《病例对照研究临床专业用课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《病例对照研究临床专业用课件（70页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、病病 例例 对对 照照 研研 究究(case-control study)流行病学教研室流行病学教研室 谢娟谢娟 9/5/20241第一节第一节 概述概述第二节第二节 研究类型研究类型 第三节第三节 研究设计与实施研究设计与实施第四节第四节 资料的整理与分析资料的整理与分析第五节第五节 常见偏倚及其控制常见偏倚及其控制第六节第六节 优点与局限性优点与局限性9/5/202429/5/20243病例对照研究在流行病学中的地位病例对照研究在流行病学中的地位是是分分析析流流行行病病学学研研究究方方法法中中最最基基本本、最最重重要要的的研研究类型之一；究类型之一；是是验验证证病病因因假假说说的的重重要要
2、工工具具，可可以以评评判判疾疾病病与与可可疑危险因素之间的联系程度；疑危险因素之间的联系程度；应用广泛。应用广泛。9/5/20244研究简史研究简史1843年年Guy向向统统计计学学会会报报告告-最最早早病病例例对对照照研研究究分分析析职职业业暴露与肺结核发生的关系暴露与肺结核发生的关系1844年年Louis的著作的著作 最早出现病例对照研究的概念最早出现病例对照研究的概念1926年年Lane Claypon 报告生殖因素与乳腺癌关系的研究报告生殖因素与乳腺癌关系的研究1947年年Schreck和和Lenowitz 包包皮皮环环切切和和性性卫卫生生与与阴阴茎茎癌癌的的关系关系1947年年Har
3、twell 输血与肝炎关系的研究输血与肝炎关系的研究1950年年Doll和和Hill 吸烟与肺癌的研究吸烟与肺癌的研究Austin B. Hill 爵士9/5/202452020世纪世纪6060年代以来年代以来孕妇服用反应停（孕妇服用反应停（thalidomidethalidomide）与婴儿短肢畸形）与婴儿短肢畸形母亲吸烟与先天性畸形母亲吸烟与先天性畸形早产儿吸入高浓度氧与晶体后纤维组织增生症早产儿吸入高浓度氧与晶体后纤维组织增生症小剂量电离辐射与白血病小剂量电离辐射与白血病母亲早孕期服用雌激素与少女阴道腺癌等之间的关系母亲早孕期服用雌激素与少女阴道腺癌等之间的关系9/5/20246 病例对
4、照研究进行病因推断的基本原理图病例对照研究进行病因推断的基本原理图统计学显著性检验偏倚的评价9/5/202410 3. 3.特点特点属于观察性研究属于观察性研究 客观收集暴露客观收集暴露设设立立对对照照 为为病病例例组组提提供供用用于于比比较较的的危危险险因素的暴露率。因素的暴露率。从果到因从果到因 论论证证强强度度 提提供供研研究究线线索索和和方方向向，不不能能确确立其因果关系。立其因果关系。9/5/2024114. 研究目的研究目的广泛探索和深入研究疾病发生的影响因素广泛探索和深入研究疾病发生的影响因素 研研究究健健康康状状态态等等事事件件(如如自自杀杀、交交通通事事故故等等)发生的影响因
5、素发生的影响因素 疾病预后因素的研究疾病预后因素的研究 临床疗效影响因素的研究临床疗效影响因素的研究 9/5/202412年轻女性阴道腺癌与年轻女性阴道腺癌与母亲妊娠期服用雌激素的关系母亲妊娠期服用雌激素的关系 研究背景研究背景 研究步骤研究步骤 研究结果研究结果研研 究究 实实 例例9/5/202413研究背景研究背景 美美国国波波士士顿顿Vincent纪纪念念医医院院妇妇产产科科医医生生Herbst发发现现，19661969年年收收治治7例例阴阴道道腺腺癌癌患患者，均为者，均为15岁岁22岁女青年。岁女青年。9/5/202414研究背景研究背景 WHY阴阴道道癌癌占占女女性性生生殖殖系系统
6、统癌癌的的2%，阴阴道道腺腺癌癌仅仅占占阴阴道道癌癌的的510%，非常罕见；而这，非常罕见；而这7例全是腺癌例全是腺癌(类型异常类型异常)；19301965年年间间assachusetts总总医医院院和和一一个个州州立立医医院院中中只只有有2例例阴阴道道腺腺癌癌；而而Vincent医医院院4年年间间就就有有7例例(时时间间、地区分布异常集中地区分布异常集中)；过过去去的的2例例年年龄龄均均大大于于25岁岁；而而这这7例例全全在在15岁岁22岁岁之之间间(年龄分布异常年龄分布异常)。这这些些分分布布的的差差异异(属属于于描描述述性性流流行行病病学学范范畴畴)给给作作者者提提示示了了线索：该地区有
7、某种线索：该地区有某种(些些)因素与阴道腺癌异常发病有关。因素与阴道腺癌异常发病有关。9/5/202415研究步骤研究步骤Herbst对阴道腺癌危险因素进行探索对阴道腺癌危险因素进行探索 l7例例病病人人加加上上另另一一个个医医院院的的例例阴阴道道腺腺癌癌患患者者作作为为病病例组例组 l每每个个病病人人配配4个个对对照照，共共32个个对对照照(对对照照均均选选自自与与病病例例同同一一医医院院/病病房房出出生生，出出生生日日期期与与病病例例前前后后不不超超过过5天的女青年天的女青年) l调调查查员员用用标标准准调调查查表表对对病病例例、对对照照与与她她们们的的母母亲亲进进行了调查，经统计学处理后
8、的主要结果如下：行了调查，经统计学处理后的主要结果如下：9/5/202416研究结果研究结果表表2 2 阴道腺癌病例与对照的母亲主要暴露因素的比较阴道腺癌病例与对照的母亲主要暴露因素的比较9/5/202417研究结果研究结果在比较的因素中，只有三个因素有显著差别在比较的因素中，只有三个因素有显著差别v母亲怀孕期间使用过己烯雌酚激素治疗母亲怀孕期间使用过己烯雌酚激素治疗(P0.0001) (P0.0001) v母亲以前流产史母亲以前流产史(P0.01)(P0.01)v此次怀孕阴道出血史此次怀孕阴道出血史(P0.05)(P0.05)因有后两个因素存在才使用己烯雌酚治疗因有后两个因素存在才使用己烯雌
9、酚治疗9/5/202418 研究结论研究结论作作者者认认为为母母亲亲妊妊娠娠早早期期开开始始持持续续服服用用已已烯烯雌雌酚酚显显著著地地增增加加了了其其女女儿儿青青春期发生阴道腺癌的危险性。春期发生阴道腺癌的危险性。根根据据作作者者这这一一研研究究结结果果，又又鉴鉴于于阴阴道道腺腺癌癌的的严严重重性性，美美国国食食品品与与药药物物管管理理局局（FDA）就就撤撤消消了了怀怀孕孕妇妇女女使用已烯雌酚的批准书。使用已烯雌酚的批准书。此次怀孕时使用此次怀孕时使用过已烯雌酚过已烯雌酚 病例病例 对照对照 有有 0/4 有有 0/4 有有 0/4 有有 0/4 否否 0/4 有有 0/4 有有 0/4 有
10、有 0/4 7/8 0/32 X2=23.22 P1（正关联（正关联/危险因素）危险因素） OR1（负关联（负关联/保护因素）保护因素）OROR的的95%95%可信区间估计：可信区间估计： OR的95%可信区间包含1，表明暴露与疾病之间的联系无统计学意义；不匹配、未分层资料的分析不匹配、未分层资料的分析9/5/2024461:11:1配对资料的分析配对资料的分析9/5/202447 2.OR 2.OR及其及其95%95%可信区间的估计可信区间的估计 （1 1）计算）计算OROR值：值： （2 2）计算）计算OROR的的95%95%可信限可信限 1. 1. 2 2检检验验： b+c40 b+c4
11、09/5/202448例：食管癌发病因素的男性研究资料例：食管癌发病因素的男性研究资料 表 93对男性食管癌与对照的吸烟史 表明男性吸烟者患食管癌的危险表明男性吸烟者患食管癌的危险性是不吸烟者的性是不吸烟者的4.3倍倍,95%可信可信范围在范围在1.8410.08之间之间9/5/2024493.3.不匹配分层资料的分析不匹配分层资料的分析 分分层层分分析析（stratification analysis）是是把把病病例例组组和和对对照照组组按按不不同同特特征征( (一一般般为为可可疑疑的的混混杂杂因因素素) )分分为为不不同同层层次次，再再分分别别在在每每一一层层内内分分析析暴暴露露与与疾疾病
12、病的的关联强度。关联强度。 分分层层分分析析可可减减少少或或控控制制混混杂杂因因素素造造成成的的干干扰扰。 9/5/202450举例举例表表 食管癌与吸烟的关系食管癌与吸烟的关系 9/5/202451表表 按饮酒与否分层分析食管癌与吸烟的关系按饮酒与否分层分析食管癌与吸烟的关系 OR M-H=2.42OR=2.87本本例例两两层层OROR值值尽尽管管有有一一定定差差异异，但但经经齐齐性性检检验差异无统计学意义，两层资料同质，验差异无统计学意义，两层资料同质，ORM-HOR)ORMH MH 正相关。正相关。 OR( OR(分层前分层前)OR)ORMH MH 负相关。负相关。9/5/202454分
13、层分析的步骤分层分析的步骤 不齐不齐各层各层OR不同不同 提提示示各各层层资资料料不不属属同同质质资资料料，进进一一步步分分析析分分层层因因素与暴露因素间的交互作用。素与暴露因素间的交互作用。 9/5/2024554.分级分析分级分析研研究究因因素素分分为为不不同同暴暴露露水水平平，可可分分析析疾疾病病和和暴暴露露的剂量反应关系，以增加因果推断的依据。的剂量反应关系，以增加因果推断的依据。病例和对照组暴露分布检验用病例和对照组暴露分布检验用行列卡方检验行列卡方检验。 以以不不暴暴露露或或最最低低水水平平的的暴暴露露为为参参照照，计计算算各各暴暴露露水平的水平的OR及及95%可信区间可信区间。趋
14、趋势势2检检验验用用于于判判断断剂剂量量反反应应关关系系是是否否具具有有统统计计学意义。学意义。9/5/2024569/5/2024575.多因素分析多因素分析意意义义：探探讨讨多多个个因因素素与与疾疾病病间间的的关关系系，筛筛选选重重要要因因素素。对对多多个个混混杂杂因因素素加加以以控控制制。提提高高研研究究的质量和效率。的质量和效率。特点特点：方便快捷、操作简单、结果可靠：方便快捷、操作简单、结果可靠种种类类：多多元元线线性性回回归归分分析析、逐逐步步回回归归分分析析、主主成成分分分分析析及及因因子子分分析析、Logistic回回归归分分析析、Cox回归分析等回归分析等9/5/202458
15、均衡性检验均衡性检验 计算计算OROR 分层分析与多因素分析分层分析与多因素分析 推断因素与疾病关联推断因素与疾病关联数据分析一般步骤数据分析一般步骤9/5/202459选择偏倚选择偏倚信息偏倚信息偏倚混杂偏倚混杂偏倚第五节第五节 常见偏倚及其控制常见偏倚及其控制9/5/202460选择偏倚选择偏倚（selection biasselection bias）选择的研究对象不能代表总体人群选择的研究对象不能代表总体人群常见类型常见类型入入院院率率偏偏倚倚 也也称称伯伯克克森森偏偏倚倚（Berksons bias) 选选择择医医院院的的病病人人作作为为病病例例与与对对照照，这这些些病病人人可可以以
16、因因为为种种种种原原因因造造成成入入院院率率的的差差异异。例例如如高高血血压压、肿肿瘤瘤、阑阑尾尾炎炎病病人人的的入入院率不同院率不同,入院率的不同就可造成偏倚。入院率的不同就可造成偏倚。现患病例现患病例-新发病例偏倚新发病例偏倚也称也称奈曼偏倚奈曼偏倚（Neyman bias) 检检出出征征候候偏偏倚倚 某某因因素素虽虽不不是是病病因因，但但其其存存在在有有利利于于某某些些体体征征或或症症状状出出现现，病病人人常常因因这这些些与与致致病病无无关关的的症症状状而而就就医医，从从而而提提高高了了早早期期病病例例的的检检出出率率，致致使使过过高高地地估估计计了了暴露程度，而产生系统误差。暴露程度，
17、而产生系统误差。9/5/202461暴露偏倚暴露偏倚 举例举例l一一个个典典型型的的例例子子是是Ziel所所做做的的妇妇女女服服用用复复方方雌雌激激素素与与子子宫宫内内膜膜癌癌关关系系的的病病例例对对照照研研究究。服服用用复复方方雌雌激激素素的的妇妇女女因因导导致致阴阴道道出出血血而而就就医医，故故被被发发现现有有早早期期子子宫宫内内膜膜癌癌的的机机会会增增多多。从从而而得得出出复复方方雌雌激激素素与与子子宫宫内膜癌有关联的错误结论。内膜癌有关联的错误结论。9/5/202462选择偏倚的控制选择偏倚的控制尽尽量量合合理理地地选选择择病病例例与与对对照照，尽尽可可能能选选人人群群病病例例，新发病
18、例新发病例尽可能从多家尽可能从多家(类类)医院选择病例与对照医院选择病例与对照9/5/202463 信息偏倚信息偏倚（information biasinformation bias）回回忆忆偏偏倚倚(recall (recall bias)bias) 由由于于个个人人对对暴暴露露史史或或既既往往史史回回忆忆的的准准确确性性和和完完整整性性存存在在系系统统误误差差而而引引起起的的偏偏倚倚。如如病病程程、所所发发生生事事件件的的重重要要性性、调调查查者者的的询询问问方方式式、询询问问技技巧巧等等。是是病病例例对对照研究的主要弱点，很难完全避免。照研究的主要弱点，很难完全避免。调查偏倚调查偏倚 诱
19、导偏倚诱导偏倚调查员调查员 报告偏倚报告偏倚调查对象调查对象9/5/202464信息偏倚的信息偏倚的控制控制l提高测量的准确性和可靠性。提高测量的准确性和可靠性。l严格定义诊断标准及暴露，盲法调查。严格定义诊断标准及暴露，盲法调查。l重复调查。重复调查。9/5/202465 混杂偏倚（混杂偏倚（confounding bias） 概念概念:l与与所所研研究究因因素素和和结结果果均均有有联联系系的的第第三三因因素素在在病病例例组组与与对对照照组组的的分分布布不不均均衡衡，混混淆淆了了研研究究因因素素和和结结果果间间的真实联系。的真实联系。 特点：特点：l不易识别不易识别l不易确定不易确定控制控制
20、l设计阶段设计阶段: 随机化、限制、匹配；随机化、限制、匹配；l分析阶段分析阶段: 分层分析及多因素分析。分层分析及多因素分析。9/5/202466第五节第五节 优点与局限性优点与局限性一、优点一、优点可用于对罕见病的研究；可用于对罕见病的研究；省时、省钱、省人力，并易于组织；省时、省钱、省人力，并易于组织；适用于多种暴露因素与某一种疾病关联的研究，也可进适用于多种暴露因素与某一种疾病关联的研究，也可进行多种因素间交互作用的研究。行多种因素间交互作用的研究。用途广泛：病因探讨，药物不良反应、疫苗免疫学效果用途广泛：病因探讨，药物不良反应、疫苗免疫学效果的考核及暴发调查等。的考核及暴发调查等。9
21、/5/202467二、局限性二、局限性不适于暴露比例很低的因素，所需样本量很大。不适于暴露比例很低的因素，所需样本量很大。易易发发生生各各种种偏偏倚倚，包包括括选选择择偏偏倚倚、信信息息偏偏倚倚、混混杂杂偏偏倚，尤其是难以避免回忆偏倚、选择偏倚。倚，尤其是难以避免回忆偏倚、选择偏倚。难难以以确确定定暴暴露露与与疾疾病病的的时时间间先先后后顺顺序序，无无法法直直接接得得出出因果联系的结论。因果联系的结论。不能直接计算疾病率，只能估计相对危险性。不能直接计算疾病率，只能估计相对危险性。第五节第五节 优点与局限性优点与局限性9/5/202468病例对照研究与队列研究比较比较项目 病例对照研究 队列研究时间顺序 现在过去 过去现在研究对象 病人和非病人 暴露和非暴露人群样本量 小 大比较内容 暴露情况 疾病情况研究周期 短 长研究费用 低 高暴露测量 偏倚大 偏倚小少见病 适用 不适用计算指标 OR RR、AR、PARP9/5/2024699/5/202470
