出凝血管理课堂PPT

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1、CRRT的出凝血管理的出凝血管理庄廷春贝朗-广德昌1392232971512024/9/5凝血凝血抗凝血抗凝血动态平衡动态平衡凝血系统凝血系统血小板血小板抗凝血系统抗凝血系统纤溶系统纤溶系统血管内皮细胞血管内皮细胞生理凝血抗凝动态平衡生理凝血抗凝动态平衡22024/9/5新的促凝与抗凝失衡新的促凝与抗凝失衡32024/9/5CRRT内源凝血途径激活内源凝血途径激活外源凝血途径启动外源凝血途径启动血液与血液与异物接触异物接触42024/9/5不堵管保证CRRT顺利进行不出血维持出凝血平衡抗凝的目的：抗凝的目的：52024/9/5常用的抗凝方法常用的抗凝方法全身肝素化抗凝法全身肝素化抗凝法低分子肝

2、素法低分子肝素法局部肝素法局部肝素法局部枸橼酸盐抗凝法局部枸橼酸盐抗凝法无肝素抗凝法无肝素抗凝法62024/9/5粘多糖硫酸酯类猪或牛的肠系膜提取普通肝素普通肝素72024/9/5分子量300030000d治疗量的半衰期为4090分钟肺气肿、肺栓塞患者的半衰期缩短，而肝肾功能障碍的患者的半衰期延长主要在肝脏代谢，不能被透析或血液滤过清除普通肝素普通肝素82024/9/5普通肝素普通肝素与抗凝血酶（AT ）结合加快抗凝血酶反应1000倍，抑制a、a、a 、 a 、 aa、 a最敏感92024/9/5首剂量首剂量151520mg20mg追加剂量追加剂量5 510mg/h10mg/h全身肝素化抗凝方

3、案全身肝素化抗凝方案前稀释：前稀释：后稀释：后稀释：首剂量首剂量202030mg30mg追加剂量追加剂量8 815mg/h15mg/h血液净化标准操作规程（2010 版）102024/9/5治疗结束前治疗结束前303060 60 分钟分钟停止追停止追加加治疗时间治疗时间越长越长，给予的追加剂，给予的追加剂量应逐渐量应逐渐减少减少全身肝素化抗凝方案全身肝素化抗凝方案血液净化标准操作规程（2010 版）112024/9/5重症医学科血液净化指引122024/9/5出血风险评估出血风险评估1正常凝血功能正常凝血功能 凝血功能障碍凝血功能障碍严重出血倾向严重出血倾向 132024/9/5正常凝血功能正

4、常凝血功能：无出血倾向疾病，凝血功能正常或轻度异常，机体无出血表现。凝血功能障碍凝血功能障碍：凝血功能中度异常，机体无出血表现。严重出血倾向严重出血倾向：凝血功能明显异常，机体无或有出血表现。 可分为三类：1、凝血功能明显异常，机体无出血表现； 2、凝血功能明显异常，机体存在出血，但出血部位为非致命性； 3、凝血功能明显异常，机体存在出血，且出血部位为致命性，如颅内出血，脊髓出血等。此类为此类为抗凝禁忌抗凝禁忌。142024/9/5初始肝素用量初始肝素用量PPT模板下载： 行业PPT模板： 节日PPT模板： PPT素材下载： PPT图表下载： 优秀PPT下载： PPT教程： Word教程：

5、 Excel教程： 资料下载： PPT课件下载： 范文下载： 试卷下载： 教案下载： 正常凝血功能正常凝血功能 首剂：50IU/kg维持量：1020IU/kg凝血功能障碍凝血功能障碍首剂：1225IU/kg维持量：510IU/kg严重出血倾向严重出血倾向 肝素初始用量首剂：010IU/kg维持量：05IU/kg2152024/9/5监测方案监测方案PPT模板下载： 行业PPT模板： 节日PPT模板： PPT素材下载： PPT图表下载： 优秀PPT下载： PPT教程： Word教程： Excel教程： 资料下载： PPT课件下载： 范文下载： 试卷下载： 教案下载： 正常凝血功能正常凝血功能

6、 APTT：60-85 sACT：200-250 sAPTT在1.52倍凝血功能障碍凝血功能障碍严重出血倾向严重出血倾向 监测目标APTT：45 sACT：160-180 sAPTT在1倍APTT：30 sACT：120 sAPTT在正常范围3ps：APTT男性：37s3.3s（31.543.5）s；女性：（37.52.8）（3243）s。 激活凝血时间（ACT）： 参考值 的正常值为 60 130s。162024/9/5在在血液净化过程血液净化过程中，从血液净中，从血液净化化静脉端静脉端抽血检查抽血检查 治疗结束后治疗结束后从血液净化从血液净化动脉端动脉端抽血检查抽血检查 每次调整抗凝方案后

7、每次调整抗凝方案后2 2小时小时复测复测凝血四项凝血四项稳定后每稳定后每4 48 8小时小时监测监测 监测方案监测方案3172024/9/5APTT监测值调整方案40s追加肝素负荷量5-8mg后，维持量增加2-3mg/h40-60s维持量增加1-2mg/h60-85s不调整85-120s维持量减少1-2mg/h120s暂停肝素,2小时后复查再调整，必要时补充新鲜冰冻血浆调整方案调整方案4182024/9/5出血风险评估正常凝血功能凝血功能障碍严重出血倾向CRRT指征评估、延长管道寿命降低出血并症全身肝素化抗凝流程全身肝素化抗凝流程初始肝素用量密切监测调整方案192024/9/5实战攻略2020

8、24/9/5第一关212024/9/5病例一病例一张某，男，76岁“反复咳嗽、咳痰20余年，加重5天”入院。既往因“肾病综合征、慢性肾功能不全（尿毒症期）”长期规律透析治疗。转入诊断：转入诊断：肺部感染 慢性支气管炎急性发作 肾病综合征 慢性肾功能不全（尿毒症期）222024/9/5抗凝攻略抗凝攻略首剂：2000IU维持：750IU/hCRRT凝血功正常测凝血功能无出血风险50kg2小时小时复查复查凝血功能凝血功能APTT：112.3 s调整维持量：500IU/h2小时小时复查复查凝血功能凝血功能APTT：73.1 s4小时小时复查复查凝血功能凝血功能APTT：78.5 s结束前半小时半小时停

9、肝素治疗结束232024/9/5第二关242024/9/5病例二病例二周某，男，68岁“突发神志不清20余小时”入院。既往有“酒精性肝硬化”、“2型糖尿病”病史， “慢性肾功能不全（尿毒症期）”长期规律透析治疗。头颅CT示：左侧基底节区脑出血。转入诊断：转入诊断：左侧基底节区脑出血 高血压病3级（很高危） 2型糖尿病 慢性肾功能不全（尿毒症期）”252024/9/5抗凝攻略抗凝攻略01020304PT：22.8s APTT：74.1s 输注血浆改善凝血功能无肝素抗凝法监测凝血功能颅内出血为抗凝禁忌症抗凝禁忌症采取其他延长管道寿命的措施262024/9/5第三关272024/9/5病例三病例三梁

10、某，女，24岁“心晕、心悸、下腹痛3小时，神志不清、烦躁5分钟”入院。既往当年因“感染性心内膜炎”行“二尖瓣置换术MVP”，长期口服“华法林”。剖腹探查：脾血管瘤破裂出血急诊行“脾切除术”，术中大量出血，术后引流管仍持续引流失血性休克导致急性肾功能不全，无尿，决定行CRRT治疗。282024/9/5抗凝攻略抗凝攻略术后第一天引流管持续见 血性引流液凝血功能： PT 46.8s Fib 0.35g/L APTT 320s血小板 29*109/L无肝素抗凝法输注大量血制品腹腔仍有出血CRRT管道未 见堵管严重出血倾向292024/9/5抗凝攻略抗凝攻略术后第二天引流液逐渐减 少，颜色转淡凝血功能：

11、 PT 20.9s Fib 1.85g/L APTT 52.3s血小板 36*109/L继续无肝素抗凝法输注血制品改 善凝血功能CRRT管道未 见堵管302024/9/5抗凝攻略抗凝攻略术后第三天引流液少量引 流，颜色较淡凝血功能： PT 16.6s Fib 1.61g/L APTT 44.0s血小板 141*109/L无肝素抗凝法不用输注血制 品第一套管道工作54小时堵管开始第二套管道继续无肝素抗凝法312024/9/5抗凝攻略抗凝攻略术后第N天引流液引流量 少，颜色淡凝血功能： PT 12.1s Fib 2.22g/L APTT 40.2s血小板 100*109/L第二套管道工 作16小时

12、堵管开始第三套管 道： 无首剂 维持量250IU/h第三套管道工 作18小时堵管引流量无增加， 颜色无加深开始第四套管 道： 首剂250IU 维持量 250500IU/h322024/9/5小结332024/9/5无抗凝法指征无抗凝法指征INR2.5APTT 60s血小板计数50*109/L活动性出血术后24小时内342024/9/5常见于此类患者常见于此类患者基础凝血功能障碍 （肝衰竭、严重感染、血液病）术后24小时内，包括气切CRRT前有活动性出血： 消化道、颅内CRRT治疗过程中有活动性出血352024/9/5此类患者如何抗凝此类患者如何抗凝首次治疗选用无抗凝剂法观察滤器管道使用时间监测

13、凝血功能、血小板可使用生理盐水冲洗 （有文献提示不延长滤器使用时间，操作复杂）362024/9/5此类患者如何抗凝此类患者如何抗凝若凝血功能逐渐恢复无肝素化抗凝，滤器使用时间24小时，继续无肝素抗凝。无肝素化抗凝，滤器使用时间24小时，在严密监测下酌情使用肝素。372024/9/5第四关（最后一关）（最后一关）382024/9/5病例四病例四陈某，男，76岁“腹痛、腹泻伴发热1天”入院。既往有“糖尿病”史，长期口服降糖药物。入院后，迅速出现高热，血压下降，意识模糊，气促，尿少等多器官功能不全表现。转入诊断：转入诊断：急性肠炎 多器管功能不全（感染性休克、 急性呼吸衰竭、 急性肾功能不全） 2型

14、糖尿病处理：处理：抗感染、升压、补液、扩容、CRRT维持内环境稳定。392024/9/5抗凝攻略抗凝攻略CRRT治疗PT 18.2sAPTT 49.8 s首剂 1000IU维持 750IU/hPT 18.8sAPTT 72.1 s50kg凝血功能障碍第一套管道12小时首剂 1500IU维持1000IU/hPT 17.1sAPTT 93.2 s第二套管道16小时402024/9/5维持不变？增加肝素？更换抗凝方法？凝血功能达标CRRT管路寿命短如何处理？412024/9/5影响凝血的因素影响凝血的因素CRRT凝血置管因素护理因素护理因素管道因素患者因素422024/9/5排查流程排查流程置管因素

15、流速试验（20ml/5s），调整位置/重新置管管道因素连接是否正确，管路是否夹管，滤器气泡，预冲不充分护理因素报警未及时处理，肝素使用是否得当患者因素容量状态，出凝血状态432024/9/5排查流程排查流程患者因素容量状态出凝血状态凝血功能抗纤溶血小板功能输注抗纤溶药物输注血小板442024/9/5抗凝攻略抗凝攻略凝血功能达标 CRRT管路维持时间短排查影响因素患者因素其他因素纠正影响因素容量状态补充容量血小板功能不调整肝素抗纤溶不调整肝素凝血功能评估出血风险高上调肝素其他抗凝方法牺牲管道低致命 非致命452024/9/5过度抗凝的处理过度抗凝的处理 立即停用肝素鱼精蛋白抗凝补充凝血因子/血小板密切监测凝血功能462024/9/5总结总结 凝血功能不是评价抗凝效果好坏的最终指标，最终指标是CRRT管道的寿命凝血指标与CRRT管道的寿命不成正比掌握抗凝技术的核心是深刻理解患者的出凝血状态，让失衡找回相对的平衡宁可牺牲管道，不可牺牲患者的性命472024/9/5482024/9/5