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1、LOGO2012ESC慢性心力衰竭诊断和治慢性心力衰竭诊断和治疗指南疗指南 Company Logo内容v1.心衰的定义心衰的定义v2.心力衰竭的诊断心力衰竭的诊断v3.心功能分级v4.HF-REF（收缩性心衰）药物治疗及其他治疗v5.HF-PEF (舒张性心衰）药物治疗v6.心衰中其它合并症的管理 Company Logo1.心衰的定义v 心衰的定义是心脏结构或功能的一种异常心衰的定义是心脏结构或功能的一种异常, 导导致心脏不能给予代谢组织需要相适应的速率输送致心脏不能给予代谢组织需要相适应的速率输送氧气，尽管充盈压正常（或只有以增高充盈压为氧气，尽管充盈压正常（或只有以增高充盈压为代价）。
2、代价）。 v就本指南而言，心衰被定义为一种临床综合征，就本指南而言，心衰被定义为一种临床综合征，患者由于心脏结构或功能异常，有典型的症状患者由于心脏结构或功能异常，有典型的症状（即呼吸困难、踝部肿胀和疲乏）和体征（即颈（即呼吸困难、踝部肿胀和疲乏）和体征（即颈静脉压升高、肺部罗音和心尖搏动移位）静脉压升高、肺部罗音和心尖搏动移位） Company Logo2.心力衰竭的诊断HF-REF 的诊断需要满足的诊断需要满足 3 个条件个条件1HF的典型症状 2HF的典型体征3LVEF 降低HF-PEF 的诊断需要满足的诊断需要满足 4 个条件个条件1HF的典型症状2HF的典型体征a3LVEF 正常或轻
3、度降低，LV无扩大4相关的结构性心脏病变（LV肥厚/LA 大）和/或舒张功能不全HF=心力衰竭；HFPEF=保留射血分数的心衰；HFREF=射血分数降低的心衰；LA=左房；LV=左室；LVEF=左室射血分数；在心衰的早期和用利尿剂治疗的患者体征可能是不存在的（尤其是HF-PEF） Company Logo症状典型典型1. 气促气促2. 端坐呼吸端坐呼吸3.阵发性夜间呼吸困难阵发性夜间呼吸困难4.运动耐力降低运动耐力降低 5.疲劳乏力，运动后恢复时间延长疲劳乏力，运动后恢复时间延长6. 踝部水肿踝部水肿不太典型不太典型 1.夜间咳嗽夜间咳嗽2.喘息喘息 3.体重增加（体重增加（2kg/W 4.体
4、重减轻（晚期心衰体重减轻（晚期心衰 5.肿胀感肿胀感 6.食欲丧失食欲丧失 7.意识模糊（尤其是老年人意识模糊（尤其是老年人 8.抑郁抑郁 9.心悸心悸 10. 昏厥昏厥 Company Logo体征 较特异较特异v颈静脉压升高颈静脉压升高v肝颈静脉回流征肝颈静脉回流征v第第3 心音（奔马律）心音（奔马律）v心尖搏动侧面移位心尖搏动侧面移位v心脏杂音心脏杂音 不太特异不太特异v外周水肿（踝部、骶部、外周水肿（踝部、骶部、阴囊）阴囊）v肺部水泡音肺部水泡音v空气进入减少，肺底叩诊空气进入减少，肺底叩诊浊音（胸腔积液）浊音（胸腔积液）v心动过速心动过速v脉搏不规则脉搏不规则v呼吸加快（呼吸加快（1
5、6 次次/分）分）v肝大肝大v腹水腹水v组织消耗（恶病质）组织消耗（恶病质） Company Logo3.心功能分级心功能分级vI级级 II级级III级级IV级级I级级体力活动不受限。平常体力活动不引起过度气促、疲乏或心悸II级级体力活动轻度受限。静息时舒适，但平常体力活动引起过度气 促、疲乏或心悸III级级体力活动显著受限。静息时舒适，但比平常轻的体力活动引起 过度气促、疲乏或心悸IV级级不能没有不适地进行任何体力活动。静息时也存在症状。如进行 任何体力活动便增加不适 Company Logo4.HF-REF（收缩性心衰）的药物治疗（收缩性心衰）的药物治疗可能对所可能对所有症状性（有症状性（
6、NYHA II-IV级）级）收缩性心衰患者都适宜的药物治疗收缩性心衰患者都适宜的药物治疗 推推 荐荐1.对所有对所有EF40%的患者，除的患者，除B-阻滞剂外，阻滞剂外，推荐用推荐用ACEI降低心衰降低心衰住院和过早死亡的危险（住院和过早死亡的危险（I,A)2.对所有对所有EF40% 的患者，除了的患者，除了ACEI（如不能耐受则用（如不能耐受则用ARB）外，）外，推荐用推荐用B- 阻滞剂阻滞剂降低心衰住院和过早死亡的危险（降低心衰住院和过早死亡的危险（I,A)3.对所有尽管用了对所有尽管用了ACEI（或不能耐受（或不能耐受ACEI用用ARB）和）和B-阻滞剂阻滞剂治疗，仍有持续症状治疗，仍有
7、持续症状(NYHA IIIV级级)EF35%的患者，的患者，推荐用推荐用MRA 以降低心衰住院和过早死亡的危险（以降低心衰住院和过早死亡的危险（I,A)目前指南推荐应用螺内酯或依普利酮目前指南推荐应用螺内酯或依普利酮 ACEI=血管紧张素转换酶抑制剂； ARB=血管紧张素受体抑制剂；MRA=盐皮质激素受体拮抗剂；NYHA=纽约心脏协会 Company Logo对症状性(NYHA IIIV级)收缩性心衰获益不太肯定的其它治疗 推推 荐荐ARB对EF40%且因为咳嗽不能耐受ACEI的患者，推荐用（还应接受-阻滞剂和MRA）以降低心衰住院和过早死亡危险（I,A)对EF40%(NYHA I -IV 级
8、)、且尽管用了 ACEI 和-阻滞剂仍持续存在症状不能耐受 MRA 的患者，推荐使用以降低心衰住院危险（I,A)伊伐布雷定伊伐布雷定(窦房结抑制剂窦房结抑制剂 )对窦性心律、EF35%、尽管用了循证剂量的-阻滞剂（或最大耐受量）、ACEI（或ARB）和 MRA（或ARB）治疗，心率仍70b.p.m.且持续存在症状 (NYHA II-IV 级)的患者，应考虑使用以降低心衰住院危险(IIa,B)对窦性心律、EF35%、心率70 b.p.m.、不能耐受-阻滞剂的患者，可以考虑使用以降低心衰住院危险。还应接受ACEI（或ARB）和 MRA（或ARB）(IIb,C) Company Logo对症状性对症
9、状性(NYHA IIIV级级)收缩性心衰获益不太肯收缩性心衰获益不太肯定的其它治疗定的其它治疗地高辛地高辛对窦性心律、对窦性心律、EF45%、不能耐受、不能耐受-阻滞剂（对心率阻滞剂（对心率70 b.p.m者伊伐布雷定可替代）可者伊伐布雷定可替代）可考虑使用以降低心衰住院危险。患者还应接受考虑使用以降低心衰住院危险。患者还应接受 ACEI （或（或 ARB）和）和 MRA（或（或 ARB）对尽管用了对尽管用了-阻滞剂、阻滞剂、ACEI （或（或ARB）和）和MRA（或（或ARB）治疗，）治疗，EF45%且持续存在且持续存在症状的患者，可考虑使用以降低心衰住院危险症状的患者，可考虑使用以降低心衰
10、住院危险(IIb,B)肼苯哒嗪肼苯哒嗪-硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯对对EF45%且左室扩大（或且左室扩大（或EF35%) 的患者，可考虑作为的患者，可考虑作为 ACEI或或ARB（如两者不能耐受）（如两者不能耐受）的替代，以降低心衰住院和过早死亡的危险。患者还应接受的替代，以降低心衰住院和过早死亡的危险。患者还应接受-阻滞剂和阻滞剂和MRA对尽管用了对尽管用了-阻滞剂、阻滞剂、ACEI （或（或ARB）和）和MRA（或（或ARB）治疗，）治疗，EF45%、左室扩大、左室扩大（或（或 EF 35%) 仍存在症状仍存在症状(NYHA II -IV级级)的患者，可考虑使用以降低心衰住院和的患者，可考虑
11、使用以降低心衰住院和过早死亡危险过早死亡危险(IIb,B)对用了对用了ACEI（或（或ARB）-阻滞剂和阻滞剂和MRA（或（或ARB）治疗的患者，可考虑使用多不饱和）治疗的患者，可考虑使用多不饱和脂肪酸（脂肪酸（n-3 PUFA）制剂，以降低死亡和心血管住院危险）制剂，以降低死亡和心血管住院危险(IIb,B) Company Logo对症状性（对症状性（NYHA心功能心功能II-IV级）收缩性心衰患级）收缩性心衰患者者不推荐不推荐（证明无益）的治疗（证明无益）的治疗 v1. 3-羟基羟基-3甲基戊二酰辅酶甲基戊二酰辅酶 A 还原酶抑制剂还原酶抑制剂（“他汀他汀”）v 2. 肾素抑制剂肾素抑制剂
12、 （阿利吉仑）目前不推荐作为（阿利吉仑）目前不推荐作为ACEI 或或ARB 的替代。的替代。 v3 .口服抗凝剂（口服抗凝剂（OAC） 除了有房颤（无论除了有房颤（无论HF-REF 还是还是HF -PEF）的）的患者外，没有证据表明与安慰剂或阿司匹林相比，患者外，没有证据表明与安慰剂或阿司匹林相比，口服抗凝剂可降低死亡率口服抗凝剂可降低死亡率-发病率。发病率。 Company Logo对症状性（对症状性（NYHA心功能心功能II-IV级）收缩性级）收缩性心衰患者心衰患者可能引起害处可能引起害处的治疗（或联合治疗）的治疗（或联合治疗） 推推 荐荐 噻唑烷二酮类（格列酮类）不应使用，因为该类药可引
13、起心衰加重噻唑烷二酮类（格列酮类）不应使用，因为该类药可引起心衰加重并增加心衰住院的风险并增加心衰住院的风险 (III,A)大多数CCB（除了氨氯地平和非洛地平外）不应使用，因为其有负性肌力作用和能引起心衰加重 (III,B)非甾体类抗炎药和环氧化酶非甾体类抗炎药和环氧化酶- 2 抑制剂应尽可能避免，因为其可引抑制剂应尽可能避免，因为其可引起水钠潴留、肾功能恶化和心衰加重起水钠潴留、肾功能恶化和心衰加重 (III,B)不推荐ARB（或肾素抑制剂）加到 ACEI与MRB 的联合方案中，因为有肾功能不全和高钾血症的危险 (III,C) Company Logo5. HF-PEF(舒张性心衰）药物治
14、疗舒张性心衰）药物治疗v目前还目前还没有任何药物治疗没有任何药物治疗令人信服地显示可降低令人信服地显示可降低 HF-PEF 患者的发病率和死亡率。患者的发病率和死亡率。v1.利尿剂利尿剂象治疗象治疗 HF-REF一样，被用于控制钠水一样，被用于控制钠水潴留，并缓解呼吸困难和水肿。潴留，并缓解呼吸困难和水肿。v2.限制心率的限制心率的钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂（CCB）维拉帕米可）维拉帕米可改善这些患者的运动能力和症状。改善这些患者的运动能力和症状。v3.-阻滞剂阻滞剂也可用于控制也可用于控制HF-PEF 并并AF患者的心患者的心室率室率v除了除了CCB 外，对外，对HF-REF 应当避免的药物，
15、对应当避免的药物，对HF-PEF 也应当避免。也应当避免。 Company Logo6.心衰合并症的管理心衰合并症的管理v6.1心衰合并阵发性/持续性房颤及无急性失代偿证据的患者，心室率控制的推荐v6.2对心衰合并房颤无急性失代偿证据的患者，节律控制管理策略的推荐v6.3对心衰合并室性心律失常患者的处理推荐v6.4对心衰合并稳定性心绞痛患者药物治疗的推荐v6.5对心衰合并高血压治疗的推荐 Company Logo6.1对有症状的心衰对有症状的心衰(心功能心功能II -IV级级)、左室、左室收缩功能不全、阵发性收缩功能不全、阵发性/持续性房颤及持续性房颤及无急性无急性失代偿失代偿证据的患者，证据
16、的患者，心室率控制心室率控制的推荐的推荐推推 荐荐第第1 步：步：-受体阻滞剂受体阻滞剂推荐推荐受体阻滞剂为首选的控制心室率的一线治疗，因为能够明显受体阻滞剂为首选的控制心室率的一线治疗，因为能够明显获益（可减少心衰加重住院和过早死亡风险）获益（可减少心衰加重住院和过早死亡风险） (I,A)第第1 步的替代步的替代1.对不能耐受对不能耐受受体阻滞剂的患者，推荐受体阻滞剂的患者，推荐地高辛地高辛(I,B)2.对不能耐受对不能耐受受体阻滞剂和地高辛的患者，可考虑受体阻滞剂和地高辛的患者，可考虑胺碘酮胺碘酮 (IIb,C)3.对不能耐受对不能耐受受体阻滞剂、地高辛及胺碘酮的患者，可考虑行受体阻滞剂、
17、地高辛及胺碘酮的患者，可考虑行房房室结消融或起搏治疗室结消融或起搏治疗(尽可能用尽可能用CRT) (IIb,C) Company Logo阵发性阵发性/持续性房颤及无急性失代偿证据的患者，持续性房颤及无急性失代偿证据的患者，心室率控制的推荐心室率控制的推荐第第2步：地高辛步：地高辛当对当对受体阻滞剂反应不佳时，推荐地高辛为次选的控制心室率药受体阻滞剂反应不佳时，推荐地高辛为次选的控制心室率药物物 (I,B)第第2步的替代步的替代1.对对受体阻滞剂或地高辛反应不佳和对其联用不能耐受的患者，受体阻滞剂或地高辛反应不佳和对其联用不能耐受的患者，除了除了1 种种受体阻滞剂或地高辛（而非两者）外，为控制
18、心室率受体阻滞剂或地高辛（而非两者）外，为控制心室率可考虑胺碘酮可考虑胺碘酮 (IIb,C)2. 对对受体阻滞剂、地高辛及胺碘酮三种药中的两种联合反应不佳受体阻滞剂、地高辛及胺碘酮三种药中的两种联合反应不佳的患者，可考虑行房室结消融或起搏治疗的患者，可考虑行房室结消融或起搏治疗(尽可能用尽可能用CRT) (IIb,C)受体阻滞剂、地高辛及胺碘酮受体阻滞剂、地高辛及胺碘酮 (或任何其他心脏抑制药或任何其他心脏抑制药) 不应考虑不应考虑三者联用三者联用，因为存在严重心动过缓、，因为存在严重心动过缓、III 度房室传导阻滞、心搏骤度房室传导阻滞、心搏骤停的风险停的风险 (IIb,C) Company
19、 Logo6.2对房颤、症状性心衰对房颤、症状性心衰( 心功能心功能II-IV级级) 、左室收缩功能不全和无急性失代偿证据的、左室收缩功能不全和无急性失代偿证据的患者，患者，节律控制节律控制管理策略的推荐管理策略的推荐 推推 荐荐对尽管优化了药物治疗和充分控制了心室率，仍持续有心衰症状和/ 或体征的患者，可考虑电复律或用胺碘酮药物复律以改善临床症状和状态(IIb,C)在成功电复律前后可考虑用胺碘酮维持窦性心律(IIb,C)不推荐使用决奈达隆, 因为可增加心血管住院及过早死亡的风险(III,A)不推荐I 类抗心律失常药物, 因为可增加过早死亡的风险(III,A) Company Logo6.3心
20、衰患者室性心律失常处理的推荐心衰患者室性心律失常处理的推荐推推 荐荐 对室性心律失常患者，推荐寻找并纠正潜在的加重及诱发因素(如电紊乱,致心律失常药的应用, 心肌缺血等) （I,C)对室性心律失常患者，推荐应用对室性心律失常患者，推荐应用ACEI(或或ARB),受体阻滞剂受体阻滞剂, 醛固醛固酮拮抗剂优化药物治疗酮拮抗剂优化药物治疗 (I,A)对冠心病合并室性心律失常患者，推荐行冠脉血运重建治疗 (I,C)对有症状或持续性室性心律失常(室速或室颤)、功能状态尚好的患者，推荐植入ICD，治疗目标是改善生存率 (I,A)对植入了ICD、尽管优化了药物治疗及重新程控了装置，仍有症状性室性心律失常或反
21、复休克的患者，推荐用胺碘酮 (I,C) Company Logo心衰患者室性心律失常处理的推荐心衰患者室性心律失常处理的推荐推推 荐荐 对植入了对植入了ICD、仍有可引起反复休克的室性心律失常、且不能被优、仍有可引起反复休克的室性心律失常、且不能被优化的药物治疗、重新程控装置和胺碘酮预防复发的患者，推荐导管化的药物治疗、重新程控装置和胺碘酮预防复发的患者，推荐导管消融治疗消融治疗 （I,C）对不适宜植入对不适宜植入ICD，经其它优化药物治疗的患者，经其它优化药物治疗的患者, 可考虑用胺碘酮治可考虑用胺碘酮治疗，以预防持续性有症状的室性心律失常复发疗，以预防持续性有症状的室性心律失常复发 （II
22、b，C)对非持续性室性心律失常患者，不推荐常规应用胺碘酮，因为不能对非持续性室性心律失常患者，不推荐常规应用胺碘酮，因为不能获益而有潜在药物毒性获益而有潜在药物毒性 (III,A)对收缩性心衰患者，因为安全考虑对收缩性心衰患者，因为安全考虑(加重心衰加重心衰, 致心律失常及死亡致心律失常及死亡) ，不应当用其它抗心律失常药，不应当用其它抗心律失常药(尤其是尤其是IC类和决奈达隆类和决奈达隆) (III,A) Company Logo6.4对症状性心衰对症状性心衰( 心功能心功能II- IV级级) 及左室收缩功及左室收缩功能不全患者，能不全患者，稳定性心绞痛稳定性心绞痛药物治疗的推荐药物治疗的推
23、荐推推 荐荐 第第1 步步 受体阻滞剂受体阻滞剂 推荐推荐受体阻滞剂作为第一线缓解心绞痛的治疗受体阻滞剂作为第一线缓解心绞痛的治疗, 能够明显获益能够明显获益(降降低心衰住院及早死风险低心衰住院及早死风险) (I,A)受体阻滞剂的受体阻滞剂的替代方案替代方案 (对对不能耐受不能耐受受体阻滞受体阻滞剂剂的患者的患者 )(有效的抗心绞痛治疗且对心衰是安全的）有效的抗心绞痛治疗且对心衰是安全的） (IIa,A)1.伊伐布雷定缓解心绞痛伊伐布雷定缓解心绞痛2. 硝酸酯以缓解心绞痛硝酸酯以缓解心绞痛3.氨氯地平缓解心绞痛氨氯地平缓解心绞痛(有效的抗心绞痛治疗但对心衰的安全性不明）有效的抗心绞痛治疗但对心
24、衰的安全性不明） (IIb,C)1.尼可地尔缓解心绞痛尼可地尔缓解心绞痛 2.雷诺嗪缓解心绞痛雷诺嗪缓解心绞痛 Company Logo对症状性心衰对症状性心衰( 心功能心功能II- IV级级) 及左室收缩功及左室收缩功能不全患者，能不全患者，稳定性心绞痛稳定性心绞痛药物治疗的推荐药物治疗的推荐推推 荐荐 第第2步步 加用第加用第2 种抗心绞痛药物种抗心绞痛药物 以下可加到以下可加到受体阻滞剂（或替代）受体阻滞剂（或替代） 考虑如下组合推荐考虑如下组合推荐(有效的抗心绞痛治疗且对心衰是安全的）有效的抗心绞痛治疗且对心衰是安全的） (I,A)1.推荐加用伊伐布雷定（或替代推荐加用伊伐布雷定（或替
25、代阻滞剂）缓解心绞痛阻滞剂）缓解心绞痛2.推荐加用口服或经皮硝酸酯（或替代推荐加用口服或经皮硝酸酯（或替代受体阻滞剂）缓解心绞痛受体阻滞剂）缓解心绞痛3.推荐加用氨氯地平（或替代推荐加用氨氯地平（或替代受体阻滞剂缓解心绞痛受体阻滞剂缓解心绞痛(有效的抗心绞痛治疗但对心衰的安全性不明）有效的抗心绞痛治疗但对心衰的安全性不明）(IIb,C)1.可考虑加用尼可地尔（或替代前者）缓解心绞痛可考虑加用尼可地尔（或替代前者）缓解心绞痛2.可考虑加用雷诺嗪（替代前者）缓解心绞痛可考虑加用雷诺嗪（替代前者）缓解心绞痛 Company Logo对症状性心衰对症状性心衰( 心功能心功能II- IV级级) 及左室收
26、缩功及左室收缩功能不全患者，能不全患者，稳定性心绞痛稳定性心绞痛药物治疗的推荐药物治疗的推荐推推 荐荐 第第3步步 冠状动脉血运重建冠状动脉血运重建 尽管用了尽管用了2种抗心绞痛药物治疗仍有心绞痛时，推荐行冠状动脉血运重建种抗心绞痛药物治疗仍有心绞痛时，推荐行冠状动脉血运重建(I,A)STICH试验结果显示：对于有心绞痛表现且有试验结果显示：对于有心绞痛表现且有2或或3支冠脉病变、其中包括左前降支冠脉病变、其中包括左前降支狭窄，且支狭窄，且LVEF35%的患者，或进行手术后期望寿命的患者，或进行手术后期望寿命1年且心功能良好的患者，年且心功能良好的患者，冠脉旁路移植术为冠脉旁路移植术为I-B推
27、荐。推荐。 对血运重建的替代对血运重建的替代: 尽管用了尽管用了2种抗心绞痛药物治疗仍有心绞痛时，可考虑从上述药物中选择加用第种抗心绞痛药物治疗仍有心绞痛时，可考虑从上述药物中选择加用第3种抗心绞痛药物（排除以下不推荐的联合）种抗心绞痛药物（排除以下不推荐的联合）(IIb,C)1.任意联合伊伐布雷定任意联合伊伐布雷定.雷诺嗪雷诺嗪.尼可地尔尼可地尔,因为安全性尚不明确因为安全性尚不明确 (III,C)2.联合尼可地尔和硝酸酯联合尼可地尔和硝酸酯, 因为无叠加疗效因为无叠加疗效(III,C)不推荐地尔硫卓或维拉帕米不推荐地尔硫卓或维拉帕米, 因为其负性肌力作用和加重心衰风险因为其负性肌力作用和加
28、重心衰风险(III,B) Company Logo6.5对有症状的心衰对有症状的心衰(NYHA II-IV级级)和左室收和左室收缩功能不全心衰患者缩功能不全心衰患者高血压高血压治疗的推荐治疗的推荐推推 荐荐 第第1 步步 推荐推荐ACEI(或或ARB),受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂中的一种或多受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂中的一种或多种作为一二三线治疗种作为一二三线治疗, 因为能够明确获益因为能够明确获益(降低心衰住院和过早死亡降低心衰住院和过早死亡风险风险) (I,A)第第2 步步 尽管已联用了数种尽管已联用了数种ACEI(或或ARB)、受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂，受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂，血压
29、仍未达标，推荐用一种噻嗪类利尿剂血压仍未达标，推荐用一种噻嗪类利尿剂(或如果已用噻嗪类利尿剂，或如果已用噻嗪类利尿剂，则换用袢利尿剂则换用袢利尿剂) (I,C) Company Logo对有症状的心衰对有症状的心衰(NYHA II-IV级级)和左室收和左室收缩功能不全心衰患者缩功能不全心衰患者高血压高血压治疗的推荐治疗的推荐推推 荐荐 第第3 步步 尽管已联用了数种尽管已联用了数种ACEI(或或ARB)、受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂和受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂和噻嗪类，血压仍未达标，推荐氨氯地平噻嗪类，血压仍未达标，推荐氨氯地平 (I,A)尽管已联用数种尽管已联用数种ACEI(或或ARB)、受体阻滞
30、剂、醛固酮拮抗剂和噻受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂和噻嗪类，血压仍未达标，推荐用肼苯哒嗪嗪类，血压仍未达标，推荐用肼苯哒嗪 (I,A)尽管已联用数种尽管已联用数种ACEI(或或ARB)、受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂和噻受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂和噻嗪类，血压仍未达标，推荐用非洛地平嗪类，血压仍未达标，推荐用非洛地平 (IIa,B)不推荐莫索尼定，出于安全考虑（增加死亡率）不推荐莫索尼定，出于安全考虑（增加死亡率） (III,B)不推荐不推荐肾上腺受体阻滞剂，出于安全考虑（引起神经体液激活、肾上腺受体阻滞剂，出于安全考虑（引起神经体液激活、液体潴留、加重心衰）液体潴留、加重心衰） (III,A) Compa
31、ny Logo心脏再同步化治疗（CRT）v应用范围得到扩展。应用范围得到扩展。vRAFT和和MADIT-CRT两项研究证据表明，对于两项研究证据表明，对于NYHA分分级为级为2级的心衰患者，如果维持在窦性心律且级的心衰患者，如果维持在窦性心律且QRS间期间期130ms、心电图呈现、心电图呈现LBBB(左束支传导阻滞左束支传导阻滞)以及左室以及左室射血分数射血分数30%，而且估计生存时间，而且估计生存时间1年以上者，则应推年以上者，则应推荐使用荐使用CRT（最好为（最好为CRT-D）治疗，这样可以降低患者）治疗，这样可以降低患者的心衰入院和过早死亡风险。的心衰入院和过早死亡风险。v然而，对于无然
32、而，对于无LBBB的患者，的患者，QRS间期则应间期则应150ms才推才推荐使用荐使用CRT治疗，而且推荐等级也不如上一种情况高治疗，而且推荐等级也不如上一种情况高(IIa-A)。v该版指南也指出，有两种临床条件下应用该版指南也指出，有两种临床条件下应用CRT的证据并的证据并不确定：伴发房颤者，以往认为有起搏治疗适应征而非不确定：伴发房颤者，以往认为有起搏治疗适应征而非CRT治疗的治疗的LVEF降低者。降低者。 Company Logo心室辅助设备 v左室或双心室辅助设备仅仅被推荐应用于很窄的左室或双心室辅助设备仅仅被推荐应用于很窄的患者群：患者群：1.即使应用了最佳药物治疗和器械辅助治疗，但
33、仍即使应用了最佳药物治疗和器械辅助治疗，但仍进展为心衰末期，且至少已持续两个月；进展为心衰末期，且至少已持续两个月；2.或者是为改善症状、减少心衰再入院和过早死亡或者是为改善症状、减少心衰再入院和过早死亡风险，而等待心脏移植治疗的患者（风险，而等待心脏移植治疗的患者（I-B推荐）。推荐）。v该推荐也明确限定了该疗法应在高度专业化的中该推荐也明确限定了该疗法应在高度专业化的中心进行，患者通常也可在此进行心脏移植治疗。心进行，患者通常也可在此进行心脏移植治疗。 Company Logo经导管瓣膜介入治疗 v对于有严重主动脉瓣狭窄而又不适合外科手术对于有严重主动脉瓣狭窄而又不适合外科手术（通常因严重的肺部疾病）的患者，医生应考虑（通常因严重的肺部疾病）的患者，医生应考虑进行经导管主动脉瓣置换治疗。进行经导管主动脉瓣置换治疗。v对于存在继发性二尖瓣反流而又不能手术治疗的对于存在继发性二尖瓣反流而又不能手术治疗的患者，医生可考虑应用经皮边对边修补患者，医生可考虑应用经皮边对边修补（MitraClip）治疗来改善患者症状。）治疗来改善患者症状。 Company Logo
