医学专题：新近耐药监测与抗生素的选用

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1、细菌耐药性监测细菌耐药性监测与与 抗抗 生生 素素 的的 合合 理理 选选 用用卫生部关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知卫生部关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知 200848号通知号通知（一）对细菌耐药率超过（一）对细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应将预警信息及的抗菌药物，应将预警信息及 时通报有关医疗机构和医务人员。时通报有关医疗机构和医务人员。（二）对细菌耐药率超过（二）对细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应该慎重经验用药。的抗菌药物，应该慎重经验用药。（三）对细菌耐药率超过（三）对细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应该参照药敏试的抗菌药物，应该参照药敏试 验结果用药。验结果用药。

2、（四）对细菌耐药率超过（四）对细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应该暂停该类抗的抗菌药物，应该暂停该类抗 菌药物的临床应用，根据细菌耐药监测结果再决定是菌药物的临床应用，根据细菌耐药监测结果再决定是 否恢复临床应用。否恢复临床应用。本医院药敏监测本医院药敏监测本医院药敏监测本医院药敏监测本地区药敏监测本地区药敏监测本地区药敏监测本地区药敏监测本科室药敏监测本科室药敏监测国内药敏监测国内药敏监测国内药敏监测国内药敏监测国际药敏监测国际药敏监测国际药敏监测国际药敏监测根据药敏监测采取合理治疗根据药敏监测采取合理治疗指南指南2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测（Mohnarin）结结 果果 我

3、国的细菌耐药监测网我国的细菌耐药监测网-卫生部全国细菌耐药监测网（卫生部全国细菌耐药监测网（ Mohnarin，MOH National Antimicrobial Resistant Investigation Net）于）于2006年年6月正式成立，它是覆盖全国月正式成立，它是覆盖全国的大型细菌耐药监测基础网。的大型细菌耐药监测基础网。Mohnarin 监测的目的监测的目的 作为唯一由政府机构建立，代表我国国家水平的细菌耐药监测网，作为唯一由政府机构建立，代表我国国家水平的细菌耐药监测网， Mohnarin对临床合理用药、提高医疗质量、减少细菌耐药等具有重对临床合理用药、提高医疗质量、减少

4、细菌耐药等具有重要意义：要意义：指导临床指导临床合理合理使用抗生素、使用抗生素、提高提高临床感染性疾病治疗效果、临床感染性疾病治疗效果、避免避免细细菌耐药产生与流行；菌耐药产生与流行；指导临床实施恰当的感染控制措施；指导临床实施恰当的感染控制措施；为抗生素应用指导原则的修订与更新提供基础数据；为抗生素应用指导原则的修订与更新提供基础数据；为国家药物（抗生素）政策制定提供依据；为国家药物（抗生素）政策制定提供依据；调整抗生素生产与供应状况；调整抗生素生产与供应状况；引导新型抗生素的研究与开发；引导新型抗生素的研究与开发；建立国际交流平台；建立国际交流平台；WHO全球细菌耐药监测工作的组成。全球细

5、菌耐药监测工作的组成。07 年度实际报送数据的单位数年度实际报送数据的单位数地区地区实际报送数据的各地单位数实际报送数据的各地单位数（截止到（截止到2007年年6月月30日）日）华北地区华北地区16华东地区华东地区25东北地区东北地区9中南地区中南地区10西南地区西南地区14西北地区西北地区10本年度各参加单位报送数据时间本年度各参加单位报送数据时间 2006年年6月月1日日2007年年5月月31日日细菌来源分布细菌来源分布标明来源的细菌中，列于前六位的细菌来源为：痰、尿、分泌物、标明来源的细菌中，列于前六位的细菌来源为：痰、尿、分泌物、引流液、脓和血标本引流液、脓和血标本细菌来源分布表明细菌

6、来源分布表明 我国感染性疾病仍然以呼吸道感染为主我国感染性疾病仍然以呼吸道感染为主标本来源2007全国细菌耐药监测网临床分离细菌的数量全国细菌耐药监测网临床分离细菌的数量本年度共收集临床分离本年度共收集临床分离 108137 株细菌的药敏监测结果，株细菌的药敏监测结果， 其中：其中：革兰阳性菌革兰阳性菌33278株，占株，占 30.8%革兰阴性菌革兰阴性菌74859株，占株，占 69.2%革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌耐药情况报告耐药情况报告革兰阴性菌中分离量前革兰阴性菌中分离量前 4 位分别是位分别是大肠大肠埃希菌（埃希菌（28.0%）、）、铜绿铜绿假单假单胞菌（胞菌（18.3%）、）、肺炎克肺炎

7、克雷伯菌（雷伯菌（14.1%）和）和鲍曼鲍曼不动杆菌不动杆菌（10.2%）全国网全国网 74859 株革兰阴性菌分布株革兰阴性菌分布 2000 2007 浙医二院细菌监测情况浙医二院细菌监测情况全国大肠、肺克全国大肠、肺克 ESBLs 阳性率阳性率地区阴性菌肠杆菌属非发酵菌ESBLs率大肠肺克华北地区1951110605837723.6%15.9%东北地区72394683248847.4%40.4%华东地区1980011474862527.4%15.6%中南地区80674115355055.2%38.9%西北地区100546422314847.1%29.8%西南地区10188651628633

8、7.5%29.1%合计合计74859438152905135.3%24.6%2007年浙江省不同地区医院年浙江省不同地区医院ESBLs检测检测情况（）情况（）杭州地区杭州地区绍兴绍兴地区地区嘉嘉兴兴地区地区湖州地区湖州地区金金华华地区地区宁波地区宁波地区大大肠肠52.8939.1044.441.447.6956.99肺克肺克44.5832.8120.332.840.0742.27衢州地区衢州地区丽丽水地区水地区台州地区台州地区温州地区温州地区舟山地区舟山地区大大肠肠缺缺53.349.8559.19缺缺肺克肺克缺缺31.736.3939.35缺缺全国全国20987株大肠埃希菌对常用抗菌药物的耐药

9、率株大肠埃希菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨苄西林/舒巴坦头孢曲松环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉浙江省浙江省2006-2007年细菌耐药监测结果年细菌耐药监测结果1063株大肠埃希菌对常用抗菌药物的耐药率株大肠埃希菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨苄西林/舒巴坦环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉头孢曲松（浙医二院）（浙医二院）（浙医二院）（浙医二院）（浙医二院）全国全国10533株肺炎克雷伯菌对常用抗菌药物的耐药率株肺炎克雷伯菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦

10、哌拉西林/他唑巴坦氨苄西林/舒巴坦头孢曲松环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉浙江省浙江省2006-2007年细菌耐药监测结果年细菌耐药监测结果638株肺炎克雷伯菌对常用抗菌药物的耐药率株肺炎克雷伯菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨苄西林/舒巴坦环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉头孢曲松（浙医二院）（浙医二院）Antimicrobial Agents and Chemotherapy2004年在中国浙江首次发现年在中国浙江首次发现 KPC-2（肺炎克雷伯杆菌）（肺炎克雷伯杆菌）（浙医二院）（浙医二院）（浙医二院）（浙医二院）耐药性监测耐药

11、性监测 肺克、大肠肺克、大肠 抗生素选用抗生素选用 三代头孢菌素的耐药率均在三代头孢菌素的耐药率均在 40 60% 头孢他啶、头孢吡肟的耐药率为头孢他啶、头孢吡肟的耐药率为 20% 左右左右 氟喹诺酮类耐药氟喹诺酮类耐药70%（大肠）、肺克有地区区别；（大肠）、肺克有地区区别； 耐碳氢霉烯类大肠耐碳氢霉烯类大肠5、肺克、肺克25%（在某些医院较突（在某些医院较突 出），出），且耐药性仍在增长且耐药性仍在增长； SCF：大肠耐药：全国：大肠耐药：全国 6 %、我省、我省 7 % 肺克耐药：全国肺克耐药：全国 9 %、我省、我省14% TZP：大肠耐药：全国：大肠耐药：全国 8 %、我省、我省15

12、% 肺克耐药：全国肺克耐药：全国15%、我省、我省19%耐药趋势耐药趋势相对稳定相对稳定全国全国4157株阴沟肠杆菌对常用抗菌药物的耐药率株阴沟肠杆菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨苄西林/舒巴坦头孢曲松环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉全国全国912株产气肠杆菌对常用抗菌药物的耐药率株产气肠杆菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨苄西林/舒巴坦头孢曲松环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉全国全国772株粘质沙雷菌对常用抗菌药物的耐药率株粘质沙雷菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮

13、/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨苄西林/舒巴坦头孢曲松环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉（浙医二院）（浙医二院）l 碳青霉烯类：耐药性碳青霉烯类：耐药性 1%（4），），但粘质沙雷菌出现耐药但粘质沙雷菌出现耐药；l SCF：耐药性：耐药性 14%（20）；）；lTZP：耐药性：耐药性 22（38）%；l头孢吡肟和头孢他啶耐药性头孢吡肟和头孢他啶耐药性 25%；l 氟喹诺酮类：左氧氟沙星和环丙沙星部分有效；氟喹诺酮类：左氧氟沙星和环丙沙星部分有效；l 氨基糖苷类：阿米卡星部分有效。氨基糖苷类：阿米卡星部分有效。耐药性监测耐药性监测 肠杆菌属肠杆菌属 抗生素选用抗生素选用 20002007年年浙

14、江大学医学院附属第二医院微生物监测中性数据浙江大学医学院附属第二医院微生物监测中性数据临床非发酵菌感染增多的主要原因临床非发酵菌感染增多的主要原因第三代头孢菌素大量使用第三代头孢菌素大量使用产产ESBL/AmpC株增多株增多选择作用选择作用碳青酶烯类使用增多碳青酶烯类使用增多绿脓、不动等非发酵菌增多绿脓、不动等非发酵菌增多绿脓、不动等非发酵菌增多绿脓、不动等非发酵菌增多的比例的比例的比例的比例铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假铜绿假单胞菌单胞菌耐药机耐药机制制 ESBL：3 代头孢无效代头孢无效, 带酶抑制剂有效带酶抑制剂有效Amp C低产：低产：3代头孢有效代头孢有效高产：高产：3代头孢及酶抑制

15、剂无效代头孢及酶抑制剂无效膜通透性低膜通透性低（porin D2） ：亚胺培南亚胺培南耐药耐药美罗培南美罗培南生物被膜形成：泛耐且细菌难于清除生物被膜形成：泛耐且细菌难于清除主动外排系统（主动外排系统（MexAB-OprM）：）：美罗培南耐药美罗培南耐药 亚胺培南亚胺培南 且多重耐药且多重耐药产产-内内酰胺酶酰胺酶PBPs改变：泛耐改变：泛耐 MBL、OXA、KPC：碳氢霉烯类无效：碳氢霉烯类无效 MDR PDR 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 耐药机制耐药机制Clinical Infectious Diseases， Volume 43, Issue s2, Page S49S56, Sep 20

16、06 20072007年年CHINETCHINET监测网监测网各医院多重耐药株和泛耐药株的检出率（）各医院多重耐药株和泛耐药株的检出率（）医院医院鲍曼不曼不动杆菌杆菌铜绿假假单胞菌胞菌总株数株数MDRPDR总株数株数MDRPDR北京医院北京医院7132(45.1)3(4.2)25610(3.9)8(3.1)重医一附院重医一附院7422(29.7)1(1.4)7600甘甘肃人民医院人民医院2715(55.6)1(3.7)2300广医一附院广医一附院5515(27.3)01561(0.6)1(0.6)华山医院山医院238120(50.4)7(2.9)353118(33.4)47(13.3)儿科医院

17、儿科医院11001100协和医院和医院13274(56.1)1(0.8)19817(8.6)10(5.1)瑞金医院瑞金医院17096(56.5)6(3.5)1326(4.5)3(2.3)儿童医院儿童医院401(2.5)0491(2.2)1(2.0)同同济医院医院9439(41.5)02279(4.0)5(2.2)浙医一附院浙医一附院258192(74.4)27(10.5)18910(5.3)8(4.2)合合计1170606(51.8)46(7.6)1670172(10.3)83(5.0)MDRP院内感染危险因素院内感染危险因素Logistic回归分析回归分析 VarieblesP valueO

18、R95% CI年龄年龄 60ys0.37410.010.98-1.05ICU0.560.6570.16-2.7COPD/支扩支扩0.1822.960.602-14.56APACHE II 160.9771.0010.916-1.095机械通气机械通气0.010*8.191.65-40.7多种致病菌多种致病菌0.3062.0350.522-2.936氟喹喏酮氟喹喏酮0.1882.7490.61-12.4亚胺培南亚胺培南 /美罗培南美罗培南 40%，而在住院，而在住院 10 天患者中其天患者中其 定植率为定植率为75%。 Chang, PY等人的研究表明，在等人的研究表明，在鲍曼不动杆菌感染鲍曼不

19、动杆菌感染的病人的病人 中有中有 92.3% 使用过呼吸机使用过呼吸机、 88.5% 使用过广谱抗生素使用过广谱抗生素、 67.7% 住院时间住院时间2w、32.7% 有过较大手术史有过较大手术史、26.9% 病人有中性粒细胞减少或贫血，且病人有中性粒细胞减少或贫血，且59.6%的病人证实是的病人证实是 多重耐药菌感染多重耐药菌感染 。 绝大多数的感染都发生在含液较多的器官中，比如呼吸绝大多数的感染都发生在含液较多的器官中，比如呼吸 道、腹腔、及尿道、且和内置管道相关。道、腹腔、及尿道、且和内置管道相关。定植在干燥表定植在干燥表 明，感染在含液组织。明，感染在含液组织。Multidrug-re

20、sistant Acinetobacter baumannii isolates in pediatric patient of a university hospital in Taiwan. J Microbiol Immunol Infect 2007 0ct 40(5):406-10 我国我国7613株鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物的耐药率株鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦头孢他啶环丙沙星左氧沙星头孢吡肟Mohnarin 20062007浙江省浙江省2006-2007年细菌耐药监测结果年细菌耐药监测结果791株鲍曼不动杆菌对常用抗菌药

21、物的耐药率株鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦头孢他啶环丙沙星阿米卡星头孢吡肟Mohnarin 20062007四川省四川省2006-2007年细菌耐药监测结果年细菌耐药监测结果169株鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物的耐药率株鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南哌拉西林/他唑巴坦头孢他啶环丙沙星阿米卡星头孢吡肟Mohnarin 20062007新疆自治区新疆自治区2006-2007年细菌耐药监测结果年细菌耐药监测结果642株鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物的耐药率株鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南哌拉西林/他唑

22、巴坦头孢他啶奈替米星庆大霉素头孢吡肟Mohnarin 20062007浙江省浙江省52家医院家医院20062007数据数据Mohnarin 20062007各省亚胺培南耐药的鲍曼不动杆菌发生率分布图各省亚胺培南耐药的鲍曼不动杆菌发生率分布图 20002007年年浙江大学医学院附属第二医院微生物监测中性数据浙江大学医学院附属第二医院微生物监测中性数据 20002007年年浙江大学医学院附属第二医院微生物监测中性数据浙江大学医学院附属第二医院微生物监测中性数据头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦：舒巴坦：13耐药耐药 碳氢霉烯类：碳氢霉烯类：23%耐药（耐药（62%，我省最突出，我省最突出） 另外可选：头孢他

23、啶、头孢吡肟、另外可选：头孢他啶、头孢吡肟、 丁胺卡那、左氧氟沙星丁胺卡那、左氧氟沙星耐药性监测耐药性监测 鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌 抗生素选用抗生素选用舒巴坦在不动杆菌感染中的价值舒巴坦在不动杆菌感染中的价值本身是一种本身是一种 内酰胺内酰胺酶的抑制剂酶的抑制剂主要抑制主要抑制 ESBLs同时还是一种合成的同时还是一种合成的 内酰胺内酰胺抗生素抗生素化学结构上：与氨基青霉素（化学结构上：与氨基青霉素（Aminopenicillins）相似）相似体外对不动杆菌脆弱拟杆菌有高活性体外对不动杆菌脆弱拟杆菌有高活性作用机理：与作用机理：与 PBPs2 结合结合 时间要长至少时间要长至少 2 个星期个

24、星期 耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌可选抗生素耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌可选抗生素选用药物：选用药物：头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦、氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦（舒巴坦对不动杆菌舒巴坦（舒巴坦对不动杆菌有良好抗菌活性），多粘菌素，替加环素；有良好抗菌活性），多粘菌素，替加环素；氨苄西林氨苄西林/舒巴坦优于多粘菌素；舒巴坦优于多粘菌素； （J Infect. 2008 Jun;56:432；J Antimicrob Chemother. 2008 Jun;61:1369）国内耐药监测不动杆菌对头孢哌酮国内耐药监测不动杆菌对头孢哌酮/舒巴坦敏感率最高；舒巴坦敏感率最高；可能有效的联合用药：可能有效的联合用

25、药：碳青霉烯类碳青霉烯类 + 氨基糖苷类氨基糖苷类 或或 利福平利福平多粘菌素多粘菌素 + 碳青霉烯类碳青霉烯类 利福平利福平氟喹诺酮类氟喹诺酮类 + 氨基糖苷类；氨基糖苷类；哌拉西林或头孢他啶哌拉西林或头孢他啶 + 氨基糖苷类氨基糖苷类嗜麦芽寡养单胞菌嗜麦芽寡养单胞菌 产生二种可诱导的染色体产生二种可诱导的染色体 -内酰胺酶内酰胺酶L1和和L2： L1:(class B Zinc Enzyme) Ticarcillin 和和 Aztreonam 对其不敏感；对其不敏感； L2:属于属于2e类，主要水解头孢菌素及单环酰胺类的氨类，主要水解头孢菌素及单环酰胺类的氨 曲能，克拉维酸等能抑制其活性。

26、曲能，克拉维酸等能抑制其活性。 特美汀在特美汀在 -内酰胺抗生素中对嗜麦芽寡养单孢菌有内酰胺抗生素中对嗜麦芽寡养单孢菌有 非常好的抗菌活性，近年研究发现头孢哌酮非常好的抗菌活性，近年研究发现头孢哌酮/舒巴坦也舒巴坦也 有较好的抗菌活性。有较好的抗菌活性。耐药机制耐药机制我国我国3147株嗜麦芽窄食单胞菌对常用抗菌药物的耐药率株嗜麦芽窄食单胞菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦头孢他啶环丙沙星左氧沙星头孢吡肟 20002007年年浙江大学医学院附属第二医院微生物监测中性数据浙江大学医学院附属第二医院微生物监测中性数据 20002007年年浙江大学医学院附

27、属第二医院微生物监测中性数据浙江大学医学院附属第二医院微生物监测中性数据 20002007年年浙江大学医学院附属第二医院微生物监测中性数据浙江大学医学院附属第二医院微生物监测中性数据2007年年12家医院家医院1180株嗜麦芽窄食单胞菌耐药率（株嗜麦芽窄食单胞菌耐药率（%）抗菌药物耐药敏感左氧氟沙星12.984复方磺胺甲噁唑11.487.9米诺环素1.597.4嗜麦芽窄食单胞菌感染抗生素选择嗜麦芽窄食单胞菌感染抗生素选择 头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦、环丙沙星、左氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星复方新诺明、米诺环素、替卡西林复方新诺明、米诺环素、替卡西林/克拉维酸克拉维酸哌拉西林哌拉西林/他唑

28、巴坦、头孢他啶、头孢吡肟他唑巴坦、头孢他啶、头孢吡肟阿米卡星阿米卡星浙江省非发酵菌对浙江省非发酵菌对 9 种抗菌药物的敏感率种抗菌药物的敏感率头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦 (71.0%)亚胺培南亚胺培南 (58.9%)环丙沙星环丙沙星 (57.9%)替卡西林替卡西林/克拉维酸克拉维酸 (57.6%)头孢吡肟头孢吡肟 (57.2%)哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦 (56.5%)头孢他啶头孢他啶 (53.1%)阿米卡星阿米卡星 (52.0%)复方复方SMZ (42.6%)常用抗生素对非发酵菌总体敏感性常用抗生素对非发酵菌总体敏感性2007 院内常见院内常见G-菌耐药率排名卫生部菌耐药率排名卫

29、生部 舒普深亚胺培能哌拉西林/他唑巴坦头孢吡肟头孢曲松大肠杆菌6.10.47.628.856.3肺克8.60.71519.340.9阴沟肠杆菌13.71.122.224.253.9绿脓杆菌21.333.232.325.3无抗菌无抗菌谱谱不动杆菌13.423.448.850无抗菌无抗菌谱谱嗜麦芽窄食单孢菌1798.446.553无抗菌无抗菌谱谱绿色表示耐药率30%2007 院内常见院内常见G-菌耐药率排名浙医二院菌耐药率排名浙医二院 舒普深亚胺培能哌拉西林/他唑巴坦头孢吡肟头孢曲松大肠杆菌4.20.615.953.263.6肺克19.28.147.766.376.5阴沟肠杆菌13.94.134.

30、334.962.4绿脓杆菌28.350.645.143.3无抗菌谱无抗菌谱不动杆菌9.281.786.886.5无抗菌谱无抗菌谱嗜麦芽窄食单孢菌20.198.464.478无抗菌谱无抗菌谱绿色表示耐药率30%“特殊使用特殊使用”（三线）的抗菌药物（三线）的抗菌药物 卫生部卫生部 1. 第四代头孢菌素第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利；：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利；2. 碳青霉烯类抗菌药物碳青霉烯类抗菌药物：亚安培南：亚安培南/西司他丁、美洛培南、帕西司他丁、美洛培南、帕 尼培南尼培南/倍他米隆、比阿培南、朵利培南；倍他米隆、比阿培南、朵利培南；3. 甘酰胺类抗菌药物甘酰胺类抗菌药物

31、：替加环素；：替加环素；4. 糖肽类与噁唑酮类糖肽类与噁唑酮类抗菌药物：万古霉素、去甲基万古霉素抗菌药物：万古霉素、去甲基万古霉素 、替考拉宁、多粘菌素、利奈唑烷；、替考拉宁、多粘菌素、利奈唑烷；5. 抗真菌药物抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服剂、：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服剂、 注射剂），伏利康唑（口服剂、注射剂），两性霉素注射剂），伏利康唑（口服剂、注射剂），两性霉素B含含 脂制剂。脂制剂。 耐药性比碳青霉烯类要高耐药性比碳青霉烯类要高 5 % 15 %； 对严重感染病例临床总体疗效不如碳青霉烯类对严重感染病例临床总体疗效不如碳青霉烯类 在严重感染病例中易筛选出耐药菌

32、在严重感染病例中易筛选出耐药菌舒普深对肠杆菌科细菌临床应用特点舒普深对肠杆菌科细菌临床应用特点 耐药性低，总体耐药性低，总体 20% 耐药趋势稳定，近耐药趋势稳定，近 10 年不变年不变 优优 点点 不不 足足 总体总体耐药性比肠杆菌科高耐药性比肠杆菌科高 10 % 20 %（萝卜（萝卜 里面拔大个）里面拔大个） 存在对舒普深耐药菌株存在对舒普深耐药菌株 难治性感染的难治性难治性感染的难治性舒普深对非发酵菌临床应用特点舒普深对非发酵菌临床应用特点 耐药性低，总体耐药性低，总体 30%，排首位，排首位 耐药趋势稳定，近耐药趋势稳定，近 10 年不变年不变 优优 点点 不不 足足敏感性接近敏感性接

33、近碳青霉烯类碳青霉烯类敏感敏感性接性接近肠近肠杆菌杆菌科科 保持对革兰氏阴性菌耐药低潜能保持对革兰氏阴性菌耐药低潜能舒普深规格的变化舒普深规格的变化1.0g（头孢哌酮（头孢哌酮 500 mg， 舒巴坦舒巴坦500 mg ，1 1） 肠杆菌科细菌感染：肠杆菌科细菌感染： 2.0 ivgtt q12h（头孢哌酮（头孢哌酮 2.0、舒吧坦、舒吧坦 2.0） 发酵菌感染：发酵菌感染： 2.0 ivgtt q8h （头孢哌酮（头孢哌酮 3.0、舒吧坦、舒吧坦 3.0） 3.0 ivgtt q8h （头孢哌酮（头孢哌酮 4.5、舒吧坦、舒吧坦 4.5）1.5g（头孢哌酮头孢哌酮1000 mg， 舒巴坦舒巴

34、坦500 mg，2 1）成人每日推荐剂量成人每日推荐剂量感染程度感染程度比例比例头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦（g）头孢哌酮头孢哌酮（g）舒巴坦舒巴坦（g）一般感染一般感染1：12：12-41.5-31-21-21-20.5-1严重或难治严重或难治性感染（最性感染（最高剂量）高剂量）1：12：18 （2 q6h）12（3 q6h）4844体内最佳配比体内最佳配比实验方法：实验方法：用耐用耐 CPZ 大肠杆菌大肠杆菌 269 和肺炎克雷伯氏菌和肺炎克雷伯氏菌 76 感染感染小鼠，把小鼠，把 SBT 和和 CPZ 配方比分为配方比分为 13 档，对感染档，对感染小鼠进行治疗，根据小鼠进行治疗，根据

35、 7 天后小鼠的生存数，算出天后小鼠的生存数，算出ED50（半数有效剂量）表示结果。（半数有效剂量）表示结果。Chemotherapy. 1984.32 78-96CPZ/SBT对大肠杆菌和肺炎克雷伯菌的最佳配比对大肠杆菌和肺炎克雷伯菌的最佳配比Chemotherapy. 1984.32 78-96体内最佳配方比：体内最佳配方比：对大肠杆菌，对大肠杆菌， CPZ 和和 SBT 按按 8 1 比例合用，比例合用，ED50有有显著下降，显著下降，在在 2 1 抗菌力达最大增强抗菌力达最大增强对肺炎克雷伯氏菌，对肺炎克雷伯氏菌， CPZ 和和 SBT 的最佳配方比在的最佳配方比在 42 1 抗菌力达

36、最大增强抗菌力达最大增强Chemotherapy. 1984.32 78-96不同比例不同比例CPZ/SBT和和CPZ 对对106株大肠杆菌对的株大肠杆菌对的平均平均MIC值值 抗抗 生生 素素平均平均MIC（g/ml)头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦 1：11.61头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦 2：11.34头孢哌酮头孢哌酮7.51舒巴坦舒巴坦45.3细菌接种量 108 cells/mlChemotherapy. 1984.32 78-96不同比例不同比例CPZ/SBT和和CPZ对对102株肺炎克雷伯株肺炎克雷伯菌的平均菌的平均MIC细菌接种量 108 cells/ml抗生素抗生素平均平均M

37、IC（g/ml)头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦 1：11.4头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦 2：11.32头孢哌酮头孢哌酮4.21舒巴坦舒巴坦67.0Chemotherapy. 1984.32 78-96舒普深舒普深1.5g可提供更好的可提供更好的PK/PD舒普深两种剂型最大剂量的舒普深两种剂型最大剂量的TMIC比较显示，舒比较显示，舒普深普深1.5g剂型的剂型的TMIC值明显较高值明显较高2,3,5舒普深舒普深(2:1) 3g q6h(2:1) 3g q6h（最大剂量）（最大剂量）MIC%TMIC*6443 3270 1696 8123 4150 2176 1203 0.5230 0.252

38、56 0.125283 0.625310 舒普深舒普深(1:1) 2g q6h(1:1) 2g q6h（最大剂量）（最大剂量）MIC%TMIC*6417 3246 1674 8102 4131 2159 1187 0.5216 0.25244 0.125272 0.625301 2. 舒普深说明书；3. REITBERG DP, MARBLE DA, SCHULTZ RW, et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, 1988, p. 503-509；5. REITBERG DP, WHALL TJ, CHUNG M, et al. ANTIMI

39、CROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, Jan. 1988, p. 42-46 舒普深舒普深 1.5g 剂量范围更广剂量范围更广对于严重或难治性感染，可以使用更大剂量的头孢哌酮剂量，减少舒对于严重或难治性感染，可以使用更大剂量的头孢哌酮剂量，减少舒巴坦巴坦4g最大推荐剂量限制的影响最大推荐剂量限制的影响临床医生在治疗严重，难治性感染时，可能需要加大剂量的抗生素，临床医生在治疗严重，难治性感染时，可能需要加大剂量的抗生素，使用使用1:1规格不能超过规格不能超过8g（舒巴坦最大推荐剂量为（舒巴坦最大推荐剂量为4g/日），另加头日），另加头孢哌酮并不方便，孢哌酮并不方便，1

40、.5g（2:1）规格提供了更好的选择）规格提供了更好的选择对于肾功能不全的患者，小剂量使用，足够的头孢哌酮剂量，相对较对于肾功能不全的患者，小剂量使用，足够的头孢哌酮剂量，相对较小的舒巴坦剂量，减少对肾功能的影响小的舒巴坦剂量，减少对肾功能的影响研究显示，对于肾功能不全的患者，舒巴坦清除率下降，因此头孢研究显示，对于肾功能不全的患者，舒巴坦清除率下降，因此头孢哌酮和舒巴坦联合应用时，哌酮和舒巴坦联合应用时，1.5g剂型能在同等舒巴坦含量下提高头剂型能在同等舒巴坦含量下提高头孢哌酮的用量。孢哌酮的用量。 临床病例讨论临床病例讨论【病例一病例一】 程程，女，女，56岁。因瓣膜病手术后第岁。因瓣膜病

41、手术后第3天起高天起高热，呼吸困难加重，咳嗽痰粘。热，呼吸困难加重，咳嗽痰粘。T 38.9、R 28/min、HR 116/min，两肺呼吸音底，两中下肺湿两肺呼吸音底，两中下肺湿罗音。罗音。WBC 12400，N 90%； PaO2 52mmHg、PaCO2 23mmHg；胸片左侧胸腔术后改变，右肺中胸片左侧胸腔术后改变，右肺中下野较多斑片状阴影。此前已用左氧氟沙星下野较多斑片状阴影。此前已用左氧氟沙星 5 天。天。当时无细菌学依据。（有可疑青霉素过敏史）当时无细菌学依据。（有可疑青霉素过敏史）抗生素如何调整？抗生素如何调整？ 泰能泰能 0.5 q8h 阿米卡星阿米卡星 0.4 qd 临床情

42、况明显好转。第临床情况明显好转。第 7 天时：天时：T 37.2，呼吸呼吸平稳，两下肺少量湿罗音。平稳，两下肺少量湿罗音。WBC 6600、N 76%；血气正常。血气正常。 第第10天停抗生素。第天停抗生素。第 12 天时病人又出现气急，天时病人又出现气急，咳嗽增多，但无发热。右下肺少量干、湿罗音。咳嗽增多，但无发热。右下肺少量干、湿罗音。WBC 8700、N 78%。血培养阴性，痰培养报告为：血培养阴性，痰培养报告为：细菌名：铜绿假单胞菌；菌量：细菌名：铜绿假单胞菌；菌量：药敏如下：药敏如下： 哌拉西林哌拉西林 R 阿米卡星阿米卡星 R 环丙沙星环丙沙星 I 头孢他啶头孢他啶 S 头孢哌酮头

43、孢哌酮/舒巴坦舒巴坦 S 亚胺培南亚胺培南 R 哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦 R 替卡西林替卡西林/克拉维酸克拉维酸 R 氨曲南氨曲南 I 妥布霉素妥布霉素 R 头孢吡肟头孢吡肟 R 磷霉素磷霉素（参照（参照E.coli） S下一步治疗方案？下一步治疗方案？ 头孢他啶头孢他啶 2.0 q12h 磷霉素磷霉素 6.0 q12h 此后此后12天中每天低热，数口粘痰，活动后气急。痰霉天中每天低热，数口粘痰，活动后气急。痰霉菌检查阴性。又做菌检查阴性。又做 2 次痰培养，前一次阴性，后一次为次痰培养，前一次阴性，后一次为铜绿假单胞菌，菌量：，药敏如下：铜绿假单胞菌，菌量：，药敏如下： 哌拉西林哌

44、拉西林 R 阿米卡星阿米卡星 I 环丙沙星环丙沙星 I 头孢他啶头孢他啶 I 头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦 S 亚胺培南亚胺培南 R 哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦 R 替卡西林替卡西林/克拉维酸克拉维酸 R 氨曲南氨曲南 I 妥布霉素妥布霉素 R 头孢吡肟头孢吡肟 S 磷霉素磷霉素（参照（参照E.coli） S下一步治疗方案？下一步治疗方案？选用抗生素如下：选用抗生素如下： 头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦（舒普深）舒巴坦（舒普深） 2.0 ivgtt q8h 3 天后低热渐退，第天后低热渐退，第 6 天天T 36.737.1，下床活下床活动无气急，动无气急，WBC 5400、N 67%；第第

45、 8、第、第 10 天痰天痰培养均为少量白色念株菌。第培养均为少量白色念株菌。第 11 天停药。术后住院天停药。术后住院近近 40 天后出院。天后出院。 【病例二病例二】患者，男，患者，男，35岁，工人岁，工人主诉：因工厂失火全身多处烧伤半小时入瑞安人民医院烧主诉：因工厂失火全身多处烧伤半小时入瑞安人民医院烧伤科伤科诊断：诊断：特重度烧伤：特重度烧伤：71烧伤，浅烧伤，浅39、深、深25、7 轻度吸入性损伤轻度吸入性损伤 患者平时体健，无任何慢性疾病史，心、肺、肝、肾功能患者平时体健，无任何慢性疾病史，心、肺、肝、肾功能检查均正常检查均正常入院入院8 8天天头孢呋辛头孢呋辛入院入院削痂术、削痂

46、术、机械通气机械通气3d舒普深、阿米卡星舒普深、阿米卡星6d8d血：鲍曼血：鲍曼(IMP:S, CPS:S)痰：鲍曼痰：鲍曼(IMP:S, CPS:S)亚胺培南亚胺培南0.5q6hT: 3940 入院入院1818天天头孢头孢呋辛呋辛削痂术、削痂术、机械通气机械通气3d舒普深、舒普深、阿米卡星阿米卡星6d8dIMP:S,CPS:ST: 3940 11d植皮术植皮术18d9dIMP:S14dPDRABPDRAB嗜麦芽嗜麦芽亚胺培南亚胺培南SORRY，基本基本没什么药了没什么药了?OXA-23基因基因PDRAB怎么办？怎么办？A.含舒巴坦制剂：舒普深含舒巴坦制剂：舒普深B.多粘菌素多粘菌素C.四环素

47、四环素D.联合用药联合用药该患应用该患应用大剂量头孢哌酮大剂量头孢哌酮/舒巴坦钠（舒巴坦钠（3g q6h静脉滴注）静脉滴注） 左氧氟沙星左氧氟沙星 抗感染抗感染舒巴坦对鲍曼不动杆菌的高活性舒巴坦对鲍曼不动杆菌的高活性药敏处于耐药折点边界药敏处于耐药折点边界加大剂量加大剂量左氧氟沙星覆盖嗜麦芽寡养单胞菌左氧氟沙星覆盖嗜麦芽寡养单胞菌头孢头孢呋辛呋辛削痂术、削痂术、机械通气机械通气3d舒普深、舒普深、阿米卡星阿米卡星6d8d鲍曼鲍曼T: 3940 11d植皮术植皮术18d14dPDRAB PDRAB嗜麦芽嗜麦芽亚胺培南亚胺培南舒普深舒普深3g q6h左氧左氧 21d38.5 皮下注射胸腺肽，人血丙种球蛋白3d后体温下降到38.5以下，行气管套管堵管48h后成功拔管血培养多次阴性、体温恢复正常后停用抗生素住院33天痊愈出院 谢谢 谢谢 ！