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1、急性冠脉综合征治疗新进展急性冠脉综合征治疗新进展陕西省人民医院心内科 刘新宏 一.概述 流行病学动脉粥样硬化血栓形成* 是全球的主要死亡原因1 危险程度高过癌症*心血管疾病、缺血性心脏病和脑血管病全球的定义是WHO各地区(非洲、美洲、东地中海、欧洲、东南亚和西太平洋地区)成员国1. The World Health Report 2001. Geneva: WHO; 2001.病死率病死率 (%)24%19%14%12%5%52%0102030405060动动脉粥脉粥样样硬化血栓形成硬化血栓形成*癌症癌症感染性疾病感染性疾病肺病肺病暴力死亡暴力死亡艾滋病艾滋病动脉粥样硬化血栓形成的主要临床表现
2、一过性缺血性发作一过性缺血性发作心绞痛心绞痛: 稳定型稳定型 不稳定型不稳定型缺血性卒中缺血性卒中心肌梗死心肌梗死外周动脉疾病外周动脉疾病: 间歇性跛行间歇性跛行 静息痛静息痛 坏疽坏疽 坏死坏死Adapted from: Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002; 13(suppl 1): 16.1. Adult Treatment Panel II. Circulation 1994; 89:133363. 2. Kannel WB. J Cardiovasc Risk 1994; 1: 3339. 3. Wilterdink JI, Easton JD. Arch N
3、eurol1992; 49: 85763. 4. Criqui MH et al. N Engl J Med 1992; 326: 3816. *猝死的定义是：在1小时内死亡，由冠心病 (CHD)引起仅包括致死性 MI和其他CHD死亡，不包括非致死的 MI与一般人群相比危险性升高与一般人群相比危险性升高 (%)原发事件原发事件心肌梗死心肌梗死卒中卒中心肌梗死心肌梗死卒中卒中外周动脉疾病外周动脉疾病危险性高危险性高57倍倍1(包括死亡)危险性升高危险性升高34倍倍2(包括 TIA)危险性升高危险性升高23倍倍2(包括心绞痛和猝死*)危险性升高危险性升高9 倍倍3危险性升高危险性升高4倍倍4(仅包
4、括致死性MI和其他CHD死亡)危险性升高危险性升高23倍倍3(包括 TIA)第2次血管事件的危险性动脉粥样硬化血栓形成的表现多见于同一病人一个以上的动脉血管床*1冠状血管病冠状血管病脑血管病脑血管病外周动脉疾病外周动脉疾病24.7%3.8%11.8%29.9%3.3%7.4%19.2%*资料来源CAPRIE研究 (n=19,185) 1. Coccheri S. Eur Heart J 1998; 19(suppl): P1268.急性冠脉综合征定义： 急性冠脉综合征包括：不稳定心绞痛、急性非Q波心肌梗塞、急性Q波心肌梗塞 可分为两大类： ST段抬高，无ST段抬高 两者在病史、治疗和预后上有所
5、不同，ST段抬高者常较年青，危险因素较少，常为首次发生心脏事件（MACE），无ST段抬高者较年老，有多种冠心病危险因素，常有明确冠心病史 急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征ST ST 段不抬高段不抬高段不抬高段不抬高ST ST 段抬高段抬高段抬高段抬高不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛NQMINQMIQwMIQwMI 心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死NSTEMINSTEMI急性冠状动脉综合征的旧分型急性冠状动脉综合征的新分型急性冠状动脉综合征的新分型1ST段抬高的急性冠状动脉综合征段抬高的急性冠状动脉综合征ST断抬高的急性心肌梗死断抬
6、高的急性心肌梗死(STEMI)2ST段不抬高的急性冠状动脉综合征段不抬高的急性冠状动脉综合征ST断不抬高的心肌梗死断不抬高的心肌梗死(NSTEMI)CK-MB 正常上限的正常上限的2倍（旧）倍（旧）cTn （新）（新）不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛(UA) 肌钙蛋白(cTnT和cTnI)的预后意义敏感和特异的心肌坏死标志物敏感和特异的心肌坏死标志物一个判断一个判断ACS后临床预后的有用工具后临床预后的有用工具3040%的的UAP高危病人肌钙蛋白增高，这些高危病人肌钙蛋白增高，这些病人将来心脏事件的危险性增加病人将来心脏事件的危险性增加510倍倍确定治疗方案（确定治疗方案（decision mak
7、ing）阳性阳性患者，患者，积极抗栓积极抗栓治疗（治疗（低分子肝素低分子肝素、血小、血小板膜糖蛋白板膜糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂）的受体拮抗剂）的获益也最大获益也最大 ACS 临床诊断临床诊断胸部不适、胸痛病史、体检和系列心电图持续ST段抬高 急性冠状动脉综合征（ACS）ST段不抬高TnT(TnI)升高TnT(TnI)不升高STEMINSTEMIUAACS的评价手段病史体检心电图生化标志物运动负荷试验其他超声心动图核素检查二二、 基础复习基础复习冠状动脉解剖脂质条纹脂质条纹斑块斑块破裂破裂血小板活化和聚集血小板活化和聚集非闭塞非闭塞性血栓性血栓急性症状急性症状:冠状血管冠状血管脑血管脑血
8、管外周血管外周血管闭塞性血栓闭塞性血栓愈合缓解愈合缓解斑块斑块生长生长动脉粥样硬化血栓形成的发生发展 : 普遍的进行性过程 Adapted from: Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002; 13(suppl 1): 16.三、再灌注治疗 再灌注治疗原则 实现充分的心肌灌注是段抬高急性心梗（）治疗的首选非段抬高和不稳定型心绞痛（）临床治疗的关键则在于抗栓。血管完全闭塞心肌酶谱CK- MB or TroponinTroponin elevated or not 非非STST段持续抬高的段持续抬高的急性冠脉综合征急性冠脉综合征STST段持续抬高的段持续抬高的急性冠脉综合征急
9、性冠脉综合征血管未完全闭塞不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗ST段抬高心梗心电图血管腔诊断预后严重性死亡/猝死进展为ST段抬高心梗时间就是心肌！时间就是心肌！时间就是生命！时间就是生命！ACC/AHA 2005 GuidelinesSTEMI治疗策略治疗策略-溶栓溶栓适应证适应证 Class I适应证适应证 STEMI在无介入条件，不能在就诊在无介入条件，不能在就诊90分分钟内迅速行介入治疗者，如无禁忌症均钟内迅速行介入治疗者，如无禁忌症均应进行溶栓治疗应进行溶栓治疗(证据证据A)溶栓治疗应用于发病溶栓治疗应用于发病12h内至少二个相邻内至少二个相邻胸前导联胸前导联ST段或段或2个肢体导联个肢体导
10、联ST抬高抬高0.1mv的的AMI患者患者(证据证据A)溶栓治疗应用于发病溶栓治疗应用于发病12h内的内的STEMI和新和新发生或怀疑新发生的发生或怀疑新发生的LBBB(A)Class IIa适应证适应证对发病对发病12h 内的内的STEMI和和12导联心电图导联心电图符合正后壁梗死的患者，也可溶栓治疗符合正后壁梗死的患者，也可溶栓治疗(证据证据C）对发病对发病12-24h仍有缺血症状和至少两个仍有缺血症状和至少两个胸导联或肢体导联胸导联或肢体导联ST段抬高段抬高0.1mv的患的患者也可溶栓治疗者也可溶栓治疗(证据证据B）Class III适应证适应证STEMI患者症状发生患者症状发生24小时
11、，目前症状已小时，目前症状已缓解，不应采取溶栓治疗（证据缓解，不应采取溶栓治疗（证据C）STEMI患者患者12导联心电图段压低，如不考导联心电图段压低，如不考虑后壁虑后壁MI，不应采取溶栓治疗（证据，不应采取溶栓治疗（证据A）段抬高的再灌注治疗 溶栓治疗冠脉灌注（分级）与患者急性期病死率相关。溶栓成功的病人，病死率降低。溶栓治疗过程中，为减少严重出血并发症，对高危患者（岁以上的老年人及低体重者），应将溶栓药物的剂量调整为正常的。 急性冠脉综合症的溶栓治疗用于ST段抬高的AMI早期（-12小时内）溶栓开始越早，获益越明显。 AMI发病后2h6h内，溶栓治疗每提前1h，死亡率降低1%对于发病时间1
12、2小时以上的AMI，仍有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高，仍可考虑溶栓无溶栓禁忌症年龄岁的老年患者，若无法立即进行机械再灌治疗，也应给予溶栓治疗（每1000例可多救活10例）当前的趋势是溶栓剂、血小板糖蛋白（）受体拮抗剂及抗凝剂联合治疗。试验提示：与依诺肝素联合使用可能成为最有临床价值的再灌注方法之一。对患者，治疗开始的时间是生存率的重要影响因素，时间就是心肌，如何更有效地减少时间上的延误，是今后工作的重点。 溶栓对病死率的影响溶栓对病死率的影响 药物药物 距起病（距起病（h h） ASA ASA 肝素肝素 例数例数病死率（病死率（% %） 治疗组治疗组 对照组对照组静脉溶栓治疗的不足静脉溶栓
13、治疗的不足仅仅33%-50% AMI33%-50% AMI患者接受溶栓治疗患者接受溶栓治疗不能溶栓者病死率高不能溶栓者病死率高不论剂量如何，再通率不论剂量如何，再通率60-85%60-85%TIMI 3TIMI 3级级 55% 55%15-30%15-30%缺血复发缺血复发0.5-1.5%0.5-1.5%颅内出血颅内出血不能精确判断是否再通不能精确判断是否再通2 急性冠脉综合症的抗凝治疗低分子肝素 其药效较易控制，不需监测APTT 易于用于院外患者 疗效可靠使用方便（可皮下及静脉给药） 与阿司匹林合用较单用阿司匹林更为有效 目前已成为ACS患者抗凝的首选药物3 急性冠脉综合症的抗血小板治疗抗血
14、小板治疗是ACS治疗中最有效的方法目前主要有三种抗血小板药物 环氧化酶抑制剂：阿斯匹林 ADP受体拮抗剂：抵克力得和氯吡格雷 血小板抑制剂；血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂 环氧化酶抑制剂：阿斯匹林阿斯匹林 通过抑制环氧化酶来发挥抗血小板聚集作用阿斯匹林可使ACS患者的心梗发生率和死亡率明显减少ACS患者以160mg和325mg/d口服，怀疑ACS但没有用过阿司匹林的患者即可嚼服300mg，以后每日75-325mg维持,一级和二级预防以75-150mg/d长期应用禁忌症包括：高敏或不能耐受（表见为哮喘），血友病、严重的未控制的高血压、活动性或新近发生的、潜在的可能危及生命的出血（如视网膜、
15、胃肠道和泌尿生殖系统）ADP受体拮抗剂：氯吡格雷通过其代谢产物起作用但起效快，在6小时达高峰与低克力得相比其副反应轻，骨髓毒性作用发生率低患者耐受性好，没有阿司匹林的胃肠道副作用可用于阿司匹林禁忌的或阿司匹林耐受的ACS的替代疗法对于高危ACS或行PCI术以后的患者可与阿司匹林合用首剂300mg，然后75mg/d，疗程9-12个月血小板血小板GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂 阿昔单抗，替罗非班血小板GPIIb/IIIa受体是血小板聚集的最后共同道路GPIIb/IIIa 受体拮抗剂可完全阻断血小板聚集与阿司匹林和肝素单独使用相比，可使ACS患者梗死和死亡率降低25%G
16、PIIb/IIIa受体拮抗剂价格昂贵，目前在国内尚未广泛应用临床急性冠脉综合征抗血小板治疗总结急性冠脉综合征抗血小板治疗总结对于诊断为ACS的患者应当迅速开始抗血小板治疗首选阿司匹林，有阿司匹林过敏或不能耐受者改用氯吡格雷对不准备作早期介入治疗的患者也应在阿司匹林基础上加氯吡格雷，时间不少于9个月对准备接受PCI术的ACS患者术前应予以更充分的抗血小板治疗，如同时应用GPIIb/IIIa 受体拮抗剂积极的抗血小板治疗对于ACS是非常必要的，治疗力度应当根据患者的危险分层而定。急性冠脉综合征抗血小板治疗总结急性冠脉综合征抗血小板治疗总结多项大型临床试验业已证明针对血小板激活的不同途径联合应用几种
17、不同类型的抗血小板药可更好地抑制血小板的激活，有效减少心血管事件发生率，如对高危的无ST段抬高的ACS抗栓对策应为阿司匹林肝素加GPIIb/IIIa 受体拮抗剂联合治疗 4 急性冠脉综合征的抗缺血治疗急性冠脉综合征的抗缺血治疗硝酸酯类 发作性心绞痛可通过舌下含服给药 持续性或反复发作患者静脉给药，根剧病情和血压调整剂量 可单独应用或与其他药物合用 持续静脉用药易产生耐药建议24小时改为非静脉用药 目前没有证据表明在ACS患者中应用硝酸酯类能降低死亡率或防止心梗急性冠脉综合征的抗缺血治疗急性冠脉综合征的抗缺血治疗 阻断剂 能使心肌梗死早期死亡率降低10-15% 已作为心绞痛的常规用药，可静脉或口
18、服给药 推荐使用无内在拟交感活性的阻断剂如美托洛尔、阿替洛尔 注意副作用和禁忌症急性冠脉综合征的抗缺血治疗急性冠脉综合征的抗缺血治疗钙拮抗剂对于硝酸酯和阻断剂不能耐受或疗效不佳时可选用钙拮抗剂可以在硝酸酯和阻断剂基础上加用钙拮抗剂具有降低心率作用的钙拮抗剂（合心爽、异搏定）可用于阻断剂禁忌者短效二氢吡啶类药物心痛定应避免使用对有心功能不全如需应用钙拮抗剂可选用氨氯地平急性冠脉综合征的抗缺血治疗急性冠脉综合征的抗缺血治疗ACEI作用机制包括扩张血管、抑制RAS系统、改善心室重构及心功能,明显降低心梗死亡率和再梗率ACEI是目前ACS治疗和二级预防的重要措施之一建议ACS患者尽早使用ACEI并宜从
19、小剂量开始，宜长期应用5 5 急性冠脉综合征的血脂干预急性冠脉综合征的血脂干预 他汀类药物ACS病理生理机制中冠脉斑块不稳定，炎症激活、血栓形成、血管内皮功能异常占主要地位他汀类的非调脂功能，如稳定斑块、抗炎、改善内皮功能 ，推动了他汀类药物在ACS患者中的积极应用ACS患者应及早应用他汀类药物，出院后继续应用急性冠脉综合征的血脂干预急性冠脉综合征的血脂干预他汀类药物 降低ACS病死率和改善心肌缺血症状 调动病人坚持降脂治疗的积极性 缩小临床上“治疗孔隙”，使更多患者得到必要的降脂治疗 急诊治疗大部分急诊经皮腔内冠脉成形术（）试验提示，急诊能降低病人的病死率对介入时间延迟的转诊病人，组死亡率仍
20、然低于溶栓治疗组。几乎所有的急诊研究均表明，与溶栓治疗相比，能减少冠脉再闭塞的发生。 2005年年ACC/AHA急性急性ST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死（STEMI）治疗指南规定的直接）治疗指南规定的直接PCI的适应证的适应证Class I 适应证适应证一般考虑：一般考虑：直接直接PCI适用于在发病适用于在发病12内能被有经验的术者内能被有经验的术者 在有条件的医院进行在有条件的医院进行PCI的的STEMI患者（证据患者（证据A）术者术者75例例/年年医院医院200例例PCI/年，年，36例直接例直接PCI/年年 有心外科支持有心外科支持特殊考虑：特殊考虑：应尽快进行应尽快进行PCI，要求，要
21、求D-B 时间时间90 分分（证据（证据B）如症状出现如症状出现3小时，且预期（小时，且预期（D-B）-（D-N）：）：1小时，一般选择直接小时，一般选择直接PCI （证据（证据B） 1小时，一般选择溶栓治疗（证据小时，一般选择溶栓治疗（证据B）如症状出现如症状出现3小时，一般选择直接小时，一般选择直接PCI，要求要求D-B 时间时间90 分（证据分（证据B）Class I 适应证适应证在症状发作在症状发作12小时内的小时内的STEMI患者（包括后壁患者（包括后壁MI患者）患者）或或MI伴有新发或推测为新发的伴有新发或推测为新发的LBBB的患者，应进行梗的患者，应进行梗死相关血管死相关血管PC
22、I 。 （证据级别：A ）当当STEMI或出现新的或出现新的LBBB的的MI在在36小时内发生心源小时内发生心源性休克，年龄性休克，年龄75岁，血运重建可在休克后岁，血运重建可在休克后18小时内小时内进行。进行。（证据级别：A）在症状发作在症状发作12小时内的小时内的STEMI伴有严重的伴有严重的CHF或或/和肺和肺水肿（水肿（Killip 3级）时，应行直接级）时，应行直接PCI。（证据级别：B）JACC August 4, 2004;44:671-719 Classa适应证适应证1有有选选择择的的年年龄龄75岁岁的的STEMI或或LBBB，在在AMI发发病病36小小时时内内发发生生心心原原
23、性性休休克克、适适于于血血管管重重建建并并可可在在休休克克发发生生18h内内进进行行者者，如如果果患患者者既既往往功功能能状状态态较较好好、适适宜宜血血管管重重建建并并同同意意介介入入治治疗疗，可可考考虑进行直接虑进行直接PCI（证据水平（证据水平B）。）。2对对发发病病12-24h的的患患者者如如出出现现下下列列一一项项或或多多项项时时应考虑直接应考虑直接PCI（1）严重心力衰竭（证据水平）严重心力衰竭（证据水平C）（2）血液动力学或心电不稳定（证据水平）血液动力学或心电不稳定（证据水平C）（3）持续缺血症状（证据水平）持续缺血症状（证据水平C）Classb适应证适应证对适于溶栓的对适于溶栓
24、的STEMI患者，当直接患者，当直接PCI由经由经验少的术者（验少的术者（75例例PCI/年）进行时，其是年）进行时，其是否获益尚不能确定（证据否获益尚不能确定（证据C）ClassIII适应证适应证患者血液动力学稳定时，不应在直接患者血液动力学稳定时，不应在直接PCI时时干预非梗死相关动脉（证据干预非梗死相关动脉（证据C）患者血液动力学和心电活动稳定，患者血液动力学和心电活动稳定，STEMI症状出现已症状出现已12小时，患者已无缺血表现，小时，患者已无缺血表现，不应直接不应直接PCI （证据（证据C）对在无对在无PCIPCI条件的医院就诊的患条件的医院就诊的患者，转院行者，转院行PCIPCI是
25、否可行？是否可行？5项比较溶栓和转院PCI的试验LIMI、PRAGUE I&II、Air PAMI、DANAMI-II trials转院的可行性和安全性转院的可行性和安全性 PRAGUE 1 + 2试验试验共转运共转运626 例病人例病人转运距离转运距离: 5 120 km共死亡共死亡2 例例(0.3%)转运期间共转运期间共5例例 发生发生VFs (0.8%)因此，转院是安全、可行的因此，转院是安全、可行的 转院转院PCI建立转院机制建立转院机制，构建合理医疗网络构建合理医疗网络高危患者转院高危患者转院PCI价值大价值大血液动力学不稳定血液动力学不稳定大面积心肌梗死大面积心肌梗死再梗死再梗死发
26、病时间发病时间3 h易化段抬高患者到达导管室时，梗死相关动脉达 级者，预后较好。应用半量溶栓剂阿昔单抗，联合治疗，可获更早、更高的心肌组织灌注，而再梗死和再介入治疗率较低。易化易化PCI高危患者当高危患者当PCI不能立即进行而出血危险不能立即进行而出血危险性很低者，可考虑易化性很低者，可考虑易化PCI(IIb适应证，适应证，证据证据B)。先给予溶栓剂或先给予溶栓剂或GP IIb/IIIa受体拮抗剂，受体拮抗剂，或者或者 剂量剂量rt-PA与与GP IIb/IIIa受体拮抗受体拮抗剂联用，然后剂联用，然后PCI或尽快转院或尽快转院PCISTEMI再灌注治疗的选择再灌注治疗的选择通常首选溶栓治疗通
27、常首选溶栓治疗发病时间短（发病时间短（ 3h）而）而介入治疗时间需延迟介入治疗时间需延迟介入治疗不可能完成介入治疗不可能完成导管室正占用导管室正占用血管入路困难血管入路困难无熟练的无熟练的PCI中心中心介入治疗介入治疗需延迟需延迟转运病人转运病人就诊球囊时间就诊球囊时间90min 介入治疗需等待介入治疗需等待1h而溶而溶栓可立即开始栓可立即开始通常首选介入治疗通常首选介入治疗有外科支持的熟练的有外科支持的熟练的PCI中心中心术者经验术者经验75例例/年年中心每年直接中心每年直接PCI36例例就诊球囊时间就诊球囊时间90min高危的高危的STEMI心源性休克心源性休克Killip 3对溶栓治疗禁
28、忌对溶栓治疗禁忌尤其增加脑出血危险者尤其增加脑出血危险者就诊晚就诊晚发病发病3h诊断不肯定诊断不肯定 挽救心肌的措施已显示出良好应用前景的方法有： 低温：降温可缩小梗死面积，现已有小型静脉低温装置投入临床研究。 抑制凋亡：应用细胞凋亡抑制剂可以保护心肌细胞。 干细胞移植：修补坏死心肌，改善心功能，提高生存率。 AMI期间可能对心肌有保护作用的技术改善组织的灌注 (到目前为止还没试验支持)纤溶药+/- IIb/IIIa易化予处理从病变中吸取血栓预防远端栓塞预防损伤或改变代谢状况 (多数试验不支持或结果不明确)阿糖腺苷 (70 g/kg/min x 3 hrs)胰岛素 K+抑制补体冷却心肌高压氧疗
29、损伤修复 (小样本或非随机双盲试验)干细胞肌细胞四、冠心病介入性治疗的回顾与展望1977年 Gruentzing 进行了世界上第一例经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)，开创了介入性心脏病学的新纪元 1987年 Sigwart首先将冠状动脉支架置入术应用于临床，是介入性心脏病学的一个重要进展2002年药物洗脱支架技术（DES）是冠脉介入治疗的又一次革命。冠心病介入性治疗的回顾与展望PTCA与CABG的近期和远期(1-5年)无MACE生存率相似，但合并糖尿病者PTCA组病死率高于CABG组PTCA组因再狭窄心绞痛复发多,血管再次血运重建者多(为CABG的3-10倍) 冠心病介入性治疗的回顾与展望P
30、TCA主要问题术后3-6月再狭窄率高达30-50 冠状动脉支架置人术使管腔扩大更为明显，再狭窄率明显降低，由于支架可刺激平滑肌细胞增生，再狭窄仍在13-20 冠心病介入性治疗的回顾与展望激光心肌血管重建术(TMLR)俗称激光打孔术，是对某些即不适合介入治疗也不适合CABG的弥漫性狭窄，或多次CABG后血管闭塞的晚期患者的一种替代治疗冠心病介入性治疗的回顾与展望血管内放射治疗(brachytherapy)： 可减少支架内再狭窄发生，其机理主要由于抑制平滑肌细胞过度增生，其疗效将被今后较大规模临床试验进一步确定冠心病展望：基因治疗对再狭窄分子生物学机制认识的深入和分子生物学技术的发展，基因治疗未来
31、有可能成为解决再狭窄的突破点之一 分子搭桥：基因治疗的另一途径是直接刺激心肌血管生成(angiogenesis)，促进冠状动脉侧支循环的建立，而对缺血心肌提供重要的血流来源，即所谓“分子搭桥”五，药物洗脱支架技术（DES）药物洗脱支架技术（DES）目前用于支架涂层的药物有西罗莫司（，又名雷帕霉素）及其衍生物、紫杉醇及其衍生物和放线菌素一般药物涂层在支架置入-3个月后全部释放完 2004年药物洗脱支架已被证实是安全有效的已被证实是安全有效的TAXUSPolyolefin derivative Polyolefin derivative 紫杉醇紫杉醇ExpressExpress2 2药物药物聚合物
32、聚合物支架支架CypherPEVA + PBMA blendPEVA + PBMA blend雷帕霉素雷帕霉素BX VelocityBX Velocity药物涂层支架: DES国际上的几项大型临床研究注册研究注册研究试验、试验系列研究等针对西罗莫司涂层支架进行的研究规模最大. DESRAVEL试验共入选例患者，随机分为西罗莫司涂层支架组和裸支架组组，结果显示:个月造影时涂层支架组再狭窄率为零，而裸支架组为0001。 DES2005年5月PCR公布RAVEL试验4年的随访结果,显示:随访期间无MACE发生率在Cypher支架组为78%(118例),对照组(金属裸支架)为65%(115例),P=0
33、.04;靶病变血运重建率(TLR)分别为8.1%和26.6%(P0.001)。DES研究提示,Cypher支架的远期预后明显优于金属裸支架,然而在死亡率方面,Cypher支架组中死亡13例,对照组死亡7例(P=0.21),其中非心源性死亡前者10例,后者3例(P=0.10),非心源性死亡在Cypher支架组增加是否与雷帕霉素药物洗脱支架有关,目前尚无结论,有待更多的临床随访结果。DESSIRIUS:一项更大规模的临床试验，包括SIRIUS、C-SIRIUS、E-SIRIUS、New-SIRIUS,共入选1101例患者中期SIRIUS结果显示，个月支架内再狭窄率为，支架周围再狭窄率为，只有例病人
34、发生亚急性血栓。 DES 这些试验中入选患者病变的筛选标准较RAVEL试验明显放宽,其中包括弥漫性狭窄病变、小血管病变和分叉病变以及多个支架重叠使用等,研究结果则更令人信服。 DESNew-SIRIUS研究结果显示:Cypher支架组9个月主要不良心脏事件(MACE)的发生率,包括死亡、心梗、靶血管血运重建率(TVR),以及再狭窄的发生率均明显低于金属裸支架MACE发生率:7.1%对21.6%, ;支架再狭窄发生率:5.1%对44.2%,. DES:REALITY2005年3月ACC年会公布了REALITY试验的研究结果。该研究比较了Cypher支架和紫杉醇洗脱支架这两种不同的药物洗脱支架的临
35、床疗效结果显示,Cypher支架组和紫杉醇支架组8个月的MACE发生率分别为9.2%和10.6 %,再狭窄发生率分别为9.6%和11.1 %,但血栓形成发生率在Cypher支架组仅为0.4%,明显低于紫杉醇支架组1.8% ,05) ACC 2006 会议综合报道TYPHOON 研究研究评价评价CYPHER雷帕霉素药物洗脱支架（雷帕霉素药物洗脱支架（SES）在急性心肌梗死）在急性心肌梗死患者球囊成型术中应用的多中心、随机、单盲研究患者球囊成型术中应用的多中心、随机、单盲研究A Multicenter, Randomized, Single-blind Trial To Assess The Us
36、e of the CYPHER Sirolimus-eluting Stent (SES) in Acute Myocardial Infarction Patients Treated With Balloon AngioplastyChristian Spaulding, Patrick Henry, Emmauel Teiger, Kevin Beatt, Ezio Bramucci, Didier Carrie, Michel Slama, Bela Merkely, Andrejs Erglis, Massimo Margheri, Ana Cebrian, Christoph Bo
37、deFor the TYPHOON Trial InvestigatorsTYPHOON意向性治疗分析意向性治疗分析360天主要研究终点天主要研究终点 （靶血管失败（靶血管失败 TVF）：TVF定义为因心肌缺血症状导致的TVR，再次心肌梗死，或者和靶血管相关的心源性死亡。TYPHOON意向性治疗分析意向性治疗分析360天临床后果天临床后果：TVF定义为因心肌缺血症状导致的TVR，再次心肌梗死，或者和靶血管相关的心源性死亡。MACE死亡，再次死亡，再次心梗或心梗或TLR死亡死亡心肌梗死心肌梗死TLRTVRTVF主要研究主要研究终点终点结论结论l该研究为急性心肌梗死急诊该研究为急性心肌梗死急诊PC
38、I中使用中使用SES和金属裸支架的和金属裸支架的随机对比研究。通过研究发现与使用金属裸支架相比，使随机对比研究。通过研究发现与使用金属裸支架相比，使用用SES治疗的患者其主要研究终点（治疗的患者其主要研究终点（1年年TVF）发生率显著）发生率显著下降（下降（P=0.004）。）。l该研究终点发生率的下降主要源于因临床症状而导致的该研究终点发生率的下降主要源于因临床症状而导致的TVR的显著减少的显著减少 （P0.001）。）。l死亡率、再次心肌梗死发生率和支架内血栓形成率在死亡率、再次心肌梗死发生率和支架内血栓形成率在SES组和金属裸支架组无差异。组和金属裸支架组无差异。l本研究中晚期管腔丢失和
39、本研究中晚期管腔丢失和TVR下降的幅度和使用下降的幅度和使用SES进行进行择期手术的研究结果相似。择期手术的研究结果相似。TYPHOONTYPHOON小结小结l在急诊在急诊PCI中使用支架进行快速再灌注治疗的同时，联中使用支架进行快速再灌注治疗的同时，联合使用合使用GP IIB/IIIA抑制剂（抑制剂（70的患者）和氯吡格雷的患者）和氯吡格雷有利于降低死亡和再次心肌梗死的发生率。有利于降低死亡和再次心肌梗死的发生率。l业已证明，急诊业已证明，急诊PCI在经验丰富的治疗小组进行时，是在经验丰富的治疗小组进行时，是AMI最为有效的治疗方式。最为有效的治疗方式。SES可以进一步增加急诊可以进一步增加
40、急诊PCI治疗策略的长期临床疗效。治疗策略的长期临床疗效。DESTAXUS系列研究则采用紫杉醇涂层支架，结果发现，紫杉醇涂层支架组再狭窄率显著低于裸支架组。PASSION 研究研究紫杉醇药物洗脱支架与传统支架在紫杉醇药物洗脱支架与传统支架在紫杉醇药物洗脱支架与传统支架在紫杉醇药物洗脱支架与传统支架在STST段抬高心肌梗段抬高心肌梗段抬高心肌梗段抬高心肌梗死中应用的随机对比研究死中应用的随机对比研究死中应用的随机对比研究死中应用的随机对比研究Randomized Comparison of PAclitaxel-Eluting Stent Versus Conventional Stent In
41、 ST-segment Myocardial InfarctIONMaurits T. Dirksen, M.D.I2 Summit 2006Abstract No. 2402-7PASSIONPASSION 研究：试验设计研究：试验设计2003-2004年在两个较大手术量的中心进行的年在两个较大手术量的中心进行的前瞻性、随机、对照、单盲研究前瞻性、随机、对照、单盲研究1：1随机随机Taxus紫杉醇药物洗脱支架（紫杉醇药物洗脱支架（PES）N=309Express 2/Liberte金属裸支架（金属裸支架（BMS）N=310主要研究终点：主要研究终点：1年严重心脏不良事件年严重心脏不良事件 （
42、MACE）Dirksen M.T.， Oral Presentation, i2 Summit 2006; Abstract No. 2402-7.6，12和和24个月进行临床随访个月进行临床随访无冠脉造影随访无冠脉造影随访PASSION1年年MACEMACE*死亡或心肌梗死死亡或心肌梗死TLR*Dirksen M.T.， Oral Presentation, i2 Summit 2006; Abstract No. 2402-7.* MACE定义为心源性死亡、再次心肌梗死、或因心肌缺血导致的靶病变血运重建率（定义为心源性死亡、再次心肌梗死、或因心肌缺血导致的靶病变血运重建率（TLR）。）。*
43、TLR定义为对靶病变（支架边缘定义为对靶病变（支架边缘5mm之内）进行之内）进行PCI；对靶血管进行；对靶血管进行CABG。血管完全闭塞心肌酶谱CK- MB or TroponinTroponin elevated or not 非非STST段持续抬高的段持续抬高的急性冠脉综合征急性冠脉综合征STST段持续抬高的段持续抬高的急性冠脉综合征急性冠脉综合征血管未完全闭塞不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗ST段抬高心梗心电图血管腔诊断预后严重性死亡/猝死进展为ST段抬高心梗时间就是心肌时间就是心肌时间就是生命时间就是生命Thank youAi0SAi0SAi1TBj1TBj1TBj1TBk2UCk2UC
44、k2UCk2UDl3VDl3VDl3VDl3WEm4WEm4WEm4WEn5XFn5XFn5XFn5XGo6YGo6YGo6YGo6ZHp7ZHp7ZHHq8#Iq8#Iq8#Iq8#Jr9!Jr9!Jr9!Jr9$Ksa$Ksa$Ksa$Ktb%Ltb%Ltb%Ltb%Muc&Muc&Muc&Muc*Nvd*Nvd*Nvd*Nve(Owe(Owe(Owe(Pxf)Pxf)Pxf)Pxf-Qyg-Qyg-Qyg-Qyh+Rzh+Rzh+Rzh+RAi0SAi0SAi0SAi1TBj1TBj1TBj1TBk2UCk2UCk2UCk2UDl3VDl3VDl3VDl4WE6YGo6YGo6YGo6Y
45、Gp7ZHp7ZHp7ZHp7#Iq8#Iq8#Iq8#Iq9!Jr9!Jr9!Jr9!Jsa$Ksa$Ksa$Ksa%Ltb%Ltb%Ltb%Ltc&Muc&Muc&Muc&Mvd*Nvd*Nvd*Nvd*Owe(Owe(Owe(Owf)Pxf)Pxf)Pxf)Pyg-Qyg-Qyg-Qyg-Rzh+Rzh+Rzh+Rzh0SAi0SAi0SAi0SBj1TBj1TBj1TB3VDl4WEm4WEm4WEm4WEn5XFn5XFn5XFn5XGo6YGo6YGo6YGo6ZHp7ZHp7ZHp7ZHq8#Iq8#Iq8#Iq8#Jr9!Jr9!JJra$Ksa$Ksa$Ksa$Ktb%Ltb
46、%Ltb%Ltb%Muc&Muc&Muc&Muc*Nvd*Nvd*Nvd*Nwe(Owe(Owe(Owe(Pxf)Pxf)Pxf)Pxf-Qyg-Qyg-Qyg-Qyh+Rzh+Rzh+Rzh+SAi0SAi0SAi0SAi1q8!Jr9!Jr99!Jsa$Ksa$Ksa$Ksa$Ltb%Ltb%Ltb%Ltb&Muc&Muc&Muc&Mvd*Nvd*Nvd*Nvd*Owe(Owe(Owe(Owe)Pxf)Pxf)Pxf)Pyg-Qyg-Qyg-Qyg-Rzh+Rzh+Rzh+Rzh0SAi0SAi0SAi0SAj1TBj1TBj1TBj1UCk2UCk2UCk2UCk3VDl3VDl3VDl
47、3VDm4WEm4WEm4WE6YGo6ZHp7ZHp7ZHp7ZHp8#Iq8#Iq8#Iq8#Jr9!Jr9!Jr9!Jr9$Ksa$Ksa$Ksa$Ksb%Ltb%Ltb%Ltb%Luc&Muc&Muc&Muc*Nvd*Nvd*Nvd*Nve(Owe(Owe(Owe(Oxf)Pxf)Pxf)Pxf-Qyg-Qyg-Qyg-Qyh+Rzh+Rzh+Rzh+RAi0SAi0SAi0SAij1TBj1TBj1TBk2UCk2UCk2UCk2UDl3VDl3VDl3VDl3WEm4WEm4WEm4WEn5XFn5XFn5XFn5XGo6YGo6YGo6YGo6ZHp7ZHp7ZHp7ZHq8#I
48、q8#Iq8#Iq8#Jr9!Jr9!Jr9!Jr9$Ksa$Ksa$Ksa$Ksb%Ltb%Ltb%Ltb%Muc&Muc&Muc&Muc*Nv)Pxf)Pxf)Pxf)Pyg-Qyg-Qyg-Qyg-Rzh+Rzh+Rzh+Rzh0SAi0SAi0SAi0SBj1TBj1TBj1TBj1UCk2UCk2UCk2UCk3VDl3VDl3VDl3VDm4WEm4WEm4WEm4XFn5XFn5XFn5XFn6YGo6YGo6YGo6YGp7ZHp7ZHp7ZHp7#Iq8#IIq8#Iq9!Jr9!Jr9!Jr9!Jsa$Ksa$Ksa$Ksa%Ltb%Ltb%Ltb%Ltc&Muc&Muc&
49、Muc&Mvd*Nvd*Nvd*NvVDl3WEm4WEm4WEm4WEm5XFn5XFn5XFn5XFo6YGo6YGo6YGo6ZHp7ZHp7ZHp7ZHp8#Iq8#Iq8#Iq8#Ir9!Jr9!Jr9!Jr9!Ksa$Ksa$Ksa$Ksb%Ltb%Ltb%Ltb%Luc&Muc&Muc&Muc&Nvd*Nvd*Nve(Owe(Owe(Owe(Oxf)Pxf)Pxf)Pxf)Qyg-Qyg-Qyg-Qyh+Rzh+Rzh+Rzh+RAi0SAi0SAi0SAi0TBj1TBj1TBj1TBj2UCk2UCk2UCk2UDl3VDl3VDl3VDl3WEm4WEm4WEm4WEm5X
50、Fn5XFn5XFn5XGo6YGo6YGo6Yq8#Iq8!Jr9!Jr9!Jr9!Jsa$Ksa$Ksa$Ksa$Ltb%Ltb%Ltb%Ltb&Muc&Muc&Muc&Mvd*Nvd*Nvd*Nvd*Owe(Owe(Owe(Owe)Pxf)Pxf)Pxf)Pxg-Qyg-Qyg-Qyg-Rzh+Rzh+Rzh+RzhTBk2UCk2UCk2UCk2UDl3VDl3VDl3VDl3WEm4WEm4WEm4WEm5XFn5XFn5XFn5XGo6YGo6YGo6YGo6ZHp7ZHp7ZHvd(Owe(Owe(Owe(Owf)Pxf)Pxf)Pxf)Qyg-Qyg-Qyg-Qyg+Rzh+R
51、zh+Rzh+Rzi0SAi0SAi0SAi0SBj1TBj1TBj1TBj2UCkWEm4WEm4WEm4WFn5XFn5XFn5XFn5YGo6YGo6YGo6YGo7ZHp7ZHp7ZHp7ZHq8#Iq8#Iq8#Iq8!Jr9!Jr9!Jr9!Jra$Ksa$Ksa$Ksa$Ktb%Ltb%Ltb%Ltb&Muc&Muc&Muc&Mud*Nvd*Nvd*Nvd*Nwe(Owe(Owee)Pxf)Pxf)Pxf)Pxg-Qyg-Qyg-Qyg-Qzh+Rzh+Rzh+Rzh0SAi0SAi0SAi0SAj1TBj1TBj1TBj1TCk2UCk2UCk2UCk2VDl3VDl3VDl3
52、VDm4WEm4WEm4WEm4WFn5XFn5XFn5XFn5YGo6Yq8#Iq8#Iq8#Ir9!Jr9!Jr9!Jr9!Ksa$Ksa$Ksg+Rzh+Rzh+Rzh+Rzi0SAi0SAi0SAi0SBj1TBj1TBj1TBj1UCk2UCk2UCk2UCl3VDl3VDl3VDl3VEm4WEm4WEm4WEm4XFn5XFn5XFn5XFn6YGo6YGo6YGo6YHp7ZHp7ZHp7ZHp7#Iq8#Iq8#Iq8#Iq9!Jb%Ltb%Ltb%Ltb%Muc&Muc&Muc&Muc*Nvd*Nvd*Nvd*Nwe(Owe(Owe(Owe(Pxf)Pxf)Pxf)Pxf-
53、Qyg-Qyg-Qyg-Qzh+Rzh+Rzh+Rzh+SAi0SAi0SAi0SAi1TBj1TBj1TBj1TBk2UCk2UCk2UCDl3VDl3VDl3VDl4WEm4WEm4WEm4WFn5XFn5XFn5XFn5YGo6YGo6YGo6YGo7ZHp7ZHp7ZH)Pxf)Pyg-Qyg-Qyg-Qyg-Rzh+Rzh+Rzh+Rzh0SAi0SAi0SAi0SAj1TBj1TBj1TUCk2UCk2UCk2UCk3VDl3VDl3VDl3VEm4WEm4WEm4WEm4XFn5XFn5XFn5XFn6YGo6YGo6YGo6YGp7ZHp7ZHp7ZHp7#Iq8#Iq8#Iq
54、8#Iq9!Jr9!Jr9!Jr9!Jsa$Ksa$Ksa$Ksa$Ltb%Ltb%Ld*Nvd*Nve(Owe(Owe(Owe(Pxf)Pxf)Pxf)Pxf-Qyg-Qyg-Qyg-Qyh+Rzh+Rzh+Rzh+RAi0SAi0SAi0SAi1TBj1TBj1TBj1TBk2UCk2UCk2UCk2UDl3VDl3VDl3$Ksa$Ksa$Ksa$Ksb%Ltb%Ltb%Ltb%Luc&Muc&Muc&MucOwe)Pxf)Pxf)Pxf)Pxg-Qyg-Qyg-Qyg-Rzh+Rzh+Rzh+Rzh0SAi0SAi0SAi0SAj1TBj1TBj1TBj1TCk2UCk2UCk2UCk
55、3VDl3VDl3VDl3VDm4WEm4WEm4WEm4WFn5XFn5XFn5XFGo6YGo6YGo6YGp7ZHp7ZHp7ZHp7ZIq8#Iq8#Iq8#Iq9!Jr9!Jr9!Jr9!Jsa$Ksa$Ksa$Ksa$Ltb%Ltb%Ltb%Ltb&Muc&Muc&Muc&Mvd*Nvd*Nvd*Nvd*O3VEm4WEm4WEm4WEm4XFn5XFn5XFn5XFo6YGo6YGo6YGo6YHp7ZHp7ZHp7ZHp7#Iq8#Iq8#Iqr9!Jr9!Jr9!Jr9!Ksa$Ksa$Ksa$Ksa%Ltb%Ltb%Ltb%Luc&Muc&Muc&Muc&Nvd*Nvd*N
56、vd*Nvd(Owe(Owe(Owe(Owf)Pxf)Pxf)Pxf)Qyg-Qyg-Qyg-Qyg+Rzh+Rzh+Rzh+Rj1TCk2UCk2UCk2UCk2VDl3VDl3VDl3VDl4WEm4WEm4WEm4WFn5XFn5XFn5XFn5YGo6YGo6Ywe(Owf)Pxf)Pxf)Pxf)Pyg-Qyg-Qyg-Qyg-Rzh+Rzh+Bj1TBj1TBk2UCk2UCk2UCk2VDl3VDl3VDl3VDl4WEm4WEm4WEm4WEn5XFn5XFn5XFn5XGo6YGo6YGo6YGo7ZHp7ZHp7ZHp7ZHq8#Iq8#Iq8#Iq8#Jr99!Jr9!J
57、ra$Ksa$Ksa$Ksa$Ktb%Ltb%Ltb%Ltb%Muc&Muc&Muc&Mud*Nvd*Nvd*Nvd*Nwe(Owe(Owe(Owe(Pxf)Pxf)Pxf)Pxg-Q6YGo6YGo6YGo6YGp7ZHp7ZHp7ZHp7ZIq8#Iq8#Iq8#Iq9!Jrr9!Jr9!Jsa$Ksa$Ksa$Ksa$Ltb%Ltb%Ltb%Ltc&Muc&Muc&Muc&Mvd*Nvd*Nvd*Nvd*Owe(Owe(Owe(Owf)Pxf)Pxf)Pxf)Pyg-Qyg-Qyg-Qyg-Rzh+Rzh+Rzh+Rj1TBk2UCk2UCk2UCk2UDl3VDl3VDl3VDl4WE
58、m4WEm4WEm4WEn5XFn5XFn5XFn5XGo6YMuc&Muc&Nvd*Nvd*Nvd*Nve(Owe(Owe(Owe(Oxf)Pxf)Pxf)Pxf)Qyg-Qyg-Qyg-Qyg+Rzh+Rzh+Rzh+RAi0SAi0SAi0SAi0TB3VDl3VDl3VDl3VDm4WEm4WEm4WEm4WFn5XFn5XFn5XFn5YGo6YGo6YGo6YGp7ZHp7ZHp7ZHp7ZIq8#Iq8#Iq8#Iq8!Jr9!Jr9!Jr9!Jsa$Ksa$Ksa$Ksa$LLtb%Ltb%LtbSAi0SAi0Ck2UCk2UCl3VDl3VDl3VDl3VEm4WEm4WE
59、m4WEm4XFn5XFn5XFn5XFo6YGo6YGo6YGo6YHp7ZHp7ZHp7ZHp7#Iq8#Iq8#Iq8#Ir9!Jr9!Jr9!Jr9!Ksa$KKsa$Ksa%Ltb%Ltb%Ltb%Luc&Muc&Muc&Muc&Nvd*Nvd*Nvd*Nvd(Owe(Owe(Owe(Oxf)Pxf)Pxf)Pxf)Qyg-Qyg-Qyg-o6YGo6ZHp7ZHp7ZHp7ZHq8#Iq8#Iq8#Iq8#Jr9!Jr9!Jr9!Jr9$Ksa$Ksa$Ksa$Ksb%LLtb%Ltb%Muc&Muc&Muc&Muc*Nvd*Nvd*Nvd*Nwe(Owe(Owe(Owe(Pxf)Pxf)Pxf)Pxf-Qyg-Qyg-Qyg-Qyh+Rzh+Rzh+Rzh+SAi0SAi0SAi0SAi1Tl3VDl3VDl3VDl3VEm4WEm4WEm4Wsa$Ltb%Ltb%Ltb%Ltb&MMuc&Muc&Mvd*Nvd*Nvd*Nvd*Owe(Owe(Owe(Owe)Pxf)Pxf)Pxf)Pxg-Qyg-Qy
