休克护理张家平ppt课件

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1、 休休 克克 张家平张家平全军烧伤研究所全军烧伤研究所 分三部分分三部分一一 概述概述 定义，类型，表现与处理原则定义，类型，表现与处理原则定义，类型，表现与处理原则定义，类型，表现与处理原则二二 外科常见的休克外科常见的休克 失血性休克；创伤性休克；感染性休克失血性休克；创伤性休克；感染性休克失血性休克；创伤性休克；感染性休克失血性休克；创伤性休克；感染性休克三三 休克病人的护理休克病人的护理 护理目标与护理措施护理目标与护理措施护理目标与护理措施护理目标与护理措施 第一部分第一部分 概概 述述 定义与分类定义与分类 病理生理变化病理生理变化 临床表现、辅助检查临床表现、辅助检查 处理原则处

2、理原则 抗休克效果的评估抗休克效果的评估概念概念 各种原因引起各种原因引起各种原因引起各种原因引起有效循环血量减少有效循环血量减少有效循环血量减少有效循环血量减少，微循环灌流障碍，引起重，微循环灌流障碍，引起重，微循环灌流障碍，引起重，微循环灌流障碍，引起重要生命器官要生命器官要生命器官要生命器官血液灌流不足血液灌流不足血液灌流不足血液灌流不足，从而导致，从而导致，从而导致，从而导致细胞代谢与功能紊乱和细胞受细胞代谢与功能紊乱和细胞受细胞代谢与功能紊乱和细胞受细胞代谢与功能紊乱和细胞受损损损损为特征的为特征的为特征的为特征的病理性症候群病理性症候群病理性症候群病理性症候群。病因与分类病因与分类

3、 存在三种分类：存在三种分类：存在三种分类：存在三种分类： 按原因分：低血容量性、感染性、心源性、神经性和过敏性休克按原因分：低血容量性、感染性、心源性、神经性和过敏性休克按原因分：低血容量性、感染性、心源性、神经性和过敏性休克按原因分：低血容量性、感染性、心源性、神经性和过敏性休克 按按按按始动因素始动因素始动因素始动因素分：低血容量性、心源性、心外阻塞性、分布性休克分：低血容量性、心源性、心外阻塞性、分布性休克分：低血容量性、心源性、心外阻塞性、分布性休克分：低血容量性、心源性、心外阻塞性、分布性休克 按血流动力学特点分：低排高阻型和高排低阻型按血流动力学特点分：低排高阻型和高排低阻型按血

4、流动力学特点分：低排高阻型和高排低阻型按血流动力学特点分：低排高阻型和高排低阻型 一、休克的定义与分类一、休克的定义与分类 微循环障碍微循环障碍 代谢改变代谢改变 内脏的继发性损害内脏的继发性损害二、休克的病理生理变化二、休克的病理生理变化 微循环收缩期微循环收缩期 微循环舒张期微循环舒张期 微循环衰竭期微循环衰竭期（一）、微循环障碍（一）、微循环障碍 正常微循环正常微循环关闭关闭关闭关闭开放开放开放开放 微循环收缩期微循环收缩期：循环血量锐减，血压下降循环血量锐减，血压下降循环血量锐减，血压下降循环血量锐减，血压下降 刺刺刺刺激主动脉弓和颈动脉窦压力感受器激主动脉弓和颈动脉窦压力感受器激主动

5、脉弓和颈动脉窦压力感受器激主动脉弓和颈动脉窦压力感受器 心血管运动心血管运动心血管运动心血管运动中枢交感中枢交感中枢交感中枢交感-肾上腺髓质系统兴奋肾上腺髓质系统兴奋肾上腺髓质系统兴奋肾上腺髓质系统兴奋 儿茶酚胺大量释儿茶酚胺大量释儿茶酚胺大量释儿茶酚胺大量释放放放放 收缩血管收缩血管收缩血管收缩血管 真毛细血管网内血流减少真毛细血管网内血流减少真毛细血管网内血流减少真毛细血管网内血流减少，管内压降低管内压降低管内压降低管内压降低 血管外液进入血管内血管外液进入血管内血管外液进入血管内血管外液进入血管内 血容量得血容量得血容量得血容量得到部分代偿到部分代偿到部分代偿到部分代偿, , , ,又称

6、又称又称又称休克代偿期休克代偿期休克代偿期休克代偿期部分开放部分开放部分开放部分开放关闭关闭关闭关闭 微循环扩张期：微循环扩张期： 微血管持续收缩，动静脉短路和直捷通道开放微血管持续收缩，动静脉短路和直捷通道开放微血管持续收缩，动静脉短路和直捷通道开放微血管持续收缩，动静脉短路和直捷通道开放 毛细血管的毛细血管的毛细血管的毛细血管的血量继续减少血量继续减少血量继续减少血量继续减少 组织缺血缺氧组织缺血缺氧组织缺血缺氧组织缺血缺氧 酸性产物及血管活性物质积聚酸性产物及血管活性物质积聚酸性产物及血管活性物质积聚酸性产物及血管活性物质积聚 毛细血管毛细血管毛细血管毛细血管前括约前括约前括约前括约肌舒

7、张肌舒张肌舒张肌舒张，毛细血管，毛细血管，毛细血管，毛细血管后小静脉仍收缩后小静脉仍收缩后小静脉仍收缩后小静脉仍收缩 大量血液滞留大量血液滞留大量血液滞留大量血液滞留在毛细血管网中在毛细血管网中在毛细血管网中在毛细血管网中 管内静水压增高，血管通透性管内静水压增高，血管通透性管内静水压增高，血管通透性管内静水压增高，血管通透性增加，血浆外渗增加，血浆外渗增加，血浆外渗增加，血浆外渗 回心血量减少回心血量减少回心血量减少回心血量减少 血压下降血压下降血压下降血压下降, , , , 又称又称又称又称休克抑制期休克抑制期休克抑制期休克抑制期收缩收缩收缩收缩舒张舒张舒张舒张 开放开放开放开放微循环衰竭

8、期：微循环衰竭期： 血液淤滞在微循环中血液淤滞在微循环中血液淤滞在微循环中血液淤滞在微循环中 血液粘稠度增加及酸性血血液粘稠度增加及酸性血血液粘稠度增加及酸性血血液粘稠度增加及酸性血液的液的液的液的高凝高凝高凝高凝特性特性特性特性 红细胞和血小板发生凝集，在毛细红细胞和血小板发生凝集，在毛细红细胞和血小板发生凝集，在毛细红细胞和血小板发生凝集，在毛细血管中形成血管中形成血管中形成血管中形成微血栓微血栓微血栓微血栓，出现，出现，出现，出现DICDICDICDIC 血液灌流停止血液灌流停止血液灌流停止血液灌流停止细胞细胞细胞细胞缺氧死亡缺氧死亡缺氧死亡缺氧死亡，出现继发性出血倾向，多脏器受损，出现

9、继发性出血倾向，多脏器受损，出现继发性出血倾向，多脏器受损，出现继发性出血倾向，多脏器受损，又称又称又称又称休克失代偿期休克失代偿期休克失代偿期休克失代偿期 DICDIC形成形成形成形成 微循环失常，灌流不足微循环失常，灌流不足 （二）、（二）、 代谢的变化代谢的变化 细胞缺血缺氧细胞缺血缺氧 ，启动糖酵解启动糖酵解 乳酸生成增多乳酸生成增多，ATP远低于有氧代谢远低于有氧代谢代谢性酸中毒，能量匮乏代谢性酸中毒，能量匮乏 细胞功能、结构受损细胞功能、结构受损（三）、（三）、 内脏器官的继发性损害内脏器官的继发性损害肺：肺：肺水肿、肺不张肺水肿、肺不张肺水肿、肺不张肺水肿、肺不张 呼吸困难，呼吸

10、困难，呼吸困难，呼吸困难，ARDS ARDS （休克肺）休克肺）休克肺）休克肺）肾：肾：血液重分布，皮质至髓质血液重分布，皮质至髓质血液重分布，皮质至髓质血液重分布，皮质至髓质 尿量减少、皮质坏死尿量减少、皮质坏死尿量减少、皮质坏死尿量减少、皮质坏死（急性肾衰）（急性肾衰）（急性肾衰）（急性肾衰）胃肠道：胃肠道：较早牺牲的器官，粘膜缺血性损害、屏障较早牺牲的器官，粘膜缺血性损害、屏障较早牺牲的器官，粘膜缺血性损害、屏障较早牺牲的器官，粘膜缺血性损害、屏障 功功功功能受损（休克肠）能受损（休克肠）能受损（休克肠）能受损（休克肠）心：心：早期无变化，后期心肌损害，功能下降，加重休克早期无变化，后期

11、心肌损害，功能下降，加重休克早期无变化，后期心肌损害，功能下降，加重休克早期无变化，后期心肌损害，功能下降，加重休克脑：脑：早期无变化，后期脑缺氧、酸中毒、水肿早期无变化，后期脑缺氧、酸中毒、水肿早期无变化，后期脑缺氧、酸中毒、水肿早期无变化，后期脑缺氧、酸中毒、水肿肝：肝：代谢、解毒能力下降代谢、解毒能力下降代谢、解毒能力下降代谢、解毒能力下降1 1. .休克前期（代偿期）休克前期（代偿期） 血容量丧失血容量丧失血容量丧失血容量丧失 总血量总血量总血量总血量1515151520%(80020%(80020%(80020%(800ml)ml)ml)ml)；交感神经活动增；交感神经活动增；交感神

12、经活动增；交感神经活动增 强：烦躁，面白，四肢湿冷，脉搏细速，呼吸增快；脉压缩强：烦躁，面白，四肢湿冷，脉搏细速，呼吸增快；脉压缩强：烦躁，面白，四肢湿冷，脉搏细速，呼吸增快；脉压缩强：烦躁，面白，四肢湿冷，脉搏细速，呼吸增快；脉压缩 小；尿少；病情可逆。小；尿少；病情可逆。小；尿少；病情可逆。小；尿少；病情可逆。2 2. .休克期休克期 失血量达失血量达失血量达失血量达2020202040%40%40%40%；神志淡漠；脉搏细速；收缩压；神志淡漠；脉搏细速；收缩压；神志淡漠；脉搏细速；收缩压；神志淡漠；脉搏细速；收缩压90mmHg90mmHg90mmHg90mmHg； 尿少或无尿；肢端厥冷，

13、皮肤发绀或花斑纹；呼吸浅促；代尿少或无尿；肢端厥冷，皮肤发绀或花斑纹；呼吸浅促；代尿少或无尿；肢端厥冷，皮肤发绀或花斑纹；呼吸浅促；代尿少或无尿；肢端厥冷，皮肤发绀或花斑纹；呼吸浅促；代 酸的症状酸的症状酸的症状酸的症状3.3.休克晚期休克晚期 失血量失血量失血量失血量40%40%40%40%；神志模糊或昏迷；血压测不到；脉搏微弱；无；神志模糊或昏迷；血压测不到；脉搏微弱；无；神志模糊或昏迷；血压测不到；脉搏微弱；无；神志模糊或昏迷；血压测不到；脉搏微弱；无 尿；呼吸微弱或尿；呼吸微弱或尿；呼吸微弱或尿；呼吸微弱或ARDSARDSARDSARDS；DICDICDICDIC；MOFMOFMOFM

14、OF三、休克的临床表现三、休克的临床表现1 1 1 1. . . .实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查 1 1 1 1）三大常规：血常规：）三大常规：血常规：）三大常规：血常规：）三大常规：血常规：HCTHCTHCTHCT、Hb; WBCHb; WBCHb; WBCHb; WBC和中性比例；尿常规：和中性比例；尿常规：和中性比例；尿常规：和中性比例；尿常规：尿比重高；大便常规：隐血实验尿比重高；大便常规：隐血实验尿比重高；大便常规：隐血实验尿比重高；大便常规：隐血实验 2 2 2 2）血生化检测：肝功）血生化检测：肝功）血生化检测：肝功）血生化检测：肝功IIIIIIII号和肾功号和肾功号

15、和肾功号和肾功IIIIIIII号；血乳酸；电解质号；血乳酸；电解质号；血乳酸；电解质号；血乳酸；电解质 3 3 3 3）凝血机制：）凝血机制：）凝血机制：）凝血机制：DICDICDICDIC 4 4 4 4）血气分析：）血气分析：）血气分析：）血气分析：2.2.2.2.影像学：影像学：影像学：影像学：CTCTCTCT，x-x-x-x-线照片，线照片，线照片，线照片，B B B B超等超等超等超等3.3.3.3.血流动力学：血流动力学：血流动力学：血流动力学： CVPCVPCVPCVP；PCWPPCWPPCWPPCWP；COCOCOCO4.4.4.4.后穹隆穿刺：后穹隆穿刺：后穹隆穿刺：后穹隆穿

16、刺：停经史患者，怀疑宫外孕破裂出血停经史患者，怀疑宫外孕破裂出血停经史患者，怀疑宫外孕破裂出血停经史患者，怀疑宫外孕破裂出血四、休克的四、休克的辅助检查辅助检查 休克的程度、原因、类型等休克的程度、原因、类型等休克的程度、原因、类型等休克的程度、原因、类型等1 1. .一般措施一般措施（1 1 1 1）尽快控制活动出血：如创伤处包扎止血尽快控制活动出血：如创伤处包扎止血（2 2 2 2）保持呼吸道通畅：气管插管，切开保持呼吸道通畅：气管插管，切开（3 3 3 3）吸氧或呼吸机支持吸氧或呼吸机支持（4 4 4 4）休克体位：抬高下肢和头颈增加回心血量休克体位：抬高下肢和头颈增加回心血量（5 5

17、5 5）减少搬动，注意保温，适当给予镇痛剂减少搬动，注意保温，适当给予镇痛剂五、休克的五、休克的治疗原则治疗原则 2 2. .补充血容量补充血容量-抗休克的根本措施抗休克的根本措施 如何补？如何补？ （1 1）、）、）、）、先晶体液（包括平衡液）先晶体液（包括平衡液） （2 2）、后胶体液：血浆、全血、血浆代替品、后胶体液：血浆、全血、血浆代替品 3 3. .积极治疗原发病积极治疗原发病 抗休克的同时，行手术治疗。抗休克的同时，行手术治疗。 控制内脏大出血控制内脏大出血控制内脏大出血控制内脏大出血 切除坏死肠袢切除坏死肠袢切除坏死肠袢切除坏死肠袢 消化道穿孔修补消化道穿孔修补消化道穿孔修补消化

18、道穿孔修补 脓液引流脓液引流脓液引流脓液引流 4 4. . 纠正酸碱平衡失调纠正酸碱平衡失调 早期：呼吸性碱中毒早期：呼吸性碱中毒 随后：代谢性酸中毒随后：代谢性酸中毒(pH7.25)(pH7.25) 宁酸勿碱宁酸勿碱5 5. . 血管活性药物的应用血管活性药物的应用 血管收缩剂：血管收缩剂： 去甲肾上腺素：去甲肾上腺素：去甲肾上腺素：去甲肾上腺素：mg+100mlGS mg+100mlGS mg+100mlGS mg+100mlGS 静滴静滴静滴静滴 间羟胺：间羟胺：间羟胺：间羟胺：10-2010-2010-2010-20mg+100mlGS mg+100mlGS mg+100mlGS mg

19、+100mlGS 静滴静滴静滴静滴 多巴胺：多巴胺：多巴胺：多巴胺：小剂量小剂量小剂量小剂量 10 10 10 15 15 15 15 ug/min/kgug/min/kgug/min/kgug/min/kg，作用，作用，作用，作用受体，收缩血受体，收缩血受体，收缩血受体，收缩血 管，增加血管阻力管，增加血管阻力管，增加血管阻力管，增加血管阻力 血容量严重不足时严禁使用血管收缩剂血容量严重不足时严禁使用血管收缩剂血容量严重不足时严禁使用血管收缩剂血容量严重不足时严禁使用血管收缩剂 血管扩张剂：血管扩张剂： 受体阻滞剂：受体阻滞剂：酚妥拉明、酚卞明酚妥拉明、酚卞明酚妥拉明、酚卞明酚妥拉明、酚卞明

20、 抗胆碱能药：抗胆碱能药：阿托品、山莨菪碱（阿托品、山莨菪碱（阿托品、山莨菪碱（阿托品、山莨菪碱（654-2654-2654-2654-2） 山莨菪碱（山莨菪碱（山莨菪碱（山莨菪碱（654-2654-2654-2654-2） 解痉、提高血压、改善微循环解痉、提高血压、改善微循环解痉、提高血压、改善微循环解痉、提高血压、改善微循环 10 10 10 10mg mg mg mg 静推静推静推静推 15 15 15 15minminminmin后重复后重复后重复后重复 硝普钠：硝普钠：扩张小动脉和小静脉，降低前负荷。多用于扩张小动脉和小静脉，降低前负荷。多用于扩张小动脉和小静脉，降低前负荷。多用于扩

21、张小动脉和小静脉，降低前负荷。多用于 心源性休克心源性休克心源性休克心源性休克 血管扩张剂须在血容量补足时方可应用血管扩张剂须在血容量补足时方可应用血管扩张剂须在血容量补足时方可应用血管扩张剂须在血容量补足时方可应用 6 6. . 强心药强心药 西地兰西地兰西地兰西地兰mg+10%GS 20mlmg+10%GS 20mlmg+10%GS 20mlmg+10%GS 20ml，缓慢静推（数分钟），缓慢静推（数分钟），缓慢静推（数分钟），缓慢静推（数分钟） 作用：作用：作用：作用： 增强心肌收缩力，减慢心率，用于血容量补足，增强心肌收缩力，减慢心率，用于血容量补足，增强心肌收缩力，减慢心率，用于血容

22、量补足，增强心肌收缩力，减慢心率，用于血容量补足， 但心率快、动脉血压仍低、但心率快、动脉血压仍低、但心率快、动脉血压仍低、但心率快、动脉血压仍低、CVP15cmHCVP15cmHCVP15cmHCVP15cmH2 2 2 2O O O O时时时时 7 7. . 治疗治疗DICDIC，改善微循环改善微循环mg/kg 6hmg/kg 6hmg/kg 6hmg/kg 6h一次一次一次一次 后期抗纤溶：氨基乙酸、氨甲苯酸、低右等后期抗纤溶：氨基乙酸、氨甲苯酸、低右等后期抗纤溶：氨基乙酸、氨甲苯酸、低右等后期抗纤溶：氨基乙酸、氨甲苯酸、低右等 8 8. . 激素类：激素类： 大剂量静滴，短期大剂量静滴

23、，短期大剂量静滴，短期大剂量静滴，短期 9. 9. 控制感染控制感染 （1 1 1 1） 血压、脉压差、心率血压、脉压差、心率 收缩压收缩压收缩压收缩压90909090mmHgmmHgmmHgmmHg，脉压差脉压差脉压差脉压差20mmHg20mmHg20mmHg20mmHg，心率减慢心率减慢心率减慢心率减慢 （2 2 2 2） 尿量尿量 ml/kgml/kgml/kgml/kg以上；以上；以上；以上；若血压正常但尿少若血压正常但尿少若血压正常但尿少若血压正常但尿少, , , ,提示急性提示急性提示急性提示急性 （3 3 3 3） 精神状态精神状态 反映脑组织灌流情况反映脑组织灌流情况反映脑组织

24、灌流情况反映脑组织灌流情况 （4 4 4 4） 肢体温度色泽肢体温度色泽 反映体表灌流情况反映体表灌流情况反映体表灌流情况反映体表灌流情况六、抗休克效果的评估六、抗休克效果的评估 （5 5 5 5） 中心静脉压（中心静脉压（CVPCVP） 静脉系统容纳全身血量的静脉系统容纳全身血量的静脉系统容纳全身血量的静脉系统容纳全身血量的50-60%50-60%50-60%50-60%，CVPCVPCVPCVP的变化比的变化比的变化比的变化比 动脉压的变化为早动脉压的变化为早动脉压的变化为早动脉压的变化为早 正常值正常值正常值正常值5-10 5-10 5-10 5-10 cmH2OcmH2OcmH2Ocm

25、H2O 5 cmH2O 5 cmH2O 5 cmH2O 15 15 15 15 cmH2OcmH2OcmH2OcmH2O：心功能不全；静脉血管床过度收缩心功能不全；静脉血管床过度收缩心功能不全；静脉血管床过度收缩心功能不全；静脉血管床过度收缩 或肺循环阻力增加或肺循环阻力增加或肺循环阻力增加或肺循环阻力增加 20 20 20 20 cmH2OcmH2OcmH2OcmH2O：充血性心衰：充血性心衰：充血性心衰：充血性心衰 （6 6 6 6） 血气检查：血气检查：反映呼吸功能及酸中毒反映呼吸功能及酸中毒反映呼吸功能及酸中毒反映呼吸功能及酸中毒第二部分第二部分 外科常见的休克外科常见的休克 失血性休

26、克失血性休克 创伤性休克创伤性休克 感染性休克感染性休克一、失血性休克一、失血性休克vv病因病因 大血管破裂；肝脾破裂大血管破裂；肝脾破裂大血管破裂；肝脾破裂大血管破裂；肝脾破裂; ; ; ;胃、十二指肠出血；食管及胃、十二指肠出血；食管及胃、十二指肠出血；食管及胃、十二指肠出血；食管及胃底曲张静脉破裂出血等胃底曲张静脉破裂出血等胃底曲张静脉破裂出血等胃底曲张静脉破裂出血等 通常在快速失血超过全身总血量的通常在快速失血超过全身总血量的通常在快速失血超过全身总血量的通常在快速失血超过全身总血量的20%20%20%20%时即可出现时即可出现时即可出现时即可出现vv治疗治疗 补充血容量：并非全部补充

27、血液补充血容量：并非全部补充血液补充血容量：并非全部补充血液补充血容量：并非全部补充血液 先：先：先：先：45454545minminminmin内补液内补液内补液内补液1000-20001000-20001000-20001000-2000mlmlmlml（等渗盐水或平衡液）等渗盐水或平衡液）等渗盐水或平衡液）等渗盐水或平衡液） 后：输全血、等渗盐水或平衡盐后：输全血、等渗盐水或平衡盐后：输全血、等渗盐水或平衡盐后：输全血、等渗盐水或平衡盐 止血：止血：止血：止血：在保持血容量的同时积极进行手术止血在保持血容量的同时积极进行手术止血在保持血容量的同时积极进行手术止血在保持血容量的同时积极进行

28、手术止血二、创伤性休克二、创伤性休克vv病因病因 严重外伤（烧伤、骨折等）；挤压伤；大手术严重外伤（烧伤、骨折等）；挤压伤；大手术严重外伤（烧伤、骨折等）；挤压伤；大手术严重外伤（烧伤、骨折等）；挤压伤；大手术 引起血液或血浆丧失引起血液或血浆丧失引起血液或血浆丧失引起血液或血浆丧失vv治疗治疗 补充血容量：补充血容量：补充血容量：补充血容量：镇静止痛、受伤部位制动镇静止痛、受伤部位制动镇静止痛、受伤部位制动镇静止痛、受伤部位制动 处理危急生命的创伤：气胸等处理危急生命的创伤：气胸等处理危急生命的创伤：气胸等处理危急生命的创伤：气胸等抗生素防继发感染抗生素防继发感染抗生素防继发感染抗生素防继发

29、感染三、感染性休克三、感染性休克病因病因 见于胆道急性化脓性感染，急性化脓性腹膜炎，尿路感染，见于胆道急性化脓性感染，急性化脓性腹膜炎，尿路感染，见于胆道急性化脓性感染，急性化脓性腹膜炎，尿路感染，见于胆道急性化脓性感染，急性化脓性腹膜炎，尿路感染，大面积烧伤，败血症大面积烧伤，败血症大面积烧伤，败血症大面积烧伤，败血症；以以以以G G G G- - - -菌为主，治疗难度大菌为主，治疗难度大菌为主，治疗难度大菌为主，治疗难度大病理生理特点病理生理特点病理生理特点病理生理特点 细菌毒素在发病机制中占主要地位（内毒素）细菌毒素在发病机制中占主要地位（内毒素）细菌毒素在发病机制中占主要地位（内毒素

30、）细菌毒素在发病机制中占主要地位（内毒素） 细胞损害和全身性炎症反应综合症细胞损害和全身性炎症反应综合症细胞损害和全身性炎症反应综合症细胞损害和全身性炎症反应综合症 微循环失常：微血管容积扩大、通透性增高；微动静脉分微循环失常：微血管容积扩大、通透性增高；微动静脉分微循环失常：微血管容积扩大、通透性增高；微动静脉分微循环失常：微血管容积扩大、通透性增高；微动静脉分流加重流加重流加重流加重( ( ( (细胞缺氧和代谢障碍细胞缺氧和代谢障碍细胞缺氧和代谢障碍细胞缺氧和代谢障碍) ) ) )。 凝血系统失常：细菌毒素可激活多种凝血活性因子，易并凝血系统失常：细菌毒素可激活多种凝血活性因子，易并凝血系

31、统失常：细菌毒素可激活多种凝血活性因子，易并凝血系统失常：细菌毒素可激活多种凝血活性因子，易并发发发发DICDICDICDIC，继而因纤溶亢进而出血继而因纤溶亢进而出血继而因纤溶亢进而出血继而因纤溶亢进而出血临床类型临床类型 与病程、致病菌种类、感染部位、体液丢失程度等相关。与病程、致病菌种类、感染部位、体液丢失程度等相关。与病程、致病菌种类、感染部位、体液丢失程度等相关。与病程、致病菌种类、感染部位、体液丢失程度等相关。低排高阻型（冷休克）：低排高阻型（冷休克）：低排高阻型（冷休克）：低排高阻型（冷休克）：G G G G- - - - 、明显失液、感染性休明显失液、感染性休明显失液、感染性休

32、明显失液、感染性休克加重后（弥漫性腹膜炎、绞窄性肠梗阻）克加重后（弥漫性腹膜炎、绞窄性肠梗阻）克加重后（弥漫性腹膜炎、绞窄性肠梗阻）克加重后（弥漫性腹膜炎、绞窄性肠梗阻）高排低阻型（暖休克）：高排低阻型（暖休克）：高排低阻型（暖休克）：高排低阻型（暖休克）：G G G G+ + + + 早期、无明显失液早期、无明显失液早期、无明显失液早期、无明显失液vv临床所见的病例数而言，冷休克远远多于暖休克临床所见的病例数而言，冷休克远远多于暖休克临床所见的病例数而言，冷休克远远多于暖休克临床所见的病例数而言，冷休克远远多于暖休克 治疗原则治疗原则（1 1）补充血容量补充血容量补充血容量补充血容量 （2

33、2）控制感染控制感染控制感染控制感染 处理原发灶；合理使用抗生素；改善全身情况（血培养）处理原发灶；合理使用抗生素；改善全身情况（血培养）处理原发灶；合理使用抗生素；改善全身情况（血培养）处理原发灶；合理使用抗生素；改善全身情况（血培养）（3 3）纠正酸中毒纠正酸中毒 据血气结果，指导用药据血气结果，指导用药据血气结果，指导用药据血气结果，指导用药 以输平衡盐为主，配合胶体，保证循环血量以输平衡盐为主，配合胶体，保证循环血量以输平衡盐为主，配合胶体，保证循环血量以输平衡盐为主，配合胶体，保证循环血量 除有红细脑比积过低，不宜任意输入全血除有红细脑比积过低，不宜任意输入全血除有红细脑比积过低，不

34、宜任意输入全血除有红细脑比积过低，不宜任意输入全血 监测中心静脉压和每小时尿量，防输液过量监测中心静脉压和每小时尿量，防输液过量监测中心静脉压和每小时尿量，防输液过量监测中心静脉压和每小时尿量，防输液过量 脓毒性休克的好转不是单凭大量输液，而要依靠综合措施脓毒性休克的好转不是单凭大量输液，而要依靠综合措施脓毒性休克的好转不是单凭大量输液，而要依靠综合措施脓毒性休克的好转不是单凭大量输液，而要依靠综合措施（4 4）使用血管活性药物使用血管活性药物 原则上，冷休克需用扩张血管的药物；暖休克需用收原则上，冷休克需用扩张血管的药物；暖休克需用收原则上，冷休克需用扩张血管的药物；暖休克需用收原则上，冷休

35、克需用扩张血管的药物；暖休克需用收 缩血管的药物。缩血管的药物。缩血管的药物。缩血管的药物。（5 5）早期，大剂量，短疗程用皮质类固醇激素早期，大剂量，短疗程用皮质类固醇激素 临床效应是稳定血压临床效应是稳定血压临床效应是稳定血压临床效应是稳定血压( ( ( (并不能直接升压并不能直接升压并不能直接升压并不能直接升压) ) ) )和改善一般状和改善一般状和改善一般状和改善一般状态（抑制炎症介质释放）。态（抑制炎症介质释放）。态（抑制炎症介质释放）。态（抑制炎症介质释放）。（6 6）其他：其他：对症处理对症处理对症处理对症处理第三部分第三部分 休克的护理休克的护理 护理评估护理评估 护理诊断与问

36、题护理诊断与问题 护理目标护理目标 护理措施护理措施 护理评价护理评价 健康教育健康教育护理评估护理评估n n病史：病史：病史：病史：有无引发休克的原因，如腹痛、创伤、感染发热有无引发休克的原因，如腹痛、创伤、感染发热有无引发休克的原因，如腹痛、创伤、感染发热有无引发休克的原因，如腹痛、创伤、感染发热n n身体状况：身体状况：身体状况：身体状况：了解休克程度、脏器功能等了解休克程度、脏器功能等了解休克程度、脏器功能等了解休克程度、脏器功能等 包括：包括：包括：包括： 意识、生命体征（血压、脉搏、尿量、呼吸、体温）意识、生命体征（血压、脉搏、尿量、呼吸、体温）意识、生命体征（血压、脉搏、尿量、呼

37、吸、体温）意识、生命体征（血压、脉搏、尿量、呼吸、体温）、皮肤与末梢循环、尿量等、皮肤与末梢循环、尿量等、皮肤与末梢循环、尿量等、皮肤与末梢循环、尿量等n n辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查： 了解血常规、血气、了解血常规、血气、了解血常规、血气、了解血常规、血气、CVPCVP、COCO结果结果结果结果n n心理与社会支持：心理与社会支持：心理与社会支持：心理与社会支持：沟通沟通沟通沟通护理诊断护理诊断/问题问题n n体液不足：体液不足：体液不足：体液不足：失血、失液失血、失液失血、失液失血、失液n n 气体交换受损：气体交换受损：气体交换受损：气体交换受损：与缺氧、呼吸型态改变有关与缺氧、呼

38、吸型态改变有关与缺氧、呼吸型态改变有关与缺氧、呼吸型态改变有关n n体温异常：体温异常：体温异常：体温异常：感染患者体温高；严重休克体温不升感染患者体温高；严重休克体温不升感染患者体温高；严重休克体温不升感染患者体温高；严重休克体温不升n n有感染的危险：有感染的危险：有感染的危险：有感染的危险：抵抗力下降，侵入性操作抵抗力下降，侵入性操作抵抗力下降，侵入性操作抵抗力下降，侵入性操作n n皮肤受损和受伤的危险：皮肤受损和受伤的危险：皮肤受损和受伤的危险：皮肤受损和受伤的危险：意识障碍、活动力下降有关意识障碍、活动力下降有关意识障碍、活动力下降有关意识障碍、活动力下降有关护理目标护理目标n n维

39、持体液平衡：维持体液平衡：维持体液平衡：维持体液平衡：生命征平稳，尿量正常，肢体温暖生命征平稳，尿量正常，肢体温暖生命征平稳，尿量正常，肢体温暖生命征平稳，尿量正常，肢体温暖n n 保持呼吸道通畅、呼吸平稳保持呼吸道通畅、呼吸平稳保持呼吸道通畅、呼吸平稳保持呼吸道通畅、呼吸平稳n n 改善微循环：改善微循环：改善微循环：改善微循环：血气结果正常血气结果正常血气结果正常血气结果正常n n 维持体温正常维持体温正常维持体温正常维持体温正常n n防治或及时发现感染防治或及时发现感染防治或及时发现感染防治或及时发现感染n n 确保无意外受伤确保无意外受伤确保无意外受伤确保无意外受伤护理措施与评价护理措

40、施与评价n n补充血容量，维持体液平衡补充血容量，维持体液平衡 a. a. 建立静脉通道：外周静脉、大静脉穿刺建立静脉通道：外周静脉、大静脉穿刺建立静脉通道：外周静脉、大静脉穿刺建立静脉通道：外周静脉、大静脉穿刺 b. b. 根据休克的性质合理补液：根据休克的性质合理补液：根据休克的性质合理补液：根据休克的性质合理补液： c. c. 记录出入量：记录出入量：记录出入量：记录出入量： d. d. 观察病情变化：生命征、尿量、观察病情变化：生命征、尿量、观察病情变化：生命征、尿量、观察病情变化：生命征、尿量、CVPCVP；意识；皮肤与肢端；意识；皮肤与肢端；意识；皮肤与肢端；意识；皮肤与肢端n n

41、保持呼吸道通畅，改善氧合保持呼吸道通畅，改善氧合 a. a. 协助排痰，清理气道分泌物，昏迷病人避免误吸窒息协助排痰，清理气道分泌物，昏迷病人避免误吸窒息协助排痰，清理气道分泌物，昏迷病人避免误吸窒息协助排痰，清理气道分泌物，昏迷病人避免误吸窒息 b. b. 吸氧或协助建立人工气道，进行呼吸机支持吸氧或协助建立人工气道，进行呼吸机支持吸氧或协助建立人工气道，进行呼吸机支持吸氧或协助建立人工气道，进行呼吸机支持 c. c. 观察呼吸频率和深浅度，了解血气结果，判断肺功能，观察呼吸频率和深浅度，了解血气结果，判断肺功能，观察呼吸频率和深浅度，了解血气结果，判断肺功能，观察呼吸频率和深浅度，了解血气

42、结果，判断肺功能， 及时报告病情变化及时报告病情变化及时报告病情变化及时报告病情变化n n改善组织灌注改善组织灌注 a. a. 休克体位或使用抗休克裤休克体位或使用抗休克裤休克体位或使用抗休克裤休克体位或使用抗休克裤 b. b. 血管活性药物的使用：滴注速度从慢速度开始，根据监血管活性药物的使用：滴注速度从慢速度开始，根据监血管活性药物的使用：滴注速度从慢速度开始，根据监血管活性药物的使用：滴注速度从慢速度开始，根据监 测结果调整；血压平稳后应逐步降低药物滴注速度，防测结果调整；血压平稳后应逐步降低药物滴注速度，防测结果调整；血压平稳后应逐步降低药物滴注速度，防测结果调整；血压平稳后应逐步降低

43、药物滴注速度，防 突然停药引起不良反应突然停药引起不良反应突然停药引起不良反应突然停药引起不良反应 c. c. 对于心功能不全患者，可使用西地兰强心，忌推注过快对于心功能不全患者，可使用西地兰强心，忌推注过快对于心功能不全患者，可使用西地兰强心，忌推注过快对于心功能不全患者，可使用西地兰强心，忌推注过快 d. d. 防药物外渗：注射部位红肿等，及时更换部位和处理防药物外渗：注射部位红肿等，及时更换部位和处理防药物外渗：注射部位红肿等，及时更换部位和处理防药物外渗：注射部位红肿等，及时更换部位和处理 n n防治感染防治感染 a. a. 无菌操作无菌操作无菌操作无菌操作 b. b. 按医嘱使用抗生

44、素按医嘱使用抗生素按医嘱使用抗生素按医嘱使用抗生素 c. c. 防肺部感染：吸痰、排痰、雾化防肺部感染：吸痰、排痰、雾化防肺部感染：吸痰、排痰、雾化防肺部感染：吸痰、排痰、雾化 d. d. 加强尿管护理加强尿管护理加强尿管护理加强尿管护理 e. e. 定期更换静脉置管定期更换静脉置管定期更换静脉置管定期更换静脉置管n n维持正常体温维持正常体温 a. a. 按护理等级，监测体温按护理等级，监测体温按护理等级，监测体温按护理等级，监测体温 b. b. 休克病人注意保暖：调节室内温度，盖棉被等休克病人注意保暖：调节室内温度，盖棉被等休克病人注意保暖：调节室内温度，盖棉被等休克病人注意保暖：调节室内

45、温度，盖棉被等 c. c. 输液升温：体温不升患者；输库存血患者输液升温：体温不升患者；输库存血患者输液升温：体温不升患者；输库存血患者输液升温：体温不升患者；输库存血患者 d. d. 高热病人注意降温：物理、药物，并及时报告医生高热病人注意降温：物理、药物，并及时报告医生高热病人注意降温：物理、药物，并及时报告医生高热病人注意降温：物理、药物，并及时报告医生n n防意外损伤防意外损伤 a. a. 预防压疮：为患者定期翻身、局部按摩预防压疮：为患者定期翻身、局部按摩预防压疮：为患者定期翻身、局部按摩预防压疮：为患者定期翻身、局部按摩 b. b. 适当约束：烦躁或意识不清患者，加床旁护栏，行四肢

46、适当约束：烦躁或意识不清患者，加床旁护栏，行四肢适当约束：烦躁或意识不清患者，加床旁护栏，行四肢适当约束：烦躁或意识不清患者，加床旁护栏，行四肢 约束，避免坠床和输液管道拔出约束，避免坠床和输液管道拔出约束，避免坠床和输液管道拔出约束，避免坠床和输液管道拔出小结小结： 休克的定义休克的定义 休克的类型休克的类型 休克的临床表现与处理原则休克的临床表现与处理原则 抗休克效果的评估抗休克效果的评估 休克病人护理的目标与措施休克病人护理的目标与措施 Thanks for your attention! 休克发生的始动环节休克发生的始动环节血容量充足血容量充足心泵功能正常心泵功能正常血管容量正常血管容量正常正正常常血血液液循循环环生理状态下，正常血压的维持生理状态下，正常血压的维持血容量血容量 泵功能障碍泵功能障碍血管容量血管容量 休休克克病理状态下，休克发生的环节病理状态下，休克发生的环节病因病因1.1.外伤失血外伤失血2.2.胃肠道出血胃肠道出血3.3.产科产科出血4.4.凝血疾病凝血疾病：血友病、血小板减少性紫癜：血友病、血小板减少性紫癜5.5.动脉瘤或肿瘤自发破裂动脉瘤或肿瘤自发破裂6.6.手术出血手术出血