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1、冠冠心心病病心心绞绞痛痛冠状动脉冠状动脉冠状动脉疾病冠状动脉疾病 冠状动脉疾病是一种自然病史跨越数冠状动脉疾病是一种自然病史跨越数十年的慢性疾患，代表一系列疾病谱，从十年的慢性疾患，代表一系列疾病谱，从一端的一端的静息型心肌缺血静息型心肌缺血慢性稳定型心绞慢性稳定型心绞痛痛不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛非透壁性心肌非透壁性心肌梗死梗死直到另一端的直到另一端的急性透壁性心肌梗死急性透壁性心肌梗死。延续到延续到冠状动脉动脉粥样硬化并血栓形成冠状动脉动脉粥样硬化并血栓形成的病理过程的病理过程正常正常脂肪条纹脂肪条纹纤维斑块纤维斑块粥样硬化斑块粥样硬化斑块斑块破溃斑块破溃/裂隙和血栓形成裂隙和血栓形成临
2、床无症状临床无症状无症状性心肌缺血型无症状性心肌缺血型稳定性心绞痛稳定性心绞痛不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛心肌梗死型心肌梗死型 缺血性心肌病型缺血性心肌病型心力衰竭和心律失常猝死型猝死型 原发性心脏骤停ACS急性冠脉急性冠脉综合征综合征斑块破裂血栓形成血栓形成粥样硬化斑块粥样硬化斑块冠状动脉疾病冠状动脉疾病某一患者演变到某一患者演变到高危疾病状态高危疾病状态，还是演变，还是演变到到低危疾病状态低危疾病状态，主要取决于粥样硬化基，主要取决于粥样硬化基础病变进展的相关因素。础病变进展的相关因素。有心血管疾病主要危险因素的患者，包括有心血管疾病主要危险因素的患者，包括吸烟吸烟、高胆固醇血症高胆固醇血
3、症、糖尿病糖尿病和和高血压病高血压病，很可能有，很可能有进行性粥样硬化进行性粥样硬化伴反复发生的伴反复发生的冠冠状动脉斑块事件状动脉斑块事件。心绞痛的分型心绞痛的分型心绞痛分为心绞痛分为： 稳定型心绞痛稳定型心绞痛不稳定心绞痛不稳定心绞痛 不稳定型心绞痛主要是由于不稳不稳定型心绞痛主要是由于不稳定粥样定粥样斑块斑块的微小的微小溃疡溃疡启动。启动。心绞痛发生危害心绞痛发生危害首先：首先：其次：其次：心脏电活动心脏电活动不稳定不稳定心肌死亡和心肌死亡和重构重构严重心律失常重心律失常猝死猝死 急性心肌梗死急性心肌梗死缺血性心肌病缺血性心肌病 心衰心衰心绞痛的综合治疗措施减少和控制冠状动脉粥样硬化的减
4、少和控制冠状动脉粥样硬化的危险因素危险因素；改变改变生活方式生活方式；治疗诱发或加重心绞痛的治疗诱发或加重心绞痛的伴随疾病伴随疾病；药物治疗药物治疗；血管再建血管再建包括冠状动脉介入治疗术（包括冠状动脉介入治疗术（PCI）或冠）或冠状动脉旁路搭桥术（状动脉旁路搭桥术（CABG）。）。药物是首要措施吗药物是首要措施吗？稳定性心绞痛的药物治疗原则稳定性心绞痛的药物治疗原则治疗稳定性心绞痛治疗稳定性心绞痛两个主要目的两个主要目的:首先首先是预防心梗和死亡并延长寿命是预防心梗和死亡并延长寿命抗血小板制剂、调脂治疗抗血小板制剂、调脂治疗；其次其次是减少心绞痛的症状和心肌缺血的发是减少心绞痛的症状和心肌缺
5、血的发生生,改善患者生活质量改善患者生活质量受体阻滞剂、钙拮抗剂和长效硝酸受体阻滞剂、钙拮抗剂和长效硝酸盐制剂。盐制剂。稳定性心绞痛的药物治疗原则稳定性心绞痛的药物治疗原则预防死亡的治疗最重要预防死亡的治疗最重要！预防预防MI和死亡的药物治疗，其代表了一个和死亡的药物治疗，其代表了一个新的治疗。新的治疗。当两种不同的治疗策略在减轻心绞痛症状当两种不同的治疗策略在减轻心绞痛症状方面同样有效时方面同样有效时,应该优先采用在预防死亡应该优先采用在预防死亡方面有优势的方面有优势的治疗策略？治疗策略？。有症状的稳定性心绞痛的药物有症状的稳定性心绞痛的药物治疗策略治疗策略预防心梗或死亡并减轻症状预防心梗或
6、死亡并减轻症状首选首选阿司匹林阿司匹林或氯吡格雷（当对阿司匹林有绝或氯吡格雷（当对阿司匹林有绝对禁忌证时）对禁忌证时）;受体阻滞受体阻滞剂用于既往有心梗的患者或既往无剂用于既往有心梗的患者或既往无心梗的患者心梗的患者;使用使用他汀类药物他汀类药物降低密度脂蛋白胆固醇；降低密度脂蛋白胆固醇；所有患者使用所有患者使用ACEI,尤其对于射血分数下降及糖尤其对于射血分数下降及糖尿病的病人。尿病的病人。有症状的稳定性心绞痛的药物有症状的稳定性心绞痛的药物治疗策略治疗策略在减轻症状时使用在减轻症状时使用抗心绞痛治疗抗心绞痛治疗抗心绞痛药物种类抗心绞痛药物种类：硝酸酯类硝酸酯类CCB(长效长效)受体阻滞剂受
7、体阻滞剂抗心绞痛抗心绞痛治疗治疗策略策略舌下含服舌下含服硝酸甘油硝酸甘油,或喷硝酸甘油气雾剂来立即或喷硝酸甘油气雾剂来立即缓解心绞痛缓解心绞痛;受体阻滞剂有明确的受体阻滞剂有明确的禁忌证禁忌证时时,可使用可使用CCB(长长效效)或长效硝酸酯类药物或长效硝酸酯类药物;受体阻滞剂单药治疗不能完全缓解症状时受体阻滞剂单药治疗不能完全缓解症状时,可可在在受体阻滞剂的基础上受体阻滞剂的基础上联合联合使用使用CCB(长效长效)或长或长效硝酸酯类药物。效硝酸酯类药物。不稳定型心绞痛的不稳定型心绞痛的危险分层危险分层不稳定性心绞痛的药物治疗原则不稳定性心绞痛的药物治疗原则UA治疗主要有两个目的：治疗主要有两个
8、目的：即刻缓解缺血即刻缓解缺血和和预防严重不良反应后果预防严重不良反应后果(即即死亡或心肌梗死或再梗死死亡或心肌梗死或再梗死)。其治疗包括抗缺血治疗、抗血小板治疗与抗其治疗包括抗缺血治疗、抗血小板治疗与抗血栓治疗和根据危险度分层迸行有创治疗。血栓治疗和根据危险度分层迸行有创治疗。不稳定性心绞痛的药物治疗原则不稳定性心绞痛的药物治疗原则1.抗缺血治疗策略抗缺血治疗策略中高危患者的抗缺血治疗中高危患者的抗缺血治疗:联合使用联合使用阻滞剂和静注硝酸酯阻滞剂和静注硝酸酯类药物，必要时加用非二氢吡啶类钙拮抗剂。类药物，必要时加用非二氢吡啶类钙拮抗剂。舌下含服或口喷硝酸甘油后静脉滴注，以迅速缓解缺血舌下含
9、服或口喷硝酸甘油后静脉滴注，以迅速缓解缺血及相关症状及相关症状。受体阻滞剂，高危及进行性静息性疼痛的患者，先静受体阻滞剂，高危及进行性静息性疼痛的患者，先静脉使用，然后改为口服。中低危患者可以口服脉使用，然后改为口服。中低危患者可以口服受体阻滞受体阻滞剂。剂。尤其是合并有高血压和心动过速者。尤其是合并有高血压和心动过速者。不稳定性心绞痛的药物治疗原则不稳定性心绞痛的药物治疗原则受体阻滞剂为禁忌时和血管痉挛性心绞痛的患者，应用受体阻滞剂为禁忌时和血管痉挛性心绞痛的患者，应用非非二氢吡啶类钙拮抗剂二氢吡啶类钙拮抗剂(如维拉帕米或地尔硫卓如维拉帕米或地尔硫卓)治疗治疗。受体受体阻滞剂和硝酸甘油已使用
10、全量的复发性缺血患者，口服长效阻滞剂和硝酸甘油已使用全量的复发性缺血患者，口服长效钙拮抗剂钙拮抗剂。除非联合用。除非联合用受体阻滞剂，不应使用硝苯地平和受体阻滞剂，不应使用硝苯地平和其他的二氢吡啶类药物。其他的二氢吡啶类药物。硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现急性肺充血时，静脉注硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现急性肺充血时，静脉注射硫酸吗啡。射硫酸吗啡。血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEl)用于左心室收缩功能障碍用于左心室收缩功能障碍或心力衰竭、高血压患者，以及合并糖尿病的或心力衰竭、高血压患者，以及合并糖尿病的ACS患者。患者。及早进行介入干预。及早进行介入干预。不稳定性心绞痛的
11、药物治疗原则不稳定性心绞痛的药物治疗原则2.抗血小板与抗凝治疗策略抗血小板与抗凝治疗策略双重抗血小板治疗双重抗血小板治疗首选首选阿司匹林阿司匹林，一旦出现胸痛的症状，立即，一旦出现胸痛的症状，立即给药并联合使用给药并联合使用氯吡格雷氯吡格雷9-12个月个月。随后长期每。随后长期每日服用。日服用。皮下注射皮下注射低分子肝素低分子肝素或静滴或静滴普通肝素普通肝素抗凝抗凝。中等和高危的患者，联合使用阿司匹林和中等和高危的患者，联合使用阿司匹林和低分低分子肝素子肝素或普通肝素，以及或普通肝素，以及GPIIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂依依替巴肽或替巴肽或替罗非班替罗非班。准备行。准备行PCI的患者的
12、患者，可以使，可以使用血小板膜糖蛋白用血小板膜糖蛋白(GP)Iib/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂。不稳定性心绞痛的药物治疗原则不稳定性心绞痛的药物治疗原则3.心血管保护治疗策略心血管保护治疗策略在降脂治疗方面：在降脂治疗方面：早期使用他汀类药物早期使用他汀类药物a.无论胆固醇水平无论胆固醇水平如何，建议在所有的患者使用他汀类药如何，建议在所有的患者使用他汀类药物，入院后早期开始使用（在物，入院后早期开始使用（在14天内）。天内）。b.强化降脂强化降脂治疗治疗,可在入院后可在入院后10天内开始。天内开始。c.HDL-C5.2mmol/L(200mg/dl)的患者，使用贝特类或烟酸类药物。的患者，
13、使用贝特类或烟酸类药物。早期开始使用早期开始使用受体阻滞剂，应用于所有左室（受体阻滞剂，应用于所有左室（LV）功能功能减退的患者。减退的患者。LDL-C目标值为目标值为70mg/dl（1.81mmol/L）LDL-C的目标值是的目标值是100mg/dl（2.6mmol/L）不稳定性心绞痛的药物治疗原则不稳定性心绞痛的药物治疗原则ACE抑制剂抑制剂(ACEI)用于所有患者中应用以预防缺血事件用于所有患者中应用以预防缺血事件的再发。的再发。尤其尤其LVEF40%以及有糖尿病、高血压或慢性肾以及有糖尿病、高血压或慢性肾脏疾病脏疾病(CKD)患者的长期使用，除非有禁忌证。患者的长期使用，除非有禁忌证。
14、血管紧张素受体阻滞剂血管紧张素受体阻滞剂（ARB）应考虑用于不能耐受）应考虑用于不能耐受ACEI和和/或有心力衰竭或或有心力衰竭或LVEF40%的的MI患者。患者。醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂应用于已使用应用于已使用ACEI和和b受体阻滞剂，和受体阻滞剂，和左室射血分数左室射血分数40%，以及有糖尿病或心力衰竭，无明显肾，以及有糖尿病或心力衰竭，无明显肾功能不全和高钾血症的患者。功能不全和高钾血症的患者。绝经后妇女绝经后妇女ACS发病前已开始发病前已开始雌激素替代治疗雌激素替代治疗(HRT)者，者，继续该治疗。继续该治疗。药物概述抗血小板和抗凝药物治疗抗血小板和抗凝药物治疗联合应用联合应用
15、 + +在治疗在治疗ACS中代表了一种最有效治疗中代表了一种最有效治疗 阿司匹林阿司匹林+ +氯吡格雷氯吡格雷低分子肝素低分子肝素/ /普通肝素普通肝素GPIIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂血栓的类型白血栓白血栓血栓血栓血管损伤血管损伤红血栓红血栓血小板活化的途径血小板活化的途径与与抗血小板药物抗血小板药物GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa血小板血小板5-羟色胺羟色胺肾上腺素肾上腺素PAF凝血酶凝血酶ADPTxA2胶原胶原纤维蛋白原纤维蛋白原抵克力得抵克力得氯吡格雷氯吡格雷阿司匹林阿司匹林腺苷腺苷ADPAMP前列环素前列环素潘生丁潘生丁摄取摄取GPIIb/IIIa拮抗剂拮抗剂阿司匹林阿
16、司匹林 机制：抑制TXA2受体激活血小板途径效果：显著降低死亡和心肌梗死50-72%临床应用：稳定性心绞痛稳定性心绞痛 ：75-15Omg/d。不稳定性心绞痛：不稳定性心绞痛：开始剂量150-30Omg，然后75-15Omg/d。阿司匹林禁忌症不能耐受和过敏（主要表现为哮喘）活动性出血、血友病、活动性视网膜出血活动性消化性溃疡或其他严重胃肠道或生殖泌尿出血严重未经治疗的高血压小剂量使用胃肠道副作用如消化不良和恶心不常见因尿路分泌功能障碍造成的急性痛风少见。二磷酸腺苷受体拮抗剂二磷酸腺苷受体拮抗剂 机制：拮抗血小板ADP受体，抑制其聚集药物：1.噻氯吡啶噻氯吡啶 ，起效慢，粒细胞下降， 用于AC
17、S研究少； 2.氯吡格雷氯吡格雷 ，口服2小时起效，不受 食物和制酸剂影响，负荷量300mg, 可抑制血小板聚集率70%；氯吡格雷氯吡格雷临床应用：稳定性心绞痛稳定性心绞痛 ：75mg/d，当对阿司匹林有绝对禁忌证时 。不稳定性心绞痛：立即服用不稳定性心绞痛：立即服用300mg，随后，随后每日每日75mg，应维持服用，应维持服用12个月个月。考虑性侵入性手术考虑性侵入性手术/PCI的患者。可使用的患者。可使用600mg作为负荷剂量以更迅速地抑制血小作为负荷剂量以更迅速地抑制血小板的功能。板的功能。 氯吡格雷氯吡格雷相关研究：CAPRIE CURE PCI-CURE CREDO结果：1. 75m
18、g/dvsASA325mg/d,减少终点事件、心梗和心血管死亡相对危险分别26、19.2、7.6%;2.服300mg后75mg/d+ASA75-325mg/d,主要终点相对危险降低20，用药12月内获益持续增加。氯吡格雷氯吡格雷3.在ASA 治疗基础上，用药12月，心血管死亡和MI联合终点相对危险降低31（PCI-CURE）4.ASA325mg基础上，PCI前300mg,28天死亡MI和血管重建术相对危险降低18.5，术前624h给药，则降低38.6%,服药12月vs1月，联合终点危险降低27。氯吡格雷结论氯吡格雷结论 无论是否行介入治疗（PCI），对不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛（UP）患者应
19、在阿司匹林阿司匹林 （ASA） 治疗基础上加用氯吡格雷氯吡格雷，并持，并持续续12个月个月。GPIIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂 机理：阻断血小板聚集的最后通路替罗非班替罗非班 （Tirofiban）:非肽类化合物，半衰期1.5小时.用法：0.4ug/kg/min静脉滴注3Omin，继以0.1ug/kg/min静脉滴注48-96h。目前主张用于PCI：术前开始使用，术后用1296小时。用于中高危UP患者。抗凝治疗肝素抗凝治疗肝素机制：甘肃抗凝血酶机制：甘肃抗凝血酶III凝血酶复合物，具有抗凝血酶复合物，具有抗Xa和和IIa活性作用活性作用临床试验结果：降低死亡和临床试验结果：降低死亡和MI
20、发生率，降低相对危发生率，降低相对危险度险度23。用法：用法：冲击量注射冲击量注射60-70IU/kg（最大量（最大量5000IU），），然后静脉滴注然后静脉滴注12-15IU/（kgh）（最大量为）（最大量为1000IU/d）。连续治疗）。连续治疗2-5d。APTT：正常的：正常的1.5-2.5倍。倍。副作用：出血、血小板减少。副作用：出血、血小板减少。低分子肝素低分子肝素(LMWH)机制：抑制机制：抑制Xa强于强于IIa,（Xa/IIa2:14:1）特点：特点：半衰期长，皮下注射生物利用度好，与血半衰期长，皮下注射生物利用度好，与血浆蛋白结合率低；浆蛋白结合率低；根据体重调整剂量，无需在实
21、验室监测凝根据体重调整剂量，无需在实验室监测凝血指标；血指标；血小板减少和出血并发症也少。血小板减少和出血并发症也少。低分子肝素临床试验结果低分子肝素临床试验结果重要试验：重要试验：FRAXISFRICESSENCETIMIIIb结论：结论：1.对对UP，在预防死亡、，在预防死亡、MI、再发心绞、再发心绞痛方面疗效等于或优于普通肝素；痛方面疗效等于或优于普通肝素；2.应用方便，不需监测凝血指标，可皮下注射；应用方便，不需监测凝血指标，可皮下注射；3.用药用药57天，延长给药无额外受益，且出血天，延长给药无额外受益，且出血率增加。率增加。4.何种低分子优尚无定论。何种低分子优尚无定论。低分子肝素
22、低分子肝素(LMWH)达肝素达肝素(fragmin)12OIU/kg，皮下注射，每，皮下注射，每12小时小时1次；最次；最大剂量大剂量10000IU，每，每12小时小时1次次依诺肝素依诺肝素(lovenox)1mg/kg,皮下注射，每皮下注射，每12小时小时1次，首剂可次，首剂可以以1次静脉滴注次静脉滴注3Omg那屈肝素那屈肝素(fraxiparine)0.1ml/lOkg，皮下注射，每，皮下注射，每12小时小时1次，首次，首剂可剂可1次静脉滴注次静脉滴注0.40.6ml抗缺血治疗药抗缺血治疗药心绞痛心肌血液需要和供给失衡2222需要供给【药理作用与机制】【药理作用与机制】1降低心肌的耗氧降低
23、心肌的耗氧量量2改善心肌代谢改善心肌代谢3增加缺血区血液增加缺血区血液供应供应4促进氧合血红蛋促进氧合血红蛋白解离，增加组织供白解离，增加组织供氧氧减轻心脏作功减轻心脏作功硝酸盐对全身和冠状血管的影响增加冠状血流灌注压力扩张大的冠状动脉改善缺血面积的血液分布2供给供给22 2需求需求静脉扩张静脉扩张降低前负荷降低前负荷动脉扩张降低后负荷作用机制作用机制硝酸酯硝酸酯类药物类药物 NOSMC or EC中鸟苷酸环化酶（中鸟苷酸环化酶（GC） cGMP Ca2+ MLCK- MLCKP血管平滑肌舒张血管平滑肌舒张药药物物给药途径给药途径剂量剂量注意事项注意事项硝酸酯类硝酸酯类1硝酸甘油硝酸甘油舌下含
24、服舌下含服静脉制剂静脉制剂0.5mg,5min后可重后可重复复X3次次5200ug/min根据根据情况递增情况递增作用持续作用持续1-7min作用持续作用持续1-7mmn2二硝基异山梨二硝基异山梨醇醇口服片口服片口服缓释片口服缓释片静脉制剂静脉制剂1030mg，34次次/d40mg，1-2次次/d12mg/h开始，根开始，根据个体需要调整剂据个体需要调整剂量，最大剂量不超量，最大剂量不超过过810mg/h持续静脉滴注易致耐持续静脉滴注易致耐药性药性3单硝基异山梨单硝基异山梨酯酯口服片口服片口服控释口服控释/缓释片缓释片/胶囊胶囊20mg，2次次/d4060mg，1次次/d硝酸甘油硝酸甘油标准方
25、法：标准方法：可舌下含服，可舌下含服，每次每次0.5mg，必要，必要时每间隔时每间隔5min可以连用可以连用3次（次（或使用喷雾剂）或使用喷雾剂）。使用硝酸甘油后症状无缓解且无低血压。使用硝酸甘油后症状无缓解且无低血压的患者，的患者，静脉滴注硝酸甘油。静脉滴注硝酸甘油。应用硝酸酯类药物后症状不缓解或是充分应用硝酸酯类药物后症状不缓解或是充分抗缺血治疗后症状复发，静脉注射硫酸吗抗缺血治疗后症状复发，静脉注射硫酸吗啡啡3mg，必要时，必要时5-15min重复使用重复使用1次，以次，以减轻症状，保证患者舒适。减轻症状，保证患者舒适。硝酸盐制剂耐药性硝酸盐制剂耐药性机制：巯基利用度下降、紧素机制：巯基
26、利用度下降、紧素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮醛固酮系统激活、跨血管系统激活、跨血管Starling梯度改变导致血管内梯度改变导致血管内容量增加，以及自由基产生同时一氧化氮降解加容量增加，以及自由基产生同时一氧化氮降解加速。速。与含巯基的药物如含有巯基的与含巯基的药物如含有巯基的ACEI、乙酰或甲基、乙酰或甲基半胱氨酸和利尿剂合用，可以减少硝酸盐制剂的半胱氨酸和利尿剂合用，可以减少硝酸盐制剂的耐药性。与肼苯哒嗪合用也可以减少硝酸盐制剂耐药性。与肼苯哒嗪合用也可以减少硝酸盐制剂耐药性。耐药性。给予足够给予足够（8-12h）无药期）无药期，这种减少给药次数的，这种减少给药次数的硝酸甘油给药方法，可
27、以是防止耐药性的最有效硝酸甘油给药方法，可以是防止耐药性的最有效方法。方法。禁忌症和副作用禁忌症和副作用禁忌症：禁忌症：相对禁忌应用于相对禁忌应用于肥厚梗阻型心肌病肥厚梗阻型心肌病严重主动脉瓣狭窄严重主动脉瓣狭窄。副作用：副作用：治疗期间最常见的副作用是头痛。有时长治疗期间最常见的副作用是头痛。有时长期治疗期间甚至在保持抗心绞痛作用时，期治疗期间甚至在保持抗心绞痛作用时，头痛可以减轻。头痛可以减轻。极少数患者可以发生低血压和前兆晕厥或极少数患者可以发生低血压和前兆晕厥或晕厥。晕厥。受体阻滞剂受体阻滞剂心肌血液需要和供给调节2222需要需要供给供给心脏大小心脏大小收缩性收缩性耗氧耗氧后负荷后负荷
28、心率心率血管痉挛？血管痉挛？减轻运动时血管收缩减轻运动时血管收缩舒张期灌注增加舒张期灌注增加室壁室壁张力张力受体阻滞剂受体阻滞剂药药物物给药途径给药途径剂量剂量注意事项注意事项1普萘洛尔普萘洛尔口服片口服片1080mg，2次次/d非选择性非选择性受体受体阻滞阻滞2美托洛尔美托洛尔口服片口服片25100mg，2次次/d1选择性选择性3阿替洛尔阿替洛尔口服片口服片2550mg，2次次/d1选择性选择性4比索洛尔比索洛尔口服片口服片510mg，1次次/d1选择性选择性受体阻滞剂受体阻滞剂在在UAP患者患者1.静脉缓慢注射静脉缓慢注射美多心安美多心安:每次每次5mg(1-2min内内)，每，每5min
29、重复一次，重复一次，总剂量总剂量15mg。能够耐受总剂量能够耐受总剂量15mg静脉推注的患者，静脉推注的患者，应当在最后一次静脉注射后应当在最后一次静脉注射后15min开始口开始口服治疗，每隔服治疗，每隔6h给药给药25-50mg，共，共48h。之后，给患者维持剂量之后，给患者维持剂量100mg，2次次/d。受体阻滞剂受体阻滞剂2.静脉注射静脉注射艾司洛尔艾司洛尔起始剂量为起始剂量为0.1mg/（kgmin），采取每隔），采取每隔10-15min滴定增加滴定增加0.05mg/（kgmin），），直至患者的血压可以耐受，并且达到期望直至患者的血压可以耐受，并且达到期望的治疗效果，的治疗效果，或出
30、现限制使用的症状，或出现限制使用的症状，或剂量达到或剂量达到0.3mg/（kgmin）。）。受体阻滞剂受体阻滞剂在治疗稳定型心绞痛时，常规将在治疗稳定型心绞痛时，常规将-受体阻滞剂的受体阻滞剂的剂量调整到静息心率为剂量调整到静息心率为55-60次次/min。在严重心绞痛患者，假如没有与窦性心动过缓有在严重心绞痛患者，假如没有与窦性心动过缓有关的症状和没有发生心脏传导阻滞，可以将心率关的症状和没有发生心脏传导阻滞，可以将心率减慢到减慢到50次次/min。在稳定型劳力性心绞痛的患者，在稳定型劳力性心绞痛的患者，-受体阻滞限制受体阻滞限制运动时心率的增加。理想的是心率低于缺血发作运动时心率的增加。理
31、想的是心率低于缺血发作时心率的时心率的75%。-受体阻滞剂的禁忌症心脏绝对禁忌症：心脏绝对禁忌症：严重窦性心动过缓（心严重窦性心动过缓（心率率50bpm）、高度房室传导阻滞、病窦、高度房室传导阻滞、病窦综合征和严重不稳定的左心室功能衰竭，综合征和严重不稳定的左心室功能衰竭，（收缩压（收缩压90mmHg）相对禁忌症：相对禁忌症：哮喘和支气管痉挛性疾病、哮喘和支气管痉挛性疾病、严重抑郁和周围血管性疾病。严重抑郁和周围血管性疾病。-受体阻滞剂在需要胰岛素治疗的糖尿病患受体阻滞剂在需要胰岛素治疗的糖尿病患者应当慎用，但是多数糖尿病患者能够耐者应当慎用，但是多数糖尿病患者能够耐受。受。钙通道阻滞剂钙通道
32、阻滞剂(CCB)机制：机制：1.1.舒张冠脉：舒张冠脉：2.2.降降低低心心肌肌耗耗氧氧量量：抑抑制制心心肌肌收收缩缩，减减慢慢心心率；扩张外周血管，减轻心脏负荷率；扩张外周血管，减轻心脏负荷3.3.保护缺血心肌细胞：保护缺血心肌细胞：防止钙超载防止钙超载钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂用法用法1硝苯地平缓释硝苯地平缓释/控释片控释片3060mg，1次次/d2氨氯地平氨氯地平510mg，1次次/d3非洛地平非洛地平(缓释缓释)510mg，1次次/d4尼卡地平尼卡地平(缓释缓释)40mg，2次次/d钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂用法用法6地尔硫卓地尔硫卓(缓释缓释)90180mg，1次次/d7地尔硫卓地尔硫卓
33、(普通片普通片)3060mg，3次次/d8维拉帕米维拉帕米(缓释缓释)120240mg，1次次/d9维拉帕米维拉帕米(普通片普通片)4080mg，3次次/d禁忌症和副作用禁忌症和副作用 禁忌症禁忌症：严重失代偿性心功能不全严重失代偿性心功能不全是使用钙离子拮抗剂的主要禁忌症。是使用钙离子拮抗剂的主要禁忌症。能够耐受新一代血管选择性二氢吡啶类能够耐受新一代血管选择性二氢吡啶类药物（氨氯地平、非洛地平）。药物（氨氯地平、非洛地平）。心动过缓、窦房结功能紊乱和房室结阻滞心动过缓、窦房结功能紊乱和房室结阻滞禁忌使用有心率调节作用的钙离子拮抗剂。禁忌使用有心率调节作用的钙离子拮抗剂。禁忌症和副作用禁忌症
34、和副作用 副作用：副作用：外周水肿和便秘是钙拮抗剂常见的副作用。外周水肿和便秘是钙拮抗剂常见的副作用。低血压、加重充血性心力衰竭，还可以发生低血压、加重充血性心力衰竭，还可以发生头痛、脸红、嗜睡及非特异性中枢神经系统头痛、脸红、嗜睡及非特异性中枢神经系统症状。症状。使用有心率调节作用的钙离子拮抗剂有心动使用有心率调节作用的钙离子拮抗剂有心动过缓、房室分离、房室传导阻滞和窦房结功过缓、房室分离、房室传导阻滞和窦房结功能紊乱。能紊乱。钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂(CCB)2004年底发表的年底发表的ACTION研究研究(硝苯地平控释片硝苯地平控释片治治疗冠心病效果评价试验疗冠心病效果评价试验)；以及以
35、及CAMELOT研究研究(氨氯地平氨氯地平与依那普利限制血与依那普利限制血栓形成事件比较试验栓形成事件比较试验)；证实长效二氢吡啶类钙拮抗剂不仅安全和有抗心证实长效二氢吡啶类钙拮抗剂不仅安全和有抗心绞痛作用绞痛作用,而且能够减少慢性稳定性冠心病患者的而且能够减少慢性稳定性冠心病患者的心血管事件的发生。依据这两项循证医学的结果心血管事件的发生。依据这两项循证医学的结果,长效钙拮抗剂在慢性稳定性冠心病治疗中的未来长效钙拮抗剂在慢性稳定性冠心病治疗中的未来地位值得进一步探讨。地位值得进一步探讨。他汀类药物他汀类药物他汀的作用途径他汀的作用途径他汀他汀降低降低降低降低LDL-CLDL-CReducti
36、oninReductioninchylomicronchylomicronandandVLDLremnants,VLDLremnants,IDL,LDL-CIDL,LDL-C RestoreendothelialfunctionRestoreendothelialfunction MaintainSMCfunctionMaintainSMCfunction Anti-inflammatoryeffectsAnti-inflammatoryeffects DecreasedthrombosisDecreasedthrombosis管腔管腔管腔管腔脂核脂核脂核脂核巨噬细胞巨噬细胞巨噬细胞巨噬细胞平
37、滑肌平滑肌平滑肌平滑肌细胞细胞细胞细胞降低降低降低降低乳糜微粒、乳糜微粒、乳糜微粒、乳糜微粒、VLDLVLDL残基、残基、残基、残基、IDLIDL、LDL-CLDL-C 修复内皮功能修复内皮功能修复内皮功能修复内皮功能 维持平滑肌细胞功能维持平滑肌细胞功能维持平滑肌细胞功能维持平滑肌细胞功能 抗炎抗炎抗炎抗炎 减少血栓形成减少血栓形成减少血栓形成减少血栓形成临床试验结果临床试验结果常用药物及推荐计量常用药物及推荐计量药物的不良反应药物的不良反应ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）（血管紧张素转换酶抑制剂）血管紧血管紧张素原张素原ANgANg AT受体受体 AT受体受体结构重塑结构重塑器官损伤器官
38、损伤ACE肾素肾素高血压高血压ACEIANg 血管紧张素血管紧张素ACE血管紧张素转换酶血管紧张素转换酶AT血管紧张素受体血管紧张素受体 循环循环组织组织ARB血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)在早期，对于内皮细胞功能有重要影响的局部血在早期，对于内皮细胞功能有重要影响的局部血管紧张素管紧张素II和缓激肽浓度，主要位于皮细胞的和缓激肽浓度，主要位于皮细胞的ACE是一个非常重要的介质。是一个非常重要的介质。能够消除没有严重高脂血症或心力衰竭证据患者能够消除没有严重高脂血症或心力衰竭证据患者的冠状动脉内皮功能紊乱。的冠状动脉内皮功能紊乱。ACE抑制具有有利于促进血管扩张、抗凝
39、集、抗抑制具有有利于促进血管扩张、抗凝集、抗增生和抗血栓效应的血管作用机制。增生和抗血栓效应的血管作用机制。ACEI可以降低下列患者的死亡率：可以降低下列患者的死亡率：AMI或近期发或近期发生生MI并有左心室收缩功能障碍者、糖尿病伴左心并有左心室收缩功能障碍者、糖尿病伴左心病功能障碍者和广义高危慢性病功能障碍者和广义高危慢性CAD者，包括左心者，包括左心室功能正常的患者。室功能正常的患者。 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 在在2004年底发表的年底发表的PEACE试验试验结果显示结果显示,在在低危的冠心病患者中低危的冠心病患者中,ACE抑制剂群多普利治疗与抑制剂群多普利治疗与安慰剂相比安慰剂相比,对主要终点事件、总死亡率以及所有对主要终点事件、总死亡率以及所有的二级终点事件的发生都没有显著差别。这项研的二级终点事件的发生都没有显著差别。这项研究证明究证明,ACE抑制剂无法使此类低危的冠心病患者抑制剂无法使此类低危的冠心病患者获益获益.因此因此ACEI抑制剂雷米普利和培哚普利在抑制剂雷米普利和培哚普利在HOPE研研究究及及EUROPA研究研究中证实的对于稳定型心绞痛患中证实的对于稳定型心绞痛患者的益处者的益处,是否能推广到所有的是否能推广到所有的ACE抑制剂还值得抑制剂还值得商榷。商榷。冠心病的治疗方式选择冠心病的治疗方式选择
