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1、12急性左心衰急性左心衰 概念概念 急性心脏病变引起心排血量在短时间内急剧下降，甚至完全丧失急性心脏病变引起心排血量在短时间内急剧下降，甚至完全丧失急性心脏病变引起心排血量在短时间内急剧下降，甚至完全丧失急性心脏病变引起心排血量在短时间内急剧下降，甚至完全丧失了心排血功能，导致组织、器官灌注不足和急性瘀血的综合征。了心排血功能，导致组织、器官灌注不足和急性瘀血的综合征。了心排血功能，导致组织、器官灌注不足和急性瘀血的综合征。了心排血功能，导致组织、器官灌注不足和急性瘀血的综合征。 3一一. .病因和发病机制病因和发病机制 4病因与发病机制 v1病因 心脏解剖或功能的突发异常，使心排血量 v 急
2、剧降低和肺静脉压突然升高均可发生急 v 性左心衰竭。 v（1）与冠心病有关的急性广泛前壁心肌梗死、乳v 头肌梗死断裂、 室间隔破裂穿孔等。v（2）感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索断裂v 所致急性反流。 v（3）其他：如高血压心脏病血压急剧升高，在原v 有心脏病基础上出现快速性心律失常或严重v 缓慢心律失常；输液过多过快等。5病因与发病机制v2 发病机制 v 心脏收缩力突然严重减弱，或左室瓣膜急性反流，心排血量急剧减少，左室舒张末压迅速升高，肺静脉回流不畅，导致肺静脉压快速升高，肺毛细血管压随之升高使血管内液体渗入到肺间质和肺泡内，形成急性肺水肿。肺水肿早期可因交感神经激活，血压升高，但随病情
3、持续进展，血管反应减弱，血压逐步下降。6发病机制发病机制发病机制发病机制心排血量急剧下降心排血量急剧下降肺毛细血管压力突然增高肺毛细血管压力突然增高肺毛细血管内液体大量渗出肺毛细血管内液体大量渗出急性肺水肿急性肺水肿7引起左心衰都有哪些诱因？ 感染; 心脏负荷过重; 严重贫血或大失血; 严重心律失常; 妊娠与分娩; 洋地黄中毒或不恰当停用洋地黄; 使用对心功能有抑制的药等.8二二. . 临床表现临床表现 9（一）症状（一）症状（一）症状（一）症状1.1.1.1.表情恐惧。表情恐惧。表情恐惧。表情恐惧。2.2.2.2.突发极度呼吸困难突发极度呼吸困难突发极度呼吸困难突发极度呼吸困难 常被迫取端坐
4、位。常被迫取端坐位。常被迫取端坐位。常被迫取端坐位。3.3.3.3.频繁咳嗽、咳大量白色或粉红色泡沫样痰。频繁咳嗽、咳大量白色或粉红色泡沫样痰。频繁咳嗽、咳大量白色或粉红色泡沫样痰。频繁咳嗽、咳大量白色或粉红色泡沫样痰。10（二）体征（二）体征（二）体征（二）体征 1.1.1.1.两肺布满湿啰音、哮鸣音两肺布满湿啰音、哮鸣音两肺布满湿啰音、哮鸣音两肺布满湿啰音、哮鸣音2.2.2.2.心脏体征：心脏体征：心脏体征：心脏体征：心率快，心率快， 有舒张期奔马律。有舒张期奔马律。三三. . 检查检查 11;.12（一）检查（一）检查 1.1.影像学检查影像学检查 双侧肺门可见蝶形大片云雾阴影双侧肺门可
5、见蝶形大片云雾阴影 。 2.2.血流动力学监测血流动力学监测 肺毛细血管嵌压增高。肺毛细血管嵌压增高。 3.3.动脉血气分析动脉血气分析 动脉血氧分压动脉血氧分压(PaO(PaO2 2) )降低。降低。 13四四. . 急救流程急救流程 14 护士夜间巡视病房时，发现一位护士夜间巡视病房时，发现一位7272岁男病人突然坐起，气喘、呼吸困难、大岁男病人突然坐起，气喘、呼吸困难、大汗淋漓、烦躁不安、咳嗽、咳粉红色泡沫样痰。检查：两肺布满湿啰音、哮鸣音，汗淋漓、烦躁不安、咳嗽、咳粉红色泡沫样痰。检查：两肺布满湿啰音、哮鸣音，房颤心室率房颤心室率136136次次/ /分，呼吸分，呼吸3434次次/ /
6、分，心尖部闻及舒张期奔马律。分，心尖部闻及舒张期奔马律。 15结合上述病例请思考该病人：结合上述病例请思考该病人：1 1、出现了什么情况？出现了什么情况？出现了什么情况？出现了什么情况？2 2 2 2、怎样配合抢救及护理？、怎样配合抢救及护理？、怎样配合抢救及护理？、怎样配合抢救及护理？急性左心衰竭急性左心衰竭16急性左心衰的急救用药归纳为：做起来 吸上氧 打五针(镇静、强心、利尿、扩血管、解痉)17做起来 吸上氧v一、体位一、体位v立即协助病人取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流，减轻心脏负荷。v二、氧疗二、氧疗v有效的保持气道开放，立即给予高流量鼻导管氧气吸入。肺部听诊有湿啰音时，在湿化瓶内加
7、入30%50%的酒精，有利于消除肺泡内的泡沫。病情严重者给予面罩加压给氧，必要时给予气管插管，呼吸机辅助通气。保证血氧饱和度维持在95%以上，防止出现脏器功能障碍，甚至MODS。18打五针 迅速开放两条静脉通道，遵医嘱正确使用药物，观察疗效与不良反应。 （1）吗啡：吗啡可使病人镇静，降低心 率，同时扩张小血管而减轻心 负荷。早期即予吗啡35毫克静 注，必要时可重复使用一次，老 年病人应减量或改为肌注。观察 病人有无呼吸抑制或心动过缓。 19打五针（2）洋地黄制剂： 尤其适应于快速心房颤动或已知有心脏增大伴左心室收缩功能不全的病人。可用毛花苷甙丙(西地兰)静脉注射，首剂0.40.8mg，2h后可
8、再给0.20.4mg.（3） 快速利尿剂：如呋塞米2040毫克静注，4h后可重复一次。20打五针v（4） 血管扩张剂：可选用硝普钠、硝酸甘油或酚妥拉明（利其丁）静滴，严格按医嘱定时监测血压（如每分钟测量1次），有条件者用输液泵控制滴速，根据血压调整剂量，维持收缩压在100mmHg左右，对原有高血压者血压降低幅度（绝对值）以不超过80mmHg为度。21打五针1） 硝普钠：为动、静脉血管扩张剂。一般剂量12.525ug/min.。硝普钠含有氰化物，连续使用不得超过24小时。硝普钠见光易分解，应现配现用，避光滴注。2)硝酸甘油：可扩张小静脉，降低回心血量。一般从10ug/min开始，每10分钟调整1
9、次，每次增加510ug 。3）酚妥拉明：为受体阻滞剂，以扩小动脉为主。以0.1mg/min开始，每510分钟调整1次，最大可增至1.52.0mg/min。22打五针v(5)氨茶碱：对解除支气管痉挛有效，并有一定的正性肌力及扩血管、利尿作用，缓慢静脉注射给药。v（6）激素类 ：地塞米松510mg静注，可增强心肌收缩、扩张周围血管、解除支气管痉挛、利尿，并有降低肺毛细血管通透性的作用。v（7）肺水肿出现严重发绀者，或微循环明显障碍者，可酌情选用阿托品、东莨菪碱、山莨菪碱(654-2)等静脉缓注，以改善微循环灌注。v（8）治疗病因，除去诱因，以防复发。 23护理v病情监测 ： 严密监测血压、呼吸、血
10、氧饱和度、心率、心电图，检查血电解质、血气分析等，对安置漂浮导管者应监测血流动力学指标的变化，记出入量。观察呼吸频率和深度、意识、精神状态、皮肤颜色及温度、肺部啰音的变化。24护理v心理护理 恐惧和焦虑可导致交感神经系统兴奋性增高，使呼吸困难加重。医护人员在抢救时必须保持镇静、操作熟练、忙而不乱，使病人产生信任与安全感。避免在病人面前讨论病情，以减少误解。必要时可留一亲属陪伴病人，护士应与病人及家属保持密切接触，提供情感支持。25护理v做好基础护理与日常生活护理 v健康指导 ： 向病人及家属介绍急性心力衰竭的病因，指导其继续针对基本病因和诱因进行治疗，在静脉输液前应主动向医护人员说明病情，便于
11、在输液时控制输液量及速度。26抢救与护理抢救与护理 立即通知医生立即通知医生.急性左心衰急性左心衰急性左心衰急性左心衰. .紧急处理紧急处理遵医嘱用药遵医嘱用药监测监测其他其他1 1体位：取体位：取体位：取体位：取端坐位端坐位 ，双，双脚下垂脚下垂2给氧给氧：高流量高流量给氧或面罩给氧，酒精湿化酒精湿化3迅速建立静脉通道4 备好抢救器械及物品5 心电监护6 安抚患者1 镇静药镇静药2 利尿药利尿药3 正性肌力药正性肌力药4 氨茶碱氨茶碱5血管扩张剂血管扩张剂6激素激素7 合并低血压时：多巴胺或多巴酚丁胺1 生命体征生命体征：血压、呼吸、心律、心率2 面色、皮温3 进出量4 肺部罗音5 痰色、痰
12、量6 药物的效果及副作用1 保暖2 环境安静3 稳定情绪4 限制钠盐的摄入5 避免用力排便6 心理护理吗啡：吗啡：吗啡：吗啡：镇静作用镇静作用镇静作用镇静作用降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性扩张外周静脉和小动脉：减轻心脏前后负荷，改扩张外周静脉和小动脉：减轻心脏前后负荷，改扩张外周静脉和小动脉：减轻心脏前后负荷，改扩张外周静脉和小动脉：减轻心脏前后负荷，改善肺水肿。善肺水肿。善肺水肿。善肺水肿。用法：用法：35mg静脉推注静脉推注副作用：副作用：呼吸抑
13、制呼吸抑制、低血压、恶心、呕吐、低血压、恶心、呕吐 纳洛酮纳洛酮 呋塞米：扩张静脉、快速利尿、减轻心脏前负荷，呋塞米：扩张静脉、快速利尿、减轻心脏前负荷，呋塞米：扩张静脉、快速利尿、减轻心脏前负荷，呋塞米：扩张静脉、快速利尿、减轻心脏前负荷，有利于肺水肿缓解。有利于肺水肿缓解。有利于肺水肿缓解。有利于肺水肿缓解。用法：用法：用法：用法：202040mg40mg静脉注射，如静脉注射，如静脉注射，如静脉注射，如30min30min内未见利尿内未见利尿内未见利尿内未见利尿效果，则可增大剂量重复一次。效果，则可增大剂量重复一次。效果，则可增大剂量重复一次。效果，则可增大剂量重复一次。洋地黄制剂洋地黄制
14、剂 ：宜选用快作用洋地黄：宜选用快作用洋地黄制剂，特别：快房纤颤、心房扑动等制剂，特别：快房纤颤、心房扑动等诱发，或已知心脏增大伴左室收缩功诱发，或已知心脏增大伴左室收缩功能不全者。能不全者。常用：西地兰常用：西地兰0.2-0.4mg0.2-0.4mg稀释后静脉注稀释后静脉注射，必要时射，必要时2 24h4h后可重复一次。后可重复一次。 心源性哮喘和支气管哮喘不易鉴别时心源性哮喘和支气管哮喘不易鉴别时可应用可应用磷酸二酯酶抑制剂，正性肌力，扩张磷酸二酯酶抑制剂，正性肌力，扩张外周血管和利尿作用外周血管和利尿作用用法：用法：0.25g用葡萄糖水稀释后静脉推用葡萄糖水稀释后静脉推注，注，10min
15、推完，必要时推完，必要时4-6h可重复可重复一次一次。选择原则：选择原则：选择原则：选择原则：监测血压。监测血压。监测血压。监测血压。常用药物常用药物常用药物常用药物硝普钠：硝普钠：硝普钠：硝普钠：均衡扩张小动脉和静脉，作用强、均衡扩张小动脉和静脉，作用强、均衡扩张小动脉和静脉，作用强、均衡扩张小动脉和静脉，作用强、起效快、持续时间短起效快、持续时间短起效快、持续时间短起效快、持续时间短硝酸甘油：硝酸甘油：硝酸甘油：硝酸甘油：主要扩张静脉，减轻心脏前负主要扩张静脉，减轻心脏前负主要扩张静脉，减轻心脏前负主要扩张静脉，减轻心脏前负荷，剂量较大时还有扩张小动脉，降低心荷，剂量较大时还有扩张小动脉，
16、降低心荷，剂量较大时还有扩张小动脉，降低心荷，剂量较大时还有扩张小动脉，降低心脏后负荷作用。脏后负荷作用。脏后负荷作用。脏后负荷作用。酚妥拉明酚妥拉明酚妥拉明酚妥拉明: : a a a a受体阻滞剂，主要扩张小动脉，受体阻滞剂，主要扩张小动脉，受体阻滞剂，主要扩张小动脉，受体阻滞剂，主要扩张小动脉，也扩张静脉，适用于肺水肿伴外周阻力增也扩张静脉，适用于肺水肿伴外周阻力增也扩张静脉，适用于肺水肿伴外周阻力增也扩张静脉，适用于肺水肿伴外周阻力增高的病人。高的病人。高的病人。高的病人。作用：解除支气管痉挛、降低毛细作用：解除支气管痉挛、降低毛细作用：解除支气管痉挛、降低毛细作用：解除支气管痉挛、降低
17、毛细血管通透性、减少渗出等。血管通透性、减少渗出等。血管通透性、减少渗出等。血管通透性、减少渗出等。用法：地塞米松用法：地塞米松用法：地塞米松用法：地塞米松5 5 5 510mg10mg10mg10mg或甲基强的或甲基强的或甲基强的或甲基强的松龙松龙松龙松龙80808080160mg160mg160mg160mg静脉注射或加入静脉注射或加入静脉注射或加入静脉注射或加入 5 5 5 5葡萄糖液内静脉滴注。葡萄糖液内静脉滴注。葡萄糖液内静脉滴注。葡萄糖液内静脉滴注。消除诱因消除诱因消除诱因消除诱因 大多数急性左心衰竭病人可找出诱发因素，如快速性心律失常、输液过快、感染、大多数急性左心衰竭病人可找出
18、诱发因素，如快速性心律失常、输液过快、感染、大多数急性左心衰竭病人可找出诱发因素，如快速性心律失常、输液过快、感染、大多数急性左心衰竭病人可找出诱发因素，如快速性心律失常、输液过快、感染、体力过劳、情绪激动、血压急剧升高或急性心肌梗死等，应尽快找出，并作相应处理，以体力过劳、情绪激动、血压急剧升高或急性心肌梗死等，应尽快找出，并作相应处理，以体力过劳、情绪激动、血压急剧升高或急性心肌梗死等，应尽快找出，并作相应处理，以体力过劳、情绪激动、血压急剧升高或急性心肌梗死等，应尽快找出，并作相应处理，以阻断病理生理的恶化，改善心功能。阻断病理生理的恶化，改善心功能。阻断病理生理的恶化，改善心功能。阻断
19、病理生理的恶化，改善心功能。 纠正诱因积极治疗原发病纠正诱因积极治疗原发病27;. 病因治疗病因治疗病因治疗病因治疗 在治疗急性左心衰竭的同时，或经初步急诊处理后，应积极确定基础心在治疗急性左心衰竭的同时，或经初步急诊处理后，应积极确定基础心在治疗急性左心衰竭的同时，或经初步急诊处理后，应积极确定基础心在治疗急性左心衰竭的同时，或经初步急诊处理后，应积极确定基础心脏病，并作病因治疗，如控制高血压、缩小心肌梗死面积等治疗。脏病，并作病因治疗，如控制高血压、缩小心肌梗死面积等治疗。脏病，并作病因治疗，如控制高血压、缩小心肌梗死面积等治疗。脏病，并作病因治疗，如控制高血压、缩小心肌梗死面积等治疗。纠正诱因积极治疗原发病纠正诱因积极治疗原发病28;.29
