《恶性心律失常的急诊处理》由会员分享，可在线阅读，更多相关《恶性心律失常的急诊处理（73页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、恶性心律失常的急诊处理 湘雅二医院急诊科 邱双发内容l一、概述l二、心律失常紧急处理的总则l三、各种心律失常的急性期处理l四、几种常用抗心律失常药物的用法l五、抗心律失常紧急处理常用技术一、概述l恶性心律失常恶性心律失常定义：定义： 恶性心律失常即致命性心律失常，为严恶性心律失常即致命性心律失常，为严重的有致死可能性的心律失常重的有致死可能性的心律失常l包括包括 快速性：室速、室颤、有血液动力快速性：室速、室颤、有血液动力学变化的房颤、房扑和室上速等学变化的房颤、房扑和室上速等 缓慢性：严重窦性停搏、房室阻滞、缓慢性：严重窦性停搏、房室阻滞、室内阻滞和心室停搏等室内阻滞和心室停搏等一、概述l心
2、脏性猝死心脏性猝死（Sudden Cardiac Death SCD）是指由于致命性心律失常引起的，从出现症状到死亡是指由于致命性心律失常引起的，从出现症状到死亡在在1小时内者小时内者l心脏停跳或无排血：心脏停跳或无排血： R-R 2秒秒 Presyncope R-R 5秒秒 Syncope R-R 10秒秒 Adam-Stoke syndromel心脏骤停心脏骤停 (Sudden Cardiac Arrest ，SCA) ：1-5分钟分钟内恢复可无后遗症，电复律要分秒必争内恢复可无后遗症，电复律要分秒必争National Vital Statistics Report, Vol 49 (11
3、), Oct. 12, 2001.State-specific mortality from sudden cardiac death United States 1999. MMWR. 2002;51:123-126.0%20%25%心脏骤停心脏骤停 (SCA)败血症肾炎老年痴呆流感/肺炎糖尿病事故/外伤慢性呼吸道疾病脑血管疾病其他心脏原因所有肿瘤5%10%15%SCA是继所有癌症死亡总是继所有癌症死亡总和之后的和之后的第二大死亡原因第二大死亡原因1 American Cancer Society. Cancer Facts and Figures 2006.2 CIA. The World
4、 Factbook rank Order HIV/AIDS deaths. Available at: http/www.cia.gov3 American Heart Association. 2005 Heart and Stroke Statistics Update.335,000心脏性猝死心脏性猝死341,400乳腺癌 1162,500肺癌114,000AIDS2SCD是美国主要的是美国主要的死亡原因之一死亡原因之一一、概述一、概述SCA的病因的病因80%CAD15%15%心肌病心肌病心肌病心肌病5% 5% 其他其他其他其他* *一、概述一、概述SCA的原因分类的原因分类88%心律失
5、常12%其他心脏原因一、概述一、概述一、概述VT62%尖端扭转室速13%心动过缓17%原发性VF8%二、心律失常紧急处理的总体原则二、心律失常紧急处理的总体原则1.首先识别纠正血流动力学障碍首先识别纠正血流动力学障碍 心律失常急性期控制，应以血流动力学状态来决定心律失常急性期控制，应以血流动力学状态来决定处理原则处理原则 对于血流动力学不稳定的异位快速心律失常应尽早对于血流动力学不稳定的异位快速心律失常应尽早采用电复律终止，对于血流动力学不稳定的缓慢性心采用电复律终止，对于血流动力学不稳定的缓慢性心律失常要尽快采用临时起搏治疗律失常要尽快采用临时起搏治疗 血流动力学相对稳定者，可根据心电图的特
6、点、血流动力学相对稳定者，可根据心电图的特点、结合病史及体检进行诊断及鉴别诊断，选择相应治疗结合病史及体检进行诊断及鉴别诊断，选择相应治疗措施措施二、心律失常紧急处理的总体原则二、心律失常紧急处理的总体原则l病人血流动力学的评价：病人血流动力学的评价： 病人血流动力学是否稳定，有无严重的症状和病人血流动力学是否稳定，有无严重的症状和体征，这些症状和体征是否由心律失常所致体征，这些症状和体征是否由心律失常所致l血流动力学不稳定的证据：血流动力学不稳定的证据：HR150次次/分，低血分，低血压，低血氧，神志异常压，低血氧，神志异常l不要过份强调心律失常的诊断，如血流动力学不要过份强调心律失常的诊断
7、，如血流动力学不稳定，应立即准备电转复不稳定，应立即准备电转复二、心律失常紧急处理的总体原则二、心律失常紧急处理的总体原则2.基础疾病和诱因的治疗基础疾病和诱因的治疗 在心律失常紧急救治的同时不可忽略基础疾在心律失常紧急救治的同时不可忽略基础疾病的治疗和相关病因的纠正病的治疗和相关病因的纠正 基础疾病和心律失常可互为因果，紧急救治基础疾病和心律失常可互为因果，紧急救治中孰先孰后，取决于何为主要矛盾中孰先孰后，取决于何为主要矛盾 二、心律失常紧急处理的总体原则二、心律失常紧急处理的总体原则3.衡量获益与风险比衡量获益与风险比 对危及生命的心律失常应采取积极措施进对危及生命的心律失常应采取积极措施
8、进行控制，追求抗心律失常治疗的有效性，挽救行控制，追求抗心律失常治疗的有效性，挽救生命生命 对非威胁生命的心律失常处理，需要更多对非威胁生命的心律失常处理，需要更多地考虑治疗措施的安全性，过度治疗反而可导地考虑治疗措施的安全性，过度治疗反而可导致新的风险致新的风险二、心律失常紧急处理的总体原则二、心律失常紧急处理的总体原则4.治疗与预防兼顾：治疗与预防兼顾：心律失常易复发，纠正后应采取预防措施减心律失常易复发，纠正后应采取预防措施减少复发少复发根本措施基础疾病治疗，控制诱发因素根本措施基础疾病治疗，控制诱发因素是否采用抗心律失常治疗是否采用抗心律失常治疗依依病情确定病情确定某些患者需要口服抗心
9、律失常药物某些患者需要口服抗心律失常药物、消融消融/或或起搏起搏二、心律失常紧急处理的总体原则二、心律失常紧急处理的总体原则5.对心律失常本身的处理对心律失常本身的处理 询问病史（初发询问病史（初发/复发、心脏病史、家族史、复发、心脏病史、家族史、用药史、此次发病用药）用药史、此次发病用药）心电图（频率、心电图（频率、QRS宽窄、宽窄、QRS单形单形/多形、多形、QT间期间期 、P波与波与QRS关系）关系） 终止心律失常：主要是有血流动力学障碍的终止心律失常：主要是有血流动力学障碍的心律失常心律失常改善症状改善症状二、心律失常紧急处理的总体原则二、心律失常紧急处理的总体原则6.急性期抗心律失常
10、药物应用原则：急性期抗心律失常药物应用原则： 应根据基础疾病、心功能状态、心律失常性质进行应根据基础疾病、心功能状态、心律失常性质进行抗心律失常药物选择抗心律失常药物选择 不主张联合或序贯应用静脉抗心律失常药物，应用不主张联合或序贯应用静脉抗心律失常药物，应用一种药物无效，应考虑采用非药物的方法如食管调搏一种药物无效，应考虑采用非药物的方法如食管调搏或电复律等治疗或电复律等治疗 序贯或联合应用静脉抗心律失常药物易致药物不良序贯或联合应用静脉抗心律失常药物易致药物不良反应及促心律失常作用反应及促心律失常作用 只有室速只有室速/室颤风暴状态或其它顽固性心律失常才室颤风暴状态或其它顽固性心律失常才考
11、虑序贯或联合应用静脉抗心律失常药物考虑序贯或联合应用静脉抗心律失常药物三、各种心律失常的急性期处理 急诊快速性心律失常处理程序急诊快速性心律失常处理程序三、各种心律失常的急性期处理l若病人情况危急，若病人情况危急，血流动力学不稳定：血流动力学不稳定：l室颤，室扑，房颤合并预激综合症室颤，室扑，房颤合并预激综合症非同步电除颤非同步电除颤l其他其他同步电除颤同步电除颤三、各种心律失常的急性期处理1.窦性心动过速窦性心动过速 可由多种因素引起，如生理或病理原因，如心肌缺可由多种因素引起，如生理或病理原因，如心肌缺血、贫血、心衰、休克、低氧血症、发热、血容量不血、贫血、心衰、休克、低氧血症、发热、血容
12、量不足等足等 鉴别诊断：窦速频率过快（如超过鉴别诊断：窦速频率过快（如超过150次次/分）时，分）时，心电图心电图P波可与前一心跳的波可与前一心跳的T波融合而不易辨别，易误波融合而不易辨别，易误为室上速或房速为室上速或房速 主要强调在窦速的原因没有根本纠正之前主要强调在窦速的原因没有根本纠正之前,单纯或单纯或过分强调降低心率，反而可能带来严重的不良后果过分强调降低心率，反而可能带来严重的不良后果三、各种心律失常的急性期处理室上性心动过速室上性心动过速室上性心动过速室上性心动过速l兴奋迷走神经兴奋迷走神经 机械刺激机械刺激 ：深呼吸、刺激咽喉、按摩颈动脉窦、压迫眼球：深呼吸、刺激咽喉、按摩颈动脉
13、窦、压迫眼球 兴奋迷走神经的药物：兴奋迷走神经的药物： 新斯的明新斯的明 升压药物：甲氧明、去氧肾上腺素（苯福林）升压药物：甲氧明、去氧肾上腺素（苯福林）l抗心律失常药物抗心律失常药物 合贝爽（硫氮卓酮）合贝爽（硫氮卓酮） 10mg/次次 ATP 15 20mg快速快速iv 异搏定（维拉帕米）异搏定（维拉帕米） 510mg/次次 可达龙（胺碘酮）可达龙（胺碘酮） 150mg iv 继继1mg/kg 6h后后0.5mg/kg维持维持 心律平（普罗帕酮）心律平（普罗帕酮）3570mg/次次,24h总量不超过总量不超过350mg l洋地黄制剂洋地黄制剂 西地兰西地兰0.4mg/次，次，24h总量不超
14、过总量不超过2mgl同步直流电复律同步直流电复律 功率为功率为50200J。洋地黄中毒不宜洋地黄中毒不宜l食道调搏超速抑制，射频消融治疗食道调搏超速抑制，射频消融治疗三、各种心律失常的急性期处理3.房速：房速： 如同时伴有房室不同比例下传，心如同时伴有房室不同比例下传，心律可不规则律可不规则 短阵房速，如无明显血流动力学影短阵房速，如无明显血流动力学影响，可以观察响，可以观察 警惕心动过速性心肌病及其处理警惕心动过速性心肌病及其处理三、各种心律失常的急性期处理4.房颤l房颤伴长RR间期：常因房室交界区的隐匿性传导所致，休息及睡眠时常见若不伴血流动力学障碍及相应症状，24小时总体心率不十分缓慢，
15、可随着活动而相应变化，无连续出现长RR间期，不应诊断房颤伴房室传导阻滞，不做特殊处理但如总体心率缓慢、或长RR间期伴有血流动力学障碍（如头晕、黑朦或晕厥等），或其RR间期超过5秒，在除外药物及其它因素影响后应治疗三、各种心律失常的急性期处理房颤急性期处理目的：房颤急性期处理目的： 1.1.防止血栓防止血栓- -栓塞事件栓塞事件 2.2.迅速改善血流动力学迅速改善血流动力学 3.3.缓解患者的症状缓解患者的症状三、各种心律失常的急性期处理房颤抗凝治疗室率和节律控制基础疾病的治疗上游疾病治疗12导联心电图获益风险评估主诉房颤危险度分级伴发疾病初始评估口服抗凝药物阿司匹林无需药物治疗室率控制节律控制
16、抗心律失常药物消融术ACEIs/ARBs他汀/PUFAs其它考虑转诊房颤症状房颤处理流程房颤处理流程三、各种心律失常的急性期处理房颤的血栓栓塞预防房颤的血栓栓塞预防房颤的血栓栓塞预防房颤的血栓栓塞预防哪些患者需要急性期抗凝哪些患者需要急性期抗凝l准备进行药物或电复律准备进行药物或电复律l可能自行转律（如新发房颤或阵发房颤）可能自行转律（如新发房颤或阵发房颤）l瓣膜病伴房颤瓣膜病伴房颤l具有血栓栓塞危险因素的非瓣膜病患者具有血栓栓塞危险因素的非瓣膜病患者l有其他抗凝指征的房颤患者（如合并体循环栓塞，有其他抗凝指征的房颤患者（如合并体循环栓塞，肺栓塞，机械瓣置换术后等）肺栓塞，机械瓣置换术后等）三
17、、各种心律失常的急性期处理房颤合并血栓栓塞的危险因素房颤合并血栓栓塞的危险因素房颤合并血栓栓塞的危险因素房颤合并血栓栓塞的危险因素l非瓣膜性心脏病（非瓣膜性心脏病（CHADS2评分）评分）充血性心衰（充血性心衰（CHF）1分分高血压（高血压（Hypertension） 1分分年龄年龄 75 岁（岁（ Age）1分分糖尿病（糖尿病（DM） 1分分既往卒中或既往卒中或TIA（Stroke ）2分分 （2分者为高危患者）分者为高危患者）三、各种心律失常的急性期处理房颤转律房颤转律房颤转律房颤转律的抗凝处理的抗凝处理的抗凝处理的抗凝处理l无论房颤持续时间，转律均需抗凝（肝素无论房颤持续时间，转律均需抗
18、凝（肝素或低分子肝素）或低分子肝素）l48h房颤，转复前房颤，转复前3周抗凝，转复后，如无周抗凝，转复后，如无危险因素危险因素4周抗凝，有危险因素长期抗凝周抗凝，有危险因素长期抗凝三、各种心律失常的急性期处理节律控制还是室率控制节律控制还是室率控制节律控制还是室率控制节律控制还是室率控制合理的抗栓治疗临床评估阵发性持续性永久性节律控制室率控制症状持续节律控制无效长期、持续性三、各种心律失常的急性期处理房颤心室率控制房颤心室率控制房颤心室率控制房颤心室率控制l房颤的心室率控制是一项基本措施房颤的心室率控制是一项基本措施l对于大多数血流动力学稳定的房颤患者都对于大多数血流动力学稳定的房颤患者都可以
19、采取控制心室率的方法可以采取控制心室率的方法（包括规律服包括规律服用抗心律失常药物控制但仍反复发作的阵用抗心律失常药物控制但仍反复发作的阵发性房颤或持续房颤、伴有明确基础疾病发性房颤或持续房颤、伴有明确基础疾病如瓣膜性心脏病、心功能不全、高龄的阵如瓣膜性心脏病、心功能不全、高龄的阵发房颤患者发房颤患者）三、各种心律失常的急性期处理房颤心室率控制房颤心室率控制房颤心室率控制房颤心室率控制l急性发作期心室率控制的靶目标为急性发作期心室率控制的靶目标为80100次次/分分l不伴心衰、低血压或预激综合征的患者不伴心衰、低血压或预激综合征的患者：静脉静脉受体阻受体阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔）或非二氢吡啶
20、类钙离子滞剂（美托洛尔、艾司洛尔）或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂地尔硫卓拮抗剂地尔硫卓/维拉帕米维拉帕米l合并左心功能不全、低血压者合并左心功能不全、低血压者：胺碘酮或洋地黄类药胺碘酮或洋地黄类药物物l合并合并ACS的房颤患者，首选的房颤患者，首选阻滞剂或静脉胺碘酮，也阻滞剂或静脉胺碘酮，也可非二氢吡啶类钙拮抗剂或洋地黄。可非二氢吡啶类钙拮抗剂或洋地黄。l在静脉用药同时，可在静脉用药同时，可依依病情开始口服控制心室率病情开始口服控制心室率三、各种心律失常的急性期处理房颤转律房颤转律房颤转律房颤转律三、各种心律失常的急性期处理预激伴房颤预激伴房颤预激伴房颤预激伴房颤/ /房扑房扑房扑房扑l房颤波经旁
21、路快速下传，可以产生很房颤波经旁路快速下传，可以产生很快的心室率快的心室率l旁路不应期短者有诱发室速或室颤的旁路不应期短者有诱发室速或室颤的可能（发生率较低）可能（发生率较低）l发作时药物治疗总体效果不甚理想发作时药物治疗总体效果不甚理想三、各种心律失常的急性期处理预激伴房颤预激伴房颤预激伴房颤预激伴房颤/ / / /房扑房扑房扑房扑l一般应立即电转复一般应立即电转复l若考虑药物治疗时：若考虑药物治疗时： 心功能正常者：普罗帕酮、胺碘酮心功能正常者：普罗帕酮、胺碘酮 心功能受损者只能选择胺碘酮心功能受损者只能选择胺碘酮l由于可造成旁路传导进一步加速，故禁用洋地由于可造成旁路传导进一步加速，故禁
22、用洋地黄，钙通道阻滞剂（如维拉帕米，地尔硫卓）黄，钙通道阻滞剂（如维拉帕米，地尔硫卓） 三、各种心律失常的急性期处理5.室性期前收缩（室早）室性期前收缩（室早） 强调评价室早发生的基质，是否合并器质性心脏病或强调评价室早发生的基质，是否合并器质性心脏病或心肌缺血或心功能不全心肌缺血或心功能不全 基础疾病及诱发因素的纠正：尤其是低血钾基础疾病及诱发因素的纠正：尤其是低血钾 合并器质性心脏病的室早，无血流动力学影响，不诱合并器质性心脏病的室早，无血流动力学影响，不诱发其他严重心律失常，可以考虑口服发其他严重心律失常，可以考虑口服受体阻滞剂、血管受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂等治疗，不建议常规应
23、用抗心律失常紧张素转换酶抑制剂等治疗，不建议常规应用抗心律失常药物。药物。 不伴有器质性心脏病的室早，预后一般良好，不支持不伴有器质性心脏病的室早，预后一般良好，不支持常规抗心律失常药物治疗，更不应静脉应用抗心律失常药常规抗心律失常药物治疗，更不应静脉应用抗心律失常药三、各种心律失常的急性期处理6.宽宽QRS波心动过速波心动过速 首先判断血流动力学状态。若不稳定，即首先判断血流动力学状态。若不稳定，即使不能立即明确心动过速的类型，也可直接同使不能立即明确心动过速的类型，也可直接同步电复律步电复律 血流动力学稳定者，可询问病史，查阅可血流动力学稳定者，可询问病史，查阅可及的既往病历材料，了解既往
24、发作情况、诊断及的既往病历材料，了解既往发作情况、诊断和治疗措施。和治疗措施。 通过通过12导联心电图或食管心电图寻找室房导联心电图或食管心电图寻找室房分离的证据分离的证据 若或未能明确心律失常分型，按室速处理若或未能明确心律失常分型，按室速处理 三、各种心律失常的急性期处理6.宽宽QRS波心动过速波心动过速 首先判断血流动力学状态。若不稳定，即首先判断血流动力学状态。若不稳定，即使不能立即明确心动过速的类型，也可直接同使不能立即明确心动过速的类型，也可直接同步电复律步电复律 血流动力学稳定者，可询问病史，查阅可血流动力学稳定者，可询问病史，查阅可及的既往病历材料，了解既往发作情况、诊断及的既
25、往病历材料，了解既往发作情况、诊断和治疗措施。和治疗措施。 通过通过12导联心电图或食管心电图寻找室房导联心电图或食管心电图寻找室房分离的证据分离的证据 若或未能明确心律失常分型，按室速处理若或未能明确心律失常分型，按室速处理 三、各种心律失常的急性期处理Brugada四步诊断法l全部胸导联均无RS波lV1-V6导联有RS波，RS时间100msl存在房室分离，心室率心房率lV1-V6导联为如下室速图形 RBBB型：V1或V2呈R、qR 、 Rs、Rsr(兔耳征)；V6导联呈QR、Qs 、 rS型； avF呈QS型； LBBB型：V1为rS，r30ms， V1 QRS起点到S波谷时间60ms，V
26、6有Q波，V1S波降支出现切迹。胸前导联QRS波呈同向性。l如果室速的诊断在任何一步成立，则不再进行下一步分析。如无一阳性，则非室速。l敏感性为98.7%，特异性为96.5%三、各种心律失常的急性期处理avRavR导联简化四步判断分层决策法则导联简化四步判断分层决策法则 l起始为R波l起始r或q波宽度40 msl以负向QRS波为主导的负向起始波降支上出现切迹l通过测定心电图上QRS波起始（vi）和终末（vt）40 ms这部分的波幅（毫伏）分析心室激动速率比值（vi/vt）。当QRS波起始或终末40 ms这部分显示正负双向时，它们的绝对值之和为vi或vt值。vi/vt 1诊断SVT ，而 vi/
27、vt 1 诊断VT 三、各种心律失常的急性期处理avRavR导联简化四步判断分层决策法则导联简化四步判断分层决策法则三、各种心律失常的急性期处理7.非持续性室速非持续性室速l对于非持续性室速的处理要根据不同患者的情况对于非持续性室速的处理要根据不同患者的情况分别对待分别对待l无器质性心脏病无器质性心脏病：非持续性单形性室速一般不是恶性心律失常非持续性单形性室速一般不是恶性心律失常的先兆，没有预后意义，不需要特殊急诊处理，的先兆，没有预后意义，不需要特殊急诊处理，症状明显者可应用症状明显者可应用-阻滞剂阻滞剂非持续性多形性室速应注意评价是否存在离非持续性多形性室速应注意评价是否存在离子通道疾病、
28、尖端扭转型室速等情况，详见多形子通道疾病、尖端扭转型室速等情况，详见多形室速的处理室速的处理三、各种心律失常的急性期处理7.非持续性室速非持续性室速l发生于器质性心脏病患者的非持续室速很可能是发生于器质性心脏病患者的非持续室速很可能是恶性室性心律失常的先兆恶性室性心律失常的先兆寻找寻找和纠正和纠正可能存在的可能存在的病因和病因和诱因诱因应用应用-阻滞剂有助于改善症状和预后阻滞剂有助于改善症状和预后上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁，症上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁，症状明显者可以按持续性室速用抗心律失常药状明显者可以按持续性室速用抗心律失常药三、各种心律失常的急性期处理8.单形性室性心动过
29、速：单形性室性心动过速：l有器质性心脏病基础的持续性室速有器质性心脏病基础的持续性室速 有血流动力学障碍者应立即同步直流电复律有血流动力学障碍者应立即同步直流电复律 血流动力学稳定的单形室速也可首先使用抗血流动力学稳定的单形室速也可首先使用抗心律失常药。首选胺碘酮心律失常药。首选胺碘酮 三、各种心律失常的急性期处理 8.单形性室性心动过速：单形性室性心动过速：l无器质性心脏病合并的单形室速无器质性心脏病合并的单形室速-特发室速：特发室速： 一般血流动力学稳定，但持续发作时间过长且有血一般血流动力学稳定，但持续发作时间过长且有血流动力学改变者宜电转复流动力学改变者宜电转复 几种常见特发室速的药物
30、处理几种常见特发室速的药物处理 9.加速室性自主心律加速室性自主心律 ： 常见的合并情况常见的合并情况 通常认为是一种良性心律失常。一般不需要治疗通常认为是一种良性心律失常。一般不需要治疗三、各种心律失常的急性期处理10.多形性室性心动过速多形性室性心动过速l持续性多形性室速可蜕变为室扑或室颤，造成严重血流动持续性多形性室速可蜕变为室扑或室颤，造成严重血流动力学障碍力学障碍l根据根据QT间期间期变化变化，分为，分为: QT间期延长的多形性室速（尖端扭转性室速，间期延长的多形性室速（尖端扭转性室速，TdP）正常正常QT间期的多形性室速间期的多形性室速短短QT间期多形性室速间期多形性室速l鉴别十分
31、重要，不同的类型多形室速的治疗措施完全不同鉴别十分重要，不同的类型多形室速的治疗措施完全不同l并非所有的多形室速都需要应用抗心律失常药物并非所有的多形室速都需要应用抗心律失常药物QT=400ms多形性室速（不伴多形性室速（不伴QTQT延长）延长）伴伴QTQT延长多形性室速延长多形性室速=尖端扭转室速尖端扭转室速三、各种心律失常的急性期处理10.多形性室性心动过速多形性室性心动过速 血流动力学不稳定的多形室速应按室颤处理，血流动力学不稳定的多形室速应按室颤处理，进行心肺复苏并及早电复律进行心肺复苏并及早电复律 血流动力学稳定者或短阵发作者，应鉴别有血流动力学稳定者或短阵发作者，应鉴别有否否QT间
32、期延长，以便对多形室速进行分类并给予间期延长，以便对多形室速进行分类并给予相应抢救治疗相应抢救治疗 三、各种心律失常的急性期处理10.多形室速多形室速l获得性获得性QT间期延长所致的尖端扭转性室速（间期延长所致的尖端扭转性室速（TdP) 常见诱发因素常见诱发因素 对高危患者，除积极纠正危险因素外，应进行对高危患者，除积极纠正危险因素外，应进行QTc间间期监测，以防期监测，以防TdP的发生的发生 已经发生已经发生TdP的患者，首要措施是寻找并停用一切可的患者，首要措施是寻找并停用一切可以引起以引起QT间期延长的药物间期延长的药物 治疗：硫酸镁，氯化钾，临时起搏治疗：硫酸镁，氯化钾，临时起搏 部分
33、患者利多卡因有效，不主张应用导致部分患者利多卡因有效，不主张应用导致QT间期延长间期延长药物药物三、各种心律失常的急性期处理10.多性室速多性室速l先天性先天性QT间期延长伴尖端扭转性室速间期延长伴尖端扭转性室速 询问家族史和既往发作史询问家族史和既往发作史 减少或避免诱发因素减少或避免诱发因素 受体阻滞剂可作为首选治疗受体阻滞剂可作为首选治疗 三、各种心律失常的急性期处理10.多性室速多性室速l正常正常QT间期多形室速间期多形室速 ： 远较远较QT间期延长的多形性室速多见，常见于器质间期延长的多形性室速多见，常见于器质性心脏病或合并缺血、心衰，低氧血症的患者性心脏病或合并缺血、心衰，低氧血症
34、的患者 十分强调病因和诱因的纠正十分强调病因和诱因的纠正 在纠正病因和诱因的同时，若室速发作频繁，可针在纠正病因和诱因的同时，若室速发作频繁，可针对心律失常本身治疗。可应用对心律失常本身治疗。可应用受体阻滞剂、胺碘酮、受体阻滞剂、胺碘酮、利多卡因利多卡因 三、各种心律失常的急性期处理三、各种心律失常的急性期处理10.多性室速多性室速l某些特殊类型的多形室速：某些特殊类型的多形室速： 伴短联律间期的多形室速伴短联律间期的多形室速-钙拮抗剂钙拮抗剂 钙拮抗剂、普罗帕酮、钙拮抗剂、普罗帕酮、 受体阻滞剂受体阻滞剂、胺碘酮胺碘酮 Brugada综合征的多形室速综合征的多形室速 电复律电复律、异丙肾上腺
35、素可选用异丙肾上腺素可选用、ICD 儿茶酚胺敏感性多形室速儿茶酚胺敏感性多形室速 受体阻滞剂受体阻滞剂、ICD 三、各种心律失常的急性期处理11.心室颤动心室颤动/无脉性室性心动过速：无脉性室性心动过速： 根据最新心肺复苏指南进行抢救根据最新心肺复苏指南进行抢救 尽早电除颤尽早电除颤 CPR和早除颤是首要任务，第二位才是用药和早除颤是首要任务，第二位才是用药 胺碘酮胺碘酮(首选），利多卡因，硫酸镁的应用首选），利多卡因，硫酸镁的应用 复苏后处理复苏后处理三、各种心律失常的急性期处理12.室速室速/室颤风暴室颤风暴 24h内自发的内自发的VT/室颤室颤2次，并需要紧急治疗的临次，并需要紧急治疗的
36、临床症候群床症候群 纠正诱因、加强病因治疗纠正诱因、加强病因治疗 在室速风暴发作期，必须尽快对每一次有血流动力在室速风暴发作期，必须尽快对每一次有血流动力学障碍的室颤学障碍的室颤/室速发作进行电复律室速发作进行电复律 在抗心律失常药的基础上联合使用在抗心律失常药的基础上联合使用受体阻滞剂受体阻滞剂 抗心律失常药物联合治疗抗心律失常药物联合治疗 三、各种心律失常的急性期处理13.缓慢性心律失常缓慢性心律失常 若心动过缓造成血流动力学障碍，如低血压，心绞痛，若心动过缓造成血流动力学障碍，如低血压，心绞痛，心衰加重，晕厥前兆或晕厥等，需要紧急处理心衰加重，晕厥前兆或晕厥等，需要紧急处理 l恶性缓慢性
37、心律失常主要指：恶性缓慢性心律失常主要指： 病态窦房结综合症，尤其严重的窦性停搏（病态窦房结综合症，尤其严重的窦性停搏（35秒）、秒）、窦房阻滞；窦房阻滞； 度房室传导阻滞，心室率慢于度房室传导阻滞，心室率慢于40次次/分分 严重的室内传导阻滞严重的室内传导阻滞 ：三束支阻滞或严重的完全性左束：三束支阻滞或严重的完全性左束支阻滞（支阻滞（QRS140ms ) 由缓慢性心律失常诱发的室速、室颤由缓慢性心律失常诱发的室速、室颤 三、各种心律失常的急性期处理三、各种心律失常的急性期处理l病因：病因：老年人老年人退行性传导系统疾病，退行性传导系统疾病，成年人成年人冠状冠状动脉疾病，动脉疾病，青年人青年
38、人心肌炎或心肌病心肌炎或心肌病l首先病因治疗首先病因治疗l症状轻微者：病态窦房结综合症先用阿托品、症状轻微者：病态窦房结综合症先用阿托品、654-2或异丙肾治疗；房室传导阻滞先用异丙肾治疗或异丙肾治疗；房室传导阻滞先用异丙肾治疗l药物治疗无效或症状严重者：立即应用人工心脏起搏药物治疗无效或症状严重者：立即应用人工心脏起搏器治疗器治疗l人工心脏起搏治疗缓慢性心律失常的疗效肯定人工心脏起搏治疗缓慢性心律失常的疗效肯定三、各种心律失常的急性期处理洋地黄中毒相关性心律失常的处理洋地黄中毒相关性心律失常的处理l原因：低钾，肾功能不全，药物相互作用原因：低钾，肾功能不全，药物相互作用l表现：恶心、呕吐、视
39、力模糊、黄视、倦怠表现：恶心、呕吐、视力模糊、黄视、倦怠l心心律律失失常常：室室早早二二联联律律、非非阵阵发发性性交交界界区区心心动动过过速速 、房早、房早 、房颤、房颤 、 AVB等等l处理：停药处理：停药 心心动动过过速速伴伴有有低低血血钾钾：硫硫酸酸镁镁1-2g iv，继继氯氯化化钾钾2g，硫硫酸酸镁镁1g 2h内内微微泵泵泵泵入入。无无低低血血钾钾则则可可用用利利多卡因或苯妥英钠，多卡因或苯妥英钠，电复律禁用电复律禁用 AVB等缓慢性心律失常：阿托品等缓慢性心律失常：阿托品四、几种常用抗心律失常药物的用法四、几种常用抗心律失常药物的用法利多卡因l适应症：血液动力学稳定适应症：血液动力学
40、稳定VT ，影响血液动力学的室早，影响血液动力学的室早，电击后仍为无脉搏电击后仍为无脉搏VT/VFl用法：初始负荷量用法：初始负荷量1.0-1.5mg/kg iv ，直到，直到300mg/h,继继1-4mg/mim维持，维持， VT复发追加复发追加0.5mg/kg ivl副作用：毒性反应、语言不清、神智改变、肌肉抽动、眩副作用：毒性反应、语言不清、神智改变、肌肉抽动、眩晕、心动过缓、癫痫等晕、心动过缓、癫痫等l下列情况要减少用量：静滴已下列情况要减少用量：静滴已24h以上，低排状态以上，低排状态 (AMI后后休克、心衰休克、心衰)，老年人，老年人70岁以上，肝功异常岁以上，肝功异常l不用于不用
41、于AMI的的VF预防预防四、几种常用抗心律失常药物的用法四、几种常用抗心律失常药物的用法心律平心律平l适应症：各种室上性，室性心律失常l用法：35-70mg iv,继0.5-1mg/min维持，24h总量不超过600mgl副作用：减慢心率，抑制心肌收缩及传导，胃肠道症状l合并SSS、高度AVB 、严重心衰 、心源性休克者禁用四、几种常用抗心律失常药物的用法四、几种常用抗心律失常药物的用法胺碘酮胺碘酮l适应症适应症：主要是用于反复发作的持续室速主要是用于反复发作的持续室速/室颤。室颤。l不论那种心律失常，如果有心功能不全，胺碘酮可以作不论那种心律失常，如果有心功能不全，胺碘酮可以作为首选的药物治
42、疗。为首选的药物治疗。l胺碘酮不宜用于没有器质性心脏病的室早，短阵室速胺碘酮不宜用于没有器质性心脏病的室早，短阵室速l特发性室速不宜首选胺碘酮。特发性室速不宜首选胺碘酮。l主要疗效体现在：增强电复律的效果、预防发作、电除主要疗效体现在：增强电复律的效果、预防发作、电除颤无效时使用胺碘酮增强除颤效果（颤无效时使用胺碘酮增强除颤效果（300mg iv）l口服有效但因维持量过小而复发者，静脉胺碘酮可用口服有效但因维持量过小而复发者，静脉胺碘酮可用 于急性再负荷于急性再负荷胺胺碘碘酮酮终终止止持持续续室室速速发发作作的的效效果果文文献献报报告告结结果果不不一一，总总的的来说不太好来说不太好四、几种常用
43、抗心律失常药物的用法四、几种常用抗心律失常药物的用法胺碘酮胺碘酮胺碘酮在室性心律失常中的应用方法胺碘酮在室性心律失常中的应用方法胺碘酮在室性心律失常中的应用方法胺碘酮在室性心律失常中的应用方法心肺复苏心肺复苏(VF/(VF/无脉无脉VT)VT)血流动力学稳定血流动力学稳定VTVT推注剂量推注剂量300mg/300mg/次次150150300mg/mg/次次速度速度快速快速缓慢（缓慢（1010分钟）分钟）静脉维持静脉维持循环未恢复循环未恢复不需维持不需维持常需维持常需维持四、几种常用抗心律失常药物的用法四、几种常用抗心律失常药物的用法胺碘酮胺碘酮静脉胺碘酮一定要采取负荷量加维持量的方法静脉胺碘酮
44、一定要采取负荷量加维持量的方法静静脉脉负负荷荷量量35mg/kg，稀稀释释后后10分分钟钟内内静静注注。如如果果需需要，要，1530分钟后或以后需要时可重复分钟后或以后需要时可重复1.53mg/kg静静脉脉维维持持量量应应在在负负荷荷量量之之后后立立即即开开始始，开开始始剂剂量量1.01.5mg/min 6h,继继0.5mg/min。具具体体要要根根据据病病情情决决定定，一一般般24h不超过不超过2000mg。静静脉脉维维持持最最好好不不超超过过45天天。但但少少数数顽顽固固室室速速可可能能需需要要更长的时间，更大剂量甚至更长的时间，更大剂量甚至3000mg/24h在在治治疗疗过过程程中中出出
45、现现已已控控制制的的室室速速又又复复发发的的情情况况，可可以以再再给一剂负荷量后将维持量增加给一剂负荷量后将维持量增加四、几种常用抗心律失常药物的用法四、几种常用抗心律失常药物的用法胺碘酮胺碘酮在严密的临床和心电图监护下应用，每天复查肝功能在严密的临床和心电图监护下应用，每天复查肝功能剂量要准确，尽量用输液泵剂量要准确，尽量用输液泵胺碘酮溶液为酸性，最好用葡萄糖溶液配置胺碘酮溶液为酸性，最好用葡萄糖溶液配置注意避免静脉炎，最好用中心静脉给药注意避免静脉炎，最好用中心静脉给药负负荷荷量量静静注注的的速速度度不不能能过过快快，否否则则极极易易造造成成低低血血压压，最最好在好在10分钟以上完成，也可
46、在分钟以上完成，也可在30分钟内快速静滴分钟内快速静滴每每日日记记录录静静脉脉、口口服服、当当日日总总药药量量和和总总累累计计剂剂量量。静静脉脉用用药药期期间间每每日日至至少少做做一一次次心心电电图图，记记录录心心率率、PR、QRS、QT、QTc等参数等参数静脉应用胺碘酮的注意事项静脉应用胺碘酮的注意事项静脉应用胺碘酮的注意事项静脉应用胺碘酮的注意事项四、几种常用抗心律失常药物的用法四、几种常用抗心律失常药物的用法胺碘酮胺碘酮 胺碘酮在减量或口服维持治疗期间，可能因为剂量过小而胺碘酮在减量或口服维持治疗期间，可能因为剂量过小而造成室速复发造成室速复发 因为胺碘酮药代动力学的特点，单纯改变维持量
47、是不能奏因为胺碘酮药代动力学的特点，单纯改变维持量是不能奏效的，应该进行再负荷效的，应该进行再负荷 室速的复发一般需要静脉再负荷，其用药方法与开始用药室速的复发一般需要静脉再负荷，其用药方法与开始用药无太大差异，但一般用量较起始负荷小无太大差异，但一般用量较起始负荷小静脉再负荷大约是起始负荷量的静脉再负荷大约是起始负荷量的60%，但不能都事先根据，但不能都事先根据起始负荷量计算，还应根据情况因人而异起始负荷量计算，还应根据情况因人而异 再负荷后改为新的维持量，一般要大于原来的维持量再负荷后改为新的维持量，一般要大于原来的维持量胺碘酮在心律失常复发后的再负荷胺碘酮在心律失常复发后的再负荷胺碘酮在
48、心律失常复发后的再负荷胺碘酮在心律失常复发后的再负荷四、几种常用抗心律失常药物的用法四、几种常用抗心律失常药物的用法胺碘酮胺碘酮l在在静静脉脉应应用用看看到到疗疗效效苗苗头头时时立立即即口口服服，可可以以采采取取常常规规口口服服负负荷荷量量，以以后后酌酌情情减减量量。这这种种方方法法取取得得了了疗疗效效且且没有产生明显的副作用，减少复发。没有产生明显的副作用，减少复发。l在在不不出出现现副副作作用用的的前前提提下下，采采用用能能够够有有效效的的最最小小剂剂量量。恶恶性性室室性性心心律律失失常常需需要要的的维维持持量量较较房房颤颤和和其其他他心心律律失失常要大，但常要大，但0.4/d是不可取的是
49、不可取的l要根据病人的情况，因人而异要根据病人的情况，因人而异l在临床实践中，每日在临床实践中，每日0.2或或0.3的维持剂量有时是需要的的维持剂量有时是需要的口服胺碘酮在心律失常中的应用口服胺碘酮在心律失常中的应用口服胺碘酮在心律失常中的应用口服胺碘酮在心律失常中的应用四、几种常用抗心律失常药物的用法四、几种常用抗心律失常药物的用法胺碘酮胺碘酮l注意随访注意随访,最好每月随访一次最好每月随访一次l随访中除常规检查外，应定期做心电图，每半随访中除常规检查外，应定期做心电图，每半年查甲状腺功能，肝功能，每年摄胸片。必要年查甲状腺功能，肝功能，每年摄胸片。必要时行时行24小时动态心电图小时动态心电
50、图l为避免肺纤维化的副作用，随访中特别注意询为避免肺纤维化的副作用，随访中特别注意询问有无咳嗽，呼吸困难，肺部听诊中注意有无问有无咳嗽，呼吸困难，肺部听诊中注意有无爆裂音，以便早发现，早检查和早治疗爆裂音，以便早发现，早检查和早治疗四、几种常用抗心律失常药物的用法四、几种常用抗心律失常药物的用法胺碘酮胺碘酮关于用药后关于用药后QT间期的改变间期的改变l口服用药后心电图会出现口服用药后心电图会出现QT延长，延长，T波切迹，波切迹，u波明波明显，显，T波振幅下降以至波振幅下降以至ST改变等现象，这是药物效应改变等现象，这是药物效应的表现的表现l虽然胺碘酮延长虽然胺碘酮延长QT，但是使心肌复极趋于一
51、致，不，但是使心肌复极趋于一致，不宜以宜以QT间期的值来决定是否减量或停药，人为地规间期的值来决定是否减量或停药，人为地规定用药后某个定用药后某个QTc间期停药的观点是没有根据的间期停药的观点是没有根据的l只有在发生低血钾，或与其他延长只有在发生低血钾，或与其他延长QT的药物协同时，的药物协同时，才有产生扭转性室速的可能才有产生扭转性室速的可能四、几种常用抗心律失常药物的用法四、几种常用抗心律失常药物的用法胺碘酮胺碘酮关于甲状腺功能的改变关于甲状腺功能的改变l胺碘酮分子结构内含有碘，可能出现甲状腺功能异常胺碘酮分子结构内含有碘，可能出现甲状腺功能异常的副作用，甲亢和甲低都可发生。由于胺碘酮改变
52、了的副作用，甲亢和甲低都可发生。由于胺碘酮改变了甲状腺素的代谢途径，用药后可能出现甲状腺素的代谢途径，用药后可能出现T4轻度增高，轻度增高，反反T3（rT3）增高，而总）增高，而总T3正常。此种变化并不说明正常。此种变化并不说明已经出现了甲状腺的副作用，没有必要停药已经出现了甲状腺的副作用，没有必要停药l甲状腺功能化验轻度异常，可以不停药，密切观察甲状腺功能化验轻度异常，可以不停药，密切观察l明显的化验异常并伴有症状者，只有停药明显的化验异常并伴有症状者，只有停药l恶性心律失常无法停药者，可在服用调节甲状腺功能恶性心律失常无法停药者，可在服用调节甲状腺功能药物的基础上，继续使用胺碘酮药物的基础
53、上，继续使用胺碘酮四、几种常用抗心律失常药物的用法四、几种常用抗心律失常药物的用法胺碘酮胺碘酮关于停药和换药关于停药和换药l胺碘酮的消除半衰期特别长胺碘酮的消除半衰期特别长l停药后胺碘酮的作用可以持续很长时间，以至产生心停药后胺碘酮的作用可以持续很长时间，以至产生心律失常已经治愈，不必用药的错觉。律失常已经治愈，不必用药的错觉。l停药后立即换用其他抗心律失常药，不论在疗效和副停药后立即换用其他抗心律失常药，不论在疗效和副作用方面事实上是两种药的协同。随着胺碘酮的逐渐作用方面事实上是两种药的协同。随着胺碘酮的逐渐排出，才能体现出后一种药的真正作用。排出，才能体现出后一种药的真正作用。l注意不要立
54、即更换可明显延长注意不要立即更换可明显延长QT的药物（如索它洛尔）的药物（如索它洛尔） 五、抗心律失常紧急处理常用技术五、抗心律失常紧急处理常用技术l食道调搏术食道调搏术 l临时起搏术临时起搏术 l电复律术电复律术 重点介绍了上述三种技术在紧急抢重点介绍了上述三种技术在紧急抢救时的应用救时的应用 包括适应症，禁忌症，操作方法等包括适应症，禁忌症，操作方法等急诊心律失常的处理急诊心律失常的处理l改善血流动力学是最重要的目标改善血流动力学是最重要的目标l重视基础疾病和诱发因素的处理重视基础疾病和诱发因素的处理l正确选择和应用药物正确选择和应用药物l提倡使用电复律等器械治疗提倡使用电复律等器械治疗l权衡风险与获益，提高对治疗安全性的关注权衡风险与获益，提高对治疗安全性的关注
