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1、 多发性硬化多发性硬化Multiple Sclerosis (MS)定义及基本特点定义及基本特点定义及基本特点定义及基本特点发病机制及病理发病机制及病理发病机制及病理发病机制及病理临床表现及分型临床表现及分型临床表现及分型临床表现及分型诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断治疗原则及预后治疗原则及预后治疗原则及预后治疗原则及预后 多发性硬化（多发性硬化（Multiple Sclerosis，MS)是是一种以一种以中枢神经系统白质脱髓鞘中枢神经系统白质脱髓鞘为主要病为主要病理特点的自身免疫性疾病，大多数患者表理特点的自身免疫性疾病，大多数患者表现为反复发作的神经功能障碍，现为反
2、复发作的神经功能障碍，多次复发多次复发缓解缓解，病情每况愈下。，病情每况愈下。定定 义义怎样理解怎样理解“多发性多发性”？多发性多发性 （mutiple）时间多发性时间多发性空间多发性空间多发性病程中多次复发缓解病程中多次复发缓解病灶在位置上的多发性病灶在位置上的多发性（脑干，小脑，脊髓，（脑干，小脑，脊髓，白质，视神经等）白质，视神经等）世界范围内均有发病，白种人多发发病与纬度有关，高纬度国家发病率高多发于中青年（10-60岁），20-40岁常见女性多于男性，男女比=1:1.8流行病学流行病学有明显家族倾向，目前认为第六对有明显家族倾向，目前认为第六对染色体上的染色体上的HLA与发病有关与发
3、病有关MS发病的地理特点，表明其可能发病的地理特点，表明其可能与气温，日照，食物等有关与气温，日照，食物等有关发病机制发病机制 感染病毒可能与感染病毒可能与CNS髓鞘蛋白髓鞘蛋白&少突少突胶质细胞存在共同抗原胶质细胞存在共同抗原 病毒氨基酸序列与病毒氨基酸序列与MBP等髓鞘组分多等髓鞘组分多肽氨基酸序列相同或极相近肽氨基酸序列相同或极相近 T细胞激活细胞激活&生成抗病毒抗体与髓鞘生成抗病毒抗体与髓鞘多肽片段发生交叉反应多肽片段发生交叉反应脱髓鞘病变脱髓鞘病变分子模拟机制分子模拟机制病病 理理l 点状，多发的病损点状，多发的病损l 白质，视神经受累多见白质，视神经受累多见l 脱髓鞘性改变脱髓鞘性
4、改变l 炎性改变（急性期充血，血管周围炎炎性改变（急性期充血，血管周围炎性细胞浸润）性细胞浸润）l 后期胶质增生，硬化斑形成后期胶质增生，硬化斑形成病理特点：病理特点：多灶性损害多灶性损害急性期：急性期：血管旁淋巴细胞浸润血管旁淋巴细胞浸润慢性期：胶质增生及慢性期：胶质增生及硬化斑形成硬化斑形成l 多见于中青年多见于中青年l 女性多见，男女比例为女性多见，男女比例为1：2l 多数为急性或亚急性起病多数为急性或亚急性起病l 病程呈复发病程呈复发缓解为本病主要特征之一缓解为本病主要特征之一, 残余症状可逐渐积累加重残余症状可逐渐积累加重l 临床症状依每次发病的病灶部位不同而异临床症状依每次发病的病
5、灶部位不同而异临床表现临床表现常见症状及体征常见症状及体征1. 颅神经损害颅神经损害 视神经损害为最常见及早期症状之一，主要视神经损害为最常见及早期症状之一，主要表现为视物模糊。一侧或双侧视力减退或丧失，表现为视物模糊。一侧或双侧视力减退或丧失，视野缺损或同向性偏盲。病变以球后视神经炎或视野缺损或同向性偏盲。病变以球后视神经炎或视神经炎最多，常从一侧开始而后累及对侧，视视神经炎最多，常从一侧开始而后累及对侧，视力障碍多具有缓解、复发的特点力障碍多具有缓解、复发的特点 核间性眼肌麻痹高度提示本病核间性眼肌麻痹高度提示本病 脑干病灶可引起复视，斜视，眩晕，眼球震脑干病灶可引起复视，斜视，眩晕，眼球
6、震颤，声嘶，三叉神经痛，面瘫等症状体征颤，声嘶，三叉神经痛，面瘫等症状体征2. 运动障碍运动障碍 皮质脊髓束损害可引起单瘫，偏瘫或截瘫等，皮质脊髓束损害可引起单瘫，偏瘫或截瘫等，瘫痪常较轻，不对称。锥体束征可（瘫痪常较轻，不对称。锥体束征可（+）3. 共济失调共济失调 30%-40%患者可见不同程度的共济障碍，患者可见不同程度的共济障碍，部分晚期患者可见部分晚期患者可见Charcot三主征：三主征：眼球震颤，眼球震颤，意向性震颤，吟诗样语言意向性震颤，吟诗样语言常见症状及体征常见症状及体征4. 若脊髓马尾圆锥处受累，可出现尿便若脊髓马尾圆锥处受累，可出现尿便障碍，性功能障碍等障碍，性功能障碍等
7、5. 感觉障碍：感觉减退及感觉异常感觉障碍：感觉减退及感觉异常; Lhermitte sign常见症状及体征常见症状及体征 被动屈颈时会诱导出刺痛感或闪电样感觉，从颈被动屈颈时会诱导出刺痛感或闪电样感觉，从颈部放射至背部，称部放射至背部，称Lhermitte sign，系脱髓鞘的颈，系脱髓鞘的颈髓后索受激惹引起，为髓后索受激惹引起，为MS的特征性症状之一的特征性症状之一Lhermitte 征征常见症状及体征常见症状及体征6. 发作性症状：持续短暂的感觉或运动异发作性症状：持续短暂的感觉或运动异常，过度换气，焦虑或维持肢体某种姿常，过度换气，焦虑或维持肢体某种姿势可诱发，为势可诱发，为MS特征性
8、症状特征性症状7. 精神症状：抑郁，焦虑，淡漠，妄想等精神症状：抑郁，焦虑，淡漠，妄想等复发复发-缓解缓解(R-R)型型临床最常见临床最常见, 约约2/3患者疾病早期患者疾病早期出现多次复发和缓解出现多次复发和缓解, 可急性发病或病可急性发病或病情恶化情恶化, 之后可恢复之后可恢复, 两次复发间病情两次复发间病情稳定稳定继发进展型继发进展型 约约50%R-R型患者经过一段时间可转型患者经过一段时间可转为此型为此型, 进行性加重而不再缓解进行性加重而不再缓解, 出现出现渐进性神经症状恶化渐进性神经症状恶化, 伴或不伴有急性伴或不伴有急性复发。复发。 临床分型临床分型原发进展型原发进展型 约占约占
9、10%, 起病年龄偏大起病年龄偏大(40-60岁岁), 发病后轻偏瘫或轻截瘫在相当长时间内发病后轻偏瘫或轻截瘫在相当长时间内缓慢进展缓慢进展, 呈渐进性神经症状恶化呈渐进性神经症状恶化, 出现出现小脑或脑干症状小脑或脑干症状, 常有进展性脊髓病常有进展性脊髓病, MRI增强显示强化病灶较继发进展型少增强显示强化病灶较继发进展型少, CSF也较少炎性改变，用药效果及预后也较少炎性改变，用药效果及预后均差均差进展复发型进展复发型 少见少见, 发病后病情逐渐进展发病后病情逐渐进展, 并间有复并间有复发发临床分型临床分型1. 1. 脑脊液脑脊液脑脊液脑脊液(CSF)(CSF)检查检查检查检查可为可为M
10、S临床诊断提供重要证据为其他方法无法取代临床诊断提供重要证据为其他方法无法取代（1）CSF单个核细胞单个核细胞(MNC)轻度增多轻度增多&正正常常(一般一般50106/L大于此值应考虑其他疾病而非大于此值应考虑其他疾病而非MS，约，约40%MS病例病例CSF-Pro轻度增高轻度增高辅助检查辅助检查(2) IgG鞘内合成检测：鞘内合成检测： MS的的CSF-IgG增高主要为增高主要为CNS内合成内合成CSF-IgG指数：指数：(IgG鞘内合成定量指标鞘内合成定量指标) CSF-IgG/S(血清血清)-IgG/CSF-Alb(白蛋白白蛋白)/S-Alb IgG指数指数0.7提示鞘内合成提示鞘内合成
11、, 约约70%MS患者患者(+)CNS 24小时小时IgG合成率意义与合成率意义与IgG指数相似指数相似辅助检查辅助检查 CSF-IgG寡克隆带寡克隆带(OB) (IgG鞘内合成定性指鞘内合成定性指标标) CSF中存在寡克隆带而血清中缺如提示中存在寡克隆带而血清中缺如提示IgG鞘鞘内合成内合成 琼脂糖等电聚焦琼脂糖等电聚焦&免疫印迹免疫印迹(immunoblot)技术技术OB阳性率达阳性率达95% CSF-OB并非并非MS特有特有 Lyme 病病神经梅毒神经梅毒HIV感染感染&多种结缔组织多种结缔组织病病CSF也可检出也可检出(2) IgG鞘内合成检测鞘内合成检测辅助检查辅助检查(2) IgG
12、鞘内合成检测鞘内合成检测同时检测同时检测CSF & S,CSF-OB(+), S-OB()才支才支MS诊断诊断辅助检查辅助检查 MS脱髓鞘病变使脱髓鞘病变使 神经传导速度减慢神经传导速度减慢 潜伏期延长潜伏期延长, 波幅降低波幅降低 视觉诱发电位视觉诱发电位(VEP) 脑干听觉诱发电位脑干听觉诱发电位(BAEP) 体感诱发电位体感诱发电位(SEP) 50%90%的的MS患者可有一患者可有一&多项异常多项异常2. 2. 诱发电位诱发电位诱发电位诱发电位3. 磁共振（磁共振（MRI）成像）成像 l 脑白质内多发长脑白质内多发长T1，长，长T2异常信号，脑内病异常信号，脑内病灶直径多灶直径多1cm，
13、可见于脑室周围，小脑，脑干等，可见于脑室周围，小脑，脑干等处处l 侧脑室旁病灶呈椭圆形或线条型，其长轴垂直侧脑室旁病灶呈椭圆形或线条型，其长轴垂直于侧脑室于侧脑室(Dawson手指征手指征)l 脊髓病灶以颈胸段常见脊髓病灶以颈胸段常见辅助检查辅助检查MSMS患者患者MRIMRI显示脑室显示脑室周围白质多发长周围白质多发长T1T1长长T2T2信号，病灶与信号，病灶与侧脑室长轴垂直，侧脑室长轴垂直，并有强化并有强化MS患者脊髓患者脊髓MRI T2WI上高信号，上高信号， 增强后强化增强后强化MRI能够帮助确定病灶的时间及空间多发性，能够帮助确定病灶的时间及空间多发性，从而进一步明确从而进一步明确M
14、S的诊断，并有助于排除肿瘤等的诊断，并有助于排除肿瘤等l 缓解缓解-复发病史复发病史l 症状体征提示症状体征提示CNS两个以上分离病两个以上分离病灶灶即即 时间，空间多发性时间，空间多发性诊断要点诊断要点Poser(1983)的的MS诊断标准诊断标准诊断标准诊断标准诊断标准诊断标准McDonald的的MS诊断标准（诊断标准（2000）MCDonald 2005MRI空间多发性：至少满足3项:一个普通增强病灶或9个普通病灶；至少一个幕下病灶；至一个近皮层病灶；至少3个脑室周围病灶；MRI时间多发性：临床发作后至少3个月MRI出现新的增强病灶，或临床发作至少30天后，与参考扫描相比出现新的T2病灶
15、。鉴别诊断鉴别诊断l 急性播散性脑脊髓炎急性播散性脑脊髓炎ADEM(前驱感染史或疫苗接种史；弥漫性脑损害；单相病程；前驱感染史或疫苗接种史；弥漫性脑损害；单相病程；OB阴性；大量广泛不对称脑阴性；大量广泛不对称脑白质损害，可累及深部灰质白质损害，可累及深部灰质)l 脑白质营养不良脑白质营养不良(遗传疾病，过氧化物酶体病，大脑白质进行性髓鞘脱失遗传疾病，过氧化物酶体病，大脑白质进行性髓鞘脱失+肾上腺皮质功能不全肾上腺皮质功能不全)l 多发性脑梗塞多发性脑梗塞l 脊髓肿瘤，脑干胶质瘤等脊髓肿瘤，脑干胶质瘤等治治 疗疗l 目前尚无根治多发性硬化的措施，治疗目前尚无根治多发性硬化的措施，治疗的主要目的
16、在于的主要目的在于l 抑制急性期炎性脱髓鞘病变进展抑制急性期炎性脱髓鞘病变进展l 减少缓解期复发减少缓解期复发l 晚期对症支持疗法，缓解神经功能障碍晚期对症支持疗法，缓解神经功能障碍带来的痛苦带来的痛苦1.对因治疗（免疫治疗）对因治疗（免疫治疗）1) 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素: MS急性发作与复发的主要治疗急性发作与复发的主要治疗2）干扰素治疗干扰素治疗IFN 1a(Rebif)，主要用于预防复发，主要用于预防复发 3)血浆置换疗法血浆置换疗法4)免疫球蛋白冲击免疫球蛋白冲击5)免疫抑制剂：甲氨蝶呤，环磷酰胺，环孢素免疫抑制剂：甲氨蝶呤，环磷酰胺，环孢素A等，等，仅用于激素治疗无效者仅用于
17、激素治疗无效者甲基泼尼松龙甲基泼尼松龙(methylprednisolone)大剂量短程疗法成大剂量短程疗法成 人中人中重症复发病例重症复发病例, 1g/d + 5%葡萄糖葡萄糖500ml, i.v 滴滴 注注,3-5d一疗程一疗程, 泼尼松泼尼松1mg/(kg.d)p.o, 4-6周逐渐减量周逐渐减量泼尼松泼尼松 80mg/dp.o, 1w; 60mg/d, 40mg/d, 各各5d, 每每5d减减10mg, 1疗程疗程4-6w(发作较轻病人发作较轻病人)l 抗炎抗炎&免疫调节作用免疫调节作用l MS急性发作急性发作&复发复发l 加速急性复发恢复加速急性复发恢复l 缩短复发期病程缩短复发期病
18、程l 不能预防复发不能预防复发l 可出现严重副作用可出现严重副作用肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素干扰素（干扰素（INF） IFN 能顺利通过血脑屏障，抑制组织相容性复能顺利通过血脑屏障，抑制组织相容性复合物（合物（MHC）在）在T细胞的表达，使特异性的免疫细胞的表达，使特异性的免疫反应的激活受到以致。皮下注射对减少反应的激活受到以致。皮下注射对减少RR-MS的的复发率达复发率达32% 。2. 对症治疗对症治疗 l 痛性痉挛：首选巴氯芬。并可选用卡马西平，替痛性痉挛：首选巴氯芬。并可选用卡马西平，替扎尼定等扎尼定等l 膀胱与直肠功能障碍：尿潴留患者可用拟胆碱药，膀胱与直肠功能障碍：尿潴留患者可用拟
19、胆碱药，导尿；尿失禁患者用抗胆碱药导尿；尿失禁患者用抗胆碱药l 疲乏：金刚烷胺疲乏：金刚烷胺 100mg bidl 震颤：安坦或左旋多巴震颤：安坦或左旋多巴急性发作后可部分恢复急性发作后可部分恢复, 但无法预测复发的时间但无法预测复发的时间 女性女性40岁前发病岁前发病, 视觉视觉体感障碍等体感障碍等, 预后良好预后良好 锥体系锥体系&小脑功能障碍提示预后较差小脑功能障碍提示预后较差 大多数大多数MS患者预后较乐观患者预后较乐观 约半数患者发病约半数患者发病10年只遗留轻年只遗留轻&中度功能障碍中度功能障碍, 存活期长达存活期长达2030年年 少数可于数年内死亡少数可于数年内死亡预预 后后MSMS的治疗原则的治疗原则的治疗原则的治疗原则MSMS的主要临的主要临的主要临的主要临床表现和诊断床表现和诊断床表现和诊断床表现和诊断依据依据依据依据MSMS的定义的定义的定义的定义和主要特点和主要特点和主要特点和主要特点Key points
