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1、营养支持在营养支持在ICU病人的应用病人的应用1危重病医学与危重病医学与ICU危重病医学(Critical Care Medicine，CCM)是及时提供高质量监测、救治技术，以最大限度地确保危重病人生命和生存质量的一门临床医学。全方位的生命支持生理机能监测、脏器功能支持、营养支持、免疫调控、感染控制等。 2危重病医学与危重病医学与ICU与传统医学不同，其研究对象是：器官与器官之间、器官与组织之间以及组织与组织之间的相互关系。注重疾病的病理生理演变过程和治疗的整体性。生命支持的水平直接反映医院的综合救治能力，是体现医院整体功能与医院现代化的重要标志。 3危重病医学与危重病医学与ICU重症监护病
2、房 (Intensive Care Unit，ICU)是危重病医学的临床基地，是医院监测、护理和救治危重病人的医疗单位。4危重病医学与危重病医学与ICUICU的病人来源的病人来源急性可逆性疾病急性可逆性疾病高危病人高危病人慢性疾病的急性加重期慢性疾病的急性加重期5危重病医学与危重病医学与ICU病情特点：病情特点： 发病急，病情重，病理损害广泛，发病急，病情重，病理损害广泛， 合并多个脏器系统功能障碍甚至衰竭，合并多个脏器系统功能障碍甚至衰竭， 合并有代谢改变与营养免疫衰竭，合并有代谢改变与营养免疫衰竭， 并发症与死亡率高。并发症与死亡率高。 6影响机体代谢与营养状态的因素影响机体代谢与营养状态
3、的因素营养摄入的减少（饥饿）胃肠道生理功能受损危重疾病状态下机体内环境的改变，以及对应激发生的内分泌反应（神经-体液介质）7危重症患者面临的营养及相关问题危重症患者面临的营养及相关问题内稳态失衡；代谢紊乱营养不良与应激性高糖血症;免疫机能下降；机体对营养的依赖与特殊需求重要脏器功能损害：肺、肾、肝、心脑、内分泌与出凝血系统。8危重疾病状态下的代谢改变危重疾病状态下的代谢改变 创创伤伤感感染染严严重重应应激激 细胞因子细胞因子神经介质神经介质激素激素 糖代谢异常糖代谢异常 脂肪分解脂肪分解 蛋白质消耗蛋白质消耗9 代谢改变实际上也是全身炎症反应的一部分; 特点能量消耗与需求增加; 能量消耗与代谢
4、紊乱的程度、持续时间 及危重症程度密切相关。危重疾病状态下的代谢改变危重疾病状态下的代谢改变 10 Early stage：分解代谢，伴有胰岛素抵抗 的高血糖“应激性高糖血症应激性高糖血症” Prolonged stage：LBM持续下降。主要原因在于持续的骨骼肌蛋白丢失与内脏蛋白减少，导致严重衰弱和需要长时间的ICU支持。 危重疾病状态下的代谢改变危重疾病状态下的代谢改变 11危重疾病状态下的代谢改变危重疾病状态下的代谢改变病人对于补充的蛋白质的保存能力很差；营养支持不能完全阻止和逆转危重病人的分解代谢状态和人体组成的改变；合理的营养支持可减少净蛋白的分解，改善蛋白质的合成。12营养不良营养
5、不良 Malnutrition可增加:并发症 死亡率住院时间（LOS）医疗费用（Costs）医院获得性营养不良是住院病人较常见的临床病症，发生率10%住院病人，外科病人可达4313改善病人的营养状态维持细胞的代谢和组织器官的结构与功能调节重症病人的代谢与免疫状态调控神经内分泌等功能降低 医院获得性感染，降低病死率缩短住ICU时间营养支持在危重症治疗中的作用营养支持在危重症治疗中的作用14肠外营养支持的适应症肠外营养支持的适应症 中、重症急性胰腺炎，严重分解代谢状态：严重感染，严重创伤与烧伤，大手术等。急性胃肠道梗阻。胃肠道运动、吸收功能障碍：如腹腔严重感染；严重腹胀、腹泻、呕吐及消化道大出血；
6、肠外瘘；短肠综合症；肠道炎性疾病活动期。15肠外营养支持的适应症肠外营养支持的适应症严重颅脑损伤、昏迷病人吞咽反射丧失。不能经口摄食或经口摄食量不足满足每日需要时可考虑给与部分肠外营养支持。如烧伤、创伤、大手术后早期；呼吸衰竭接受机械通气治疗者；心功能不全及某些肝肾功能障碍等。16肠内营养支持适应症肠内营养支持适应症消化道功能良好（尤运动功能），但经口摄食不足或因病情禁忌经口饮食者。如： 口腔、咽喉或食道肿瘤等GI手术后（三腔管）； 食道狭窄； 烧伤、创伤胃肠道功能恢复或良好； 某些合并呼吸功能不全、心功能不全等。17肠内营养支持适应症肠内营养支持适应症胃肠道疾病恢复阶段，如： 术后合并胃瘫；
7、 短肠综合症； 肠外瘘已充分引流，腹腔感染控制，可放 置远端肠襻营养管行肠内营养； 炎性肠道疾病恢复期； 胰腺疾病。18危重病人营养支持危重病人营养支持营养支持方式营养支持方式 (PN/EN)确定营养素及其需要量确定营养素及其需要量评估营养支持的安全性评估营养支持的安全性评价营养支持的有效性评价营养支持的有效性19ICU病人营养支持原则病人营养支持原则 NPC：2025kcal/（kgd） Pro. 1.01.5g/（kgd） AA: 0.150.25g/ （kgd）总热卡比例总热卡比例： - 蛋白质：15-25% - 碳水化合物：40%-60% - 脂肪：20-40%20ICU病人营养支持原
8、则病人营养支持原则非蛋白质热卡：氮量（NPC：N） 100150kcal：1 g N电解质：参考每日正常需要量+额外丢失量，以及血电解质检测 。微量元素与维生素的补充21ICU病人营养支持原则病人营养支持原则补充蛋白质、增加氮摄入的目的不是减少蛋白质丢失，而是增加蛋白质的合成补充碳水化合物主要目的是减少或避免糖异生，过多的碳水化合物并不能减少脂肪动员或蛋白质分解，反而由于不被利用而加剧高血糖。22合理的能量供给合理的能量供给合并呼吸衰竭：过量葡萄糖与能量供给将使RQ增加，增加脱机难度 。心功能障碍时营养代谢特点：慢性消耗与代谢率增加，营养吸收下降，能量储备不足，组织水肿与低白蛋白血症心源性恶液
9、质。容量补充受到限制。Critical care 2003;7R:1081523合理的能量供给合理的能量供给过高的能量供给（Overfeeding）将导致危重病人感染性并发症以及死亡率的增加，近年来强调危重病人降低能量的供给量，尤其TPN时。低热卡营养支持有助于减轻机体代谢负担，减少代谢并发症，减少蛋白质分解，改善负氮平衡以及早补充所需的营养物质。24合理的营养液输注方式合理的营养液输注方式All in One合理的营养素配比无菌配置（商品化混合液）输注速度与环境25营养素的药理学作用营养素的药理学作用Glutamine 3 fatty acids：精氨酸精氨酸核苷酸核苷酸26营养素的药理学作
10、用营养素的药理学作用代谢应激状态下的半必需氨基酸主要的氮源物质肠道与免疫系统的能源底物提高巨噬细胞与中性粒细胞的吞噬活性促进淋巴细胞增殖 肠外途径补充谷氨酰胺二肽的剂量0.20g/（kgday）Glutamine27Gln强化的强化的TPN在在ICU的应用的应用 对照临床研究对照临床研究氮平衡状态 改善改善蛋白质合成，淋巴细胞计数 肠道功能，肠道通透性 维持维持肌肉细胞内谷氨酰胺浓度感染率，住院时间 发病率和死亡率* Griffiths et al, Nutrition 1997;13:295外科重症病人（外科重症病人（APACH10APACH10）：）：28结论：谷氨酰胺影响危重病人的存活结
11、论：谷氨酰胺影响危重病人的存活 提高机体对感染的抵抗能力； 缩短住院时间； 改善6个月生存率。 Gln对于肠粘膜与免疫细胞的作用，使它成为肠功能障碍和免疫抑制、胃肠道长时间不能使用的重症病人的特需营养物质。 29PUFA类型及其生理作用类型及其生理作用PUFA代谢副产物代谢副产物参与炎症参与炎症应激反应应激反应免疫抑制免疫抑制-6前列腺素前列腺素E2、血栓素血栓素A2白三烯白三烯4系列系列YesYes-3（fish oil）前列腺素前列腺素I3，血栓素血栓素A3白三烯白三烯5系列系列YesNo30营养素的药理学作用营养素的药理学作用改变细胞膜磷酸甘油酯的成分，通过影响脂质介质的机制达到免疫调节
12、作用(下调炎症反应）。这对SIRS，全身严重感染和ARDS可能是有益的，改变巨噬细胞的活性，改善免疫功能。 3 fatty acids：31肠内营养的作用肠内营养的作用增加肠道的血液灌注，保证理想的内脏血流；胃肠道的酸碱度，促进胃肠道运动；维护、支持肠粘膜细胞的增殖；提供肠道所需营养物质及谷氨酰胺，膳食纤维等降低肠道细菌的过度增长；激活肠道免疫系统；促进胆肠循环，刺激 - 胆汁与胰液的分泌 （CCK等）32 早期肠内营养：手术、创伤后 可行 MODS 难 危重病人EN不耐受是较普遍的现象喂养的途径、方式、体位等对EN实施的效果产生影响。应用的局限性：GI的完整性与功能状态，通路。EN在危重病人
13、的应用在危重病人的应用33合并脓毒症、MODS的重症病人，早期EN是理想的目标。应用难度： 时机 耐受性 并发症（返流、误吸）EN在危重病人的应用在危重病人的应用 34肠内营养支持的途径肠内营养支持的途径鼻胃管鼻肠管 （三腔导管）胃造口（PEG）空肠造口管与TEJ 长期营养支持-胃肠造口 胃排空障碍或神志不清-放入Treitz韧带以下，以防造成呕吐或误吸。35建立可行的肠道喂养通路 Treitz 韧带或幽门下喂养，PEG & TEJ, x-ray透视引导下置管。鼻胃管 vs. 鼻肠管：后者发生返流、误吸的几率较低。病人体位的影响：喂养时上胸部抬高300，避免腹卧位。输注方式：持续输注，2030
14、ml/hr，逐渐增加输注量。建立安全的肠道喂养通路建立安全的肠道喂养通路 36早期肠内营养禁忌症早期肠内营养禁忌症A 不能建立喂养的安全通路，B 远端肠袢梗阻，C 呼吸循环功能尚未稳定，内脏低灌注状 态，D 上消化道出血（静脉曲张出血，消化性 溃疡+可见的血管出血）。JPEN, 25 (2) Suppl., 200137肠内营养制剂类别肠内营养制剂类别氨基酸单体：爱伦多、Vivonex短肽类：百普素整蛋白制剂：瑞代、瑞素、瑞纤、安素、能全素等匀浆饮食：匀桨膳、混合奶疾病配方膳食：糖尿病、肾衰、肿瘤、免疫强化配方（Impact）。 38营养支持在营养支持在ICU病人的应用病人的应用 Case 1
15、患者男性，42岁，因慢性胰腺炎收入消化科，入院后四第3日晚出现休克、呼吸困难转入ICU。入ICU后表现为低血容量性休克，给予输血、输液、应用血管活性药物等抗休克治疗措施。腹腔抽出不凝血，次日行剖腹探查，见脾脏破裂，行脾切除术及空肠造口术。术后病情逐渐平稳，休克得到纠正，同时合并ARF和ARDS，予机械通气、抗感染及营养支持等治疗。39Case 1：营养支持方案：营养支持方案以肠外营养支持开始，15 kcal/(kgd)，数日后开始肠道喂养，从小量开始逐渐增加，经肠外途径提供1100kcal，肠内途径提供5001250 kcal，30kcal/(kgd)。10日后过渡到TEN。由于病人合并慢性胰
16、腺病变及高血糖，肠内营养制剂选用瑞代。40Case 1：营养支持方案：营养支持方案PNEN41营养支持在营养支持在ICU病人的应用病人的应用 Case 2患者男性，72岁，因急性重症胆源性胰腺炎入院并进入ICU治疗。入院后第三日行腹腔引流、胆囊造瘘、空肠造口手术。术后病情平稳，于术后第七日开始肠道喂养，PNEN形式实现营养支持。肠道喂养从滴水开始氨基酸型要素饮食（艾伦多）10日后转为整蛋类肠内营养制剂。术后30日左右过渡到TEN，术后34日转出ICU。 42Case 2：营养支持方案：营养支持方案PNEN43营养支持在营养支持在ICU病人的应用病人的应用 Case 3男性，73岁，因重症胰腺炎
17、，急性胆囊炎，胆囊结石入院。入院9天后行胰腺坏死组织清除、蝶形开放引流，空肠造瘘术，术后腹腔感染反复发生，并合并ARDS、消化道出血、肠功能障碍。多次清除胰腺坏死组织 。营养支持：早期TPN，术后23天开始肠道喂养。 水3日后改为艾伦多逐渐过渡为整蛋白制剂（瑞素）。根据肠道耐受情况逐渐增加EN在总热量中的比例，转出ICU时已接近于TEN。 44Case 3：营养支持方案：营养支持方案PNEN45ICU病人血糖问题病人血糖问题合并有胰岛素抵抗的高血糖是重症病人或疾病的危重时期的糖代谢改变的特点。非糖尿病病人出现高血糖是由于胰 岛素抵抗所致。应激性高血糖可成为一独立的因素影响危重病人的预后。46肠
18、内营养制剂对血糖的影响18例ICU病人应用自身对照方法，比较瑞素瑞素和瑞瑞代代对血糖与胰岛素用量的影响。结果显示：肠内营养，肠外营养量及其他治疗不变，应用瑞代的病人其不论在血糖的控制，还是外源性胰岛素用量上均明显优于瑞素，p0.05。47肠内营养制剂对血糖的影响 瑞素与瑞代比较瑞素与瑞代比较143.741.2 122.430.1RI:79.4 RI:53.6P0.00048肠内营养制剂对血糖的影响 瑞素与瑞代比较瑞素与瑞代比较49肠内营养制剂对血糖的影响 瑞素与瑞代比较瑞素与瑞代比较-79.453.4 vs. - 53.633.2P0.00150结结 语语营养治疗是危重症治疗中的一个重要组成部分。PN，PN+EN是重症病人主要的营养支持模式，安全使用肠内营养。降低热卡供给，满足蛋白质、维生素和微量元素的需要；避免过度喂养。重视营养物质的药理作用，调节炎症反应，改善免疫功能。密切监测可能出现的并发症，控制血糖水平。5152
