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1、宗志勇宗志勇四川大学华西医院四川大学华西医院感染性疾病中心感染性疾病中心2014.11抗菌药物的合理使用背景抗菌药物不合理使用普遍抗菌药物不合理使用后果严重卫生部加强抗菌药物使用的管理我国抗菌药物不合理使用普遍我国抗菌药物不合理使用普遍2011年卫生部抗菌药物专项整治活动前使用率高、强度大n我国68.9%的住院病人使用抗菌药物，n平均100个患者1天消耗80.1人份的抗菌药物，是WHO发布的全球平均值的一倍多。n我国I类清洁切口手术预防性使用抗菌药物的比例一直在97%以上，而在西方发达国家此比例低于30%。联用比例大：37.0%的病人联合使用抗菌药物，选择品种混乱喹诺酮类、三代头孢菌素和二代头
2、孢菌素一直占据我国抗菌药物使用总量的前三位。http:/ Welcome 敏感率(%)舒巴坦 他唑巴坦除多粘菌素B和阿米卡星外，不动杆菌属细菌对大多数受试抗菌药物的敏感率为37-45%汪复等.中国感染与化疗杂志.2013；13(5):321-330.2012 CHINET不动杆菌敏感性情况不动杆菌敏感性情况杀不死我的抗菌药物将使我更加强壮杀不死我的抗菌药物将使我更加强壮耐药性产生容易，控制难耐药性产生容易，控制难我国的抗菌药物管理规范和指导意见我国的抗菌药物管理规范和指导意见2004年抗菌药物临床应用指导原则2009年卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知2012年抗菌药物临床应用
3、管理办法2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案医院类型抗菌药物品种数住 院 患者 抗 菌药 物 使用率门诊患者抗菌药物处方比例急诊患者抗菌药物处方比例抗菌药物使用强度（每百人天的累计DDD数）三级综合医院 5060%20%40%40二级综合医院 3560%20%40%40口腔医院3570%20%50%40肿瘤医院3540%10%10%30儿童医院5060%25%50%20精神病医院105%5%10%5妇产医院（含妇幼保健院）5060%20%20%402013年年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案规定规定的各级医疗机构的抗菌药物品种数及应达到的主要的
4、各级医疗机构的抗菌药物品种数及应达到的主要指标指标如何合理使用？合理使用原则合理使用原则三种使用情况三种使用情况预防性使用预防性使用 经验性治疗经验性治疗 目标性目标性治疗治疗合理使用原则：有效、安全、价廉合理使用原则：有效、安全、价廉少用：该出手时才出手少用：该出手时才出手 瞄准：能覆盖感染致病菌瞄准：能覆盖感染致病菌 简单：能单用就不联合，能用窄谱就不用广谱。简单：能单用就不联合，能用窄谱就不用广谱。 动态：降阶梯动态：降阶梯围手术期预防使用抗菌药物围手术期预防使用抗菌药物指证Indication时机Timing选择Selection疗程Duration目前最突出的问题在于1）指征掌握不严
5、和2）疗程过长也存在选药品种乱和用药时机不对的问题。指证指证清洁手术：清洁手术：大多数不需要用大多数不需要用，仅在下列情况：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；（3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；（4）高龄或免疫缺陷者等高危人群。清洁-污染手术：需要用污染手术：需要用卫生部抗菌药物临床应用指导原则n 腹股沟疝修补术（包括补片修补术）n 甲状腺疾病手术n 乳腺疾病手术n 关节镜检查手术n 颈动脉内膜剥脱手术n 颅骨肿物切除手术n 经血管途径介入诊断手术患者7类手术类
6、手术原则上不预防使用抗菌药物原则上不预防使用抗菌药物非指证非指证导管相关的尿路感染导管相关的血流感染术后肺炎，包括呼吸机相关性肺炎时机时机如需预防用抗菌药物时，手术患者皮肤切开前30分钟2小时内给予合理种类和合理剂量的抗菌药物。剖宫产在结扎脐带后给药。如果手术时间超过3小时，或失血量大(1500ml)，可手术中给予第2剂。需要做肠道准备的患者，还需术前一天分次、足剂量给予非吸收性口服抗菌药物选药外科预防用抗菌药物的选择及给药方法：抗菌药物的选择视预防目的视预防目的而定。为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌
7、种类选用，如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知注：1.类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉头孢唑啉或头孢拉定。2.类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉1-2g；头孢拉定1-2g；头孢呋辛1.5g；头孢曲松1-2g；甲硝唑0.5g。3.对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。4.耐甲氧西林
8、葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。抗菌药物选择：不是广谱就好！抗菌药物选择：不是广谱就好！使用广谱抗菌药物（头孢曲松或环丙沙星）与窄谱（头孢唑啉或万古霉素）相比，并未降低术后感染比例，但增加耐药菌分离的几率SurgInfect(Larchmt)2006;7:409-17.疗程疗程抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(50%治疗性使用抗菌药物治疗性使用抗菌药物less is more 1
9、. 少用为王少用为王用抗菌药物用抗菌药物 三思而后行三思而后行 有没有感染？ 是不是细菌感染？ 哪里的感染？（定位） 可能的病原体是什么？（定性） 用别的治疗能否解决问题？ 可否不用抗菌药物继续观察病情变化？hold住住常见误区：发热一定是感染常见误区：发热一定是感染T39Cq感染q药物热q输液反应q肾上腺皮质功能不全q中枢性高热q血液系统肿瘤T5月）WBC不一定是感染，需结合临床表现不一定是感染，需结合临床表现2. 正确送检和解读微生物学结果正确送检和解读微生物学结果送检时机送检时机开始经验性使用抗菌药物时现有药物疗效不佳，需要考虑换药时 临床有改善或已送检过且临床变化不大时，不要盲目送检血
10、培养：推荐双侧双瓶（送检）痰培养：除非临床有变化，不推荐常规送检 被微生物结果引导被微生物结果引导而不被误导而不被误导分离到细菌分离到细菌/ /真菌真菌致病菌致病菌需要用抗菌药物需要用抗菌药物微生物检验结果是辅助检查，需结合临床判定其意义微生物检验受标本质量、技术方法和检验者经验等多种因素影响n依据临床变化判断是否需要换药敏试与临床变化不符时，以临床变化为主以临床变化为主尽早送检合格的微生物标本尽早送检合格的微生物标本对临床指导价值对临床指导价值大大的标本类型的标本类型p血、胸水、CSF等无菌体液p组织p尿（清洁中段尿或留置导管者导管穿刺标本；定量培养）对临床指导价值对临床指导价值小小的标本类
11、型的标本类型痰、气道抽吸物、伤口分泌物、非深部穿刺的脓液临床价值有争议的标本类型临床价值有争议的标本类型支气管灌洗液、保护性毛刷痰中常见的定植菌或污染菌痰中常见的定植菌或污染菌念珠菌（如果没有其他部位培养阳性）嗜麦芽窄食单胞菌洋葱伯克霍尔德菌凝固酶阴性葡萄球菌弗劳地柠檬酸菌（枸橼酸菌） 阴沟肠杆菌肠球菌木糖氧化产碱杆菌痰中培养出念珠菌不能作为诊断念珠菌肺炎的依据，多数情况下反映地是上呼吸道菌群失调或者是定植；下呼吸道标本中培养出念珠菌，意义尚有较大争论，结合临床和治疗反应判断：l涂片查见假菌丝或出芽现象致病可能性大；l其他部位培养出念珠菌致病可能性大lG试验阳性致病可能性大l粒缺患者致病可能性
12、大痰涂片痰涂片 简便、快速、诊断意义高简便、快速、诊断意义高意义意义痰标本是否合格痰标本是否合格可能的致病菌：白细胞可能的致病菌：白细胞吞噬或伴行吞噬或伴行是否有真菌菌丝：致病或定植是否有真菌菌丝：致病或定植合格的痰标本鳞状上皮细胞25个/低倍视野或两者比例小于1:2.5 较多革兰阳性杆菌和革兰阳性球菌；其中球菌有被白细胞吞噬；培养结果是假白喉棒状杆菌和肺炎链球菌支气管吸取物标本：无白细胞、少许鳞状上皮细胞；较多革兰阴性杆菌；培养出粘质沙雷菌患者为非免疫受抑者该菌可能为定植；患者为免疫受抑者-可无白细胞，不排除感染血培养血血培养中常见的污染菌培养中常见的污染菌凝固酶阴性葡萄球菌微球菌棒状杆菌丙
13、酸杆菌血培养中分离出凝固酶阴性葡萄球菌：血培养中分离出凝固酶阴性葡萄球菌： 感染或污染？感染或污染？有以下情况之一且伴有败血症临床表现者，考虑为感染可能有以下情况之一且伴有败血症临床表现者，考虑为感染可能性大性大两次或两次以上血培养均为凝固酶阴性葡萄球菌；其他部位也分离到凝固酶阴性葡萄球菌；安置有中心静脉置管或动静脉造瘘管或其他人工植入物；静脉吸毒者考虑有三尖瓣心内膜炎时。有无下呼吸道有无下呼吸道感染的感染的临床表床表现有无有无该菌感染菌感染的高危因素的高危因素有无其它病原有无其它病原体可解体可解释本次本次感染感染敏敏试结果是否果是否与治与治疗反反应匹匹配配定定 植植 可可 能能 性性 大大致
14、病菌可能性大致病菌可能性大无无无无有有敏试敏试R但治疗有效但治疗有效有有有有无或难以判断无或难以判断治疗无效或治疗无效或敏试敏试S治疗有效治疗有效定植与致病可相互转换定植与致病可相互转换判断定植与致病，以下呼吸道感染为例判断定植与致病，以下呼吸道感染为例举例举例1患者，男，78岁，AECOPD、II型呼衰、糖尿病。气管插管后接受人工辅助通气。入院时T37C、血常规：WBC14000（N88%），胸片示双下肺斑片影。入院时采集痰培养（标本1），用哌拉西林/他唑巴坦经验性治疗。经治疗后患者情况好转，拟停机拔管。在入院第2天（标本2）和第3天（标本3）都取了痰培养入院3天后痰培养标本1（标本合格）：
15、肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌生长，对哌拉西林/他唑巴坦敏感。肺克：污染、定植、致病？肺克：污染、定植、致病？举例举例1继续哌拉西林/他唑巴坦治疗，情况未加重。痰培养标本2和3（标本均合格）：鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌生长，对哌拉西林/他唑巴坦耐药。鲍曼：污染、定植、致病？鲍曼：污染、定植、致病？举例举例1继续哌拉西林/他唑巴坦治疗，情况好转，停机拔管，查血常规：WBC8000（N75%），PCT0.1，准备转出ICU。停机1天后，患者再度出现黄痰、痰量增多，再度插管，复查WBC12000（N83%），PCT0.78.取痰培养（标本4），更换为亚胺培南，缓解不明显。3天后痰培养标本4（合格）：鲍曼不动
16、杆菌和铜绿假鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌单胞菌生长，均对哌拉西林/他唑巴坦和亚胺培南耐药。鲍曼：污染、定植、致病？鲍曼：污染、定植、致病？铜绿：污染、定植、致病？铜绿：污染、定植、致病？举例举例1换用头孢他啶+丁胺卡那霉素，患者情况好转，再次停机拔管，转入呼吸科，最后好转出院。在转入呼吸科时，再次取痰培养（标本5和6；均合格）标本5：白色念珠菌+鲍曼不动杆菌标本6：鲍曼不动杆菌+嗜麦芽窄食单胞菌鲍曼：污染、定植、致病？鲍曼：污染、定植、致病？白念：污染、定植、致病？白念：污染、定植、致病？嗜麦芽：污染、定植、致病？嗜麦芽：污染、定植、致病？避免对微生物结果的过度解读过度解读例子过度解读例子临床医
17、师：培养阳性=感染=使用抗菌药物微生物师：在培养结果上注明“建议选择XX药物”临床药师：合理=按药敏使用抗菌药物院感人员：对三类或三类以上药物耐药=多重耐药=隔离3. 依据可能的病原谱、感染部位和病情严依据可能的病原谱、感染部位和病情严重程度选择抗菌药物重程度选择抗菌药物患者患者病原体病原体抗菌药物抗菌药物选药三角模式选药三角模式l 感染严重程度感染严重程度l 感染部位感染部位l 是否为特殊人群：孕妇、儿童是否为特殊人群：孕妇、儿童l 基础疾病：免疫受损、糖尿病等基础疾病：免疫受损、糖尿病等l 肝肾功肝肾功l 治疗经过治疗经过l 过敏史过敏史l 可能的病原体可能的病原体l 是否可能是多种病原体
18、感染是否可能是多种病原体感染l 当地的抗菌药物耐药情况，是否可能是当地的抗菌药物耐药情况，是否可能是多重耐药菌感染多重耐药菌感染l 药效学（抗菌谱和抗菌活性）药效学（抗菌谱和抗菌活性）l 药代动力学药代动力学 吸收（生物利用度）吸收（生物利用度） 分布分布 （组织渗透性）（组织渗透性） 代谢代谢 排出排出l 主要的不良反应主要的不良反应l 药物间相互作用药物间相互作用l 可获得性及价格可获得性及价格经验性选药举例例1，患者A，男，78岁，术后3天依据临床表现及辅助检查，诊断为肺炎。PT24s医院获得性肺炎主要病原体：革兰阴性杆菌（肠杆菌科细菌多为产ESBL菌株、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌）经验
19、治疗选择：首先覆盖G-菌，对产ESBL菌株和铜绿有效如：哌拉西林/他唑巴坦患者PT延长，不推荐首先考虑头孢哌酮/舒巴坦经验性选药注意事项经验性选药注意事项n治疗性用药需有相应的感染诊断，不能只写有感染的症状体征n用药后：监测临床变化和进行相应的实验室检查（如肝肾功和凝血检查）n给予抗菌药物48-72h观察期，忌频繁换药4. 减少大包围，避免不必要的联合减少大包围，避免不必要的联合评估可能病原体 “有的放矢”评估耐药性 “到位但不越位”病情和可能的病原体病情是否足够严重是不是真得需要覆盖G-、G+、非典型病原体、真菌、CMV等联合使用抗菌药物指征联合使用抗菌药物指征1.病原菌尚未明确，单一抗菌药
20、物不能有效控制的重症感染（如病原体未明的感染性心内膜炎）。2.病原体明确，但单一抗菌药物不能有效控制的严重感染（例如铜绿假单胞菌所致的重症肺炎）。3.单一抗菌药物不能有效控制的2种病原菌的混合感染。4.由于药物间的具有协同作用，联合用药时可使毒性大的抗菌药物剂量减少，从而减少其毒性反应（如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少）。常见的不合理联合常见的不合理联合 碳青霉烯碳青霉烯+甲硝唑甲硝唑（替硝唑、奥硝唑） 碳青霉烯（泰能、美洛培南、帕尼培南）具有广谱抗厌氧菌活性，通常不需要联合甲硝唑类。 内酰胺类内酰胺类+喹诺酮类喹诺酮类n对绝大多数感染，添加喹诺酮没有必要n对
21、于呼吸道感染：喹诺酮能覆盖非典型病原体（支原体、衣原体、军团菌），但大环内脂也能。推荐内酰胺类+大环内脂（如果怀疑非典型病原体、大环内脂为窄谱抗菌药物）n对于铜绿假单胞菌重症感染：可考虑联合喹诺酮，但首先考虑联合氨基糖苷（协同作用）。5. 动态评估动态评估临床表现和实验室异常是否有改善？ 诊断是否需要修正？病灶是否已经处理？是否已有阳性微生物结果？Pulcini C, et al. J Antimicrob Chemother. 2008;61:1384-1388.?抗菌药物用抗菌药物用48-72h后是否调整？后是否调整？p不变p换p降p停p改口服 抗菌药物治疗失败的常见原因诊断错误诊断错误（
22、包括是由于非感染导致的发热等）耐药菌感染剂量不足免疫受损患者治疗延迟感染灶未充分引流感染灶未充分引流植入物植入物（导管、假体等）未遵守医嘱18岁女孩，无免疫受限，重症重症CAP。先后用头孢曲松、万古霉素、哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、阿奇霉素、多西环素、复方SMZ治疗无效。痰培养多次（-）。诊诊断断？67岁免疫正常者CAP。CT：支气管周实变影，围绕着小范围磨玻璃样影，支气管诊诊断断？ 65岁男性，岁男性，COPD、长期不规则服用地塞米松，、长期不规则服用地塞米松，重症重症CAP。先后用莫西沙星、万古霉素。先后用莫西沙星、万古霉素+哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦、他唑巴坦、治疗无效。痰培养多次（治疗无效。痰培养多次（-）。）。诊诊断断？ 49岁岁女性女性 无免疫受限。无免疫受限。诊诊断断？病灶处理是关键病灶处理是关键p移除侵入设备（导管、植入物等）移除侵入设备（导管、植入物等）p引流引流p清创或修补清创或修补重视感控重视感控管好我们的手管好我们的手 慢慢长路，共同求索慢慢长路，共同求索
