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1、主动脉狭窄主动脉狭窄-护理查房护理查房LOGO病历病历姓名：姓名：刘秀珠刘秀珠性别：性别：女女年龄：年龄：6060入院日期：入院日期：2015.2 .222015.2 .22入院诊断：入院诊断：1.1.心包积液心包积液 2.2.肺癌术后；纵隔淋巴转移肺癌术后；纵隔淋巴转移 3.3.直肠癌术后直肠癌术后现病史：现病史：肺癌术后一年，反复胸闷、气促、纳差半月余。肺癌术后一年，反复胸闷、气促、纳差半月余。既往史：既往史：直肠癌，肺癌直肠癌，肺癌无药物过敏史无药物过敏史生命体征：生命体征：T T：36.236.2C PC P：120120次次/ /分分R:19R:19次次/ /分分BPBP：90/60
2、mmHg 90/60mmHg 辅助检查：辅助检查：WBC:20*109/L,WBC:20*109/L,血小板：血小板：336*109/L,336*109/L,中性：中性：77%77%，Hb:90g/L,K:3.3mmol/L,CL:89mmol/L,NaHb:90g/L,K:3.3mmol/L,CL:89mmol/L,Na：128mmol/L,128mmol/L,BNP:5711ng/ml,BNP:5711ng/ml,肌红蛋白：肌红蛋白：51ng/ml51ng/ml，CKMBCKMB：1.18ng/ml1.18ng/ml，肌钙蛋白：，肌钙蛋白：0.036ng/ml0.036ng/2014.11
3、2014.11月因反复胸闷气促于我院就诊，查心超月因反复胸闷气促于我院就诊，查心超示大量心包积液，遂行心包穿刺术，穿刺液未找示大量心包积液，遂行心包穿刺术，穿刺液未找见癌细胞，术后患者症状缓解出院见癌细胞，术后患者症状缓解出院院院内内治治疗疗经经过过：2015.2.122015.2.12出现恶心，胃纳差，乏力等不适症状出现恶心，胃纳差，乏力等不适症状，于外院查心超提示，于外院查心超提示1 1，左房大，左室收缩功能，左房大，左室收缩功能减低减低2 2，右心偏小，右心偏小3 3，心包积液，心包积液4 4，双侧胸腔积液，双侧胸腔积液。收住入院后予以心包穿刺引流并对症抗感染治。收住入院后予以心包穿刺引
4、流并对症抗感染治疗后出院，出院后再发不适。疗后出院，出院后再发不适。2015.2.222015.2.22患者静息情况下胸闷，气促，不能平卧患者静息情况下胸闷，气促，不能平卧，来我院心超：少量心包积液，左室收缩功能正，来我院心超：少量心包积液，左室收缩功能正常，心包腔内见无回声区，局限在左室后壁后方常，心包腔内见无回声区，局限在左室后壁后方约约15mm15mm，EfEf：59%59%。现为进一步诊治收住入院。现为进一步诊治收住入院。诊疗计划诊疗计划：1.完善各项相关检查完善各项相关检查2.对症保护胃粘膜对症保护胃粘膜3.抗感染抗感染4.对症营养支持对症营养支持5.利尿利尿监测心率、血压监测心率、
5、血压泮托拉唑钠泮托拉唑钠泰能泰能乐凡命、葡萄糖乐凡命、葡萄糖速尿、安体舒通速尿、安体舒通护理诊断：护理诊断：1.气体交换受损气体交换受损2.活动无耐力活动无耐力3.营养失调营养失调：低于机体需要量与肺淤血、肺或支气管受压有关与肺淤血、肺或支气管受压有关与心排血量减少有关与心排血量减少有关与胃纳差，癌症等有关与胃纳差，癌症等有关与摄入不足有关与摄入不足有关与病因诊断不明、病情重、疗效不佳有关与病因诊断不明、病情重、疗效不佳有关4.电解质紊乱电解质紊乱5.焦虑焦虑6.潜在并发症潜在并发症有导管滑脱的可能有导管滑脱的可能基础护理1.休息与活动：休息与活动：安静适宜的环境安静适宜的环境，保暖，着宽松，
6、保暖，着宽松衣裤。卧床休息衣裤。卧床休息时勿用力。时勿用力。2.间歇性吸间歇性吸氧氧3升升/分。分。3.饮食饮食 限水，限水，保持出入平衡保持出入平衡4.排便护理排便护理腹部按摩或腹部按摩或应用缓泻剂应用缓泻剂或开塞露。或开塞露。5.心理护理心理护理鼓励支持患鼓励支持患者或启用社者或启用社会支持系统会支持系统专科护理病情观察：疼病情观察：疼痛的观察，听痛的观察，听诊心音。监测诊心音。监测生命体征，查生命体征，查看化验报告。看化验报告。用药护理：不用药护理：不良反应的观察。良反应的观察。疼痛时可应用疼痛时可应用吗啡类药物。吗啡类药物。按时准确服药。按时准确服药。准确记录准确记录24H 出入量。出
7、入量。安全护理：安全护理：1.用药安全：控用药安全：控制补液滴速。制补液滴速。落实查对制度，落实查对制度，口头医嘱要双口头医嘱要双重核对。重核对。2.预预防坠床。做好防坠床。做好导管，皮肤的导管，皮肤的护理。护理。心包积液定义：心包腔内液体量定义：心包腔内液体量增加，超过增加，超过50ml50ml，即为，即为心包积液。心包积液。正常时心包腔有正常时心包腔有15-30ml15-30ml淡黄色液体，其润滑作用淡黄色液体，其润滑作用病因诊断病因诊断心包积液只是一个临床表现，病因复杂，国内外文心包积液只是一个临床表现，病因复杂，国内外文献报道居前五位的病因如下：献报道居前五位的病因如下：心力衰竭心力衰
8、竭肿瘤性肿瘤性Text2结核性结核性Text3Text1Text4Text5非特异性非特异性尿毒症尿毒症临床表现临床表现1 1、乏力、发烧、乏力、发烧、心前区疼痛；食心前区疼痛；食管受压致吞咽困管受压致吞咽困难；气管受压致难；气管受压致咳嗽；肺受压致咳嗽；肺受压致呼吸困难；隔神呼吸困难；隔神经受压致呃逆。经受压致呃逆。2 2、心包填塞、心包填塞下一张幻灯片?3 3、听诊心音、听诊心音遥远或消失遥远或消失- - -由于胸腔和由于胸腔和胸腔内有液胸腔内有液体介入。体介入。心包填塞心包填塞.大量心包积液或迅速增长的少量积液导致心包腔内压力升高。临床表现为急性循环衰竭，如呼吸困难，面色苍白，发绀，端坐
9、呼吸，颈静脉怒张等。心室舒张受阻，心室充盈不足，心输出量降低。一般一般X线表现线表现（积液小于（积液小于300ml,心影无明显改变）心影无明显改变）当心包积液为当心包积液为300-500ml,心影心影开始向两侧增大，并有上腔静开始向两侧增大，并有上腔静脉影增宽并有心隔角（隔与心脉影增宽并有心隔角（隔与心脏形成的夹角）变钝的表现脏形成的夹角）变钝的表现当心包积液量超过当心包积液量超过1000ml，心影明显，心影明显增大呈增大呈“烧瓶状烧瓶状”或或“球形球形”，各心弓界，各心弓界限不清，心隔角变锐限不清，心隔角变锐肺纹理正常或肺纹理正常或减小，肺野清晰减小，肺野清晰心脏搏动减弱或消失心脏搏动减弱或
10、消失积液积液300ml上腔纵隔短缩上腔纵隔短缩短期内几次短期内几次X线片线片出现心影迅速扩大出现心影迅速扩大x线线-心影对称性增大，呈烧瓶状，心影对称性增大，呈烧瓶状，上纵隔影明显变短。上纵隔影明显变短。诊断依据CT-可确诊还可定量诊断。可确诊还可定量诊断。临床表现典型临床表现典型心包积液的治疗心包积液的治疗原发疾病治疗原发疾病治疗心包积液的处理心包积液的处理心包积液伴心包心包积液伴心包亚塞的处理亚塞的处理心包积液的病程和预后主要取决于原发病因.1，心包穿刺术-判定积液性质；缓解心包压塞症状；注入抗菌素或化疗药物2，心包切开术-大量心包积液，达到持续引流的作用1，改善血流动力学-快速静滴生理盐水、右旋糖酐等扩容；应用多巴胺等正性肌力药增强心肌收缩力、维持血压2，降低心包腔内压力-行心包穿刺或心包切开 Add your company slogan LOGO
