年年 30 例例, 2000年年 51 例例南昌九院南昌九院, 99年年 43 例例, 2000年年 64 例例血浆置换血浆置换的缺陷的缺陷经血传播疾病风险经血传播疾病风险血浆过敏反应血浆过敏反应, 过敏性休克过敏性休克低血钙低血钙, 代谢性碱中毒代谢性碱中毒血浆来源困难血浆来源困难/损失大量
18、有用物质损失大量有用物质蛋白质蛋白质凝血因子凝血因子促肝细胞生长因子促肝细胞生长因子, 调理素调理素血浆置换的量血浆置换的量- -效关系效关系血浆置换量血浆置换量根据体重计算全身血量根据体重计算全身血量根据红细胞压积计算血浆量根据红细胞压积计算血浆量(L)Wtkg13(100%Hct)Wtkg 6.78%M/6.23%F (100%Hct)实际血浆置换量实际血浆置换量循环次数越多循环次数越多, 交换效率越低交换效率越低第第1循环循环: 10%; 第第10循环循环: 65.2%; 第第15循环循环: 79%应置换固有血浆量的应置换固有血浆量的65%70%; 或高容量置换或高容量置换置换血浆总量置
19、换血浆总量血浆置换量效时间函数血浆置换量效时间函数y = V x20406080120140160180200100实际置换血浆量实际置换血浆量y = V + Vax (0 a 1)ALSS 治疗重型肝炎治愈好转率治疗重型肝炎治愈好转率早期早期Early phase中期中期Middle phase晚期晚期Late phase平均平均Average199890.9%71.0%20.5%51.55%199984.6%58.7%19.0%42.2%200083.3%50.0%14.0%48.4%200187.5%61.8%17.0%45.6%早早, 中中, 晚分期实际反映病情轻晚分期实际反映病情轻,
20、 中中, 重程度重程度HD 治疗肝昏迷和治疗肝昏迷和 HRS 的疗效的疗效1979 年年, BMJ去除血氨并不影响肝昏迷的病程去除血氨并不影响肝昏迷的病程不能治疗肝衰竭和肝肾综合征不能治疗肝衰竭和肝肾综合征1997 年年, Wikinson25 例肝硬化并肾衰无存活例肝硬化并肾衰无存活50 例例 FHF 6 例例 (12%) 完全恢复完全恢复2000 年年, Arroyo型型HRS: 非对照性研究证明无效非对照性研究证明无效大多数在治疗期间死亡大多数在治疗期间死亡, 有严重不良反应有严重不良反应PE 治疗危重肝衰治疗危重肝衰PE - 间断性体外循环间断性体外循环不能改善血流动力学不能改善血流动
21、力学, 反使其恶化反使其恶化PE - 不能有效清除水溶性毒素不能有效清除水溶性毒素不能防治脑水肿不能防治脑水肿, 肝肾综合征肝肾综合征短时体外循环短时体外循环, 清除清除 MMS 总量不足总量不足PE - 失衡综合症失衡综合症引起渗透性脑水肿引起渗透性脑水肿透析透析失衡综合症失衡综合症Disequilibrium Syndrome 在在透透析析过过程程中中和和透透析析后后不不久久出出现现的的一一组组全身性和神经性症状全身性和神经性症状早期表现包括恶心早期表现包括恶心, 呕吐和头痛呕吐和头痛严重者包括抽搐严重者包括抽搐, 迟钝和昏迷迟钝和昏迷其其发发生生与与脑脑水水含含量量急急性性增增加加导导致
22、致渗渗透透性性脑水肿脑水肿 透析透析失衡综合症失衡综合症渗透性脑水肿渗透性脑水肿渗透压梯度差导致脑水含量急性增加渗透压梯度差导致脑水含量急性增加短时间内溶质大量清除短时间内溶质大量清除脑血屏障透过性差异脑血屏障透过性差异脑脊液脑脊液 pH 急性变化急性变化CO2与与 HCO3-渗透性差异渗透性差异脑血流灌注减低脑血流灌注减低低血压和有效循环血容量减少低血压和有效循环血容量减少 血浆区血浆区细胞外液细胞外液细胞内液细胞内液置换置换失衡综合症失衡综合症短时间内溶质大量清除短时间内溶质大量清除脑血流灌注减低脑血流灌注减低FFP 加入加入 20% 保存液保存液, 胶体渗透压低胶体渗透压低 (2025
23、mmHg : 30 mmHg)超滤与再充盈失衡超滤与再充盈失衡UF & Replenish Unbalance 超滤超滤有效动脉血循环容量下降有效动脉血循环容量下降外周血管阻力降低外周血管阻力降低短时溶质大量清除血管再充盈不及短时溶质大量清除血管再充盈不及超滤超滤 (UF) 0.25 ml/kg min 低血压的发生率呈指数型上升低血压的发生率呈指数型上升首次使用综合征首次使用综合征first-use syndrome, FUS 由于使用新滤器产生的一组症候群由于使用新滤器产生的一组症候群临床分为临床分为 A, B 两种类型两种类型纤维素膜表面羟基可激活血液中的补体纤维素膜表面羟基可激活血液中
24、的补体补体以及白细胞在肺血管壁的沉积补体以及白细胞在肺血管壁的沉积白细胞减少白细胞减少, 透析中透析中 PaO2 的降低的降低用醋酸盐或四个氨基酸结合纤维素膜表面的羟用醋酸盐或四个氨基酸结合纤维素膜表面的羟基基, 可减低补体激活的程度可减低补体激活的程度大部分合成膜如聚丙烯腈大部分合成膜如聚丙烯腈, 聚砜聚砜, 聚碳酸酯聚碳酸酯,聚甲聚甲基腈等表面无羟基基腈等表面无羟基首次使用综合征的分型首次使用综合征的分型 A 型型B 型型发生率发生率5/10 万万/次次3-5%发生时间发生时间开始后开始后30 min, 常在最初常在最初5 min开始后开始后 1 h临床表现临床表现呼吸困难呼吸困难, 发热
25、发热, 烧灼烧灼, 瘙痒感瘙痒感, 血管神经血管神经性水肿性水肿, 荨麻疹荨麻疹, 流涕流涕, 流泪流泪, 腹部痉挛腹部痉挛胸痛胸痛, 背痛背痛发病程度发病程度 中度或严重中度或严重 通常较轻通常较轻 病因病因 2/3 病人与环氧乙烷病人与环氧乙烷 (EOG)有关有关与补体激活无关与补体激活无关-充分预充充分预充 盐水至少盐水至少 600 ml 预充预充可减轻发生率或减轻症状可减轻发生率或减轻症状 可以减少发病率及严重性可以减少发病率及严重性 处理处理暂停透析暂停透析, 不用肾上腺素不用肾上腺素, 抗组胺药抗组胺药激素激素 继续透析，无特殊处理方法继续透析，无特殊处理方法 预防预防 复用时先预
26、处理透析器内凝血成分复用时先预处理透析器内凝血成分用用 消毒透析器，适当冲洗消毒透析器，适当冲洗 适当预处理适当预处理 人工肝血液净化操作要点人工肝血液净化操作要点血液通路建立与导管护理血液通路建立与导管护理滤器的预充滤器的预充血流动力学不稳定的对策血流动力学不稳定的对策肝素抗凝要点肝素抗凝要点建立血液通路的方法建立血液通路的方法动静脉直接穿刺动静脉直接穿刺股静脉穿刺置管股静脉穿刺置管锁骨下静脉穿刺置管锁骨下静脉穿刺置管颈内静脉穿刺置管颈内静脉穿刺置管V. jugularis internaV. subclaviaV. femoralisA. radial建立血液通路的选择建立血液通路的选择颈
27、内静脉穿刺置管法颈内静脉穿刺置管法易于长期固定易于长期固定不易发生出血不易发生出血, 血肿血肿血流量恒定充足血流量恒定充足不易感染不易感染适于危重病人治疗适于危重病人治疗24小时连续治疗小时连续治疗肝性脑病躁动病人肝性脑病躁动病人V. jugularis interna导管的护理导管的护理穿刺部位渗血或皮下血肿穿刺部位渗血或皮下血肿静脉补充凝血酶原复合物静脉补充凝血酶原复合物局部注射立止血局部注射立止血, ,外用凝血酶外用凝血酶, ,并压迫止血并压迫止血血小板血小板20109/L者，需输注单采血小板者，需输注单采血小板导管栓堵的处理与预防导管栓堵的处理与预防肝素盐水吸注冲洗肝素盐水吸注冲洗注入
28、尿激酶溶液溶栓注入尿激酶溶液溶栓, 时间时间 15-30 min1:4 肝素液封管肝素液封管, 平时禁做液路平时禁做液路导管感染的表现导管感染的表现肝病病人免疫力低下肝病病人免疫力低下, ,极易发生导管感染极易发生导管感染 置管后置管后 2 周左右或周左右或 2 周以后出现周以后出现基础体温正常或低热基础体温正常或低热血液净化治疗过程中突发类似输液反应的寒血液净化治疗过程中突发类似输液反应的寒战战, 高热高热拔除导管后体温迅速恢复正常拔除导管后体温迅速恢复正常可能系潜在可能系潜在 Sepsis 由于体外循环激活补由于体外循环激活补体体, 使炎症反应扩大化所致使炎症反应扩大化所致导管感染的处理导
29、管感染的处理导管应导管应 2 周左右更换周左右更换及时更换或立即拔除导管及时更换或立即拔除导管导管尖端导管尖端,导管皮下隧道段及血培养导管皮下隧道段及血培养施行物理降温施行物理降温应用对耐药革兰阳性菌敏感抗生素应用对耐药革兰阳性菌敏感抗生素, 如如万古霉素、去甲基万古霉素万古霉素、去甲基万古霉素 低血压或诱导期低血压的对策低血压或诱导期低血压的对策 血管活性药物微量泵入维持血压血管活性药物微量泵入维持血压治疗从低血流量治疗从低血流量 (50 ml/min) 开始开始血流量血流量80 ml/min不分浆不分浆, 不超滤不超滤, 不透析不透析逐步调节血流速度逐步调节血流速度最高流速最高流速120
30、ml/min严格掌握液体泵入和滤出速率严格掌握液体泵入和滤出速率透析透析/置换液泵入和滤出速率置换液泵入和滤出速率 1:1需脱水时需脱水时: 提高滤出液的流速提高滤出液的流速需需补补充充血血容容量量时时: 减减低低超超滤滤泵泵流流速速, 进进行行反超滤反超滤无自动称重系统应自备平衡秤无自动称重系统应自备平衡秤同时称量透析液和滤出液的总重同时称量透析液和滤出液的总重总重无变化总重无变化, 出入量相等出入量相等总重增加总重增加, 出大于入出大于入, 发生超滤发生超滤总重减少总重减少, 出小于入出小于入, 发生反超滤发生反超滤滤器的预充滤器的预充预充液预充液肝素盐水肝素盐水(1 2500 u : 2
31、 000 ml)液体流向液体流向由静脉端至动脉端反向预充由静脉端至动脉端反向预充目的目的排除滤器中的气体及消毒剂排除滤器中的气体及消毒剂肝素盐水浸泡滤器膜至饱和肝素盐水浸泡滤器膜至饱和6 小时可明显增加超滤率和溶质清除率小时可明显增加超滤率和溶质清除率滤器的预充滤器的预充环氧乙烷环氧乙烷 (EOG) 灭菌灭菌至少至少 600 ml, 充分预冲充分预冲避免避免 EOG 残留残留高压蒸汽灭菌高压蒸汽灭菌缓慢预冲缓慢预冲消除膜孔中的微气泡消除膜孔中的微气泡防止滤器凝血防止滤器凝血滤器的预充滤器的预充活性炭灌流器活性炭灌流器按标识自下而上开始预充按标识自下而上开始预充, 彻底排出气体彻底排出气体先用先
32、用 5% GS 液液, 避免治疗时低血糖发生避免治疗时低血糖发生预充液预充液, 闭路循环高泵速闭路循环高泵速 (冲洗灌流器预期血冲洗灌流器预期血流速度的流速度的 1.5 倍倍) 树脂灌流器树脂灌流器生理盐水预冲生理盐水预冲用用 5% 白蛋白液灌注白蛋白液灌注, 可避免引血期低血压可避免引血期低血压透析置换液的配制透析置换液的配制置换透析液置换透析液0.9%NaCl, 5%GS, 10% KCl, 5% NaHCO3 10% Ca-gluconas, 25% MgSO4按比例配制按比例配制不用含乳酸盐不用含乳酸盐/醋酸盐的成品液醋酸盐的成品液 腹膜透析液腹膜透析液 乳酸盐林格氏液乳酸盐林格氏液肝
33、衰竭肝衰竭/MODS 时时, 醋酸醋酸/乳酸代谢为碳酸氢乳酸代谢为碳酸氢盐能力障碍盐能力障碍, 反而导致反而导致/加重酸中毒加重酸中毒低钠血症纠钠低钠血症纠钠 24 h不得不得15 mmol/L血浆置换要点血浆置换要点置换液量置换液量根据体重计算全身血量根据体重计算全身血量根据红细胞压积计算血浆量根据红细胞压积计算血浆量(L)Wtkg13(100%Hct)Wtkg 6.78%M/6.23%F (100% - Hct)置换液置换液-新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆(FFP)严重低凝血症严重低凝血症, 禁用血浆替代品禁用血浆替代品可应用可应用 EC-4A 专用血浆成份分离器专用血浆成份分离器血浆置换要点血
34、浆置换要点血流速血流速: 80120ml/min分浆率分浆率: 血流速的血流速的 2030%诱导期低血流速时不分浆诱导期低血流速时不分浆流速过低流速过低, 超滤量过高易发生滤器破膜超滤量过高易发生滤器破膜/凝血凝血导致导致 RBC 损伤损伤, PLT 消耗消耗, 甚至甚至 DIC补钙补钙(10%CaCl2 20 ml / FFP 1 000 ml)对抗枸橼酸钠对抗枸橼酸钠可防止血浆过敏反应可防止血浆过敏反应肝素抗凝要点肝素抗凝要点低凝血症低凝血症, 个体化肝素剂量难以掌握个体化肝素剂量难以掌握用量不足用量不足 - 滤器凝血滤器凝血用量过多用量过多 - 出血并发症出血并发症选用第选用第 2 代小
35、分子肝素代小分子肝素(诺易平诺易平)抗凝作用抗凝作用小分子肝素小分子肝素低分子肝素低分子肝素普通肝素普通肝素出血并发症出血并发症小分子肝素小分子肝素低分子肝素低分子肝素普通肝素普通肝素肝素抗凝要点肝素抗凝要点体外肝素化体外肝素化根据病人根据病人 PTA 计算初始泵入量计算初始泵入量, 不同品牌不同品牌肝素系数不同肝素系数不同, 需在实践中摸索需在实践中摸索根据跨膜压根据跨膜压 (TMP), APTT 调整剂量调整剂量, 维持维持APTT 在在 90120 sec之间之间PE 时随着置换量增加时随着置换量增加, 凝血机制改善凝血机制改善, 肝素肝素应梯次应梯次 (1 000 ml) 增量增量术后
36、应用鱼精蛋白中和术后应用鱼精蛋白中和要考虑到肝素滤出丢失要考虑到肝素滤出丢失, 不能不能 1:1 给予给予要注意肝素反跳要注意肝素反跳, 及时追加及时追加出血风险与肝素化方案出血风险与肝素化方案出血风险出血风险初始剂量初始剂量IU/kg持续剂量持续剂量IU/kgPTsecACTsec无无3010 - 2060250低低15 - 255 - 1045160 -180高高102.5 - 530120低分子肝素用量计算公式低分子肝素用量计算公式:每小时用量每小时用量 (mg/h) = (40 mg PTA%) / h肝素抗凝要点肝素抗凝要点低凝低凝血症血症, PTA 0%首先进行血浆置换首先进行血浆
37、置换初始尽可能不用或少用肝素初始尽可能不用或少用肝素监测监测 TMP, APTT, 警惕滤器凝血警惕滤器凝血门脉高压门脉高压, 消化道症状明显者消化道症状明显者易发生上消化道出血易发生上消化道出血生长抑素生长抑素, 第第 3 代代 H2 受体拮抗剂预防受体拮抗剂预防肝素抗凝要点肝素抗凝要点全血双管凝固时间测定仪全血双管凝固时间测定仪预测个体化肝素量预测个体化肝素量预测中和肝素的个体化鱼精蛋白量预测中和肝素的个体化鱼精蛋白量检出未被中和的残余肝素量检出未被中和的残余肝素量即时检测即时检测APTT (部分活化的凝血激活酶时间部分活化的凝血激活酶时间)ACT (活化全血凝固时间活化全血凝固时间)PT
38、 (凝血酶原时间凝血酶原时间), TT (凝血酶时间凝血酶时间)FIB (纤维蛋白原纤维蛋白原) 肝素抗凝要点肝素抗凝要点术后观察滤器凝血状态术后观察滤器凝血状态0 级级: 无凝血或数条纤维凝血无凝血或数条纤维凝血I 级级: 部分凝血或成束纤维凝血部分凝血或成束纤维凝血II 级级: 较严重凝血或半数较严重凝血或半数以上纤维凝血以上纤维凝血III 级级: 治疗中压力明显升高治疗中压力明显升高, 需更换滤器需更换滤器回顾性经验总结回顾性经验总结0 级级, I 级滤器级滤器 - 肝素用量合适肝素用量合适II 级级, III 级滤器级滤器 - 肝素用量不足肝素用量不足无肝素化无肝素化充分预冲充分预冲彻
39、底排除滤器及管腔内残存空气彻底排除滤器及管腔内残存空气2 L 肝素生理盐水肝素生理盐水 (肝素肝素 2000 U/L)膜内外对流膜内外对流, 清洗膜孔内清洗膜孔内, 充分浸泡充分浸泡引血引血无肝素生理盐水冲洗无肝素生理盐水冲洗( (滤器管路总容积等量滤器管路总容积等量) )血液将肝素盐水冲出后再连接静脉管路血液将肝素盐水冲出后再连接静脉管路滤器倒置保证血液均匀地分布到每根纤维内滤器倒置保证血液均匀地分布到每根纤维内无肝素化无肝素化治疗参数治疗参数前稀释前稀释,血流速度尽可能高血流速度尽可能高每隔每隔 15 分钟冲洗滤器及管路分钟冲洗滤器及管路 1 次次如滤器情况良好如滤器情况良好, 以后延长冲
40、洗间隔以后延长冲洗间隔冲洗液量与冲洗液量与滤器管路总容积等量滤器管路总容积等量设置脱水将累计冲洗液量设置脱水将累计冲洗液量/h 计算在内计算在内高容量前稀释法替代间断冲洗高容量前稀释法替代间断冲洗间断冲洗逐渐过渡到高容量前稀释间断冲洗逐渐过渡到高容量前稀释急性肝衰竭的预后急性肝衰竭的预后可逆性肝衰竭可逆性肝衰竭肝细胞如保留肝细胞如保留 50% 以上以上肝细胞功能肝细胞功能“顿抑顿抑”-水肿型水肿型虽有变性及功能障碍虽有变性及功能障碍, 渡过急性期渡过急性期, 肝细胞再肝细胞再生迅速生迅速, 可望恢复可望恢复不可逆性肝衰竭不可逆性肝衰竭肝细胞坏死面积肝细胞坏死面积 2/3者者, 视野一片荒凉视野
41、一片荒凉肝细胞发生弥漫小泡性脂肪变性肝细胞发生弥漫小泡性脂肪变性存活的肝细胞有重度变性存活的肝细胞有重度变性急性肝衰竭的预后急性肝衰竭的预后肝脏再生衰竭肝脏再生衰竭1 周时间周时间, 经经 35 次连续治疗次连续治疗PTA 30% FP 7 ng/mlHGF 3 ng/mlAKBR (草酰乙酸草酰乙酸/ 羟丁酸羟丁酸) 0.60肝穿新生肝细胞团块面积肝穿新生肝细胞团块面积 40%人工肝治疗观念的进展人工肝治疗观念的进展70 年代年代肝脏有强大的再生能力肝脏有强大的再生能力To buy time for regeneration80 年代末年代末肝移植前尚有残存功能的急性肝衰肝移植前尚有残存功能的急性肝衰, 及早开始治疗及早开始治疗, 有利于肝细胞再生有利于肝细胞再生21 世纪世纪可逆性肝衰竭可逆性肝衰竭, 提供提供暂时暂时支持支持不可逆性肝衰竭不可逆性肝衰竭, 肝移植的桥梁肝移植的桥梁北京地坛医院北京地坛医院 ICU配备多种配备多种 CRRT 和血液净化设备和血液净化设备全天候全天候 24 h 进行进行 CRRT 血液净化治疗血液净化治疗北京地坛医院北京地坛医院历史最悠久历史最悠久, 国内最著名的传染病医院国内最著名的传染病医院新院定位新院定位以传染病为特色的综合性医院以传染病为特色的综合性医院全国传染病诊断中心全国传染病诊断中心, 治疗中心治疗中心, 培训中心培训中心
