酸碱平衡紊乱护理

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1、 第六章第六章酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱酸碱平衡酸碱平衡：维持体液酸碱度相对稳定的过程。：维持体液酸碱度相对稳定的过程。酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱：病理情况下引起酸碱超荷负、：病理情况下引起酸碱超荷负、严重不足或调节机制障碍，导致体液内环境严重不足或调节机制障碍，导致体液内环境稳态的破坏。稳态的破坏。 人体动脉血：人体动脉血： pH 7.35 7.45正常酸碱平衡的类型及其正常酸碱平衡的类型及其调节调节酸碱平衡测定的酸碱平衡测定的指标及其意义指标及其意义单纯性酸碱平衡紊乱单纯性酸碱平衡紊乱混合性酸碱平衡紊乱混合性酸碱平衡紊乱一、体内酸碱性物质的来源：一、体内酸碱性物质的来源：挥发性酸：碳酸挥发性酸

2、：碳酸固定酸（非挥发性酸）：如丙酮酸、乳酸等固定酸（非挥发性酸）：如丙酮酸、乳酸等呼吸排出呼吸排出肾排出肾排出酸碱的酸碱的呼吸性呼吸性调调节节酸碱的酸碱的肾性肾性调调节节酸酸碱碱：包括代谢产生：包括代谢产生NH3、肝脏合成的尿肝脏合成的尿 素，素，食物摄取后代谢产生。人体碱的生食物摄取后代谢产生。人体碱的生成量比酸少的多。成量比酸少的多。二、机体的代偿调节二、机体的代偿调节1)1)血液缓冲系统代偿：血液缓冲系统代偿：2)2)呼吸系统代偿呼吸系统代偿: :3)3)肾脏调节：肾脏调节：4)4)细胞内外缓冲：细胞内外缓冲：1) 血液缓冲系统的调节作用血液缓冲系统的调节作用缓冲作用与缓冲系统缓冲作用与

3、缓冲系统 缓冲作用：缓冲作用：既能与酸又能与碱起反应，使溶液pH值保持不变或变化很小的化学反应。缓冲作用由缓冲系统来完成，缓冲系统由弱酸及其盐组成。5 5个缓冲对：个缓冲对：NaHCONaHCO3 3/H/H2 2COCO3 3; ; NaNa2 2HPOHPO4 4/NaH/NaH2 2POPO4;4; B B血浆蛋白血浆蛋白/H/H血浆蛋血浆蛋白白;BHb/HHb;BHb/HHb；BHbOBHbO2 2/HHbO/HHbO2 2全血中各缓冲体系的含量与分布全血中各缓冲体系的含量与分布2) 肺的调节作用肺的调节作用 H+ + HCO3 H2CO3 CO2 (呼出）呼出） + H2OCO2CO

4、2CO2CO2CO2麻醉麻醉：80 mmHg3) 肾脏的调节作用肾脏的调节作用1.近端肾小管泌近端肾小管泌H+和和HCO3-重吸收重吸收2.远端肾小管泌远端肾小管泌H和和HCO3-重吸收重吸收3.NH3排排出出4.远端酸化作用远端酸化作用（排出可滴定酸（排出可滴定酸，主要主要指尿中的指尿中的H2PO4-）肾脏通过泌尿功能排出过多的酸和碱，调节肾脏通过泌尿功能排出过多的酸和碱，调节和维持血液正常的和维持血液正常的pHpH值。普通膳食，尿液值。普通膳食，尿液pHpH值值6.06.0左右，随血液酸碱水平的变化，尿液左右，随血液酸碱水平的变化，尿液的的pHpH波动范围约波动范围约4.4-8.24.4-

5、8.2。4) 组织细胞的调节作用组织细胞的调节作用 H + K + （酸中毒，高钾血症）（酸中毒，高钾血症）（碱中毒，低钾血症）碱中毒，低钾血症）上述各调节因素的比较上述各调节因素的比较调节类型调节类型 发挥作用时间发挥作用时间 作用效果作用效果 血液血液 立刻立刻(10分钟内）分钟内） 不持久不持久 肺肺 数分钟（数分钟（30分钟达高峰）分钟达高峰） 仅对仅对CO2组织细胞组织细胞 34小时小时 强，但导致血钾异常强，但导致血钾异常 肾肾 数小时数小时 （35天达高峰）天达高峰） 持续时间长持续时间长 三、常用指标及其意义：三、常用指标及其意义：1 1 血浆血浆pHpH值值 Henderso

6、n-Hasselbaclch公式 pH = pKa + log = 6.1+ log24/1.2 =6.1+log20/1=7.401HCO3-H2CO32 动脉血动脉血二氧化碳分压二氧化碳分压 (PaCO2)： 溶解于动脉血浆的溶解于动脉血浆的CO2所产生的张所产生的张力，正常值力，正常值5.3KPa(40mmHg)，反映呼，反映呼吸性（肺泡通气量）的因素吸性（肺泡通气量）的因素 3、碳酸氢盐碳酸氢盐 标准碳酸氢盐（标准碳酸氢盐（SB）：指全血在标准条件下指全血在标准条件下（38，血氧饱和度，血氧饱和度100%，PCO2 40 mmHg ）所所测得的血浆测得的血浆HCO3-浓度。浓度。 -

7、反映代谢性因素指标反映代谢性因素指标 实际碳酸氢盐（实际碳酸氢盐（AB）：指隔绝空气的标本，在指隔绝空气的标本，在实际实际血氧饱和度和血氧饱和度和PCO2所测得的血浆所测得的血浆HCO3-浓度。浓度。 - 与代谢性因素和呼吸性因素有关与代谢性因素和呼吸性因素有关SB与与AB的关系：的关系：45 6、阴离子间隙（、阴离子间隙（AG） 主要用于区别代谢性酸中毒主要用于区别代谢性酸中毒 AG：指未测定的阴离子（指未测定的阴离子（UA）与未测定的阳离子与未测定的阳离子（UC）的差值，即的差值，即AGUAUC。 UA:未测定的阴离子未测定的阴离子, SO42-、HPO42- UC:未测定的阳离子未测定的

8、阳离子, K+、Ca2+、Mg2+ Cl-、HCO3-,85%； Na+，90% Na+UC=Cl-+HCO3-+UA AG= Na+ Cl-HCO3- 1401042412 mMNa+(140)UC(11)Cl-(104)HCO3-(24)UA(23)四、单纯性酸碱平衡紊乱的类型四、单纯性酸碱平衡紊乱的类型代谢性酸中毒代谢性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒 pHpH pHpH 代谢性代谢性HCOHCO3 3 - -呼吸性呼吸性PaCOPaCO2 2z概念概念z常见原因常见原因z机体的代偿调节机体的代偿调节z有关指标的变化有关指标的变化z对机体的影

9、响对机体的影响代谢性酸中毒代谢性酸中毒: 血浆血浆HC0HC03 3- - 原发性下降原发性下降, ,导致导致pHpH值下降值下降. .（一）原因（一）原因3. 3. 碱性消化液碱性消化液(HCO(HCO3 3- -) )丢失过多丢失过多腹泻、肠梗阻腹泻、肠梗阻4. 4. 外源性固定酸摄取过多，外源性固定酸摄取过多， HCO HCO3 3- -缓冲丢失缓冲丢失（1 1）水扬酸中毒。如大量摄取阿司匹林）水扬酸中毒。如大量摄取阿司匹林（2 2）含氯成酸性药物。如氯化胺、盐酸精氨酸）含氯成酸性药物。如氯化胺、盐酸精氨酸等在体内解离出等在体内解离出HClHCl，使血液，使血液HCOHCO3 3- -缓

10、冲减少缓冲减少5. 5. 血液稀释，使血液血液稀释，使血液HCOHCO3 3- -稀释，缓冲降低稀释，缓冲降低6. 6. 高血钾高血钾（二）（二） 分类分类（三）机体的代偿调节（三）机体的代偿调节1. 细胞外液（血液）的缓冲作用细胞外液（血液）的缓冲作用 H+ + HCO3 H2CO3 CO2 + H2O 随着随着H+ 被被HCO3 缓冲，缓冲，SB、AB均均 2. 呼吸（肺）的代偿调节呼吸（肺）的代偿调节 呼吸深快，排呼吸深快，排CO2 PaCO2= HCO3-1.2 23. 肾脏的代偿调节肾脏的代偿调节 泌泌H+、NH4+ ，重吸收重吸收NaHCO3 4. 细胞内的缓冲（细胞内外离子交换）

11、细胞内的缓冲（细胞内外离子交换） H+进入细胞，进入细胞，K流出细胞，血钾流出细胞，血钾 5. 骨骼缓冲作用骨骼缓冲作用 骨质脱钙骨质脱钙若能维持在若能维持在20/120/1，则，则pHpH保持正常下限，保持正常下限，为代偿性代谢性酸中毒。为代偿性代谢性酸中毒。若不能维持若不能维持20/120/1，则，则pHpH低于正常，称低于正常，称失代偿性代谢性酸中毒。失代偿性代谢性酸中毒。血气分析：血气分析： HCO HCO3 3- - 、ABAB、SBSB均均 ， PaCOPaCO2 2 ， ABSB ABSBABSB， BE正值增大正值增大，pH pH ，高钾血症，高钾血症( (三）对机体的影响三）

12、对机体的影响1)CO1)CO2 2潴留所致的肺性脑病（高碳潴留所致的肺性脑病（高碳 酸血症）酸血症）2)2)舒血管引起头痛舒血管引起头痛 （四）防治原则（四）防治原则 1、防治原发病、防治原发病 2、改善肺泡通气是关键、改善肺泡通气是关键 3、补碱慎重、补碱慎重 4、维护中枢神经系统和心血管系统功、维护中枢神经系统和心血管系统功能、改善供血能、改善供血代谢性碱中毒代谢性碱中毒: : 血浆血浆HC0HC03 3- - 原发性升高原发性升高, ,导致导致pHpH值升高值升高. .（一）常见原因（一）常见原因1) 1) 酸性物质丧失过多酸性物质丧失过多2) 2) 碱性物质摄入过多碱性物质摄入过多 3

13、) 3) 低钾血症低钾血症（二）代偿调节（二）代偿调节 1、细胞外液缓冲作用、细胞外液缓冲作用弱酸的缓冲容量小弱酸的缓冲容量小 2、肺的代偿、肺的代偿血中血中H+抑制呼吸中枢，抑制呼吸中枢， 呼呼吸浅慢，吸浅慢，CO2排出排出PaCO2代代偿性偿性 3、细胞内缓冲、细胞内缓冲与酸中毒方向相反与酸中毒方向相反H+K+H+K+4、肾脏代偿、肾脏代偿排排H+、排、排NH3抑制抑制重吸收重吸收HCO3- - 血浆血浆HCO3- -代偿性代偿性 血气分析结果：血气分析结果：pH或在正常上限或在正常上限 HCO3- -、SB、AB均升高，均升高，PaCO2 ， ABSB， BE正值增大，血正值增大，血K+

14、 H+OH-（三）对机体的影响（三）对机体的影响影响比酸中毒小影响比酸中毒小 1、CNS 兴奋症状：烦躁、精神错乱兴奋症状：烦躁、精神错乱 2、神经肌肉、神经肌肉手足抽搦手足抽搦 蛋白结合钙蛋白结合钙 Ca2+ 碱中毒碱中毒血浆血浆Ca2+ 神经肌肉应激神经肌肉应激 手足抽搦手足抽搦 3、低钾血症、低钾血症与碱中毒互为因果与碱中毒互为因果 4、呼吸抑制呼吸抑制 5、血红蛋白氧离曲线左移血红蛋白氧离曲线左移供氧不足供氧不足呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒: : 血浆血浆HH2 2COCO3 3 原发性下降原发性下降, ,导致导致pHpH值升高值升高. .（一）原因：（一）原因：1.低氧血症，如乏氧性缺氧

15、低氧血症，如乏氧性缺氧2.机体代谢亢进机体代谢亢进3.呼吸中枢受到直接刺激，精神性过度呼吸中枢受到直接刺激，精神性过度通气通气4.人工呼吸过度人工呼吸过度5.肺疾患肺疾患-引起过度通气引起过度通气（二）机体的代偿调节：（二）机体的代偿调节：1 急性呼吸性碱中毒急性呼吸性碱中毒 主要通过细胞内外离子交换和细胞内液缓主要通过细胞内外离子交换和细胞内液缓冲作用冲作用2 慢性呼吸性碱中毒慢性呼吸性碱中毒 1）通过肾脏的代偿作用为主要代偿方式）通过肾脏的代偿作用为主要代偿方式 2）通过细胞内缓冲）通过细胞内缓冲 血气分析结果：血气分析结果：pH 或在正常上限或在正常上限 HCO3- -、SB、AB均升高

16、，均升高，PaCO2 ， ABSB， BE正值增大，血正值增大，血K+ （三）对机体的影响（三）对机体的影响比代谢性碱中毒更易出现眩晕、比代谢性碱中毒更易出现眩晕、手足抽搐等症状手足抽搐等症状. .五、混合性酸碱平衡紊乱五、混合性酸碱平衡紊乱双重性酸碱平衡紊乱双重性酸碱平衡紊乱三重性酸碱平衡紊乱三重性酸碱平衡紊乱酸酸碱碱平平衡衡紊紊乱乱列列线线图图病例七病例七 某某5岁男孩，由于明显烦躁、谵妄入急诊室，其父母代岁男孩，由于明显烦躁、谵妄入急诊室，其父母代诉：患儿诉：患儿4h前曾服用过冰糖味的阿司匹林。平素健康，入前曾服用过冰糖味的阿司匹林。平素健康，入院前院前2h突然呕吐，随之精神状态迅速恶化

17、，体检除呼吸深突然呕吐，随之精神状态迅速恶化，体检除呼吸深快外，没有其他阳性体征。急诊室化验，发现血浆碳酸氢快外，没有其他阳性体征。急诊室化验，发现血浆碳酸氢盐为盐为16 mmolL。 住院后，做了完整的血液化验，主要结果为：住院后，做了完整的血液化验，主要结果为：H+ 18mmolL(pH值值774)，HC03-为为13 mmolL，PaCO2 l.3 kPa(10 mmHg)。医生嘱密切观察患儿病情变化，但未。医生嘱密切观察患儿病情变化，但未作特殊治疗。作特殊治疗。 24h后，患儿神志逐渐清醒，再次行血气分析及电解质后，患儿神志逐渐清醒，再次行血气分析及电解质检查检查,结果为：结果为：Na+ 132 mmoIL，Cl- 84 mmolL，K+ 5.8 mmolL，HC03-19 mmolL, H+ 48 mmolL (pH值值7.32)，PaC02 4.7 kPa(35 mmHg)。