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1、糖尿病糖尿病酮症酸中毒症酸中毒病人病人的的护理理查房房十六病区 张小鹏 了解糖尿病酮症酸中毒的基本知识分析糖尿病酮症酸中毒的典型病例掌握糖尿病酮症酸中毒病人的护理做好糖尿病酮症酸中毒病人的宣教护理查房目的：护理查房目的： 糖尿病酮症酸中毒(DKA)：是糖尿病严重的急性病发症,由于胰岛素不足及升糖激素不适当升高，引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，以至水、电解质和酸碱平衡失调，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合症。多因感染 、胰岛素应用不当 、创伤 、手术、 妊娠、和分娩等诱发. 酮症酸中毒定义：酮症酸中毒定义：酮体是脂肪分解后产生的物质，正常时在血液含量很少，几乎不被测出。酮体由-羟
2、丁酸、乙酰乙酸和丙酮组成，均为酸性物质。糖尿病患者由于胰岛素不足，细胞可利用的能量减少，导致体内脂肪分解加快。发病机理：发病机理：l当脂肪加快分解，血液中酮体大大增加，就叫做酮血症。多余的酮体经尿排出时，尿酮检查阳性，称为酮尿症。酸性物质在体内堆积超过了机体的代偿能力时，血的PH值就会下降（7.35），这时机体会出现代谢性酸中毒，即我们通常所说的糖尿病酮症酸中毒。 1.多饮、多尿、多食(三多)和消瘦病史（一少）; 2.食欲下降、恶心、呕吐、头疼、意识障碍; 3.呼吸深快且有烂苹果气味;临床表现：临床表现：三多症状l4.严重者可出现脱水、尿少、皮肤弹性差、脉细速、反应迟钝甚至昏迷.l5.酮症酸中
3、毒接受治疗后，病情继续加重，血压下降，应考虑可能并发成人呼吸窘迫综合征、脑动脉血栓形成或弥散性血管内凝血等。l6.少数病人表现为腹痛，酷似急腹症，易误诊，应予注意。部分病人以糖尿病酮症酸中毒为首发表现。 1.病史：病史：患者，男，35岁。因反复口干多饮13年，加重伴神志不清1天于2014-4-11急诊拟“1型糖尿病 糖尿病酮症酸中毒”入院。患者13年前无明显诱因下出现反复口干多饮症状，前往当地医院就诊，查空腹血糖8mmol/l左右、诊断为“1型糖尿病”予甘舒霖30R针降血糖。 典型病例：典型病例：患者平日未予重视，饮食未控制，胰岛素注射不规律。1月余前患者因“糖尿病酮症酸中毒”在金华市人民医院
4、住院治疗，好转出院后仍未重视。近日来患者自行停用胰岛素。1天前患者开始出现口干多饮症状加重，神志不清，嗜睡状态，伴恶心呕吐，呕吐5-6次，吐出胃内容物，遂由家属送至我院急诊，查急诊血常规：白细胞11.92*109/l，中性粒细胞83.8%，血红蛋白122g/l，血小板466*109/l；急诊生化：肌酐154mmol/l，尿酸678umol/l，血糖40.65mmol/l；血气分析：PH7.18，碳酸氢钠8.6mmol/l，剩余碱-18mmol/l，乳酸2.9mmol/l。即予补液，胰岛素降血糖及维持电解质平衡等处理后，患者血糖下降。为进一步治疗收住我科。患者否认既往高血压病史，否认药物食物过敏
5、史。入院时患者T36.7，R24次/分，P90次/分，BP115/68mmHg，神志欠清，嗜睡状态，面色无华，深大呼吸，呼吸音粗，腹软，无压痛，全身轻度浮肿，留置导尿，小便量多。入院后予内科护理常规，一级护理，病危，心电监护，糖尿病饮食，密切监测血糖，完善相关检查，给予降血糖，补液维持水电解质平衡等对症治疗。予卧床休息，多饮水。辩证施护l本病属祖国医学“消渴”之“气阴两虚”范畴，该病病位在脾肾，病性虚实夹杂，以虚为主。舌红苔薄白脉滑皆为气阴两虚之象。治法：滋阴补血，益气健脾。酌情予六味地黄汤中草药方剂温服治疗。诊断：糖尿病酮症酸中毒（DKA）原则 ：轻度酮症酸中毒鼓励进食进水，密切观察病情，监
6、测血糖，尿酮或血酮，用足胰岛素；中度或重度DKA应用小剂量胰岛素疗法，必要时纠正水、电解质及酸碱平衡；去除诱因。抢救要点l是抢救DKA首要的关键的措施。立即建立静脉通路23条。l通常先使用生理盐水，第二阶段补充5%葡萄糖或糖盐水，补液总量可按原体重的10%估计。l如无心力衰竭，输液速度开始宜较快，可在2小时内输入10002000ml，以便较快补充血容量，改善周围循环和肾功能。以后根据BP、HR、每小时尿量、周围循环等决定输液量和速度。第36小时可输入10002000ml。第一个24小时输液总量约40005000ml，严重失水者可达60008000ml。对年老、有心脏病、心力衰竭病人，注意调节输
7、液速度和量。l如治疗前已有低血压和休克，快速补液不能有效升高血压，应输入胶体溶液，并采用其他抗休克措施。l清醒病人，鼓励多饮水。1.1.输液：输液：l既能有效抑制酮体生成，又能避免血糖、血钾、血浆渗透压降低过快带来的各种危险。2.2.小剂量胰岛素疗法：小剂量胰岛素疗法：l 最常采用胰岛素持续静脉滴注，也可应用胰岛素输注泵CS连续皮下输注。开始时成人46u/h 胰岛素加入生理盐水中持续静脉滴注，每1小时或2小时测定血糖，根据血糖下降情况进行调整；如血糖平均每小时下降3.9-5.6mmol/L，可维持原低速。如血糖无肯定下降，应提高胰岛素滴注。如血糖下降过快或出现低血糖反应，可酌情采用以下措施：1
8、.每小时血糖下降5.6mmol/L,可减慢胰岛素滴速。2.血糖5.6mmol/L或有低血糖反应，应暂停胰岛素泵入，改单纯的生理盐水或5%葡萄糖加胰岛素，无需给病人高张糖（因为胰岛素在血中半衰期仅3-5分钟，代谢清除快）。当血糖下降至14.0mmol/L时，转入第二阶段治疗，即将生理盐水改为5%葡萄糖或糖盐水，按葡萄糖与胰岛素为24g：1u，即500ml5%葡萄糖液中加入612u胰岛素，持续静脉滴注，至尿酮转阴，过渡到平时的治疗。3.纠正电解质及酸碱平衡失调：纠正电解质及酸碱平衡失调：一般在开始胰岛素及补液治疗后，只要病人有尿即可静脉补钾，24小时总量36g。如果治疗前已有严重低血钾，尿量40m
9、l/H或已出现危及生命的低钾性心率失常，可在胰岛素及补液的同时即开始补钾。根据血钾，心电图，尿量把握补钾的速度与量。4.4. 抗生素：抗生素：感染是本症状的主要诱因，而酸中毒又常并发感染，即使找不到感染处，而体温升高，白细胞增多，即应予抗生素治疗。5.加强基础护理：加强基础护理：及时清洁皮肤、口腔、预防压疮和继发感染；昏迷者给予吸氧，定时翻身；烦躁者给予安全保护。 6.其他：其他：对症处理及消除诱因。l1.建立特别护理：严密观察血压、心率、呼吸、体温、神志、血糖、尿量、尿糖、尿酮体、血气分析及电解质。每0.52小时测血压、呼吸、脉搏一次；记出入量；每2小时查尿糖和尿酮体一次，24小时查血糖及电
10、解质一次。l2.吸氧：对昏迷病人应注意吸痰，以保持呼吸道通畅。勤翻身拍背，以防止褥疮和坠积性肺炎的发生。l3.胃扩张者插胃管。l4.尿潴留者插导尿管。护理措施l5.另外在治疗上降低血糖、补充碱液不宜操之过急，以免发生低血钾、低血糖、低血渗透压与脑水肿等并发症；对刚停输液的病人，晚上睡觉前应皮下注射胰岛素48U，以防止次日清晨出现酮体。护理诊断l1.低效性呼吸型态(深大呼吸) 与酮症酸中毒有关；l2.电解质紊乱与呕吐，体液不足有关；l3.营养失调低于机体需要量，与进食减少及糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱有关；l4.知识缺乏(饮食、疾病、用药等)与信息来源受限有关5.潜在并发症有并发低血糖的危险：与持续
11、静滴胰岛素有关；有皮肤完整性受损的危险与营养不良、水肿、机体抵抗力下降等因素有关l1.低效型呼吸形态（深大呼吸）：与酮症酸中毒低效型呼吸形态（深大呼吸）：与酮症酸中毒有关；有关； 1)将患者安置在安静卧室,卧床休息,吸氧,专人守护. 2)迅速建立静脉通路,双管补液，其中必须用一条静脉通道专门输入胰岛素以便于控制剂量。遵医嘱给予生理盐水加小剂量胰岛素持续静脉滴注，至血糖降至13.9mmol/L以下改5%葡萄糖盐水,充分补液,纠正脱水. 3)遵医嘱应用抗生素,控制呼吸道及泌尿道感染,消除诱因.酮症酸中毒病人常见护理问题及措施酮症酸中毒病人常见护理问题及措施 4)每小时测血糖、每两小时测血酮体、电解
12、质、CO2-CP1次，每3-4小时测血压、体温、脉搏、呼吸1次，评估病情变化。 5）测定中心静脉压，记录尿量，以判断输液量及速度是否合适。 6）评估意识变化及有无头痛、喷射状呕吐等颅内压增高的表现。 7）每2小时翻身拍背1次，每4小时放尿1次并定时进行细菌培养。预防呼吸道及泌尿系统并发症。2.电解质紊乱 与呕吐，体液不足有关；l1 .补液l2 .监测电解质l3 .尿量，出入量的监测l4 .观察全身浮肿情况l5 .心电监护l3、有并发低血糖的危险：、有并发低血糖的危险：l与持续静滴胰岛素、不能进食有关；与持续静滴胰岛素、不能进食有关；l1）密切观察病情注意血糖监测，及时发现低血糖，每1-2小时监
13、测血糖、尿糖和尿酮体等，尤其是症状不典型及老年人，应适当增加监测次数，以便随时发现病情变化。l2）酮症酸中毒者需持续静滴普通胰岛素，将体内的酮体排出体外，宜采用小剂量胰岛素治疗方案(每小时每千克体重0.1U),且简便、有效、安全。控制胰岛素输入的速度，血糖下降的速度一般以每小时约降低3.9-6.1mmol/L为宜，尽量避免引起脑水肿、低血糖等症状。l3）为防止发生低血糖，当血糖降至13.9mmol/L时，改输5葡萄糖并加入普通胰岛素（按每3-4g葡萄糖加1u胰岛素计算）。定时监测血糖，根据血糖变化及时调整胰岛素的静滴速度，并加强巡视，注意询问有无心慌、头晕、冷汗等低血糖的症状出现，及早发现及早
14、处理。l4.有皮肤完整性受损的危险：有皮肤完整性受损的危险：l与营养不良、机体抵抗力下降等因素有关；l护理措施：护理措施：l患者通过持续静滴小剂量的胰岛素治疗，血糖已下降，患者的神志转清楚后，可给予患者流质或半流质糖尿病饮食，以满足机体的需要量加强患者营养，增强患者的皮肤弹性，给患者穿宽松、棉质的衣服和袜子，保护皮肤的完整性，防止受损，并勤翻身、勤擦洗、勤更换，建立床头翻身卡，每2h翻身一次，以杜绝褥疮的发生。l护理目标部分实现的有：l营养失调：患者及家属已配合饮食治疗，但仍需进一步改善饮食结构，增加维生素类的摄人。l知识缺乏：由于年龄、文化程度的原因，虽掌握了粗浅的疾病、饮食及用药知识，但仍
15、缺乏运动和自我防护知识，已告知家属进行教育和协助。另外，患者对低血糖的自我感知及处理。健康宣教l依据本病的几个常见诱因，对患者及家属进行了如下宣教：l1、糖尿病患者要慎起居，防寒保暖避免感受风寒外邪的侵袭，防止感染。注意饮食卫生，平时可进行轻体力活动锻炼，增强体质，预防感冒l2、合理的饮食控制，继续糖尿病饮食，禁食高糖食品及高脂肪食品，饮食定时定量，有规律，可多吃绿叶蔬菜，豆类以及低脂肪、富含蛋白质食物，忌食甜点、辛辣刺激性食物、烟酒等。特别是使用降糖药或胰岛素治疗的患者更应注意，谨防因饮食摄入不当而引起低血糖的发生。l3、注意个人卫生，勤洗澡、更换内衣，每日用温水清洗会阴部，如有泌尿生殖系感
16、染征象，及时就医。l4、平时注意多饮水，尤其夏季，不可人为限制饮水量。 l5、保持良好情绪，指导家属配合患者调节情绪，防止精神刺激及情绪剧烈波动。l6、按医嘱每1-2周复诊1次，不可自行停药或减量。当伴随其他急症或出现食欲不振、恶心呕吐、腹痛腹泻等症状时，应到医院检测尿酮体是否阳性，有无糖尿病酮症的发生，以便及时得到治疗。 l7、如感身体不适，即使就医并出示糖尿病随访卡，不可随便用药，以免延误病情。鼓励病人增强抗病的信心，从被动治疗变主动治疗。1.提问： 低血糖有哪些临床表现？ 回答：由多种原因导致血糖值2.8mmol/引起交感神经过度兴奋和脑功能障碍的状态；表现为心慌，出汗，手抖，等症状严重
17、者可出现精神失常，意识障碍，甚至昏迷； 部分病人在多次发生低血糖症后会出现无意识性低血糖症无心慌，出冷汗等症状，直接进入昏迷状态；低血糖持续时间6小时且症状严重者可导致中枢神经系统损害，甚至不可逆转。知识巩固与问答知识巩固与问答2.提问提问：胰岛素的分类？ 回答回答：超短效胰岛素：起效时间1015分钟，峰值时间12小时，作用时间46小时；短效胰岛素：1560分钟，峰值时间24小时，作用时间58小时；中效胰岛素：起效时间2.53小时，峰值时间57小时，作用时间1316小时；长效胰岛素类似物（甘精胰岛素）：起效时间23小时，无峰值时间，作用时间24小时。3.提问提问：酮症酸中毒的定义及诱发因素？
18、回答回答：糖尿病酮症酸中毒(DKA)：是糖尿病严重的急性病发症,由于胰岛素不足及升糖激素不适当升高，引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，以至水、电解质和酸碱平衡失调，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合症。多因感染 、胰岛素应用不当 、创伤 、手术、 妊娠、和分娩等诱发. 倾我之力，让每一位护理工作人员都茁壮成长!倾我们之力创护理精品，铸就一护理新的篇章!让我们携手努力！2.尿潴留 ；1定义个体处于膀胱不能完全排空状态。2诊断依据膀胱膨胀、膀胱胀满、无尿排出。3原因及促发因素：糖尿病微血管病变引起神经的营养障碍和变性，进而又造成神损害；糖尿病代谢和生化异常，神经蛋白的合成和轴浆运转障碍
19、，神经肌醇代谢紊乱，造成神经损害；晚期糖尿病患者有营养障碍和维生素缺乏，可诱发神经病变的发生；神经病变造成排尿反射功能抑制，无感觉性神经源性膀胱，引起尿潴留。4护理目标：患者尿潴留在10分钟内解除；患者在24周内恢复排尿功能；患者住院期间，泌尿系统感染得到有效控制，不再发生尿潴留。5、护理措施1)无菌导尿，暂时保留尿管。2)遵医嘱给予每天用0.02%呋喃西啉冲洗膀胱12次,给予尿道口护理12次,严格无菌操作。协助翻身时,避免拖拉尿管,防止脱出。3)每日进行腹部按摩，顺时针、环行，每次15分钟，每天2次；每隔4小时放尿1次。4)评估患者的排尿量、颜色、膀胱排尿功能的恢复情况。5)患者意识清醒后，指导患者配合功能训练，做好心理护理，解释功能训练对康复的重要性。l3.体温过高体温过高：与呼吸道、泌尿系感染有关；：与呼吸道、泌尿系感染有关；l1）降温：可采用物理降温或药物降温的方法，行降温措施30分钟后应测量体温并记录。l2）饮食：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质食物。鼓励病人多饮水，每日25003000ml，以补充高热消耗的大量水分，并促进毒素和代谢产物的排出。l3）观察体温，一般每日测体温4次，高热时应每4小时测量一次l4）加强口腔护理保持口腔清洁l5）加强皮肤护理及时更换汗湿衣物保持皮肤的清洁干燥，对于长期持续高热卧床者，要注意防止压疮的发生。l
