化脓性脑膜炎的诊治

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1、 化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎 PurulentMeningitis 主要内容主要内容 病因学病因学病因学病因学 病理与发病机理病理与发病机理病理与发病机理病理与发病机理 临床表现临床表现临床表现临床表现 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 并发症及后遗症并发症及后遗症并发症及后遗症并发症及后遗症 治疗治疗治疗治疗（一）致病菌（一）致病菌 1. 主要人群中致病菌：主要人群中致病菌： 脑膜炎双球菌；脑膜炎双球菌； 肺炎双球菌（肺炎链球菌）；肺炎双球菌（肺炎链球菌）； 流感嗜血杆菌。流感嗜血杆菌。 三种菌占小儿脑膜炎三种菌占小儿脑膜炎2/3以上以上一、病因学一、病因学 - - 病

2、因学病因学病因学病因学 - - 小儿化脓性脑膜炎主要致病菌小儿化脓性脑膜炎主要致病菌脑膜炎脑膜炎双球菌双球菌肺炎双肺炎双球菌球菌流感杆流感杆菌菌草绿色草绿色链球菌链球菌金黄色金黄色葡萄菌葡萄菌大肠杆大肠杆菌菌不明不明 国国 内内 （1093例）例） 1/3 22% 9.1% _ 1/3 国国 外外（401例）例）23.2%21.4%37.9%5.7%5.5%6.3% _ 2. 特殊人群中致病菌：特殊人群中致病菌： 3 3个月以下幼婴、营养不良、免疫缺陷者个月以下幼婴、营养不良、免疫缺陷者个月以下幼婴、营养不良、免疫缺陷者个月以下幼婴、营养不良、免疫缺陷者 易发生易发生易发生易发生大肠杆菌、葡萄

3、球菌、甚至绿脓杆大肠杆菌、葡萄球菌、甚至绿脓杆大肠杆菌、葡萄球菌、甚至绿脓杆大肠杆菌、葡萄球菌、甚至绿脓杆 菌等感染。菌等感染。菌等感染。菌等感染。- - 病因学病因学病因学病因学 - - （二）小儿发病率高的原因：（二）小儿发病率高的原因： 1免疫力低下：免疫力低下： 以以以以IgIg为例为例为例为例 新生儿新生儿 3月月 1岁岁 IgM 0 50% 70% IgG 6070% （母供）（母供） 最低最低 60%2. 2. 屏障功能差屏障功能差： 如如BBB BBB 生后生后生后生后3 3 3 3月发育，月发育，月发育，月发育，1 1 1 1岁才接近成人。岁才接近成人。岁才接近成人。岁才接近

4、成人。- - 病因学病因学病因学病因学 - -( (三）病原菌入侵途径三）病原菌入侵途径 血源性（大多数）；血源性（大多数）；血源性（大多数）；血源性（大多数）； 邻近感染扩散；邻近感染扩散；邻近感染扩散；邻近感染扩散； 异常通道直接入侵。异常通道直接入侵。异常通道直接入侵。异常通道直接入侵。- - 病因学、病理病因学、病理病因学、病理病因学、病理 - -二、二、病理与发病机理：病理与发病机理： （一）脑膜炎症病理：（一）脑膜炎症病理： 蛛网膜、软脑膜炎症，脓性渗出物；蛛网膜、软脑膜炎症，脓性渗出物；蛛网膜、软脑膜炎症，脓性渗出物；蛛网膜、软脑膜炎症，脓性渗出物； 弥漫性脑水肿弥漫性脑水肿弥漫

5、性脑水肿弥漫性脑水肿; ; ; ; 闭塞性小血管炎闭塞性小血管炎闭塞性小血管炎闭塞性小血管炎 （二）并发症及后遗症病理学：（二）并发症及后遗症病理学： 硬膜下积液（积脓）；硬膜下积液（积脓）； 脑积水：交通性，非交通性脑积水：交通性，非交通性 脑室膜炎脑室膜炎 各种神经功能障碍（失听、视力减各种神经功能障碍（失听、视力减 退、智低、瘫痪、癫痫等）退、智低、瘫痪、癫痫等）- - 病理病理病理病理 - - 硬膜下积液硬膜下积液硬膜下积液硬膜下积液 （积脓）；（积脓）；（积脓）；（积脓）； 脑积水：脑积水：脑积水：脑积水： 非交通性，非交通性，非交通性，非交通性， 交通性交通性交通性交通性 脑室膜炎

6、脑室膜炎脑室膜炎脑室膜炎 各种神经功各种神经功各种神经功各种神经功 能障碍能障碍能障碍能障碍 病因学病因学 病理与发病机理病理与发病机理 临床表现临床表现 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 并发症及后遗症并发症及后遗症 治疗治疗 年龄越小，发病率越高。年龄越小，发病率越高。1 1岁以下岁以下 占占1/21/22/32/3。 33个月幼婴及新生儿表现不典型。个月幼婴及新生儿表现不典型。三三、临床表现临床表现- - 临床表现临床表现临床表现临床表现 - - 化脓性脑膜炎临床表现的年龄特征化脓性脑膜炎临床表现的年龄特征 典型表现典型表现幼婴及新生儿幼婴及新生儿幼婴及新生儿幼婴及新生儿急性感染中急性感染中

7、毒症状毒症状发热、意识障发热、意识障碍、急性惊厥。碍、急性惊厥。可能有休克可能有休克体温正常或降体温正常或降低；不吃、不低；不吃、不哭、不动；哭、不动；微小惊厥微小惊厥急性颅压增急性颅压增高表现高表现头痛、呕吐、头痛、呕吐、脑疝脑疝尖叫、尖叫、皱眉皱眉、前囟饱满紧张、前囟饱满紧张、颅缝分离颅缝分离脑膜刺激征脑膜刺激征颈阻、颈阻、 KernigKernigss BrudzinskiBrudzinski征征不明显不明显 病因学病因学 病理与发病机理病理与发病机理 临床表现临床表现 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 并发症及后遗症并发症及后遗症 治疗治疗四、诊断四、诊断 早期诊断，早期治疗；早期诊断，早

8、期治疗； 任何发热，伴惊厥、意识障碍、颅压高或脑膜刺任何发热，伴惊厥、意识障碍、颅压高或脑膜刺 激征，而激征，而原因不明原因不明原因不明原因不明者，均应考虑此病。者，均应考虑此病。 注意幼婴、新生儿和不规则治疗后化脑的注意幼婴、新生儿和不规则治疗后化脑的不典型表现不典型表现。 脑脊液检查是脑脊液检查是确诊确诊的主要依据的主要依据 常规检查：常规检查：压力、外观、白细胞数、糖五管；压力、外观、白细胞数、糖五管； 生化检查：生化检查：糖糖 蛋白蛋白 氯化物氯化物 寻找病原菌：寻找病原菌：涂片涂片GramsGrams或美兰染色或美兰染色、培养（药敏）培养（药敏）- - - - 诊断诊断诊断诊断 -

9、- - - 几种主要颅内疾病的脑脊液改变几种主要颅内疾病的脑脊液改变几种主要颅内疾病的脑脊液改变几种主要颅内疾病的脑脊液改变脑脊液脑脊液压压 力力(mmH2O）外外 观观白细胞数白细胞数(个个/106）Pandy试试 验验 蛋蛋 白白 (g/L） 糖糖(mmol/L） 其它改变其它改变正正 常常 1801.76Kpa 清清 10 0.2 0.42.84.5氯化物氯化物 110120mmol/L化脓性化脓性脑膜炎脑膜炎 高高米汤米汤样样数百数数百数万万,多核为多核为主主+ + +明显增高明显增高明显减少明显减少涂片、培养可发现致涂片、培养可发现致病菌。氯化物可降低。病菌。氯化物可降低。结核性结核

10、性脑膜炎脑膜炎高或较高高或较高毛玻毛玻璃璃数十数数十数百，淋巴百，淋巴为主为主+ + +明显增高明显增高 （通常（通常1克克以上）以上） 减减 少少薄膜涂片、培养可发薄膜涂片、培养可发现结核菌。氯化物可现结核菌。氯化物可降低降低病毒性病毒性脑、脑脑、脑膜炎膜炎正常或较正常或较高高清、清、或不或不太清太清正常数正常数百，淋巴百，淋巴为主为主 +正常或稍正常或稍增加增加 正常正常特异性抗体增高，可特异性抗体增高，可分离出病毒分离出病毒隐球菌隐球菌性脑膜性脑膜炎炎 高高 不太不太清清数十数数十数百，淋巴百，淋巴为主为主+ + +增多增多 （通（通常常1克以上）克以上）减减 少少墨汁涂片、真菌培养墨汁

11、涂片、真菌培养可发现真菌。氯化物可发现真菌。氯化物可降低。可降低。感染中感染中毒性脑毒性脑病病正常或稍正常或稍高高清清正正 常常 或或+ +正常或稍正常或稍高高正正 常常（一）不同致病菌化脑的临床鉴别：（一）不同致病菌化脑的临床鉴别： 脑膜炎双球菌：脑膜炎双球菌：脑膜炎双球菌：脑膜炎双球菌：春季流行，瘀斑瘀点春季流行，瘀斑瘀点春季流行，瘀斑瘀点春季流行，瘀斑瘀点 肺炎球菌：肺炎球菌：肺炎球菌：肺炎球菌：冬春季多，婴幼儿，易迁延复发冬春季多，婴幼儿，易迁延复发冬春季多，婴幼儿，易迁延复发冬春季多，婴幼儿，易迁延复发 流感杆菌：流感杆菌：流感杆菌：流感杆菌：3 3 3 3月月月月3 3 3 3岁岁

12、岁岁 其它（金葡、大肠、绿脓杆菌等）：其它（金葡、大肠、绿脓杆菌等）：其它（金葡、大肠、绿脓杆菌等）：其它（金葡、大肠、绿脓杆菌等）：特定人群。特定人群。特定人群。特定人群。五鉴别诊断五鉴别诊断（二）与其他脑膜炎鉴别（二）与其他脑膜炎鉴别 病毒性脑膜、脑炎：病毒性脑膜、脑炎：病毒性脑膜、脑炎：病毒性脑膜、脑炎：感染中毒症状不突出、感染中毒症状不突出、CSFCSF。 结核性脑膜炎：结核性脑膜炎：结核性脑膜炎：结核性脑膜炎：亚急性起病及缓慢进展、亚急性起病及缓慢进展、 CSFCSF、脑外结核灶、脑外结核灶、PPDPPD。- - - - 鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断 - - - - 病因学病因学

13、 病理与发病机理病理与发病机理 临床表现临床表现 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 并发症及后遗症并发症及后遗症 治疗治疗六并发症及后遗症六并发症及后遗症（一）（一）硬膜下积液：硬膜下积液： 正常婴儿正常婴儿122毫升或蛋毫升或蛋 白定量白定量4040mg%mg%，可诊断硬膜下积液。可诊断硬膜下积液。 重症者积脓，涂片及培养得致病菌。重症者积脓，涂片及培养得致病菌。 发生率：发生率：发生率：发生率：主要发生于婴儿，主要发生于婴儿，4 46 6月多见，月多见， 1 1岁后很少见。岁后很少见。 一般报告发生率一般报告发生率10%10%，若常规穿刺，可达，若常规穿刺，可达 50% 50%或更多。或更多。

14、 肺炎球菌肺炎球菌30%30%；流感；流感45%45%；流脑；流脑9%9%。 - - - - 并发症及后遗症并发症及后遗症并发症及后遗症并发症及后遗症 - - - - 硬膜下积液的硬膜下积液的硬膜下积液的硬膜下积液的诊断：诊断：诊断：诊断： （1 1）典型病史：经合理规则治疗，病）典型病史：经合理规则治疗，病 情不能按预期好转，或一般情况好情不能按预期好转，或一般情况好 转后再次发烧、呕吐等；转后再次发烧、呕吐等； （2 2）CSFCSF好转、但症状反加重者；好转、但症状反加重者； （3 3）颅骨透照试验；）颅骨透照试验； （4 4）B B超；超； （5 5）诊断性穿刺。）诊断性穿刺。- -

15、- - 并发症及后遗症并发症及后遗症并发症及后遗症并发症及后遗症 - - - -颅骨透照试验颅骨透照试验 （二）脑室膜炎：（二）脑室膜炎： 易发生于幼婴及新生儿、尤其治疗延误者。易发生于幼婴及新生儿、尤其治疗延误者。 脑室膜炎的诊断：脑室膜炎的诊断： 经有效治疗经有效治疗经有效治疗经有效治疗CSFCSFCSFCSF改善，但脑症状继续加重改善，但脑症状继续加重改善，但脑症状继续加重改善，但脑症状继续加重； B B B B超超超超/ / / /影像学侧脑室扩大影像学侧脑室扩大影像学侧脑室扩大影像学侧脑室扩大； 侧脑室穿刺。侧脑室穿刺。侧脑室穿刺。侧脑室穿刺。 (三）脑积水：三）脑积水：进行性头围增

16、大、颅压增高、进行性头围增大、颅压增高、进行性头围增大、颅压增高、进行性头围增大、颅压增高、 及神经功能障碍。及神经功能障碍。及神经功能障碍。及神经功能障碍。 （四）四）各种神经功能障碍：各种神经功能障碍：失听、失明、瘫失听、失明、瘫失听、失明、瘫失听、失明、瘫 痪、癫痫、痪、癫痫、痪、癫痫、痪、癫痫、MRMRMRMR等。等。等。等。- - - - 并发症及后遗症并发症及后遗症并发症及后遗症并发症及后遗症 - - - - 病因学病因学 病理与发病机理病理与发病机理 临床表现临床表现 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 并发症及后遗症并发症及后遗症 治疗治疗七治疗七治疗（一）控制感染（一）控制感染 治

17、治疗疗原原则则：尽尽早早治治疗疗、针针对对病病原原、静脉给药、剂量要足、疗程要够。静脉给药、剂量要足、疗程要够。 抗生素：抗生素： 抗生素选药原则：致病菌敏感，抗生素选药原则：致病菌敏感，CSFCSF内浓度高，副作用小。内浓度高，副作用小。- - - - 治疗治疗治疗治疗 - - - -1.1.针对针对常见常见病原菌选药病原菌选药: :(1)(1) 首选抗生素类首选抗生素类: : 头孢三代类头孢三代类 ( (单用一种单用一种) ) 头胞噻肟钠头胞噻肟钠（凯福隆，（凯福隆，CefotaximeCefotaxime） 200mg/kg/day200mg/kg/day200mg/kg/day200m

18、g/kg/day，日分日分日分日分4 4 4 4次。次。次。次。 透过透过透过透过BBBBBBBBBBBB力强，代谢物同样有效，力强，代谢物同样有效，力强，代谢物同样有效，力强，代谢物同样有效，24242424h h h h使使使使CSFCSFCSFCSF无菌。无菌。无菌。无菌。 头胞三嗪头胞三嗪（头胞曲松，菌必治、（头胞曲松，菌必治、 CeftriaxoneCeftriaxone） 100mg/kg/day100mg/kg/day100mg/kg/day100mg/kg/day，日分日分日分日分1 1 1 12 2 2 2次。次。次。次。 疗效特点同上。疗效特点同上。疗效特点同上。疗效特点同

19、上。- - - - 治疗治疗治疗治疗 - - - - （2 2）备选抗生素类：）备选抗生素类： 青霉素青霉素+ +氯霉素：氯霉素： 青霉素青霉素 30 304040万万u u/kg/day/kg/day，日分日分3 34 4次。次。 氯霉素氯霉素 80 80100100mg/kg/daymg/kg/day，日分日分3 34 4次次 头胞噻甲羧肟头胞噻甲羧肟（复达欣，（复达欣，CeftazidimeCeftazidime） 5050100mg/kg/day100mg/kg/day，日分日分3 3次。次。 价昂贵。价昂贵。 头胞呋肟头胞呋肟（西力欣，（西力欣，CefuroximeCefuroxim

20、e） 5050100mg/kg/day100mg/kg/day，日分日分3 3次。次。 使使CSFCSF无菌较迟，复发率及耳聋发生率高。无菌较迟，复发率及耳聋发生率高。- - - - 治疗治疗治疗治疗 - - - -（3 3）疗疗程程：脑脑膜膜炎炎球球菌菌 7 7天天；肺肺炎炎球球菌菌101014 14 天，流感杆菌天，流感杆菌7 71010天。天。2. 2. 针对针对其它其它特殊病原菌选药特殊病原菌选药 (1)(1)(1)(1)金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 选药：选药：选药：选药： 新型人工半合成青霉素新型人工半合成青霉素新型人工半合成青霉素新型人工半合成青霉素：

21、 如苯唑青霉素钠（新青如苯唑青霉素钠（新青如苯唑青霉素钠（新青如苯唑青霉素钠（新青IIII）；）；）；）；邻邻邻邻氯青霉素钠氯青霉素钠氯青霉素钠氯青霉素钠 （新青（新青（新青（新青）；已氧奈青霉素钠（新青）；已氧奈青霉素钠（新青）；已氧奈青霉素钠（新青）；已氧奈青霉素钠（新青IIIIIIIIIIII） 100mg/kg/day 100mg/kg/day 100mg/kg/day 100mg/kg/day，日分日分日分日分3 3 3 34 4 4 4次。次。次。次。 万古霉素万古霉素万古霉素万古霉素：50605060mg/kg/daymg/kg/day，日分日分日分日分4 4次。次。次。次。 疗

22、程：疗程：疗程：疗程：单用或合用，单用或合用，单用或合用，单用或合用，3 3周。周。周。周。- - - - 治疗治疗治疗治疗 - - - - 大肠杆菌大肠杆菌 选药：选药：氨卞青霉素氨卞青霉素+氨基糖甙类；头氨基糖甙类；头 胞噻胞噻 肟钠，头胞噻肟钠肟钠，头胞噻肟钠+氨基糖甙类。氨基糖甙类。 疗程：疗程：3周或更长。周或更长。 B族溶血性链球菌族溶血性链球菌： 氨卞青或青霉素氨卞青或青霉素G。 病原未明：病原未明： 按常见病原菌选药，疗程按常见病原菌选药，疗程按常见病原菌选药，疗程按常见病原菌选药，疗程2323周周周周- - - - 治疗治疗治疗治疗 - - - -（二）对症及支持治疗（二）对

23、症及支持治疗 1. 保证热量及水分保证热量及水分： 水分供给：水分供给：6080ml/kg/day。边补边脱原边补边脱原 则。则。 2. 颅压增高：颅压增高：20%甘露醇甘露醇12g/kg/次，次， q.46.h 可可 与与 皮皮 质质 激激 素素 （ 地地 塞塞 米米 松松0.30.5mg/kg/day） 联合使用。联合使用。- - - - 治疗治疗治疗治疗 - - - -3. 硬硬膜膜下下积积液液：少少量量自自行行吸吸收收，量量多多反反复复穿穿刺刺放放液液。一一般般一一侧侧放放液液15ml/次次，两侧不超过两侧不超过30ml。 每每日日或或隔隔日日反反复复穿穿刺刺。34周周不不愈者手术剥离

24、包膜。愈者手术剥离包膜。4. 惊厥控制：惊厥控制：安定、鲁米那等。安定、鲁米那等。- - - - 治疗治疗治疗治疗 - - - -5. 其它：其它： 脑室膜炎脑室膜炎侧脑室穿刺注药（慎侧脑室穿刺注药（慎重）。重）。 脑积水脑积水腹腔、胸腔分流装置。腹腔、胸腔分流装置。 癫痫癫痫抗癫痫药物。抗癫痫药物。 复习要点复习要点 小儿化脓性脑膜炎的常见病原菌小儿化脓性脑膜炎的常见病原菌 化脓性脑膜炎的主要临床表现化脓性脑膜炎的主要临床表现 3月以下幼婴儿化脑的表现特征月以下幼婴儿化脑的表现特征 化脑的主要并发症、发生机理、临床表现化脑的主要并发症、发生机理、临床表现 化脑治疗原则及常见病原菌抗生素的选择化脑治疗原则及常见病原菌抗生素的选择