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1、第六章第六章 心血管系统疾病心血管系统疾病 心血管系统包括心脏、动脉、微循心血管系统包括心脏、动脉、微循环和静脉。本系统疾病尤其是环和静脉。本系统疾病尤其是心脏和动心脏和动脉的病变脉的病变，构成了对人类健康与生命的，构成了对人类健康与生命的严重威胁！严重威胁！ 我国其死亡率仅次于恶性肿瘤我国其死亡率仅次于恶性肿瘤第一节第一节 动脉粥样硬化症动脉粥样硬化症atherosclerosis概概念念：是是一一种种与与血血脂脂异异常常及及血血管管壁壁成成分分改改变变有关的动脉性疾病。有关的动脉性疾病。病病变变特特征征：在在大大、中中型型动动脉脉内内膜膜下下发发生生脂脂质质沉沉积积，引引起起内内膜膜灶灶性
2、性纤纤维维性性增增厚厚及及其其深深部部成成分分的的坏坏死死、崩崩解解，形形成成粥粥样样斑斑块块，伴伴平平滑滑肌肌细胞增生和钙化，最终致动脉硬化。细胞增生和钙化，最终致动脉硬化。临床：临床：常见于中老年人，在心、脑等重要器常见于中老年人，在心、脑等重要器官引起严重的官引起严重的缺血性病变缺血性病变。 病因及发病机理病因及发病机理危险因素危险因素1. 高脂血症高脂血症 hyperlipidemia 血浆中血浆中总胆固醇总胆固醇(TC)、甘油三脂、甘油三脂(TG)异常升高异常升高 在在高高脂脂血血症症时时，低低密密度度脂脂蛋蛋白白（LDL）和和极极低低密密度度脂脂蛋白（蛋白（VLDL）容易透过动脉内
3、膜沉积；）容易透过动脉内膜沉积； ox-LDL是是最最重重要要的的致致AS因因子子，是是损损伤伤内内皮皮细细胞胞和和平平滑肌细胞的主要因子滑肌细胞的主要因子 高高密密度度脂脂蛋蛋白白（HDL）可可抑抑制制二二者者在在内内膜膜沉沉积积并并使使其在肝内及血浆中降解而排泄。抗氧化作用。其在肝内及血浆中降解而排泄。抗氧化作用。2.动脉内膜损伤：动脉内膜损伤： 高血压、吸烟等高血压、吸烟等损伤内膜。损伤内膜。 吸烟吸烟CO升高刺激内皮释放生长因子升高刺激内皮释放生长因子 平滑肌增生平滑肌增生 吸烟使吸烟使LDL易于氧化（易于氧化（ox-LDL 泡沫细胞）；泡沫细胞）； 烟内含糖蛋白烟内含糖蛋白 致突变物
4、致突变物 平滑肌细胞平滑肌细胞3.继发高脂血症：继发高脂血症： 糖尿病、甲减、肾病综合症糖尿病、甲减、肾病综合症 LDL和和/或或VLDL 高胰岛素血症高胰岛素血症 平滑肌增生平滑肌增生 4. 遗传：遗传：LDL受体基因突变受体基因突变 LDL极度极度 5.其它因素：年龄、性别、病毒感染、肥其它因素：年龄、性别、病毒感染、肥 胖胖 EndotheliumInternalelasticmembraneProliferation ofsmooth musclecellsExtracellular lipids and necrotic cellsExtracellularmatrix synthe
5、sisAS 发发 病病 机机 理理病理变化病理变化1.脂纹脂纹 fatty streak 宽宽12mm，长，长15cm的脂纹或帽针头大小的脂斑，的脂纹或帽针头大小的脂斑，黄色，平坦或微隆起。黄色，平坦或微隆起。部位：部位：主动脉后壁和各分支出口处主动脉后壁和各分支出口处Foamy cell2.纤维斑块纤维斑块 fibrous plaque 隆起的隆起的灰黄色、灰黄色、瓷白色的瓷白色的斑块。斑块。3. 粥样斑块粥样斑块 Atheromatous plaque atheroma 4. 复合性病变复合性病变(1) 斑块破裂斑块破裂 纤维帽破裂纤维帽破裂 (2) 斑块内出血斑块内出血(3) 血栓形成血
6、栓形成 (4) (4) 钙化钙化(5)(5)动脉瘤形成动脉瘤形成(6)(6)血管狭窄血管狭窄主要动脉病变主要动脉病变（一）主动脉粥样硬化（一）主动脉粥样硬化 部部位位：依依次次为为腹腹主主动动脉脉、胸主动脉、升主动脉。胸主动脉、升主动脉。 特点特点：管壁增厚、变硬：管壁增厚、变硬 主动脉瘤主动脉瘤 主动脉瓣膜病主动脉瓣膜病 无血流通过障碍无血流通过障碍 可伴发血栓形成可伴发血栓形成（二）脑动脉粥样硬化（二）脑动脉粥样硬化部位：部位： 颈颈内内动动脉脉、基基底底动动脉脉、大脑中动脉和大脑中动脉和Willis环环病变：病变：纤维斑块、粥样斑块纤维斑块、粥样斑块后果：后果：狭窄或阻塞狭窄或阻塞脑萎缩
7、脑萎缩脑梗死脑梗死动脉瘤等。动脉瘤等。 （三三）肾肾动动脉脉粥粥样样硬化硬化部部位位：肾肾动动脉脉开开口口处处、近近端端主主干干、叶间或弓形动脉叶间或弓形动脉 病变：病变：斑块斑块后果：后果：狭窄或阻塞狭窄或阻塞肾萎缩肾萎缩肾梗死肾梗死 AS固缩肾固缩肾（四）四肢动脉粥样硬化（四）四肢动脉粥样硬化部位：部位：下肢动脉：髂、股和胫动脉等下肢动脉：髂、股和胫动脉等病变：病变：斑块斑块后果：后果：狭窄或阻塞狭窄或阻塞间歇性跛行、萎缩间歇性跛行、萎缩坏疽坏疽（五）肠系膜动脉粥样硬化五）肠系膜动脉粥样硬化病变：病变：斑块斑块后果：后果：狭窄或阻塞、狭窄或阻塞、肠梗死肠梗死第二节第二节冠状动脉粥样硬化及冠
8、状动脉粥样硬化及冠状动脉粥样化性心脏病冠状动脉粥样化性心脏病一、冠状动脉粥样硬化症一、冠状动脉粥样硬化症(coronary atherosclerosis)部部位位：左左前前降降支支、右右主主干干，左左主干或左旋支、后降支主干或左旋支、后降支病变特点：病变特点： 斑斑块块呈呈新新月月形形(血血管管的的心心壁壁侧侧) 多多发发性性, 近近侧侧段段重重、远远侧侧段段轻轻后果：后果：狭窄或阻塞、分四级狭窄或阻塞、分四级二、二、冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病概念：概念：1.冠状动脉性心脏病冠状动脉性心脏病(coronary heart disease, CHD) 冠状动脉狭窄而致的心
9、肌缺血性心脏病冠状动脉狭窄而致的心肌缺血性心脏病2.冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary atherosclerotic heart disease, CAHD) 原因：原因：冠状动脉供血不足、心肌耗氧量剧增冠状动脉供血不足、心肌耗氧量剧增分类：分类： 心绞痛心绞痛(angina pectoris) 心肌梗死心肌梗死(myocardial infarction) 心肌纤维化心肌纤维化(myocardial fibrosis) 猝死猝死(sudden coronary death)（一）心绞痛（一）心绞痛(angina pectoris)概念概念: 冠状动脉供血不足
10、和冠状动脉供血不足和或心肌耗氧量剧增致使心肌急或心肌耗氧量剧增致使心肌急剧的暂时性缺血、缺氧所引起剧的暂时性缺血、缺氧所引起的一种临床综合症。的一种临床综合症。临床表现：临床表现： 胸骨后压榨性或紧缩性疼痛，胸骨后压榨性或紧缩性疼痛，向左肩或左臂放射，每次向左肩或左臂放射，每次35分分钟，常有明显的诱因。钟，常有明显的诱因。机机理理：缺缺氧氧致致酸酸性性代代谢谢产产物物或或多多肽肽类类物物质质堆堆积积，刺刺激激神经末梢神经末梢类型：类型： 1.稳定性心绞痛：稳定性心绞痛：13月内频度、诱因、疼痛性质和月内频度、诱因、疼痛性质和 强度不变。强度不变。负荷时负荷时 2.不稳定性心绞痛：不稳定性心绞
11、痛：3月内疼痛频度、程度、时限等月内疼痛频度、程度、时限等经常变动经常变动休息或负荷休息或负荷 3.变变异异性性心心绞绞痛痛(Prinzmetal ): 休休息息或或梦梦醒醒时时发发作作，S- T抬高抬高结局结局: 心绞痛发作多能在用药后缓解，多次发作可形心绞痛发作多能在用药后缓解，多次发作可形成心肌梗死成心肌梗死 （二）（二）心肌梗死心肌梗死( myocardial infarction)概概念念：冠冠状状动动脉脉供供血血中中断断，导导致致冠冠状状动动脉脉供供血血区区持持续性缺血、缺氧所引起的较大范围的心肌坏死续性缺血、缺氧所引起的较大范围的心肌坏死病因与发病机制病因与发病机制 1.冠状动脉
12、粥样硬化伴血栓形成和或斑块内出血冠状动脉粥样硬化伴血栓形成和或斑块内出血 2.冠状动脉粥样硬化伴痉挛冠状动脉粥样硬化伴痉挛 3.冠状动脉粥样硬化伴心脏负荷过重冠状动脉粥样硬化伴心脏负荷过重心肌梗死的部位：心肌梗死的部位：左心室前壁、心尖部、室间隔前左心室前壁、心尖部、室间隔前2/3及前内乳头及前内乳头肌，约肌，约50%。左前降支左前降支左室后壁、室间隔后左室后壁、室间隔后1/3及右心室，窦房结等，及右心室，窦房结等，约占约占2530%。右主干右主干左室侧壁、膈面、左房及房室结，占左室侧壁、膈面、左房及房室结，占1520%。左旋支左旋支梗死类型梗死类型 : （1）心内膜下心肌梗死）心内膜下心肌梗
13、死(Subendocardial myocardial infarction ) 特点：特点：心室壁内侧心室壁内侧1/3的心肌的心肌, d: 0.51.5cm，严重时，严重时呈环状呈环状（2）区域性或透壁性梗死）区域性或透壁性梗死(Transmural myocardial infarction ) 特点：特点：d: 2.5cm 全层（全层（2/3时称厚层梗死）时称厚层梗死）梗死的病理演变贫梗，凝固性坏死梗死的病理演变贫梗，凝固性坏死6 h以前：无变化以前：无变化6 h后：苍白后：苍白89 h后：土黄。后：土黄。4天后：梗死灶周围出现炎性充血带。天后：梗死灶周围出现炎性充血带。 7天后：肉芽组
14、织。天后：肉芽组织。28周后：梗死灶逐渐机化及瘢痕形成。周后：梗死灶逐渐机化及瘢痕形成。肌浆凝聚、核消失肌浆凝聚、核消失中性粒细胞浸润、心肌开始溶解中性粒细胞浸润、心肌开始溶解梗梗死死灶灶肉肉芽芽组组织织长长入入、机机化化心肌梗死的生化改变心肌梗死的生化改变:1. 30分钟内分钟内: 糖原减少消失糖原减少消失2. 血和尿中肌红蛋白升高血和尿中肌红蛋白升高 ，612h内出现峰值内出现峰值3. GOT、GPT、 CPK、LDH升高升高 2436小时达峰值，小时达峰值，36天降至正常天降至正常4. CPK具有具有MI临床诊断意义临床诊断意义M I的后果及并症的后果及并症:1.心力衰竭心力衰竭 乳头肌
15、乳头肌 二闭急性左心衰二闭急性左心衰1%, 3天内天内大面积心肌左、右或全大面积心肌左、右或全心衰心衰2.心脏破裂心脏破裂 313%，2周内，周内，47天。天。蛋白水解酶蛋白水解酶 （1）左室下）左室下1/3处处 （2）室间隔破裂）室间隔破裂 （3）左室乳头肌断裂）左室乳头肌断裂 3.室壁瘤室壁瘤 (ventricular aneurysm) 1030%, 急性期但更常见于愈合期，左室前壁近心急性期但更常见于愈合期，左室前壁近心尖处，原因尖处，原因4.附壁血栓附壁血栓 （mural thrombosis）左心室，原因，左心室，原因，5.心源性休克心源性休克 10-20% 面积大于面积大于 40
16、%6.急性心包炎急性心包炎 1530% 梗死后梗死后24天天纤维素性纤维素性7 . 心率失常心率失常75-95%,原因原因（三）心肌纤维化（三）心肌纤维化(myocardial fibrosis)原因：原因：中重度的冠状动脉粥样硬化狭窄心肌纤中重度的冠状动脉粥样硬化狭窄心肌纤维持续性和或反复加重的缺血、缺氧维持续性和或反复加重的缺血、缺氧 肉眼观：肉眼观：体积增大，心腔扩张（厚度正常），多灶性体积增大，心腔扩张（厚度正常），多灶性瘢痕，有时可见已经机化的附壁血栓瘢痕，有时可见已经机化的附壁血栓镜下：镜下：心肌纤维弥漫空泡变性，多灶性陈旧性梗死灶心肌纤维弥漫空泡变性，多灶性陈旧性梗死灶或瘢痕灶或
17、瘢痕灶结局：心衰结局：心衰（四）冠脉性猝死（四）冠脉性猝死(sudden coronary death) 中年，男中年，男:女女3.9:1 有或无诱因，立即或有或无诱因，立即或1数小时死亡数小时死亡 两个条件：两个条件：排除性诊断排除性诊断 1.除外自杀、他杀除外自杀、他杀 2. 冠脉中、重度冠脉中、重度AS，无其他致死性疾病。，无其他致死性疾病。原因：原因：冠状动脉粥样硬化狭窄、冠状动脉痉挛冠状动脉粥样硬化狭窄、冠状动脉痉挛参考资料参考资料1.李玉林主编李玉林主编. 病理学，第六版，病理学，第六版， 2004.2.杨光华主编杨光华主编. 病理学，第五版，病理学，第五版， 2001.3.Robbins M.,Angell and Kumar V. Basic pathology，7th.2001 . 4.Cotran,Kumar and Rubbins M. Pathological basis of disease， 6th. 1999.5.宫恩聪等主编宫恩聪等主编. 大学病理学，大学病理学， 第一版，第一版，2001.6.高子芬等主编高子芬等主编. 大学病理学彩色图谱，大学病理学彩色图谱， 2001.
