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1、 胸科手术的麻醉大纲要求 掌握：胸科麻醉前掌握：胸科麻醉前评评价与价与预备预备 熟熟习习：胸科手：胸科手术术的麻醉的麻醉处处置特点与置特点与处处置置 肺部手肺部手术术的麻醉的麻醉处处置置 了解：剖胸和了解：剖胸和侧侧卧位卧位对对呼吸循呼吸循环环的影响；的影响； 胸科其它手胸科其它手术术麻醉的麻醉的处处置置胸科手术心脏手术胸内大血管手术气管重建术食道手术纵隔手术肺手术第一节剖胸和侧卧位对呼吸与循环的影响剖胸所引起的病理生理改动侧卧位对呼吸生理的改动麻醉对侧卧位下肺生理的影响首要处理问题:自主呼吸情况下呼吸循环变化1 1、剖胸、剖胸时对时对呼吸的影响呼吸的影响肺萎陷、缺氧性肺血管收肺萎陷、缺氧性肺
2、血管收缩缩HPV(hypoxicpulmonaryHPV(hypoxicpulmonaryvasoconstriction)vasoconstriction)V/QV/Q比例降低比例降低胸腔内胸腔内负压负压的消逝的消逝反常呼吸反常呼吸 纵纵隔隔摆动摆动气体交气体交换换面面积积急急剧剧减少减少开胸后肺萎陷开胸后肺萎陷开胸侧肺萎陷 (lung collapse) 缘由：开胸侧胸膜腔负压消逝、肺泡萎陷。影响：肺泡通气及弥散面积锐减约正常面积的50%，肺循环阻力添加。无气管内插管和人工呼吸可致开胸侧通气/灌注V/Q比例失调，继而呵斥低氧血症、呼吸性酸中毒，进而影响循环功能。 反常呼吸:剖胸侧肺的膨胀与
3、回缩动作与正常呼吸时完全相反纵隔摆动:在吸气时健侧的负压增大,纵隔移向健侧;呼气时健侧肺内压为正压,胸内压的负压值也减少,纵隔又推向剖胸侧.如此左右来回摆动称为纵隔摆动.纵隔摆动吸气相健侧胸腔负压更添加，促使纵隔更向健侧推移。健侧肺内压转为负压，而开胸侧萎陷肺仍坚持正压，开胸侧肺内气体流向健侧，进一步使纵隔移向健侧。呼气相：健侧肺内压从负压转为正压，肺内气体压向开胸侧肺。健侧胸膜腔负压值减小，促使纵隔移向开胸侧。纵隔摆动呵斥呼吸困难与低氧，心腔大血管的扭曲致静脉回流受阻，回心血量减少，心排血量降低。在气管内插管人工控制呼吸下可以消除。反常呼吸及摆动气 吸气时有部分气体从开胸侧肺被吸入健侧肺，呼
4、气时有部分气体从健侧肺呼入开胸侧肺，此种情况称为反常呼吸。来往于两侧肺之间的气体称为摆动气(shiftgas)。摆动气的特点：为无效腔气体不参与交换，气流量的多少取决于呼吸道内阻力及自主呼吸强度，气体量添加时可导致缺氧和二氧化碳蓄积。肺泡通气与血流灌注V/Q比率异常开胸侧肺泡萎陷，通气缺乏，而肺血流因麻醉形状下低氧性肺血管HPV收缩机制减弱或受抑制而未能相应减少，使V/Q小于0.8，静脉分流增多。SpO2下降及CO2蓄积，其严重程度取决于健侧肺功能形状及麻醉期恰当的处置。开胸对循环的影响主要表现 心排出量降低 心律失常心排血量降低 缘由：胸膜腔负压消逝致腔静脉回流减少，右室前负荷降低。心脏随纵
5、隔摆动，腔静脉入口处扭曲，妨碍腔静脉回流。萎陷肺血管床阻力添加，左心回心血量减少，左室前负荷降低。V/Q比例失调。呼吸管理不善致缺氧和二氧化碳蓄积影响肺血流量。手术操作直接压迫心脏及大血管。心律失常 缘由：心排血量减少，血压下降影响心肌血供。呼吸紊乱致低氧二氧化碳蓄积。手术操作对心脏或大血管的直接刺激，压迫、牵拉。室上性心动过速常见，严重者有室性心律失常，甚至心跳骤停。侧卧位卧位侧卧位对呼吸生理的影响清醒形状清醒形状时时：卧卧侧侧肺通气量肺通气量 对侧对侧肺肺通气通气/ /血流血流 比比值值(VA/Q)(VA/Q)根本不根本不变变卧卧侧侧肺血流肺血流 对侧对侧肺血流肺血流麻醉形状下健侧肺的VA
6、/Q比值变化膈肌收缩功能下降或消逝纵隔压迫卧侧肺血流添加VA/Q卧侧肺通气下降麻醉形状剖胸侧肺的VA/Q比值变化剖胸剖胸侧肺血流减少肺血流减少 VA/Q通气量相通气量相对添加添加小结开胸和侧卧位对呼吸循环的影响开胸和侧卧位对呼吸循环的影响呼吸：肺萎陷、纵隔挪动及摆动和反呼吸：肺萎陷、纵隔挪动及摆动和反常呼吸常呼吸循环：心排出量降低、心律失常循环：心排出量降低、心律失常第二节 麻醉前评价与预备肺部疾病大体可以分为两类：阻塞性疾病:以呼吸气流速率异常为特点，如慢性阻塞性疾病，哮喘限制性肺疾病:以肺顺性下降为特征，肺容量减少，如各种缘由应引起的肺水肿，肺间质疾病以及外源性缘由所致者胸科手术病人术后并
7、发症缘由肺泡有效通气面积减少肺组织出血、水肿疼痛病例患者男性,72岁.诊断为:右上肺癌.拟行“右上肺叶切除术.患者既往有慢性支气管炎二十多年,否认冠心病及高血压病史,嗜烟1-2包/天;体查:血压160/110毫米汞柱,体温38.5,双肺呼吸音稍粗,右下肺闻湿罗音;心率52次/分,律整;余无特殊.心电图:窦性心动过缓,电轴左偏.胸片:右下肺感染,自动脉增粗.肺功能检查示轻度阻塞性通气妨碍生化检查:钾2.86,余无异常.问题1.如何对患者进展麻醉评价和预备?2.如何进展麻醉选择及围麻醉期管理?一 麻醉前的评价一 普通情况评价吸烟年龄超越60手术种类手术广泛而手术时间在3小时以上危险要素肥胖吸烟吸烟
8、碳氧血红蛋白碳氧血红蛋白CO-HbCO-Hb添加添加气道易激性添加气道易激性添加气道分泌物添加气道分泌物添加肺部并发症高肺部并发症高3-43-4倍倍老年老年FEV1FEV1下降下降PaO2PaO2下降下降FRCFRC及闭合气量增大及闭合气量增大维护性咳嗽反射下降维护性咳嗽反射下降肺部并发症添加肺部并发症添加二 临床病史及特征有无呼吸困难有无哮喘，其发作及治疗情况有无咳嗽有无胸痛有无咯痰有无吞咽困难临床体征n n 、有无紫、有无紫绀绀或杵状指或杵状指 n n 、有无气管移位、有无气管移位 n n、有无、有无头头后仰妨碍、牙槽外凸等插管困后仰妨碍、牙槽外凸等插管困难难的征象的征象 n n 、结结合
9、合辅辅助助检查检查判判别别有无肺不有无肺不张张和气胸和气胸 n n 、有无喘、有无喘鸣鸣和干、湿和干、湿罗罗音音 n n 、有无感冒、有无感冒、发烧发烧( (三三) )肺功能肺功能测测定及定及动动脉血气分析脉血气分析常用的肺功能常用的肺功能测测定工程：定工程： 1 1、FVC FVC 用力肺活量用力肺活量 2 2、FEV1 FEV1 第一秒用力呼气量第一秒用力呼气量 3 3、FEV1 /FVC FEV1 /FVC 4 4、MVV MVV 最大自主通气量最大自主通气量呼吸系疾病肺功能呼吸系疾病肺功能测定目的定目的肺功能肺功能测定与手定与手术危危险性性评价价简易的心肺功能测定时间肺活量(Timed
10、VitalCapacity)在最深吸气后作最大呼气，如呼气时间5秒，能够存在气道阻塞性肺疾患；屏气实验，在平和呼吸后如屏气时间15-20秒，或深呼吸数分钟后再深吸气时，屏气时间30秒，可提示心肺贮藏功能缺乏；登楼实验病人缓步登上第四层楼，如病人心率及呼吸频率能在10分钟内完全恢复登楼前程度且无心律失常，提示可较好耐受心胸手术。静息形状下的静息形状下的动动脉血气分析脉血气分析PaO2PaO2肺的氧合情况肺的氧合情况PaCO2PaCO2肺的通气功能肺的通气功能A-aDO2A-aDO2肺的肺的换换气功能气功能 二、术前预备二、术前预备停顿吸烟控制气道感染，尽量减少痰量坚持气道通畅，防治支气管痉挛锻炼
11、呼吸功能低浓度氧吸入对并存的心血管方面情况的处置停顿吸烟吸烟增高气道的吸烟增高气道的应应激激 吸烟降低吸烟降低纤纤毛运毛运动动功能，并添加气道分泌物功能，并添加气道分泌物 术术前至少禁烟前至少禁烟24244848小小时时，如停，如停顿顿吸烟吸烟8 8周以上将明周以上将明显显降低降低术术后并后并发发症症第三节胸科手术麻醉的特点与处置呼吸管理要求呼吸管理要求较较复复杂杂 血流血流动动力学影响大力学影响大 术术后疼痛猛烈后疼痛猛烈 一、胸科手术麻醉的根本要求n n消除消除纵纵隔隔摆动摆动和反常呼吸和反常呼吸 n n采用隔离技采用隔离技术术防止肺内物防止肺内物质质向向对侧对侧分散分散 n n坚坚持持P
12、aO2PaO2和和PaCO2PaCO2于根本正常范于根本正常范围围 n n减减轻轻循循环环妨碍妨碍 n n坚坚持体持体热热 n n良好的良好的术术后后镇镇痛痛消除或减弱纵隔摆动和反常呼吸坚持呼吸道通畅适当的麻醉深度气道阻力管理好呼吸防止肺内物质的分散、术前引流、术中吸引、单肺通气、气管导管内吸引与手术野吸引相结合、留意监听呼吸音呼吸道内吸引的本卷须知保证一定程度的麻醉深度吸引时间不宜过长吸引管不宜过粗，负压不宜超越25cmH2O要及时吸引必要时借用纤支镜检查、冲洗、吸引坚持PaO2与PaCO2根本正常减轻减轻VA/Q 比值失调比值失调PEEP技术调理呼调理呼吸频率吸频率设定通气量10毫升/公斤
13、患侧肺给氧或膨肺减轻循环妨碍 、适当添加、适当添加输输液，弥液，弥补补回心血量的减少回心血量的减少 、调调整麻醉深度整麻醉深度 、必要、必要时时行行CVPCVP、有、有创动创动脉脉压压力力监测监测 、全肺切除前后要、全肺切除前后要调调整整输输液速度液速度 、做必要的脱水和利尿治、做必要的脱水和利尿治疗疗 、适当的、适当的强强心与循心与循环环支持支持坚持体热剖胸体剖胸体热的的丧失失远较腹腔手腹腔手术时为剧烈烈留意体温留意体温监测，尤其，尤其对术时较长的病例特的病例特别是小儿病人是小儿病人可用可用变温毯保温温毯保温用加用加热器加温器加温输入液体和血液入液体和血液胸科手术后病人的拔管条件清醒血气正常
14、循环稳定通气量足够以下情况思索延以下情况思索延迟迟拔管或改拔管或改换单换单腔腔导导管管术术前肺功能前肺功能严严重减退重减退 重症肌无力重症肌无力 年年龄龄7070岁岁，给纯给纯氧下氧下SpO29092%SpO29092%术术中大出血、休克的病人中大出血、休克的病人 超体重、肥胖病人超体重、肥胖病人术后镇痛硬膜外病人自控镇痛(PCEA)静脉病人自控镇痛(PCIA)肋间神经阻滞胸膜腔镇痛二、单肺通气 概概 念：念：单单肺通气是指胸科手肺通气是指胸科手术术病人在剖开胸腔后病人在剖开胸腔后经经支气管支气管导导管只利用一管只利用一侧侧肺非手肺非手术侧术侧进进展通气的方法展通气的方法防止患防止患侧肺内容肺
15、内容进入健入健侧肺肺控制呼吸控制呼吸减少肺减少肺组织损伤给手手术发明好的条件明好的条件单肺通气肺通气优点点低氧血症低氧血症低血低血压心律失常心律失常单肺通气的缺陷肺通气的缺陷单肺通气的肺通气的绝对顺应证防止病防止病侧肺内容物肺内容物进入健入健侧肺肺 支气管支气管扩张症，痰液量每天超越症，痰液量每天超越50ml50ml 肺肺脓疡、大咯血、大咯血控制通气控制通气 支气管胸膜瘘支气管胸膜瘘 单侧肺大泡或宏大囊肺大泡或宏大囊肿 单侧肺支气管灌洗肺支气管灌洗相相对顺应证胸自胸自动脉瘤脉瘤全肺切除全肺切除术食道食道肿瘤切除瘤切除术肺叶切除肺叶切除胸腔胸腔镜检查或手或手术单肺通气的呼吸管理目的:减少低氧血症
16、的发生尽能尽能够够采用双肺通气采用双肺通气 OLVOLV单单肺通气肺通气时时，主，主张张运用高运用高浓浓度氧，减少度氧，减少低氧血症低氧血症 OLVOLV时时，VTVT应应在在1012ml/Kg1012ml/Kg调调整呼吸整呼吸频频率，使率，使PaCO2PaCO2在在353mmHg353mmHg程度程度 当确当确诊诊DLTDLT移位，手移位，手术术医医师师可可协协助助调调整整DLTDLT位置位置 应监测应监测SpO2SpO2和和PETCO2PETCO2，以及血气分析，以及血气分析 如如发现发现SpO2SpO2或或PaO2PaO2下降，下降，应应立刻立刻处处置置恢复双肺通气恢复双肺通气时时，应应
17、先行手法通气，并适当延伸先行手法通气，并适当延伸吸气吸气时间时间低氧血症处置停用氧化亚氮检查导管位置、麻醉机有无缺点及血流动力学形状能否稳定；对支气管内进展吸引，去除分泌物；对患侧肺采用5-10cm水柱的CPAP；对健侧肺运用5-10cm水柱的PEEP;必要的话,采用延续的正压双肺通气第四节第四节 常见胸科手术的麻醉处置常见胸科手术的麻醉处置n 肺部手肺部手术n 食道手食道手术n 纵隔手隔手术n 胸壁手胸壁手术肺部手术麻醉处置肺部手术包括:肺叶切除肺大泡结扎手术一侧全肺切除支气管胸膜瘘肺部手术麻醉处置麻醉选择:静吸复合麻醉/全凭静脉麻醉监测:EKG、HR、ABP、SaO2、CVP、T、尿量体位
18、:多为侧卧位,留意导管位置和麻醉深度关胸时留意:有无漏气、肺膨胀程度、排气及排血水等拔管指征及术后镇痛麻醉期间的呼吸、循环管理麻醉期间的呼吸、循环管理坚持呼吸道通畅：分泌物、导管扭曲等坚持呼吸道通畅：分泌物、导管扭曲等防止支气管痉挛防止支气管痉挛维持适当的麻醉深度与足够的肌肉松弛维持适当的麻醉深度与足够的肌肉松弛维持良好的通气维持良好的通气维持氧和二氧化碳和血压、心率正常维持氧和二氧化碳和血压、心率正常输血补液输血补液肺叶切除 可在气管内插管可在气管内插管/ /支气管插管全麻下完成支气管插管全麻下完成 对对于湿肺的病人要采取隔离通气于湿肺的病人要采取隔离通气, ,麻醉麻醉诱导须诱导须平平顺顺同
19、同时时手手术过术过程及程及时时吸引吸引脓脓血和分泌物血和分泌物. . OLVOLV时时要行气道要行气道压压力力监测监测 注重注重术术后后镇镇痛痛肺大泡结扎手术麻醉方法根本麻醉方法根本类类似于肺叶手似于肺叶手术术术术前存在气胸的病人，麻醉前存在气胸的病人，麻醉诱导诱导前需先行前需先行闭闭式引流式引流 IPPVIPPV时时要留意控制气道要留意控制气道压压力力一侧全肺切除肺肺恶恶性性肿肿瘤或肺瘤或肺严严重感染重感染麻醉方法根本与肺叶手麻醉方法根本与肺叶手术术一一样样留意点留意点为为： 离断支气管前要将支气管离断支气管前要将支气管导导管退到管退到总总气内气内 留意留意检查纵检查纵隔位置能否在中隔位置能
20、否在中线线一一侧侧肺切除后要控制肺切除后要控制输输液液 术术后胸腔引流管禁用后胸腔引流管禁用负压负压吸引吸引支气管胸膜瘘支气管胸膜瘘:患者几乎均有胸膜腔内感染液体聚积,病人肺功受损，情况较差，健肺也处于被污染的危险之中。麻醉处置多采用先吸氧、快诱插双腔管、单肺通气。 食管手食管手术种种类食管癌食管癌食管平滑肌瘤食管平滑肌瘤食管裂孔氙食管裂孔氙食管良性狭窄食管良性狭窄胸内食管破裂及穿孔胸内食管破裂及穿孔食管呼吸道瘘食管呼吸道瘘食管癌手术 食管癌麻醉食管癌麻醉处处置：置： 要防止返流和要防止返流和误误吸吸 多需求支气管内插管多需求支气管内插管 谨谨慎运用笑气慎运用笑气 术术后肺淋巴回流才干差，易后
21、肺淋巴回流才干差，易发发生肺水生肺水肿肿 术术后清醒要完全，予以充分后清醒要完全，予以充分镇镇痛痛纵隔手术纵隔手术主要为纵隔肿瘤，麻醉处置与普通胸内手术类似。纵隔肿瘤对麻醉的影响主要取决于其压迫或累及重要器官或血管情况。1、纵隔肿块压迫呼吸道。2、上腔静脉受压梗阻。3、全麻插管运用肌松药，体位改动，手术操作中肿块压迫气管、支气管心脏。4、畸胎病，气管囊肿或其它恶性肿瘤，侵及呼吸道。5、纵隔手术撕破单侧或双侧胸膜。6、胸腺病约1050%合并重症肌无力症，术前普通已接受胆硷酯酶抑制药治疗，麻醉前最好将口服改为肌注并察看效果以作麻醉中运用的参考，对这类病人最好免用肌松药，吸入强力麻醉剂安氟醚，异氯醚
22、，均有肌松作用。 气管重建气管重建术气管重建气管重建术主要用于气管内主要用于气管内肿物切除，也物切除，也用于各种用于各种缘由引起的气道狭窄以及外由引起的气道狭窄以及外伤引引起的气管起的气管创伤 气管重建气管重建术的麻醉的关的麻醉的关键是：是： 坚持气道适当的通持气道适当的通畅 保保证气管病气管病变切除切除 重建重建过程中的肺通气和气体交程中的肺通气和气体交换气管重建术 注重麻醉注重麻醉诱导诱导方法的方法的选择选择 预备抢预备抢救器具和救器具和药药品，甚至体外循品，甚至体外循环环 预备预备两台麻醉机两台麻醉机 做好高做好高频频通气的通气的预备预备 术术后后坚坚持持头头屈位，减屈位，减轻轻气管气管缝缝合合处张处张力力麻醉诱导方法的选择假设肿瘤不大，估计气管内导管能经过狭窄部位，可在静脉诱导后插管。假设估计气管内导管经过肿瘤部位有困难，那么应在表麻下清醒插管。导管可悄然地试经过狭窄部。假设估计气管内导管不能够经过狭窄部，应先在表麻下清醒插管，并使导管前端停留在肿瘤上方，防止触碰肿瘤，以维持通气。思索题1.剖胸所引起的病理生理改动？2.如何预防单肺通气时低氧血症?3.单肺通气时的呼吸管理?4.什么是反常呼吸？5.什么是单肺通气？单肺通气的顺应症？6.什么是纵隔移位和摆动？7.胸科病人麻醉前预备包括哪些?8.胸科手术麻醉的根本要求？
