《病理生理学ppt课件-第十二章--肝功能不全》由会员分享，可在线阅读，更多相关《病理生理学ppt课件-第十二章--肝功能不全（62页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、病理生理学病理生理学第十二章第十二章 肝功能不全肝功能不全学习目标学习目标1.掌握掌握：肝性脑病的概念，肝性脑病发病机制肝性脑病的概念，肝性脑病发病机制（氨中毒学说、假性神经递质学说、血浆氨基（氨中毒学说、假性神经递质学说、血浆氨基酸失衡学说、酸失衡学说、-氨基丁酸学说）氨基丁酸学说）2.熟悉熟悉：其他因素在肝性脑病发病机制中的作用其他因素在肝性脑病发病机制中的作用和肝性脑病的诱因和肝性脑病的诱因3.了解了解：肝功能不全对机体的影响；肝性脑病的肝功能不全对机体的影响；肝性脑病的主要临床表现和防治及护理原则。主要临床表现和防治及护理原则。肝脏是人体重要的器官之一，是体内物质代谢的中心，肝脏是人体
2、重要的器官之一，是体内物质代谢的中心，参与糖、脂类、蛋白质、维生素和某些激素的代谢参与糖、脂类、蛋白质、维生素和某些激素的代谢同时还具有以下功能：同时还具有以下功能：生物转化和屏障解毒功能。生物转化和屏障解毒功能。分泌和排泄胆汁，促进脂类物质的消化与吸收，并能排泄某分泌和排泄胆汁，促进脂类物质的消化与吸收，并能排泄某些毒物。些毒物。合成与清除多种凝血因子，以维持凝血和纤溶两系统的动态合成与清除多种凝血因子，以维持凝血和纤溶两系统的动态平衡。平衡。各种病因使肝各种病因使肝细胞胞发生生严重重损害，使其代害，使其代谢、分、分泌、合成、解毒与免疫功能泌、合成、解毒与免疫功能发生生严重障碍，机体重障碍，
3、机体往往出往往出现黄疽、出血、感染、黄疽、出血、感染、肾功能障碍及肝性功能障碍及肝性脑病等一系列病等一系列临床床综合征，称合征，称为肝功能不全肝功能不全（hepatic insufficiency）肝功能不全的晚期肝功能不全的晚期阶段称肝功能衰竭（段称肝功能衰竭（hepatic failure）肝功能不全按病情经过可分为急性、慢性肝功能不全按病情经过可分为急性、慢性两种两种:急性急性肝功能不全起病急骤、病情危险，又称为暴发性肝功能衰竭，肝功能不全起病急骤、病情危险，又称为暴发性肝功能衰竭，引起肝损害的原因多为重症病毒性肝炎（大约占急性肝功能衰竭引起肝损害的原因多为重症病毒性肝炎（大约占急性肝功
4、能衰竭病例的病例的85%），其次为药物性肝炎（异烟肼、扑热息痛、利血平），其次为药物性肝炎（异烟肼、扑热息痛、利血平等）、中毒性肝炎（四氯化碳、砷剂、毒蕈等）和妊娠期急性脂等）、中毒性肝炎（四氯化碳、砷剂、毒蕈等）和妊娠期急性脂肪肝肪肝等等慢性慢性肝功能不全的病情大多进展缓慢、病程较长，往往在某些诱肝功能不全的病情大多进展缓慢、病程较长，往往在某些诱因的作用下病情突然加重。慢性肝功能不全多发生于各种原因引因的作用下病情突然加重。慢性肝功能不全多发生于各种原因引起的肝硬化和肝癌的晚期。起的肝硬化和肝癌的晚期。第一节第一节 肝功能不全对机体的影响肝功能不全对机体的影响一、代谢障碍一、代谢障碍二、屏
5、障和生物转化（解毒）功能障碍二、屏障和生物转化（解毒）功能障碍三、分泌和排泄功能障碍三、分泌和排泄功能障碍四、凝血机制障碍四、凝血机制障碍五、对其他系统和器官的影响五、对其他系统和器官的影响第一节第一节 肝功能不全对机体的影响肝功能不全对机体的影响一、代谢一、代谢障碍障碍（一）糖代谢障碍（一）糖代谢障碍 肝脏肝脏病变广泛而严重时（如暴发性肝炎患者），由于病变广泛而严重时（如暴发性肝炎患者），由于糖原合成障碍，糖异生能力降低；肝细胞坏死致糖原糖原合成障碍，糖异生能力降低；肝细胞坏死致糖原储备不足和不能将其分解为葡萄糖；加上胰岛素灭活储备不足和不能将其分解为葡萄糖；加上胰岛素灭活减少，患者往往发生
6、低血糖减少，患者往往发生低血糖。个别个别患者可出现糖耐量降低。患者可出现糖耐量降低。第一节第一节 肝功能不全对机体的影响肝功能不全对机体的影响（二）脂类代谢障碍（二）脂类代谢障碍 肝功能肝功能障碍时，糖代谢障碍，可导致脂肪酸入肝量过障碍时，糖代谢障碍，可导致脂肪酸入肝量过多并超过肝脏的分解代谢能力；同时，脂蛋白合成和多并超过肝脏的分解代谢能力；同时，脂蛋白合成和运输发生障碍，使甘油三酯形成过多而发生脂肪运输发生障碍，使甘油三酯形成过多而发生脂肪。肝细胞肝细胞大量受损使其合成与分泌卵磷脂一胆固醇脂肪大量受损使其合成与分泌卵磷脂一胆固醇脂肪酰转移酶减少，血浆胆固醇酯化减少，血浆胆固醇酯酰转移酶减少
7、，血浆胆固醇酯化减少，血浆胆固醇酯浓度降低。浓度降低。第一节第一节 肝功能不全对机体的影响肝功能不全对机体的影响（三）蛋白质代谢障碍（三）蛋白质代谢障碍 肝肝对血中氨基酸浓度相对稳定有重要作用对血中氨基酸浓度相对稳定有重要作用。血浆血浆蛋白主要由肝脏合成，特别是白蛋白蛋白主要由肝脏合成，特别是白蛋白。严重严重的急性肝功能损害或慢性肝脏疾病时，血浆白蛋的急性肝功能损害或慢性肝脏疾病时，血浆白蛋白明显降低，造成血浆胶体渗透压降低，导致水肿白明显降低，造成血浆胶体渗透压降低，导致水肿。另外另外白蛋白所担负的物质运输功能也受到影响。白蛋白所担负的物质运输功能也受到影响。第一节第一节 肝功能不全对机体的
8、影响肝功能不全对机体的影响（四）维生素代谢障碍（四）维生素代谢障碍 肝功能肝功能障碍时，维生素障碍时，维生素K吸收减少，引起体内维生素吸收减少，引起体内维生素K缺缺乏，进而影响肝脏合成正常凝血因子乏，进而影响肝脏合成正常凝血因子(、)，成为导致出血的原因之一。成为导致出血的原因之一。第一节第一节 肝功能不全对机体的影响肝功能不全对机体的影响二、屏障和生物转化（解毒）功能障碍二、屏障和生物转化（解毒）功能障碍肝脏是机体单核吞噬细胞系统的主要器官，其中占肝肝脏是机体单核吞噬细胞系统的主要器官，其中占肝细胞总数细胞总数15%的星状细胞具有强大的吞噬功能，能像的星状细胞具有强大的吞噬功能，能像滤过器一
9、样清除血中的异物颗粒（包括细菌），成为滤过器一样清除血中的异物颗粒（包括细菌），成为保护体内各器官免遭生物活性颗粒侵袭的屏障保护体内各器官免遭生物活性颗粒侵袭的屏障。肝功能肝功能障碍时，星状细胞的清除功能减弱。障碍时，星状细胞的清除功能减弱。 第一节第一节 肝功能不全对机体的影响肝功能不全对机体的影响二、屏障和生物转化（解毒）功能障碍二、屏障和生物转化（解毒）功能障碍肝脏的生物转化（解毒）作用，主要表现为对物质代肝脏的生物转化（解毒）作用，主要表现为对物质代谢中所产生的各种生物活性物质、代谢终产物、从肠谢中所产生的各种生物活性物质、代谢终产物、从肠道吸收的一些毒物（如氨、胺类、酚等）以及各种外
10、道吸收的一些毒物（如氨、胺类、酚等）以及各种外源性有害物质（如化学药物、毒物）等，一般均可在源性有害物质（如化学药物、毒物）等，一般均可在肝脏经生物转化作用而转变为低毒性水溶性物质，然肝脏经生物转化作用而转变为低毒性水溶性物质，然后经肾或随胆汁排出体外后经肾或随胆汁排出体外。而而肝功能障碍时，以上物质均可在血液中积滞而引起肝功能障碍时，以上物质均可在血液中积滞而引起机体中毒。机体中毒。第一节第一节 肝功能不全对机体的影响肝功能不全对机体的影响二、屏障和生物转化（解毒）功能障碍二、屏障和生物转化（解毒）功能障碍肝脏在激素灭活中有重要作用肝脏在激素灭活中有重要作用。雌激素雌激素灭活减少可使小动脉扩
11、张，并且男性表现为乳灭活减少可使小动脉扩张，并且男性表现为乳房发育、睾丸萎缩、不育及毛发脱落。女性表现为卵房发育、睾丸萎缩、不育及毛发脱落。女性表现为卵巢功能紊乱、月经失调、纤维囊性乳腺病以及不孕巢功能紊乱、月经失调、纤维囊性乳腺病以及不孕。胰岛素胰岛素灭活减少血中胰岛素的浓度升高，不仅可使肌灭活减少血中胰岛素的浓度升高，不仅可使肌肉摄取支链氨基酸增多，导致血浆支链氨基酸减少，肉摄取支链氨基酸增多，导致血浆支链氨基酸减少，还可导致低血糖还可导致低血糖。第一节第一节 肝功能不全对机体的影响肝功能不全对机体的影响二、屏障和生物转化（解毒）功能障碍二、屏障和生物转化（解毒）功能障碍醛固酮醛固酮和抗利
12、尿激素灭活减少，可引起钠、水潴留，和抗利尿激素灭活减少，可引起钠、水潴留，稀释性低钠血症，低钾血症，也有助于腹水、全身性稀释性低钠血症，低钾血症，也有助于腹水、全身性水肿和低钾性碱中毒的发生。水肿和低钾性碱中毒的发生。第一节第一节 肝功能不全对机体的影响肝功能不全对机体的影响三、分泌和排泄功能障碍三、分泌和排泄功能障碍肝脏的分泌和排泄功能，主要表现为肝细胞对胆汁肝脏的分泌和排泄功能，主要表现为肝细胞对胆汁酸的分泌、胆红素的排泄以及对药物、毒物的排泄酸的分泌、胆红素的排泄以及对药物、毒物的排泄作用作用。当当肝功能受损时，常见胆红素代谢的某环节发生障肝功能受损时，常见胆红素代谢的某环节发生障碍，从
13、而使胆红素排泄发生障碍而引起黄疸。碍，从而使胆红素排泄发生障碍而引起黄疸。第一节第一节 肝功能不全对机体的影响肝功能不全对机体的影响四、凝血机制障碍四、凝血机制障碍肝肝脏脏能能合合成成多多种种凝凝血血因因子子，合合成成纤纤溶溶酶酶原原和和抗抗纤纤溶溶酶酶，能清除循环中活化的凝血因子和纤溶酶原激活物能清除循环中活化的凝血因子和纤溶酶原激活物。因因此此，肝肝脏脏在在调调节节凝凝血血与与抗抗凝凝血血系系统统的的动动态态平平衡衡中中发发挥重要作用。肝功能严重障碍时可诱发挥重要作用。肝功能严重障碍时可诱发DIC。第一节第一节 肝功能不全对机体的影响肝功能不全对机体的影响五、对其他系统和器官的影响五、对其
14、他系统和器官的影响当肝功能障碍时，还可累及其他器官使之发生功当肝功能障碍时，还可累及其他器官使之发生功能障碍能障碍。例如例如，可使肾小球滤过率减少和肾小管重吸收功，可使肾小球滤过率减少和肾小管重吸收功能障碍，从而导致肝性肾功能不全能障碍，从而导致肝性肾功能不全。此外此外，还可使中枢神经系统功能障碍而引起肝性，还可使中枢神经系统功能障碍而引起肝性脑病。脑病。第二节第二节 肝性脑病肝性脑病一、肝性脑病的概念及临床表现一、肝性脑病的概念及临床表现肝性脑病肝性脑病(hepatic encephalopathy)是继发于严重肝是继发于严重肝病的神经精神综合征病的神经精神综合征。它它继发于急、慢性肝功能衰
15、竭或严重慢性实质性肝脏继发于急、慢性肝功能衰竭或严重慢性实质性肝脏疾病，临床主要表现为一系列精神神经症状，最后进疾病，临床主要表现为一系列精神神经症状，最后进入昏迷状态入昏迷状态。第二节第二节 肝性脑病肝性脑病一、肝性脑病的概念及临床表现一、肝性脑病的概念及临床表现肝性脑病肝性脑病在临床上按神经精神症状人为分为四期在临床上按神经精神症状人为分为四期。一一期（前驱期）：轻度性格改变和行为失常，可有轻微扑翼样期（前驱期）：轻度性格改变和行为失常，可有轻微扑翼样震颤震颤。二二期（昏迷前期）：明显人格障碍、行为失常，定向力障碍，期（昏迷前期）：明显人格障碍、行为失常，定向力障碍，有明显扑翼样震颤有明显
16、扑翼样震颤。三三期（昏睡期）：以昏睡（能唤醒）和精神错乱为主期（昏睡期）：以昏睡（能唤醒）和精神错乱为主。四四期（昏迷期）：昏迷，不能唤醒，无扑翼样震颤，生理反射期（昏迷期）：昏迷，不能唤醒，无扑翼样震颤，生理反射消失。消失。第二节第二节 肝性脑病肝性脑病二、肝性脑病的原因与分型二、肝性脑病的原因与分型根据肝性脑病的临床表现和发展过程的急缓程度，可根据肝性脑病的临床表现和发展过程的急缓程度，可将肝性脑病分为急性肝性脑病和慢性肝性脑病将肝性脑病分为急性肝性脑病和慢性肝性脑病。根据根据发病原因、毒性物质进入机体的途径不同，将其发病原因、毒性物质进入机体的途径不同，将其分为内源性肝性脑病和外源性肝性
17、脑病。分为内源性肝性脑病和外源性肝性脑病。第二节第二节 肝性脑病肝性脑病二、肝性脑病的原因与分型二、肝性脑病的原因与分型急性肝性脑病多由暴发性肝炎或肝毒性药物中毒急性肝性脑病多由暴发性肝炎或肝毒性药物中毒引起的肝细胞广泛变性、坏死发展而来，起病急、引起的肝细胞广泛变性、坏死发展而来，起病急、病情凶险，一般无明显诱因，预后差。病情凶险，一般无明显诱因，预后差。慢性肝性脑病多由各类肝硬化和部分肝癌发展而慢性肝性脑病多由各类肝硬化和部分肝癌发展而来，起病缓慢，病程长，发作时常有诱因，可反来，起病缓慢，病程长，发作时常有诱因，可反复发作，近期预后较好。复发作，近期预后较好。第二节第二节 肝性脑病肝性脑
18、病三、肝性脑病的发病机制三、肝性脑病的发病机制目前，关于肝性脑病的发病机制尚未完全阐明目前，关于肝性脑病的发病机制尚未完全阐明。一一般般认认为为肝肝性性脑脑病病主主要要是是肝肝功功能能严严重重障障碍碍时时毒毒性性代代谢谢产产物物在在血血循循环环中中堆堆积积而而致致脑脑细细胞胞的的代代谢谢和和功功能障碍能障碍。通通过过多多年年的的实实验验和和临临床床研研究究，提提出出了了数数种种肝肝性性脑脑病发病机制的学说。病发病机制的学说。第二节第二节 肝性脑病肝性脑病（一）氨中毒学说（一）氨中毒学说 研究研究表明，肝性脑病的发生与血氨升高有明显关表明，肝性脑病的发生与血氨升高有明显关系系。肝性脑病肝性脑病发
19、作时，许多病人血液和脑脊液中氨的发作时，许多病人血液和脑脊液中氨的水平都高于正常水平都高于正常。动物动物实验也证明，给予大量铵盐引起高血氨后可实验也证明，给予大量铵盐引起高血氨后可诱发可逆性昏迷。诱发可逆性昏迷。第二节第二节 肝性脑病肝性脑病正常情况下，氨的生成和清除保持着动态平正常情况下，氨的生成和清除保持着动态平衡，从而使血氨水平维持正常，血氨浓度一衡，从而使血氨水平维持正常，血氨浓度一般不超过般不超过59mol/L。当当氨的生成增多而清除不足时，血氨增高氨的生成增多而清除不足时，血氨增高。增多增多的血氨通过血脑屏障进入脑组织，使脑的血氨通过血脑屏障进入脑组织，使脑功能和代谢障碍，从而引起
20、肝性脑病。功能和代谢障碍，从而引起肝性脑病。第二节第二节 肝性脑病肝性脑病1血氨增高的原因血氨增高的原因（1）氨的生成增加）氨的生成增加（2）氨的清除不足）氨的清除不足第二节第二节 肝性脑病肝性脑病（1）氨的生成增加）氨的生成增加 肝功能严重障碍时，肝功能严重障碍时，门脉血流受阻，肠道淤血、水肿，肠蠕门脉血流受阻，肠道淤血、水肿，肠蠕动减弱以及胆汁分泌减少等，导致肠道细菌繁殖增加，促使细动减弱以及胆汁分泌减少等，导致肠道细菌繁殖增加，促使细菌释放的氨基酸氧化酶和尿素酶增加。另外，未经消化吸收的菌释放的氨基酸氧化酶和尿素酶增加。另外，未经消化吸收的蛋白质在肠道潴留，肠内氨的生成显著增多蛋白质在肠
21、道潴留，肠内氨的生成显著增多。肝硬化晚期可因合并肾功能障碍而发生氮质血症，使弥散至肝硬化晚期可因合并肾功能障碍而发生氮质血症，使弥散至肠道的尿素大增，这些均使产氨增加肠道的尿素大增，这些均使产氨增加。第二节第二节 肝性脑病肝性脑病（1）氨的生成增加）氨的生成增加 严重肝功能障碍病人常有上消化道出血，血液蛋白质在肠道严重肝功能障碍病人常有上消化道出血，血液蛋白质在肠道细菌的作用下可产生大量的氨细菌的作用下可产生大量的氨。此外，肝功能障碍时，蛋白质分解代谢占优势，加之焦虑、此外，肝功能障碍时，蛋白质分解代谢占优势，加之焦虑、烦躁、躁动等情况，肌肉及脑活动均增强，产氨量相应增加。烦躁、躁动等情况，肌
22、肉及脑活动均增强，产氨量相应增加。第二节第二节 肝性脑病肝性脑病（2）氨的清除）氨的清除不足不足氨氨主要经肝脏内鸟氨酸循环合成尿素而被清除主要经肝脏内鸟氨酸循环合成尿素而被清除。肝肝功功能能严严重重障障碍碍时时，使使鸟鸟氨氨酸酸循循环环障障碍碍，尿尿素素合合成减少，血氨水平增高成减少，血氨水平增高。此此外外，在在已已建建立立肝肝内内、外外侧侧支支循循环环的的肝肝硬硬化化病病人人或或门门-体体静静脉脉吻吻合合术术后后的的病病人人，来来自自肠肠道道的的氨氨有有一一部部分分或或大大部部分分通通过过分分流流绕绕过过肝肝脏脏直直接接进进入入体体循循环环，使血氨升高。使血氨升高。第二节第二节 肝性脑病肝性
23、脑病2血氨增高引起肝性脑病的机制血氨增高引起肝性脑病的机制（1）干扰脑的能量代谢）干扰脑的能量代谢（2）对神经递质的影响）对神经递质的影响 （3）对神经细胞膜的抑制作用）对神经细胞膜的抑制作用 第二节第二节 肝性脑病肝性脑病（1）干扰脑的能量代谢）干扰脑的能量代谢 氨氨干扰脑组织的能量代谢，主要是影响葡萄糖生物氧干扰脑组织的能量代谢，主要是影响葡萄糖生物氧化的正常进行（图化的正常进行（图12 -1）。）。第二节第二节 肝性脑病肝性脑病酮酸氧化脱羧酮酸氧化脱羧障碍障碍NADH减减少少，呼呼吸吸链链递递氢过程受氢过程受抑抑-酮戊二酸含量酮戊二酸含量减少减少合合成成谷谷氨氨酰酰胺胺过过程程中中消耗消
24、耗ATP，谷氨酰胺，谷氨酰胺增多增多乙酰胆碱合成乙酰胆碱合成减少减少-氨基丁酸蓄积氨基丁酸蓄积图图12 -1氨干扰脑组织能量代谢的环节氨干扰脑组织能量代谢的环节第二节第二节 肝性脑病肝性脑病（2）对神经递质的影响）对神经递质的影响 氨氨使使脑脑内内的的正正常常生生化化反反应应发发生生改改变变，影影响响脑脑内内一一些些神神经经递递质质的的合合成成，干干扰扰兴兴奋奋性性和和抑抑制制性性神神经经递递质质间间的的平平衡，因而导致中枢神经系统的功能紊乱衡，因而导致中枢神经系统的功能紊乱。具具体体表表现现在在：氨氨抑抑制制丙丙酮酮酸酸脱脱羧羧酶酶活活性性，影影响响乙乙酰酰辅辅酶酶A的生成，减少神经递质乙酰
25、胆碱的生成的生成，减少神经递质乙酰胆碱的生成。第二节第二节 肝性脑病肝性脑病（2）对神经递质的影响）对神经递质的影响 氨氨与与-酮酮戊戊二二酸酸结结合合形形成成谷谷氨氨酸酸，谷谷氨氨酸酸与与更更多多的的氨氨结合生成谷氨酰胺结合生成谷氨酰胺。因因此此，氨氨增增多多使使兴兴奋奋性性神神经经递递质质乙乙酰酰胆胆碱碱和和谷谷氨氨酸酸的的含量减少，而抑制性神经递质谷氨酰胺增多含量减少，而抑制性神经递质谷氨酰胺增多。-氨氨基基丁丁酸酸也也是是中中枢枢抑抑制制性性神神经经递递质质，由由谷谷氨氨酸酸在在谷谷氨氨酸酸脱脱羧羧酶酶作作用用下下脱脱羧羧而而形形成成，脑脑中中谷谷氨氨酸酸含含量量减减少少时，时，-氨基
26、丁酸的形成也减少。氨基丁酸的形成也减少。第二节第二节 肝性脑病肝性脑病（3）对神经细胞膜的抑制作用）对神经细胞膜的抑制作用 氨氨在细胞膜上和在细胞膜上和K+有竞争作用，造成细胞内钾离子有竞争作用，造成细胞内钾离子减少；并且氨干扰了神经细胞膜上的减少；并且氨干扰了神经细胞膜上的Na+ -K+ -ATP酶酶活性，影响到钠、钾在神经细胞膜内外的分布，影响活性，影响到钠、钾在神经细胞膜内外的分布，影响膜电位变化和兴奋传导。膜电位变化和兴奋传导。 第二节第二节 肝性脑病肝性脑病虽然氨中毒学说得到普遍认可，但临床上有部虽然氨中毒学说得到普遍认可，但临床上有部分肝性脑病的病人血氨是正常的，有的病人血分肝性脑
27、病的病人血氨是正常的，有的病人血氨很高，但不发生昏迷，有的病人经处理后血氨很高，但不发生昏迷，有的病人经处理后血氨降至正常但昏迷程度无相应的好转，上述情氨降至正常但昏迷程度无相应的好转，上述情况无法用氨中毒学说加以解释，因此氨中毒学况无法用氨中毒学说加以解释，因此氨中毒学说不是引起肝性脑病的唯一机制。说不是引起肝性脑病的唯一机制。第二节第二节 肝性脑病肝性脑病（二）假性神经递质学说（二）假性神经递质学说 脑干网状结构非特脑干网状结构非特异性上行投射系统对维持大脑皮异性上行投射系统对维持大脑皮层的兴奋性和觉醒具有特殊的作用，其正常的神经层的兴奋性和觉醒具有特殊的作用，其正常的神经递质是多巴胺和去
28、甲肾上腺素递质是多巴胺和去甲肾上腺素。因为因为该系统能激动整个大脑皮质的活动，维持其兴该系统能激动整个大脑皮质的活动，维持其兴奋性，使机体处于觉醒状态，所以当其活动减弱时，奋性，使机体处于觉醒状态，所以当其活动减弱时，大脑皮质就从兴奋转为抑制，进入睡眠；当其活动大脑皮质就从兴奋转为抑制，进入睡眠；当其活动极度低下时，则昏睡不醒。极度低下时，则昏睡不醒。第二节第二节 肝性脑病肝性脑病假性神经递质是指在结构上与正常神经递质相假性神经递质是指在结构上与正常神经递质相似，但生理效能甚微的物质，如苯乙醇胺和羟似，但生理效能甚微的物质，如苯乙醇胺和羟苯乙醇胺苯乙醇胺。假性假性神经递质神经递质学说认为学说认
29、为，肝性脑病的发生是假，肝性脑病的发生是假性神经递质在网状结构的神经突触部位堆积，性神经递质在网状结构的神经突触部位堆积，使神经突触部位冲动的传递发生障碍，从而引使神经突触部位冲动的传递发生障碍，从而引起神经系统的功能障碍而导致昏迷。起神经系统的功能障碍而导致昏迷。第二节第二节 肝性脑病肝性脑病正常情况下，蛋白质在肠中分解成氨基酸，再正常情况下，蛋白质在肠中分解成氨基酸，再经肠道细菌的作用形成胺类，其中芳香族氨基经肠道细菌的作用形成胺类，其中芳香族氨基酸，包括苯丙氨酸和酪氨酸转变成苯乙胺和酪酸，包括苯丙氨酸和酪氨酸转变成苯乙胺和酪胺，经门静脉运送到肝，经单胺氧化酶的作用胺，经门静脉运送到肝，经
30、单胺氧化酶的作用被分解清除被分解清除。第二节第二节 肝性脑病肝性脑病当当肝功能障碍或门体侧支循环形成时，这些胺类可通过肝功能障碍或门体侧支循环形成时，这些胺类可通过体循环进入中枢神经系统，在脑细胞非特异性体循环进入中枢神经系统，在脑细胞非特异性-羟化酶羟化酶的作用下，生成苯乙醇胺和羟苯乙醇胺（图的作用下，生成苯乙醇胺和羟苯乙醇胺（图12-2）它们它们在结构上与正常神经递质多巴胺、去甲肾上腺素相在结构上与正常神经递质多巴胺、去甲肾上腺素相似，但生理效应却仅为正常神经递质的似，但生理效应却仅为正常神经递质的1/10。它们它们竞争性取代正常神经递质，从而造成网状结构上行竞争性取代正常神经递质，从而造
31、成网状结构上行激动系统功能失常，中枢神经功能受抑制。激动系统功能失常，中枢神经功能受抑制。第二节第二节 肝性脑病肝性脑病第二节第二节 肝性脑病肝性脑病（三）血浆氨基酸失衡学说（三）血浆氨基酸失衡学说 肝性脑病肝性脑病患者以及门体分流术后动物的血浆中，患者以及门体分流术后动物的血浆中，常可见到氨基酸的平衡失调常可见到氨基酸的平衡失调。即即支链氨基酸减少，而芳香族氨基酸增多，从而支链氨基酸减少，而芳香族氨基酸增多，从而导致假性神经递质生成增多，并抑制去甲肾上腺导致假性神经递质生成增多，并抑制去甲肾上腺素的合成，最终导致脑功能抑制素的合成，最终导致脑功能抑制。支链氨基酸支链氨基酸与芳香族氨基酸的比值
32、可由正常的与芳香族氨基酸的比值可由正常的33.5下降到下降到1.61.2。第二节第二节 肝性脑病肝性脑病肝肝功功能能障障碍碍时时，肝肝脏脏对对胰胰岛岛素素和和胰胰高高血血糖糖素素的的灭灭活活作作用用减减弱弱，使使两两者者浓浓度度升升高高，以以胰胰高高血血糖糖素素增增加加更更为为显显著著。从从而而使使血血中中胰胰岛岛素素/胰胰高高血血糖糖素素比比值值降降低低，体体内内组组织织蛋蛋白白质质分分解解代代谢谢增增强强，导致大量芳香族氨基酸由肝和肌肉释放入血导致大量芳香族氨基酸由肝和肌肉释放入血。第二节第二节 肝性脑病肝性脑病芳芳香香族族氨氨基基酸酸主主要要在在肝肝脏脏降降解解，肝肝功功能能严严重重障障
33、碍碍时时，一一方方面面肝肝脏脏降降解解芳芳香香族族氨氨基基酸酸能能力力降降低低；另另一一方方面面，肝肝脏脏的的糖糖异异生生作作用用障障碍碍，使使芳芳香香族族氨氨基基酸酸转转为为糖糖的的能能力力降降低低，结结果果血血中中芳芳香香族族氨氨基酸含量增高基酸含量增高。第二节第二节 肝性脑病肝性脑病支链氨基酸支链氨基酸的代谢主要在骨骼肌中的代谢主要在骨骼肌中进行进行胰胰岛岛素素有有增增加加肌肌肉肉组组织织摄摄取取和和分分解解利利用用支支链链氨氨基基酸酸的的作用作用肝肝功功能能严严重重障障碍碍时时，血血中中的的胰胰岛岛素素水水平平增增加加，支支链链氨氨基酸大量进入肌肉组织，故血中支链氨基酸浓度基酸大量进入
34、肌肉组织，故血中支链氨基酸浓度减少减少其其最终结果是支链氨基酸与芳香族氨基酸的比值最终结果是支链氨基酸与芳香族氨基酸的比值下降下降第二节第二节 肝性脑病肝性脑病生理情况下，支链氨基酸和芳香族氨基酸由同一载体转生理情况下，支链氨基酸和芳香族氨基酸由同一载体转运通过血脑屏障进入脑组织，血中芳香族氨基酸含量增运通过血脑屏障进入脑组织，血中芳香族氨基酸含量增高，则进入脑内的血中芳香族氨基酸苯丙氨酸、酪氨酸高，则进入脑内的血中芳香族氨基酸苯丙氨酸、酪氨酸增多，增多， 当脑内苯丙氨酸、酪氨酸增多时，酪氨酸羟化当脑内苯丙氨酸、酪氨酸增多时，酪氨酸羟化酶的活性受到抑制，从而使正常神经递质生成减少酶的活性受到抑
35、制，从而使正常神经递质生成减少。增多增多的苯丙氨酸又可以在芳香族氨基酸脱羧酶作用下，的苯丙氨酸又可以在芳香族氨基酸脱羧酶作用下，生成苯乙胺，并在生成苯乙胺，并在-羟化酶的作用下又生成苯乙醇胺羟化酶的作用下又生成苯乙醇胺。第二节第二节 肝性脑病肝性脑病增多增多的酪氨酸也可在芳香族氨基酸脱羧酶作用下生成的酪氨酸也可在芳香族氨基酸脱羧酶作用下生成酪胺，进一步在酪胺，进一步在-羟化酶的作用下生成羟苯乙醇胺羟化酶的作用下生成羟苯乙醇胺。因而因而，苯丙氨酸和酪氨酸大量进入脑内可使脑内生成，苯丙氨酸和酪氨酸大量进入脑内可使脑内生成大量假性神经递质，后者又进一步抑制正常神经递质大量假性神经递质，后者又进一步抑
36、制正常神经递质的产生。最终导致昏迷出现的产生。最终导致昏迷出现。事实上事实上，氨基酸失衡学说是对假性神经递质学说的补，氨基酸失衡学说是对假性神经递质学说的补充和发展。充和发展。第二节第二节 肝性脑病肝性脑病（四）（四）-氨基氨基丁酸学说丁酸学说 该该学学说说认认为为，肝肝功功能能障障碍碍时时，肝肝脏脏对对来来自自肠肠道道细细菌菌分分解解产产生生的的-氨氨基基丁丁酸酸的的摄摄取取和和代代谢谢降降低低，使使血血液液中中-氨氨基基丁丁酸浓度升高；酸浓度升高；同时血脑屏障同时血脑屏障对对-氨基丁酸的通透性氨基丁酸的通透性增加增加因因此此，血血液液中中-氨氨基基丁丁酸酸可可以以进进入入脑脑内内与与突突触
37、触后后膜膜上上的的-氨氨基基丁丁酸酸受受体体结结合合，引引起起细细胞胞外外Cl-内内流流，使使神神经经元元呈呈超超极化状态，造成中枢神经系统功能抑制而引发极化状态，造成中枢神经系统功能抑制而引发肝性脑病肝性脑病第二节第二节 肝性脑病肝性脑病（五）其他因素（五）其他因素1硫醇、酚及短链脂肪酸对脑神经细胞的毒性硫醇、酚及短链脂肪酸对脑神经细胞的毒性 2吲哚对脑细胞的吲哚对脑细胞的影响影响 3毒物的协同作用毒物的协同作用第二节第二节 肝性脑病肝性脑病1硫醇、酚及短链脂肪酸对脑神经细胞的毒性硫醇、酚及短链脂肪酸对脑神经细胞的毒性 含含硫氨基酸（蛋氨酸、胱氨酸等）在肠道细菌代硫氨基酸（蛋氨酸、胱氨酸等）
38、在肠道细菌代谢下生成甲硫醇、乙硫醇及二甲基硫化物，正常谢下生成甲硫醇、乙硫醇及二甲基硫化物，正常时在肝脏代谢时在肝脏代谢。当当肝功能障碍时，血中硫醇浓度增加，诱发肝性肝功能障碍时，血中硫醇浓度增加，诱发肝性脑病脑病。第二节第二节 肝性脑病肝性脑病1硫醇、酚及短链脂肪酸对脑神经细胞的毒性硫醇、酚及短链脂肪酸对脑神经细胞的毒性 酚酚是酪氨酸在肠道经细菌的腐败作用生成的有毒是酪氨酸在肠道经细菌的腐败作用生成的有毒产物之一产物之一。正常正常情况下，酚经门静脉入肝，在肝内转化成无情况下，酚经门静脉入肝，在肝内转化成无毒产物毒产物。肝功能肝功能严重障碍时，血和脑脊液中的酚增多，而严重障碍时，血和脑脊液中的
39、酚增多，而且与肝性脑病的严重程度明显相关且与肝性脑病的严重程度明显相关。第二节第二节 肝性脑病肝性脑病1硫醇、酚及短链脂肪酸对脑神经细胞的毒性硫醇、酚及短链脂肪酸对脑神经细胞的毒性 短短链脂肪酸阻碍脑的能量代谢及氨的分解代谢链脂肪酸阻碍脑的能量代谢及氨的分解代谢。肝肝功功能能障障碍碍时时，外外周周脂脂肪肪组组织织动动员员增增加加，肝肝脏脏不不能能加加以以利利用用和和摄摄取取，导导致致血血中中短短链链脂脂肪肪酸酸浓浓度度增增加。加。第二节第二节 肝性脑病肝性脑病2吲哚对脑细胞的影响吲哚对脑细胞的影响 肠道肠道中的色氨酸在肠内细菌的作用下，可生成甲中的色氨酸在肠内细菌的作用下，可生成甲基吲哚与吲哚
40、，二者在肝内与葡萄糖醛酸结合而基吲哚与吲哚，二者在肝内与葡萄糖醛酸结合而解毒解毒。肝功能肝功能障碍时，此种解毒功能减退，高浓度的吲障碍时，此种解毒功能减退，高浓度的吲哚对脑细胞具有抑制作用。哚对脑细胞具有抑制作用。第二节第二节 肝性脑病肝性脑病3毒物的协同作用毒物的协同作用 肝性脑病肝性脑病的发生与发展，可能是多种物质和生化的发生与发展，可能是多种物质和生化代谢紊乱综合作用的结果代谢紊乱综合作用的结果。如如氨、硫醇和短链脂肪酸具有协同作用，氨与氨、硫醇和短链脂肪酸具有协同作用，氨与-氨氨基丁酸也有协同作用。基丁酸也有协同作用。第二节第二节 肝性脑病肝性脑病目前认为，肝性脑病并非单一因素所致，而
41、目前认为，肝性脑病并非单一因素所致，而是多种有害因素共同或协同作用的结果，也是多种有害因素共同或协同作用的结果，也可能在不同病例是以某一种因素为其主要的可能在不同病例是以某一种因素为其主要的发病因素发病因素。因此因此，肝性脑病的发生机制尚待进一步深入，肝性脑病的发生机制尚待进一步深入研究。研究。第二节第二节 肝性脑病肝性脑病四、肝性脑病的诱发因素四、肝性脑病的诱发因素（一）消化道出血和不适当的蛋白饮食（一）消化道出血和不适当的蛋白饮食 （二）感染（二）感染 （三）便秘（三）便秘 （四）医源性因素（四）医源性因素第二节第二节 肝性脑病肝性脑病（一）消化道出血和不适当的蛋白饮食（一）消化道出血和不
42、适当的蛋白饮食 消消化化道道出出血血是是肝肝硬硬化化病病人人的的常常见见并并发发症症，也也是是肝肝性性脑脑病最常见的诱因，其中以食管静脉曲张破裂为多见病最常见的诱因，其中以食管静脉曲张破裂为多见。大大量量血血液液进进入入消消化化道道，血血中中的的蛋蛋白白质质经经肠肠道道细细菌菌的的作作用可产生大量的氨、硫醇和其他毒性产物用可产生大量的氨、硫醇和其他毒性产物。出出血血还还可可引引起起低低血血容容量量，导导致致组组织织缺缺血血缺缺氧氧，给给脑脑、肝、肾等器官功能带来进一步的损伤肝、肾等器官功能带来进一步的损伤。高蛋白高蛋白质饮食也能因血氨增高，诱发肝性脑病。质饮食也能因血氨增高，诱发肝性脑病。第二
43、节第二节 肝性脑病肝性脑病（二）感染（二）感染 肝功能肝功能障碍的患者，机体抵抗力低下，易发生感染障碍的患者，机体抵抗力低下，易发生感染。严重严重感染及内毒素血症，一方面加重肝实质的损害；感染及内毒素血症，一方面加重肝实质的损害；另一方面，感染时常伴有发热，发热不仅可使体内物另一方面，感染时常伴有发热，发热不仅可使体内物质分解代谢增强，产氨增多，而且脑组织能量消耗增质分解代谢增强，产氨增多，而且脑组织能量消耗增加，使脑对氨与其他毒性物质的敏感性增加。加，使脑对氨与其他毒性物质的敏感性增加。第二节第二节 肝性脑病肝性脑病（三）便秘（三）便秘 便秘便秘时，肠道内容物长时间停留，毒性物质产生时，肠道
44、内容物长时间停留，毒性物质产生和被吸收的量增多，使原来血液中蓄积的毒物进和被吸收的量增多，使原来血液中蓄积的毒物进一步增多一步增多。此外此外，便秘排便时腹压增加，使门脉压力也相应，便秘排便时腹压增加，使门脉压力也相应增大，门增大，门-体分流量增多，由此直接进入体循环的体分流量增多，由此直接进入体循环的肠道毒物也增多。肠道毒物也增多。第二节第二节 肝性脑病肝性脑病（四）医源性因素（四）医源性因素1止痛、镇静、麻醉剂使用不当止痛、镇静、麻醉剂使用不当 2输入大量库存血输入大量库存血 3利尿剂使用不当利尿剂使用不当此外，外科手术可使受损组织蛋白分解，体内产氨增多；此外，外科手术可使受损组织蛋白分解，
45、体内产氨增多；术中失血可致肝和脑缺血，诱发或加重肝性脑病术中失血可致肝和脑缺血，诱发或加重肝性脑病。大量大量放腹水可因腹内压突然下降，氨和其他毒性物质由肠放腹水可因腹内压突然下降，氨和其他毒性物质由肠道吸收增多。道吸收增多。第二节第二节 肝性脑病肝性脑病五、肝性脑病防治与护理的病理生理学基础五、肝性脑病防治与护理的病理生理学基础目前目前，尚无治疗肝性脑病的特效疗法。应采用针对性、，尚无治疗肝性脑病的特效疗法。应采用针对性、综合性措施：综合性措施：（一）防治诱因（一）防治诱因 对对慢性肝功能不全，特别是失代偿型肝硬化患者尤为重要。包慢性肝功能不全，特别是失代偿型肝硬化患者尤为重要。包括：严格限制
46、蛋白质摄入量以减少氨负荷，防止食管曲张静脉括：严格限制蛋白质摄入量以减少氨负荷，防止食管曲张静脉的破裂出血，防止便秘，慎用麻醉、镇静药，防止感染，纠正的破裂出血，防止便秘，慎用麻醉、镇静药，防止感染，纠正水、电解质与酸碱紊乱以及防止低血糖等水、电解质与酸碱紊乱以及防止低血糖等。第二节第二节 肝性脑病肝性脑病（二）降低血氨二）降低血氨 口服口服乳果糖等使肠道乳果糖等使肠道pH降低，减少肠道产氨和利于氨的排出。降低，减少肠道产氨和利于氨的排出。（三）纠正血浆氨基酸失衡（三）纠正血浆氨基酸失衡 可可口服或静注以支链氨基酸为主的氨基酸混合液，纠正氨基酸口服或静注以支链氨基酸为主的氨基酸混合液，纠正氨基
47、酸的不平衡的不平衡。（四）促进正常神经递质功能的恢复（四）促进正常神经递质功能的恢复 采用左旋多巴治疗，因为左旋多巴易通过血脑屏障进入中枢神采用左旋多巴治疗，因为左旋多巴易通过血脑屏障进入中枢神经系统，并在脑内代谢形成正常神经递质，取代假性神经递质，经系统，并在脑内代谢形成正常神经递质，取代假性神经递质，恢复神经系统功能。恢复神经系统功能。第二节第二节 肝性脑病肝性脑病（五）清除体内的毒性物质，促进肝功能的恢复及肝细五）清除体内的毒性物质，促进肝功能的恢复及肝细胞的再生胞的再生 让让病人的血液通过透析装置或灌流装置后，其中的毒性物质被病人的血液通过透析装置或灌流装置后，其中的毒性物质被吸附和清除，用以延长病人生存时间，让残存的肝细胞再生，吸附和清除，用以延长病人生存时间，让残存的肝细胞再生，这种装置称为人工肝支持系统。用肝细胞生长因子能促进肝细这种装置称为人工肝支持系统。用肝细胞生长因子能促进肝细胞再生。胞再生。（六）（六）肝移植肝移植
