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1、围手术期处理( (Management of Perioperative Period)中国医科大学附属第四医院乳腺外科 赵嫚前 言n n围围围围手手手手术期术期术期术期（perioperativeperioperativeperioperativeperioperative period period period period） 指从确定手术治疗时起，至与本次手术有关的治疗指从确定手术治疗时起，至与本次手术有关的治疗指从确定手术治疗时起，至与本次手术有关的治疗指从确定手术治疗时起，至与本次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间。包括手术前、手术中、基本结束为止的一段时间。包括手术前、手术中、
2、基本结束为止的一段时间。包括手术前、手术中、基本结束为止的一段时间。包括手术前、手术中、手术后三个阶段手术后三个阶段手术后三个阶段手术后三个阶段n n围围围围手手手手术期处理术期处理术期处理术期处理（management of management of management of management of perioperativeperioperativeperioperativeperioperative periodperiodperiodperiod）是指以手术为中心而进行的各项处理措施是指以手术为中心而进行的各项处理措施是指以手术为中心而进行的各项处理措施是指以手术为中心而进行的
3、各项处理措施n n高度重视围术期的处理，对保证患者安全、提高治高度重视围术期的处理，对保证患者安全、提高治高度重视围术期的处理，对保证患者安全、提高治高度重视围术期的处理，对保证患者安全、提高治疗效果有重要意义疗效果有重要意义疗效果有重要意义疗效果有重要意义5术前准备术前准备术后处理术后处理术后并发症的防治术后并发症的防治6围术期处理围术期处理术前准备术前准备术中保障术中保障术后处理术后处理体质与精神的准备体质与精神的准备手术方案的选择手术方案的选择特殊情况的处理特殊情况的处理术中的监护术中的监护术后并发症的预防与处理术后并发症的预防与处理7 术前准备术前准备（preoperative pre
4、operative preparationpreparation） 针对患者的术前全面检查结果及预期施行针对患者的术前全面检查结果及预期施行的手术方式，采取相应的措施，尽可能使患者的手术方式，采取相应的措施，尽可能使患者具有良好的心理准备和机体条件，以便更安全具有良好的心理准备和机体条件，以便更安全地耐受手术地耐受手术8手术种类手术种类（按照其期限性，可分为三类）（按照其期限性，可分为三类）急症手术（急症手术（emergency operationemergency operation）限期手术（限期手术（confine operationconfine operation）择期手术（择期手术
5、（selective operationselective operation）术前准备 一般准备： 心理准备心理准备 焦虑心理疏导 告知手术的必要性及手术方式 履行书面告知义务 签定各种同意书生理准备（1）n n术中术后变化的适应性训练术中术后变化的适应性训练 手术时特殊体位，床上大小便，正确手术时特殊体位，床上大小便，正确 的咳嗽咳痰，术前的咳嗽咳痰，术前2 2周停止吸烟周停止吸烟n n避开月经期避开月经期 保证良好睡眠保证良好睡眠生理准备（2）n n备血 生理准备（3）n n体液、营养的准备体液、营养的准备生理准备（4） 胃肠道准备胃肠道准备n n术前术前1212小时禁食，小时禁食，4
6、4小时禁小时禁水水n n幽门梗阻者术前胃肠减压幽门梗阻者术前胃肠减压n n结肠或直肠手术患者应进行肠道准备：结肠或直肠手术患者应进行肠道准备： 术前术前3 3天进流食天进流食（高营养少渣、安素）（高营养少渣、安素）口服肠道口服肠道抗生素抗生素, ,补充补充VK1VK1术前术前1 1天服用泻药，术前晚或术晨清洁灌肠天服用泻药，术前晚或术晨清洁灌肠生理准备（5） 其他准备其他准备n n 留置尿管（留置尿管（手术时间超过手术时间超过3h3h、直肠盆、直肠盆 腔手术腔手术）n n 留留置胃管置胃管（胃肠道手术、对胃肠道干胃肠道手术、对胃肠道干 扰较大的腹部手术、特殊疾病如急性扰较大的腹部手术、特殊疾病
7、如急性 弥漫性腹膜炎、急性胰腺炎等）弥漫性腹膜炎、急性胰腺炎等） n n 取下活动性义齿、首饰取下活动性义齿、首饰特殊准备（1）纠正纠正贫血和贫血和营养不良营养不良输血指征：输血指征：Hb70gHb70gL L，输浓缩红细胞，输浓缩红细胞 HbHb100g100gL L，不输血，不输血血浆白蛋白血浆白蛋白30g30gL L，行肠外或肠内营养支持，行肠外或肠内营养支持特殊准备（2） 凝血障碍凝血障碍 仔细询问既往史、家族史、输血史、术前用药仔细询问既往史、家族史、输血史、术前用药仔细询问既往史、家族史、输血史、术前用药仔细询问既往史、家族史、输血史、术前用药（阿斯匹林、降脂药、抗凝药）（阿斯匹林
8、、降脂药、抗凝药）（阿斯匹林、降脂药、抗凝药）（阿斯匹林、降脂药、抗凝药） 血小板血小板血小板血小板5 5 5 5万，输血小板，达万，输血小板，达万，输血小板，达万，输血小板，达7.57.57.57.5万万万万下肢深静脉血栓形成的预防下肢深静脉血栓形成的预防病因病因病因病因：静脉壁损伤、血流缓慢和血液静脉壁损伤、血流缓慢和血液静脉壁损伤、血流缓慢和血液静脉壁损伤、血流缓慢和血液粘稠粘稠粘稠粘稠高危人群：高危人群：高危人群：高危人群：高龄、长期卧床、肥胖、口服避孕药高龄、长期卧床、肥胖、口服避孕药高龄、长期卧床、肥胖、口服避孕药高龄、长期卧床、肥胖、口服避孕药，髋关节或盆腔手术、恶性肿瘤及静脉曲
9、张髋关节或盆腔手术、恶性肿瘤及静脉曲张髋关节或盆腔手术、恶性肿瘤及静脉曲张髋关节或盆腔手术、恶性肿瘤及静脉曲张预防：补足水分，抬高下肢、下肢主动运动、穿弹预防：补足水分，抬高下肢、下肢主动运动、穿弹预防：补足水分，抬高下肢、下肢主动运动、穿弹预防：补足水分，抬高下肢、下肢主动运动、穿弹力袜促进下肢静脉回流，对高危人群力袜促进下肢静脉回流，对高危人群力袜促进下肢静脉回流，对高危人群力袜促进下肢静脉回流，对高危人群可可可可作预防性作预防性作预防性作预防性抗凝治疗抗凝治疗抗凝治疗抗凝治疗特殊准备（3）重要脏器功能的评估心脏、脑、肺、肾、高血压、糖尿病高血压高血压、心脏病心脏病n n排除继发性高血排除
10、继发性高血压压，血压血压160/100mmHg160/100mmHg，不作特殊准备不作特殊准备血压过高者，术前选用合适的降压药物控血压过高者，术前选用合适的降压药物控制血压，不要求血压降至正常水平制血压，不要求血压降至正常水平入入手术室血压急骤升高，应与麻醉师共同手术室血压急骤升高，应与麻醉师共同抉择，必要时手术延期抉择，必要时手术延期急性心梗持续稳定急性心梗持续稳定6 6个月以上个月以上心力衰竭控制心力衰竭控制3 34 4周后周后20 脑血管病脑血管病 术中低血压造成脑灌注不足，引起脑术中低血压造成脑灌注不足，引起脑栓塞栓塞 高血压可引起脑出血高血压可引起脑出血 近期有脑卒中的择期手术宜推迟
11、到近期有脑卒中的择期手术宜推迟到2周，周，最好最好6周周呼吸功能呼吸功能评估评估肺功能肺功能：血气分析、肺功能检查、胸血气分析、肺功能检查、胸部部X X线片、心电图线片、心电图戒烟戒烟，呼吸呼吸练习和咳嗽练习和咳嗽针对肺部原发病的不同情况，采取相应措针对肺部原发病的不同情况，采取相应措施，改善肺功能施，改善肺功能合并感染，控制感染合并感染，控制感染哮喘急性发作，哮喘急性发作，推迟至治愈后推迟至治愈后1 12 2周周急症手术，应用抗生素、避免吸入麻醉急症手术，应用抗生素、避免吸入麻醉22 肾疾病了解患者的术前肾功能状况了解患者的术前肾功能状况用药慎重用药慎重及时纠正急性肾衰的病因（休克、血及时纠
12、正急性肾衰的病因（休克、血容量不足导致急性肾前性肾衰）容量不足导致急性肾前性肾衰）23糖尿病糖尿病控制血糖控制血糖, ,口服降糖药口服降糖药者者术前改为术前改为普通胰岛普通胰岛 素素，监测四段血糖监测四段血糖有污染的手术，术前使用抗生素有污染的手术，术前使用抗生素大手术患者大手术患者，血糖控制在轻度升高状态血糖控制在轻度升高状态( (9mmol/L)9mmol/L) 手术日尽早施行手术日尽早施行手术手术，缩短术前禁食时间，缩短术前禁食时间，避免发生酮症酸中毒避免发生酮症酸中毒24老年患者老年患者 脏器衰老、脏器衰老、基础基础病多，病多，术前准备充术前准备充 分分、细致，尤其是心、肺、肝、肾细致
13、，尤其是心、肺、肝、肾 等主要脏器功能等主要脏器功能的评估的评估合合理应用抗生素；理应用抗生素；围术期用药要考围术期用药要考虑到老年特点虑到老年特点精确精确计算计算补液量，补液量，静脉输液不要过静脉输液不要过量量25 会诊会诊 术前常规麻醉科会诊外术前常规麻醉科会诊外存在以下情况存在以下情况时时有必有必要进行术前会诊要进行术前会诊 有医学法律的重要性时有医学法律的重要性时 患者存在其他专科疾病或异常患者存在其他专科疾病或异常 手术危险性极大手术危险性极大 治疗意见有分歧治疗意见有分歧 患者及其家属的要求患者及其家属的要求 26预防性应用抗生素预防性应用抗生素n n涉及感染病灶或切口接近感染区域
14、的手术涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术n n操作时间长创伤大的手术操作时间长创伤大的手术n n开放性创伤开放性创伤n n恶性肿瘤手术恶性肿瘤手术n n肠道手术肠道手术n n涉及大血管的手术涉及大血管的手术n n需要植入人工制品的手术需要植入人工制品的手术n n脏器移植术脏器移植术术后处理术后处理（postoperative managementpostoperative management） 针对麻醉残余作用及手术创伤的影响，采针对麻醉残余作用及手术创伤的影响，采 取综合措施，防止并发症的发生，尽快取综合措施，防止并发症的发生，尽快恢恢复生理功能，促使患者早日康复复生理功能，促使患者早日
15、康复28术后处理n n一般处理：一般处理： 医嘱医嘱 体位体位 各种管道各种管道 疼痛、呃逆疼痛、呃逆 拆线时机拆线时机术后处理术后处理n n患者患者未未苏醒苏醒的入苏醒的入苏醒室，监护室，监护. .严密观察严密观察n n心血管、肺、神经系统功能恢复正常时心血管、肺、神经系统功能恢复正常时( (一一般需般需1 13 3小时小时) )，患者可离开苏醒室，患者可离开苏醒室n n需要继续心肺支持、持续介入性监护，或需要继续心肺支持、持续介入性监护，或其他情况需要持续监护的患者，均须转入其他情况需要持续监护的患者，均须转入重症监护治疗病房重症监护治疗病房(ICU)(ICU)30体位体位舒适体位舒适体位
16、全麻未清醒：平卧头偏向一侧全麻未清醒：平卧头偏向一侧腰麻：平卧或头低位腰麻：平卧或头低位1212h h31饮食饮食（非腹部手术非腹部手术）局麻局麻、体表或肢体手术体表或肢体手术, ,全身反应轻全身反应轻, ,术后即可术后即可进食进食蛛网膜下腔和硬脊膜外腔麻醉者蛛网膜下腔和硬脊膜外腔麻醉者, ,术后术后3 36 6小小时可进食时可进食全麻者，待麻醉清醒，恶心全麻者，待麻醉清醒，恶心. .呕吐反应消失后呕吐反应消失后, ,方可进食方可进食手术范围较大，全身反应手术范围较大，全身反应明显明显者者,2,24 4天后方天后方可进食可进食32 饮食饮食（腹部手术腹部手术）胃肠道术后，禁食胃肠道术后，禁食胃
17、肠道术后，禁食胃肠道术后，禁食2424242448484848小时小时小时小时肠道蠕动恢复、肛门排气后，饮水肠道蠕动恢复、肛门排气后，饮水肠道蠕动恢复、肛门排气后，饮水肠道蠕动恢复、肛门排气后，饮水-流食流食半流食半流食-普通饮食普通饮食摄食量不足期间，需静脉补液摄食量不足期间，需静脉补液摄食量不足期间，需静脉补液摄食量不足期间，需静脉补液持续禁食超过持续禁食超过持续禁食超过持续禁食超过7 7 7 7天者，需给予肠外营养支持天者，需给予肠外营养支持天者，需给予肠外营养支持天者，需给予肠外营养支持33 疼痛疼痛24h24h内最剧烈，内最剧烈，2 23d3d后减轻后减轻，3d3d后后仍仍疼痛疼痛或
18、减轻后再或减轻后再次次加重，加重，提示提示切口可能存在切口可能存在问问题（题（血肿、炎症乃至脓肿形成血肿、炎症乃至脓肿形成），应仔细，应仔细检查检查, ,及时处理及时处理处理原则处理原则: :学会学会咳嗽咳嗽、翻身、活动肢体翻身、活动肢体的正确方法的正确方法（减少切口张力减少切口张力）必要时必要时口服镇静、止痛类药物口服镇静、止痛类药物镇痛泵镇痛泵34恶心呕吐常常为为麻醉反应麻醉反应所致所致，反应反应消失后即可停止消失后即可停止见于见于颅内压增高、糖尿病酸中毒、尿毒症、颅内压增高、糖尿病酸中毒、尿毒症、低钾、低钠等低钾、低钠等腹部手术后如出现反复呕吐，有可能是胃腹部手术后如出现反复呕吐，有可能
19、是胃瘫或肠梗阻瘫或肠梗阻处理原则：处理原则：对症治疗对症治疗 查明原因，进行针对性查明原因，进行针对性处理处理有胃潴留时应予胃肠减压有胃潴留时应予胃肠减压35腹胀腹胀、肠麻痹、肠麻痹早期胃肠蠕动受抑制早期胃肠蠕动受抑制，可自行缓解可自行缓解术后数日未排气兼有腹胀，可能是肠麻痹术后数日未排气兼有腹胀，可能是肠麻痹或或胃瘫胃瘫严重腹胀严重腹胀对呼吸循环系统、对呼吸循环系统、胃肠吻合口和切胃肠吻合口和切口愈合口愈合影响较大，影响较大，需及时处理需及时处理处理原则：处理原则：持续胃肠减压，肛管排气，低压灌肠持续胃肠减压，肛管排气，低压灌肠非胃肠道手术，新斯的明肌注促进肠蠕动非胃肠道手术，新斯的明肌注促
20、进肠蠕动腹腔内感染或机械性肠梗阻，常需再次手术。腹腔内感染或机械性肠梗阻，常需再次手术。36呃逆呃逆暂时性，暂时性，少数少数顽固性顽固性可能是神经中枢或膈肌直接受刺激可能是神经中枢或膈肌直接受刺激引起引起处理原则：处理原则：一般措施：一般措施：压迫眶上缘，短时间吸压迫眶上缘，短时间吸入二氧化碳，抽吸胃内积气、积液，入二氧化碳，抽吸胃内积气、积液，镇静或镇静或应用应用解痉药物解痉药物针灸针灸上腹部术后顽固性呃逆上腹部术后顽固性呃逆-吻合口吻合口或十二指肠残端漏、膈下感染或十二指肠残端漏、膈下感染37引流物拔除时间n n乳胶片引流术后乳胶片引流术后1-21-2天天n n烟卷式引流术后烟卷式引流术后
21、3 3天天n n引流管视引流量及引流区域决定具体拔出引流管视引流量及引流区域决定具体拔出时间时间n n胃肠减压管在肠道功能恢复肛门排气后即胃肠减压管在肠道功能恢复肛门排气后即可拔出可拔出拆线时间n n头面颈4-5天n n下腹会阴6-7天n n胸背部上腹部臀部7-9天n n四肢10-12天n n减张缝线14天 老年人、营养不良、用电刀推迟2天拆线切口分三类切口分三类（初期完全缝合初期完全缝合）n n清洁切口清洁切口清洁切口清洁切口，用，用，用，用“”表示表示表示表示n n可能污染切口可能污染切口可能污染切口可能污染切口，“”表示表示表示表示n n污染切口污染切口污染切口污染切口，用，用，用，用“
22、”表示表示表示表示。愈合分三级愈合分三级 甲级愈合甲级愈合甲级愈合甲级愈合，愈合优良，愈合优良，用用 “甲甲甲甲”表示表示 乙级愈合乙级愈合乙级愈合乙级愈合，有炎症反应，有炎症反应，“乙乙乙乙” 表示表示 丙级愈合丙级愈合丙级愈合丙级愈合，切口化脓，切口化脓，用用“丙丙丙丙”表示表示 切口愈合记录切口愈合记录如甲状腺大部切除如甲状腺大部切除术后愈合优良，则术后愈合优良，则记为记为“甲甲” 胃大部切除术后切胃大部切除术后切口有血肿，则记为口有血肿，则记为“乙乙”阑尾穿孔切除术后阑尾穿孔切除术后切口愈合优良，则切口愈合优良，则记为记为“甲甲40术后并发症的防治 术后出血n n原因：止血不完善，原痉
23、挛的小动脉断端舒张，结扎线脱落，凝血障碍n n表现：引流量持续增加，休克n n处理：再手术止血发热n n非感染性发热：38不处理，38.5，予物理降温，对症处理n n感染性发热:肺膨胀不全、肺炎、尿路感染、静脉炎、切口感染、真菌感染呼吸系统并发症n n肺膨胀不全：叩背排痰、支气管镜n n术后肺炎：属获得性医院内感染n n肺脂肪栓塞：呼吸机泌尿系统并发症n n尿潴留：诱导排尿、留置导尿（尿潴留：诱导排尿、留置导尿（一次一次导尿量超过导尿量超过500ml500ml，应留置导尿管应留置导尿管l l2 2天。腹会阴手术导尿管应至少放置天。腹会阴手术导尿管应至少放置4 45 5天）天）n n泌尿系感染：获得性院内感染，补泌尿系感染：获得性院内感染，补 液、抗生素液、抗生素切口并发症n n出血、血肿-自行吸收n n血清肿-引流n n切口裂开-重新减张缝合n n切口感染-引流换药术后感染n n腹腔脓肿和腹膜炎n n真菌感染50END结束
