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1、糖尿病周围神经病变的临床诊治徐远徐远卫计委卫计委 中日友好医院中日友好医院 糖尿病周围神经病变糖尿病周围神经病变流行病学与发病机制流行病学与发病机制糖尿病周围神经病变糖尿病周围神经病变定义定义糖尿病周围神经病变糖尿病周围神经病变诊断标准诊断标准糖尿病周围神经病变糖尿病周围神经病变分型分型糖尿病周围神经病变糖尿病周围神经病变危害危害糖尿病周围神经病变糖尿病周围神经病变早期筛查、管理及流程早期筛查、管理及流程糖尿病周围神经病变糖尿病周围神经病变治疗治疗糖尿病周围神经病变糖尿病周围神经病变患者的足部护理患者的足部护理 糖尿病神经病变糖尿病神经病变 随着社会的发展及生活水平的提高，糖尿随着社会的发展及
2、生活水平的提高，糖尿病的发病率也逐年增加，已成为继心、脑血管病的发病率也逐年增加，已成为继心、脑血管疾病后危害人类健康的重大疾病。糖尿病周围疾病后危害人类健康的重大疾病。糖尿病周围神经病变是糖尿病神经病变是糖尿病最常见的慢性并发症之一最常见的慢性并发症之一，会导致患者感觉异常、疼痛、睡眠障碍、抑郁会导致患者感觉异常、疼痛、睡眠障碍、抑郁等等而等等而严重影响患者的生活质量严重影响患者的生活质量。由于对糖尿。由于对糖尿病周围神经病变的病周围神经病变的认识不足认识不足和和处理不当处理不当，严重，严重者导致者导致巨额医疗花费及不必要的死亡巨额医疗花费及不必要的死亡。因此要。因此要全面了解全面了解糖尿病
3、周围神经病变，做到糖尿病周围神经病变，做到早期预防早期预防和治疗和治疗对于提高患者的寿命和生活质量是非常对于提高患者的寿命和生活质量是非常重要的。重要的。糖尿病神经病变糖尿病神经病变 5糖糖尿尿病病神神经经病病变变的的病病因因和和发发病病机机制制尚尚不不能清楚肯定能清楚肯定相关因素包括：相关因素包括：持续高血糖持续高血糖高血压高血压肥胖肥胖高脂血症高脂血症遗传易感因素遗传易感因素糖尿病神经病变的发病机制糖尿病神经病变的发病机制 发病机理发病机理:糖尿病神经病变的糖尿病神经病变的发病机制发病机制糖尿病病程早期就已存在副交感神经神经功能受损，交感神经活性相对增高副交感神经活性的下降导致对炎症反应的
4、抑制力减弱若这种状态持续存在，失调的炎症反应便可促使糖尿病并发症的发生：心血管并发症、视网膜病变 抑制解除抑制解除糖尿病自主糖尿病自主神经病变时神经病变时糖尿病神经病变分型糖尿病神经病变分型远端对称性多发性远端对称性多发性神经病变神经病变非对称性的多发局非对称性的多发局灶性神经病变灶性神经病变局灶性单局灶性单神经病变神经病变多发神经多发神经根病变根病变自主神经自主神经病变病变u 是糖尿病周围神经病变是糖尿病周围神经病变最常见最常见类型类型u 或称为单神经病变，可累及单颅神经和或称为单神经病变，可累及单颅神经和脊神经脊神经u 同时累及多个单神经的神经病变称为多同时累及多个单神经的神经病变称为多灶
5、性单神经病变灶性单神经病变(或非对称性多神经病变或非对称性多神经病变)u 最常见为腰段多发神经根病变最常见为腰段多发神经根病变u 主要为主要为L2、L3和和L4等高腰段的神经根病变等高腰段的神经根病变u 糖尿病自主神经病变是糖尿病常见的并发症糖尿病自主神经病变是糖尿病常见的并发症u 可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系统。可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系统。神经病变是神经病变是发病率高的慢性并发症发病率高的慢性并发症感觉神经病变最常见感觉神经病变最常见占占62%其中又以其中又以麻木和疼痛症状最多见麻木和疼痛症状最多见88%的感觉神经病变患者均有不同程度的麻木症状的感觉神经病变患者均有不
6、同程度的麻木症状自主神经病变次之自主神经病变次之，占，占35%其中以便秘、腹泻、心动过速为多见其中以便秘、腹泻、心动过速为多见运动神经病变少见运动神经病变少见，仅占，仅占3%糖尿病神经病变的不同发病率糖尿病神经病变的不同发病率 16神经病变是糖尿病患者神经病变是糖尿病患者致残、生命质量致残、生命质量下降的最常见原因下降的最常见原因致残率高：造成致残率高：造成50507070的的非创伤截肢非创伤截肢 死亡率高：达死亡率高：达25255050 复杂的护理，反复住院治疗，巨大的经济损耗。复杂的护理，反复住院治疗，巨大的经济损耗。对糖尿病神经病变对糖尿病神经病变危害的充分认识与预危害的充分认识与预防便
7、尤为重要防便尤为重要糖尿病神经病变的危害糖尿病神经病变的危害 肢体远端部位遭受各种意外损伤而肢体远端部位遭受各种意外损伤而全然不知全然不知烫伤、热水烧伤、足部外伤引起烫伤、热水烧伤、足部外伤引起溃疡溃疡糖尿病神经病变的危害糖尿病神经病变的危害 糖尿病神经病变的危害糖尿病神经病变的危害 糖尿病足步态与站立不稳：感觉性共济失调步态与站立不稳：感觉性共济失调行动不稳容易造成行动不稳容易造成跌倒跌倒、外伤甚至骨折外伤甚至骨折老年人骨折引起的并发症导致老年人骨折引起的并发症导致死亡死亡率增高率增高糖尿病神经病变的危害糖尿病神经病变的危害 糖尿病糖尿病运动神经病变运动神经病变的危害的危害四肢远端四肢远端肌
8、力减退、肌肉萎缩、肌力减退、肌肉萎缩、腱反射消失腱反射消失运动神经受损会引起肌肉、关节松弛，导运动神经受损会引起肌肉、关节松弛，导致异常骨性突起或关节畸形，最终引起表致异常骨性突起或关节畸形，最终引起表皮磨损溃疡形成皮磨损溃疡形成 糖尿病神经病变的危害糖尿病神经病变的危害 糖尿病神经病变的危害糖尿病神经病变的危害 糖尿病自主神经病变的危害糖尿病自主神经病变的危害n心血管功能障碍心血管功能障碍n胃肠道功能紊乱胃肠道功能紊乱n泌尿生殖系统泌尿生殖系统n汗液分泌障碍汗液分泌障碍糖尿病神经病变的危害糖尿病神经病变的危害 糖尿病神经病变和心血管病糖尿病神经病变和心血管病糖尿病自主神经病变糖尿病自主神经病
9、变 与多种心血管事件关系密切与多种心血管事件关系密切静息性心动过速静息性心动过速 体位性低血压体位性低血压 运动耐量下降运动耐量下降 无症状性心肌缺血无症状性心肌缺血 心肌梗死心肌梗死 心梗后生存率降低心梗后生存率降低 可预测卒中的发生可预测卒中的发生糖尿病神经病变的危害糖尿病神经病变的危害 胃胃: 胃轻瘫胃轻瘫肠：便秘肠：便秘-腹泻交替腹泻交替糖尿病神经病变的危害糖尿病神经病变的危害 糖尿病自主神经病变的危害糖尿病自主神经病变的危害 n胃肠道功能紊乱胃肠道功能紊乱神经原性膀胱神经原性膀胱尿潴留、尿失禁，易并发尿尿潴留、尿失禁，易并发尿路感染路感染勃起障碍勃起障碍阳痿可能是糖尿病自主神经阳痿可
10、能是糖尿病自主神经病变的最早症状病变的最早症状糖尿病神经病变的危害糖尿病神经病变的危害 糖尿病自主神经病变的危害糖尿病自主神经病变的危害 n泌尿生殖系统泌尿生殖系统四肢末端四肢末端少汗少汗 躯干部位的躯干部位的多汗多汗影响体温调节影响体温调节足不出汗足不出汗皮肤皮肤干裂干裂，促进，促进溃疡溃疡发生发生糖尿病神经病变的危害糖尿病神经病变的危害 n汗液分泌障碍汗液分泌障碍糖尿病自主神经病变的危害糖尿病自主神经病变的危害 27定期进行筛查及病情评价定期进行筛查及病情评价全部患者全部患者应该应该在诊断为糖尿病后至少每在诊断为糖尿病后至少每年年筛查一次糖尿病周围神经病变筛查一次糖尿病周围神经病变对于糖尿
11、病病程较长，或合并有眼底病对于糖尿病病程较长，或合并有眼底病变、肾病等微血管并发症的患者，应变、肾病等微血管并发症的患者，应该该每隔每隔3-6个月进行复查个月进行复查多个项目结果相结合多个项目结果相结合对于发现慢性感觉对于发现慢性感觉运动型运动型DPN可有可有更高的敏感性更高的敏感性 糖尿病周围神经病变的早期筛查糖尿病周围神经病变的早期筛查相关的临床检查：相关的临床检查：单丝检查单丝检查音叉检查音叉检查针刺痛觉针刺痛觉温度觉温度觉踝反射踝反射肌电图肌电图相关的症状和相关的症状和(或或)体征及电生理体征及电生理结果来诊结果来诊断糖尿病周围神经病变断糖尿病周围神经病变较为准确较为准确。通过筛查和评
12、估早期发现各种症状表现通过筛查和评估早期发现各种症状表现糖尿病周围神经病变的早期筛查糖尿病周围神经病变的早期筛查 目前目前DPNDPN最常用评估手段主要为神经电生理检最常用评估手段主要为神经电生理检查中的查中的NCVNCV检查。但是由于给患者带来诸多不适，检查。但是由于给患者带来诸多不适，增加感染可能，且需要专业医师操作，费时、费增加感染可能，且需要专业医师操作，费时、费力，成本高。因此筛查时，力，成本高。因此筛查时，不建议将电生理作为不建议将电生理作为常规检查。常规检查。 因因NCVNCV检测是国内较多用于检测是国内较多用于DPNDPN诊断的方法，有诊断的方法，有 研究用这一研究用这一“金标
13、准金标准”对周围神经损伤评分量表对周围神经损伤评分量表进行比较，提示：进行比较，提示：下肢神经损害评分下肢神经损害评分(NIS-LL)(NIS-LL)、密西根神经病变筛选表密西根神经病变筛选表(MNSI)(MNSI)和密西根糖尿病性和密西根糖尿病性周围神经病变评分周围神经病变评分(MDNS)(MDNS)的诊断价值较好，且与的诊断价值较好，且与神经电生理检查结果有较高的一致性。神经电生理检查结果有较高的一致性。糖尿病神经病变的筛查糖尿病神经病变的筛查 NIS-LL 肌力检查正常记肌力检查正常记0分，减少分，减少25%记记1分，减少分，减少50%记记2分，分，减少减少75%记记3分，完全不能活动记
14、分，完全不能活动记4分。感觉（触觉、针刺觉、分。感觉（触觉、针刺觉、音叉震动觉、关节位置觉）检测部位为双侧大脚趾，腱反射检音叉震动觉、关节位置觉）检测部位为双侧大脚趾，腱反射检查（膝反射、踝反射），各项正常记查（膝反射、踝反射），各项正常记0分，减退记分，减退记1分，消失记分，消失记2分。分。NIS-LL2分为异常分为异常 MNSI 足外观：正常足外观：正常0分，不正常分，不正常1分分(畸形、干燥、胼胝、感染、畸形、干燥、胼胝、感染、开裂开裂)，若有溃疡再加，若有溃疡再加1分。踝反射和大脚趾震动觉分别为：正分。踝反射和大脚趾震动觉分别为：正常常0分，减退分，减退0.5分，消失分，消失1分。分。
15、MNSI 2分为异常分为异常 MDNS：大脚趾感觉：大脚趾感觉(包括震动觉、触觉、针刺觉包括震动觉、触觉、针刺觉)和腱反射各项，和腱反射各项，正常正常0分，减退分，减退1分，消失分，消失2分；四肢远端肌力，正常分；四肢远端肌力，正常0分，轻分，轻-中中度减退度减退1分，严重减退分，严重减退2分，不能动分，不能动3分。分。MDNS 6分为异常分为异常 糖尿病神经病变的糖尿病神经病变的筛查筛查 NIS-LL的灵敏度为的灵敏度为47.9%，特异度为，特异度为95.5%（漏诊率较高而误诊率小漏诊率较高而误诊率小）；）；MNSI的灵敏度为的灵敏度为98.5%，特异度为，特异度为61.2%（漏诊率比漏诊率
16、比NIS-LL小很小很多，但误诊率较多，但误诊率较NIS-LL高高）；）；MDNS的灵敏度为的灵敏度为87.5%，特异度为，特异度为62.7%（漏诊率小于漏诊率小于NIS-LL，略大于略大于MNSI，而误诊率大于，而误诊率大于NIS-LL并且小于并且小于MNSI）。）。 应该选用高灵敏度的应该选用高灵敏度的MNSI或者或者MDNS。 有人建议安全、快捷、准确地筛查及初步诊断。有人建议安全、快捷、准确地筛查及初步诊断。MNSI因为诊断效率好、灵敏度高且操作简单、快因为诊断效率好、灵敏度高且操作简单、快速、检查时患者无不适，所以更适合用于速、检查时患者无不适，所以更适合用于DPN的的初步筛查以及流
17、行病学调查。初步筛查以及流行病学调查。糖尿病神经病变的筛查糖尿病神经病变的筛查糖尿病周围神经病变的早期筛查糖尿病周围神经病变的早期筛查糖尿病周围神经病变检查表糖尿病周围神经病变检查表多伦多评分多伦多评分(TCSS)TCSS6分分与神经电生理检查的一致性较好；与神经电生理检查的一致性较好；TCSS神经病变分神经病变分级与糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变的分期呈级与糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变的分期呈线性正相关线性正相关 糖尿病周围神经病变的早期筛查糖尿病周围神经病变的早期筛查Current Treatment Options in Neurology. 2011;13:143-1592010年年AD
18、A糖尿病周围神经病变指南更改带给糖尿糖尿病周围神经病变指南更改带给糖尿病神经病变治疗的思考病神经病变治疗的思考糖尿病神经病变要糖尿病神经病变要早发现，早治疗早发现，早治疗神经损伤神经损伤在糖尿病神经病变的在糖尿病神经病变的亚临床阶段就已出亚临床阶段就已出现现，应重视糖尿病神经病变患者进行，应重视糖尿病神经病变患者进行早期治疗早期治疗，以使早期神经病变恢复正常以使早期神经病变恢复正常临床阶段亚临床神 经 损 伤早期发现及管理糖尿病神经病变早期发现及管理糖尿病神经病变对 因 治 疗控制血糖控制血糖针对糖尿病神经病变发病机针对糖尿病神经病变发病机制的治疗制的治疗针对糖尿病周围神经病变针对糖尿病周围神
19、经病变针对糖尿病自主神经病变针对糖尿病自主神经病变糖尿病神经病变的临床治疗糖尿病神经病变的临床治疗对 症 治 疗39糖尿病神经病变的治疗药物糖尿病神经病变的治疗药物 5 5年的年的DCCT DCCT 研究中神经病变的调查研究中神经病变的调查0510152025303540患者的百分比患者的百分比神经系统神经系统病变病变神经传导神经传导调查调查自主神经自主神经调查调查常规疗法常规疗法强化治疗强化治疗P = 0.04P 0.001P 0.001明确的临床神明确的临床神经病变的进展经病变的进展下降达下降达64%自主神经功能自主神经功能异常的发生率异常的发生率下降了下降了53%神经传导异常神经传导异常
20、的发生率下降的发生率下降了了44%50改善代谢紊乱：针对改善代谢紊乱：针对多元醇通路、多元醇通路、己糖胺通路及糖基化终末产物的己糖胺通路及糖基化终末产物的药物药物补充神经生长因子：补充神经生长因子：神经节苷神经节苷脂、维生素脂、维生素B等等神经组织神经组织缺血缺氧缺血缺氧神经生长因子缺乏神经生长因子缺乏 氧化应激氧化应激代谢异常代谢异常抗氧化抗氧化剂：-硫辛硫辛酸、酸、维生生素素C、维生素生素E等等改善微循改善微循环：前列腺素：前列腺素-1、钙拮抗拮抗剂及活血化瘀及活血化瘀类中中药等等针对发病机制的治疗针对发病机制的治疗Content 03Content 02Content 01ARIS可降低
21、细胞内山可降低细胞内山梨醇和果糖浓度梨醇和果糖浓度,恢复恢复细胞内肌醇的浓度细胞内肌醇的浓度,改改善神经血供善神经血供,加快神经加快神经传导速度传导速度,使使DPN的组的组织结构得以恢复织结构得以恢复。临床临床常用常用依帕司他依帕司他50毫克毫克(1片片)，每日，每日3次，于饭前次，于饭前口服。口服。肌醇能通过神经细胞肌醇能通过神经细胞膜肌醇代谢调节蛋白膜肌醇代谢调节蛋白激酶，激酶，供给细胞营养，供给细胞营养，维持神经组织能量代维持神经组织能量代谢，改善神经冲动传谢，改善神经冲动传导及患者自觉症状。导及患者自觉症状。每日摄取每日摄取250500mg。大多复合。大多复合维维生素生素B中含中含10
22、0mg肌肌醇和胆碱。临床应用醇和胆碱。临床应用需进一步研究。需进一步研究。AG通通过生成替代性的生成替代性的无病理致病性的化合无病理致病性的化合物而物而阻断阻断晚期糖基化晚期糖基化终末产物终末产物AGEs的形成的形成。另外它在不影响血。另外它在不影响血糖的情况下，通糖的情况下，通过抑抑制体内制体内AGEs的形成，的形成，改善糖尿病微血管病改善糖尿病微血管病变。有可能成为有可能成为糖尿糖尿病周围神经病变病周围神经病变的的前前景药物景药物。醛糖还原酶抑制剂醛糖还原酶抑制剂ARIS肌肌 醇醇氨基胍（氨基胍（AG）改善代谢紊乱改善代谢紊乱李红等李红等醛糖还原酶抑制剂治疗醛糖还原酶抑制剂治疗DPN的临床
23、研究的临床研究J中国糖尿病杂志，中国糖尿病杂志，2007，15(11 国内一项研究，将国内一项研究，将158158例患者例患者 随机分为对照组和治疗随机分为对照组和治疗组，组，治疗组加用依帕司他治疗组加用依帕司他50 mg50 mg，每天，每天3 3次，饭前口服，连次，饭前口服，连续服用续服用1212周。肌电图示神经传导速度加快，周。肌电图示神经传导速度加快，ETET水平下降水平下降 。神经生长因子神经生长因子(NGF)(NGF) 通过改善和促进神经代谢，促进神经的生长、修复。通过改善和促进神经代谢，促进神经的生长、修复。重组人重组人NGF是惟一是惟一被用于临床试验治疗糖尿病周围神经病变的神经
24、营养因子。苏肽生，被用于临床试验治疗糖尿病周围神经病变的神经营养因子。苏肽生，肌肉肌肉注射，每次注射，每次30ug，一日，一日1次，次，3-6周为一个疗程周为一个疗程神经节苷脂神经节苷脂(GA)(GA) 是神经系统糖脂的主要成分参与细胞膜的构成。可改善运动神经传导是神经系统糖脂的主要成分参与细胞膜的构成。可改善运动神经传导速度，且能进入神经细胞膜激活离子泵酶的活性对自主神经病变也有一定速度，且能进入神经细胞膜激活离子泵酶的活性对自主神经病变也有一定疗效疗效, ,常用剂量常用剂量24ml，每日，每日2次，肌内注射。次，肌内注射。 甲基维生素甲基维生素B B1212 甲基维生素甲基维生素B12 B
25、12 较维生素较维生素B12 B12 更容易转运至神经细胞器中促进核酸蛋更容易转运至神经细胞器中促进核酸蛋白质及卵磷脂的合成通过刺激轴突的再生修复损伤的神经。白质及卵磷脂的合成通过刺激轴突的再生修复损伤的神经。弥可保，弥可保，常用常用剂量为剂量为1.5mg/d，分，分3次服用。次服用。补充神经营养因子补充神经营养因子甲钴胺对糖尿病周围神经病变的作用的系统综述甲钴胺对糖尿病周围神经病变的作用的系统综述 共纳入共纳入30个随机研究的个随机研究的1949例例DPN患者，患者，Meta分析显示分析显示联合甲钴胺治疗方案联合甲钴胺治疗方案优于对照方案优于对照方案甲钴胺可改善甲钴胺可改善DPN的症状和体征
26、，且疗效的症状和体征，且疗效优于其他优于其他B族族维生素维生素甲钴胺改善神经传导速度（甲钴胺改善神经传导速度（NCV）的疗效优于其他）的疗效优于其他B族族维生素维生素采用甲钴胺治疗期间未发现严重不良事件采用甲钴胺治疗期间未发现严重不良事件综述贾海燕,田浩明. 中国循证医学杂志 2005; 5(8): 609-618 PGIPGI2 2类似物类似物：前列环素I I2 2 ，具有抗血小板和舒张血管作用，可防止血栓生成，改善神经微循环。血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)(ACEI)：阻断血管紧张素的形成，亦有增加神经血流量，改善缺血、缺氧的作用。阿司匹林阿司匹林：通过抑制血小板
27、凝集而改善神经组织的血流和临床症状。前列地尔前列地尔：前列腺素E1（PGE1），扩张血管、降低血黏度、抗血小板聚集、降低血栓素A2 和免疫复合物的形成。1-2ml（5-10g）+10ml生理盐水（或5的葡萄糖）或入小壶缓慢静脉滴注，一日一次。钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂： 增加神经血流量,改善神经缺血、缺氧，增加神经内毛细血管密度,促进微血管生长。改善神经突触前肾上腺素能反应，提高神经传导速度。肾上腺素肾上腺素受体阻滞剂受体阻滞剂：可扩张血管，降低外周阻力，有效提高供血量； 抑制血小板聚集，改善微循环，改善糖尿病患者的神经缺血缺氧状况。如酚妥拉明，口服：25100mg/次，4次/d；肌注或静注：5
28、mg/次，12次/d；静滴：5mg/次，以03mg/min速度滴注。改善神经微循环改善神经微循环-硫辛酸硫辛酸(ALA)(ALA) 增加周围神经的血流量，改善血供；避免神经纤维水肿、坏死，改善神经细胞的功能。 静滴，250500mg硫辛酸（相当于10-20ml本注射液）加入250ml生理盐水中，静脉滴注时间约30分钟。 谷胱苷肽谷胱苷肽( GSH)( GSH) 是重要的自由基清除剂，动物实验证明可部分预防糖尿病神经病变发生。06g加入09的氯化钠注射液250ml中，1次d，静脉滴注维生素维生素C C和维生素和维生素E E 增加神经血供，改善传导速度。 抗氧化应激抗氧化应激 痛性糖尿病神经病变痛
29、性糖尿病神经病变(PDN) PDNPDN以以足部多见足部多见（96%96%），疼痛可为烧），疼痛可为烧灼样、电击样、刀割样、针刺样等，其灼样、电击样、刀割样、针刺样等，其程度及时间因人而异，自程度及时间因人而异，自轻微到剧烈轻微到剧烈，从反复的从反复的短阵性或一过性至持续性疼痛短阵性或一过性至持续性疼痛, ,此外此外PDNPDN具有具有夜间加重夜间加重的特性，严重影响的特性，严重影响患者的睡眠质量患者的睡眠质量Kilpatrick ES，The Diabetes Control and Complications Trial：the gift that keeps givingNat RevE
30、ndocrinol，2009，5：537-545凌冰玉等，痛性糖尿病神经病变的诊断与治疗中华内分泌与代谢杂志。2013糖尿病神经病变对症治疗糖尿病神经病变对症治疗药物治疗一线治疗药物一线治疗药物一线药物联合治疗一线药物联合治疗加用二线药物加用二线药物若疼痛无明显缓解若疼痛无明显缓解若疼痛无明显缓解若疼痛无明显缓解一线药物有抗抑郁药、抗惊厥药一线药物有抗抑郁药、抗惊厥药 抗抑郁药主要有抗抑郁药主要有 -三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药(TCA)(TCA) -5-HT -5-HTNENE再摄取抑制剂再摄取抑制剂(SNRI)(SNRI) - N- - N-甲基甲基-D-D-天冬氨酸受体拮抗剂天冬氨酸受体
31、拮抗剂 抗惊厥药抗惊厥药 -加巴喷丁加巴喷丁 -普瑞巴林普瑞巴林二线药物主要有：阿片类二线药物主要有：阿片类其他辅助用药：其他辅助用药： - -辣椒素乳膏辣椒素乳膏 -硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯( (消心痛消心痛) )喷剂、喷剂、 -利多卡因胶等利多卡因胶等 痛性糖尿病神经病变的诊断与治疗，国际内分泌与代谢杂志，痛性糖尿病神经病变的诊断与治疗，国际内分泌与代谢杂志，2013,5糖尿病神经病变对症治疗糖尿病神经病变对症治疗三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药(TCA) ：通过作用于钠离子通道和N-甲基-D-天门冬氨酸受体而抑制神经突触对去甲肾上腺素和5-羟色胺的再摄取，提高疼痛提高疼痛阈值而起止痛作用阈值
32、而起止痛作用，并能阻止受损神经发放神经冲动，故具有较强的止痛效果。最常用的有阿米替林和丙米嗪最常用的有阿米替林和丙米嗪。 其主要的不良反应为嗜睡及抗胆碱作用，故推荐夜间给药故推荐夜间给药且从小剂量开始按需要增加且从小剂量开始按需要增加。其长期使用引起的耐药性、嗜睡、体重增加、抗胆碱作用如口干、便秘等不良反应限制了其长期应用于PDN的治疗。 抗抑郁药抗抑郁药糖尿病神经病变对症治疗糖尿病神经病变对症治疗5-HTNE再摄取抑制剂再摄取抑制剂(SNRI) ： 5-羟色胺羟色胺/去甲肾上腺素摄取抑制剂去甲肾上腺素摄取抑制剂 度洛西丁度洛西丁应避免用于合并肝脏疾病或严重肾功能损害的应避免用于合并肝脏疾病或
33、严重肾功能损害的患者，综合其患者，综合其安全性、有效性、可耐受性安全性、有效性、可耐受性，度洛西丁是治，度洛西丁是治疗疗PDNPDN的好选择。的好选择。起始剂量为起始剂量为40mg/日（日（20mg一日二次）一日二次） 临床试验证明，度洛西丁在临床试验证明，度洛西丁在PDNPDN治疗中有效，治疗中有效，60 mg60 mgd d时时效果最佳且大于该剂量不增加其疗效反而增加不良反应的效果最佳且大于该剂量不增加其疗效反而增加不良反应的发生，若发生，若60 mg60 mgd d的疗效不佳，则推荐联合普瑞巴林或加的疗效不佳，则推荐联合普瑞巴林或加巴喷丁治疗。巴喷丁治疗。糖尿病神经病变对症治疗糖尿病神经
34、病变对症治疗加巴喷丁，加巴喷丁，第一次睡前服第一次睡前服300毫克毫克普瑞巴林，普瑞巴林，推荐剂量每次推荐剂量每次75或或150 mg，每日，每日2次次阿米替林阿米替林开始一次开始一次 25mg，每日，每日 2次，次， 后两者有着相似的疗效，但普瑞巴林的不良反应较小，后两者有着相似的疗效，但普瑞巴林的不良反应较小，故故更推荐普瑞巴林更推荐普瑞巴林卡马西平卡马西平通过改变钠、钾离子流而稳定过度兴奋的细胞膜。抑制反通过改变钠、钾离子流而稳定过度兴奋的细胞膜。抑制反复的神经放电并减少突触对兴奋冲动的传递产生镇痛作复的神经放电并减少突触对兴奋冲动的传递产生镇痛作用。用。开始一次开始一次0.1g，一日，
35、一日2次；第二日后每隔一日增加次；第二日后每隔一日增加0.10.2g，直至，直至疼痛疼痛缓解，维持量每日缓解，维持量每日0.40.8g，分次服，分次服用。用。有文献报道，卡马西平每日有文献报道，卡马西平每日大于大于600 mg600 mg。超过。超过1 1月以上发月以上发生严重生严重不良反应者明显增多不良反应者明显增多，临床应用受到限制，临床应用受到限制李梅茹卡马西平应用中的临床损害明中华医药杂志，李梅茹卡马西平应用中的临床损害明中华医药杂志，20032003，3 3：9 9对症治疗对症治疗 抗惊厥药抗惊厥药 阿片类阿片类 阿片类药物对阿片类药物对PDN的治疗有效，且研究的治疗有效，且研究表明
36、加巴喷丁与吗啡表明加巴喷丁与吗啡联合治疗比单一用药联合治疗比单一用药有效，且剂量小于单一用药，有效，且剂量小于单一用药，但不良反应但不良反应仍不能改善。由于其耐受性、依赖性、成仍不能改善。由于其耐受性、依赖性、成瘾性，瘾性，故阿片类药物用于故阿片类药物用于PDN的治疗仍存在的治疗仍存在争议。争议。糖尿病神经病变对症治疗糖尿病神经病变对症治疗其其 他他辣椒素乳膏辣椒素乳膏局部涂搽可用于浅表性疼痛，作用机局部涂搽可用于浅表性疼痛，作用机制与其改善神经纤维物质含量、调节痛觉传导有制与其改善神经纤维物质含量、调节痛觉传导有关。关。其他局部用药如其他局部用药如硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯( (消心痛消心痛)
37、 )喷剂、利喷剂、利多卡因胶或贴皮剂多卡因胶或贴皮剂等治疗痛性神经病等治疗痛性神经病。糖尿病神经病变对症治疗糖尿病神经病变对症治疗 药物治疗效果不佳时可采用非药物方法，药物治疗效果不佳时可采用非药物方法，如经皮电刺激、针灸、红外照射、激光、电磁如经皮电刺激、针灸、红外照射、激光、电磁场、指压按摩治疗等。外科治疗如外周神经减场、指压按摩治疗等。外科治疗如外周神经减压手术，有助于改善紧嵌压部位的血流，改善压手术，有助于改善紧嵌压部位的血流，改善疼痛症状。疼痛症状。非药物治疗非药物治疗糖尿病神经病变的治疗糖尿病神经病变的治疗 糖尿病神经病变的治疗糖尿病神经病变的治疗 糖尿病性肌萎缩糖尿病性肌萎缩免疫
38、治疗免疫治疗 糖尿病性肌萎缩症的发病有糖尿病性肌萎缩症的发病有免疫因素参加免疫因素参加，所以免疫治疗已应用于临床。丙种球蛋白、泼尼所以免疫治疗已应用于临床。丙种球蛋白、泼尼松，至少三个月，用时应酌情增加胰岛素或降糖松，至少三个月，用时应酌情增加胰岛素或降糖药的用量，监测及调整血糖，并注意其副作用药的用量，监测及调整血糖，并注意其副作用。物理疗法物理疗法 步行训练、肌力锻炼、推拿、按摩等步行训练、肌力锻炼、推拿、按摩等李明 糖尿病性肌萎缩症 国外医学神经病学神经外科学分册 2000 ，27（1）王清珍 糖尿病性肌萎缩33例报道 中国糖尿病杂志 1996,4 （4） 糖尿病性皮肤瘙痒糖尿病性皮肤瘙
39、痒 1 1、抗敏止痒药物，如氯苯那敏每日一次，、抗敏止痒药物，如氯苯那敏每日一次， 10mg /10mg /次等次等 2 2、中药：、中药： -内服止痒方内服止痒方：茯苓，地肤子，白藓皮，：茯苓，地肤子，白藓皮，鸡血藤，丹参，当归，蝉蜕，防风，白蒺藜，鸡血藤，丹参，当归，蝉蜕，防风，白蒺藜，白芍，每剂水煎两次，混合，早晚各服一次。白芍，每剂水煎两次，混合，早晚各服一次。 -外洗方外洗方：地肤子：地肤子30g30g，马齿苋，马齿苋20g20g，白藓，白藓皮皮30g30g，川椒，川椒20g20g，苦参，苦参30g30g，上述药物水煎至，上述药物水煎至1000mL1000mL，温度降至适度时涂抹于患
40、处。，温度降至适度时涂抹于患处。 糖尿病神经病变的治疗糖尿病神经病变的治疗 心血管植物神经病变的治疗：心血管植物神经病变的治疗： 心动过速心动过速可酌情选用受体阻滞剂； 体位性低血压体位性低血压可用弹力长袜、弹力绷带、 中药升脉散等 糖尿病性胃肠病变糖尿病性胃肠病变 胃轻瘫胃轻瘫：上腹胀、胃排空障碍、食道返流等：上腹胀、胃排空障碍、食道返流等症状可给予多潘立酮症状可给予多潘立酮( (吗叮林吗叮林) )服用，通过刺服用，通过刺激肠肌层神经丛，促进胃肠动力。激肠肌层神经丛，促进胃肠动力。 腹泻腹泻：注意饮食卫生，防止肠道菌群失调，：注意饮食卫生，防止肠道菌群失调，症症状较轻，可口服复合维生素状较轻
41、，可口服复合维生素B，思密达，黄连，思密达，黄连素素。 便秘便秘：用胃肠促动力药及中药如麻仁丸、六味安消等。：用胃肠促动力药及中药如麻仁丸、六味安消等。 泌尿生殖系统神经功能障碍的治疗泌尿生殖系统神经功能障碍的治疗 低张力膀胱：低张力膀胱：采取定时排尿并按摩下腹局部帮助排尿；使用降采取定时排尿并按摩下腹局部帮助排尿；使用降低膀胱出口阻力的药物（低膀胱出口阻力的药物（1 1阻滞剂）。阻滞剂）。 对严重排尿障碍尿潴留对严重排尿障碍尿潴留：可用针灸、按摩，必要时导尿、留：可用针灸、按摩，必要时导尿、留置导尿或膀胱造瘘以利引流，并防止和及时处理泌尿系感染。置导尿或膀胱造瘘以利引流，并防止和及时处理泌尿
42、系感染。 勃起功能障碍：勃起功能障碍：酌情用选择性磷酸二酯酶酌情用选择性磷酸二酯酶5 5抑制剂。抑制剂。 经常加强心理治疗。评估万艾可，海绵体内注射血管活性药物、经常加强心理治疗。评估万艾可，海绵体内注射血管活性药物、真空负压勃起系统或者施行阴茎假体手术等方法的利弊。真空负压勃起系统或者施行阴茎假体手术等方法的利弊。中药治疗特色与优势糖尿病周围神经病变的中医药治疗糖尿病周围神经病变的中医药治疗 活血化瘀类中药活血化瘀类中药静脉和口服制剂静脉和口服制剂较常用，对于较常用，对于瘀血阻络型的糖尿病神经病变者，有活血化瘀、通瘀血阻络型的糖尿病神经病变者，有活血化瘀、通络止痛等作用，一些研究认为该类药具
43、有舒张血管、络止痛等作用，一些研究认为该类药具有舒张血管、降低血小板粘附性等功能，因而有可能作用于糖尿降低血小板粘附性等功能，因而有可能作用于糖尿病神经病变发病机制的某些环节，从而改善神经功病神经病变发病机制的某些环节，从而改善神经功能能 。糖尿病周围神经病变理想的治疗药物糖尿病周围神经病变理想的治疗药物一个理想的治疗药物应该是作用于与其发病机制一个理想的治疗药物应该是作用于与其发病机制相关的制剂。目前，现代医学认为糖尿病神经病相关的制剂。目前，现代医学认为糖尿病神经病变的发生是变的发生是多种因素共同作用多种因素共同作用的结果，主要与神的结果，主要与神经组织缺血缺氧，多元醇代谢通路的激活，山梨
44、经组织缺血缺氧，多元醇代谢通路的激活，山梨醇的蓄积，蛋白非酶糖化及醇的蓄积，蛋白非酶糖化及神经营养因子的减少等因素有密切的关系，所以单纯的降血糖、神经营养因子的减少等因素有密切的关系，所以单纯的降血糖、抑制多元醇代谢等都不可能完全逆转或预防其发生和发展。而抑制多元醇代谢等都不可能完全逆转或预防其发生和发展。而这些正是这些正是中药综合作用中药综合作用的特色所在。的特色所在。 糖尿病周围神经病变中医诊疗糖尿病周围神经病变中医诊疗u病名：消渴病痹证病名：消渴病痹证u属于古代属于古代 “麻木麻木”、“血痹血痹”、“痹证痹证”、“痛证痛证”、“痿证痿证”等范畴等范畴u症状：表现为四肢末端麻木，感觉异常，
45、或痛症状：表现为四肢末端麻木，感觉异常，或痛如针刺、肌肉痿软等。如针刺、肌肉痿软等。糖尿病周围神经病变中医诊疗糖尿病周围神经病变中医诊疗u病机：消渴日久，气耗阴伤，气血阴阳俱虚，脏病机：消渴日久，气耗阴伤，气血阴阳俱虚，脏腑功能失调，气血运行不畅，经脉不通所致，也就腑功能失调，气血运行不畅，经脉不通所致，也就是是久病入络久病入络、久病必瘀、络脉失养、久病必瘀、络脉失养、不通则痛不通则痛。u病位：脏腑涉及肝、脾、肾，在脉络，病位：脏腑涉及肝、脾、肾，在脉络，u气血阴阳亏虚为气血阴阳亏虚为本本，痰瘀阻络为，痰瘀阻络为标标。u“气不致则气不致则麻麻”、 “血不荣则血不荣则木木”、“气血失气血失充则充
46、则萎萎”糖尿病周围神经病变中医诊疗糖尿病周围神经病变中医诊疗u病机演变规律：病机演变规律：气虚气虚是迁延不愈的症结；是迁延不愈的症结；阳虚阳虚是发是发展的必然趋势；展的必然趋势；血瘀血瘀是造成本病的主要原因。是造成本病的主要原因。u症候的不同阶段：症候的不同阶段：麻木麻木为主期；为主期；疼痛疼痛为主期；肌肉为主期；肌肉萎缩萎缩为主期；与糖尿病足为主期；与糖尿病足并存并存期。期。糖尿病周围神经病变中医诊疗糖尿病周围神经病变中医诊疗 辨证分型：辨证分型：u 气虚血瘀证：补气活血、化瘀通络气虚血瘀证：补气活血、化瘀通络u 阴虚血瘀证：滋阴活血、柔筋缓急阴虚血瘀证：滋阴活血、柔筋缓急u 寒凝血瘀证：温
47、经散寒、通络止痛寒凝血瘀证：温经散寒、通络止痛u 痰瘀阻络证：化痰活血、宣痹通络痰瘀阻络证：化痰活血、宣痹通络u 肝肾亏虚证：滋补肝肾、益精填髓肝肾亏虚证：滋补肝肾、益精填髓uu气虚血瘀证：症状：手足麻木，如有蚁行，肢末时痛，气虚血瘀证：症状：手足麻木，如有蚁行，肢末时痛，气虚血瘀证：症状：手足麻木，如有蚁行，肢末时痛，气虚血瘀证：症状：手足麻木，如有蚁行，肢末时痛，多呈刺痛；气短乏力，神疲倦怠，自汗畏风，易于感多呈刺痛；气短乏力，神疲倦怠，自汗畏风，易于感多呈刺痛；气短乏力，神疲倦怠，自汗畏风，易于感多呈刺痛；气短乏力，神疲倦怠，自汗畏风，易于感 冒，舌质淡暗，或有瘀点，苔薄白，脉细涩。冒，
48、舌质淡暗，或有瘀点，苔薄白，脉细涩。冒，舌质淡暗，或有瘀点，苔薄白，脉细涩。冒，舌质淡暗，或有瘀点，苔薄白，脉细涩。uu治疗：补气活血、化瘀通络。治疗：补气活血、化瘀通络。治疗：补气活血、化瘀通络。治疗：补气活血、化瘀通络。补阳还五汤加减补阳还五汤加减补阳还五汤加减补阳还五汤加减。气短自。气短自。气短自。气短自汗明显，加太子参、麦冬以益气敛汗止阴；易于感冒者汗明显，加太子参、麦冬以益气敛汗止阴；易于感冒者汗明显，加太子参、麦冬以益气敛汗止阴；易于感冒者汗明显，加太子参、麦冬以益气敛汗止阴；易于感冒者加白术、防风，取其加白术、防风，取其加白术、防风，取其加白术、防风，取其玉屏风玉屏风玉屏风玉屏风
49、散益气固表之义；血虚明显散益气固表之义；血虚明显散益气固表之义；血虚明显散益气固表之义；血虚明显者加熟地黄、阿胶，取其者加熟地黄、阿胶，取其者加熟地黄、阿胶，取其者加熟地黄、阿胶，取其滋补肝肾、益精填髓滋补肝肾、益精填髓；病变以；病变以；病变以；病变以上肢为主加桑枝、桂枝，以下肢为主加川牛膝、木瓜。上肢为主加桑枝、桂枝，以下肢为主加川牛膝、木瓜。上肢为主加桑枝、桂枝，以下肢为主加川牛膝、木瓜。上肢为主加桑枝、桂枝，以下肢为主加川牛膝、木瓜。糖尿病周围神经病变中医诊疗糖尿病周围神经病变中医诊疗uu阴虚血瘀证：症状：肢体麻木，酸胀疼痛，或肢体灼热，阴虚血瘀证：症状：肢体麻木，酸胀疼痛，或肢体灼热，
50、阴虚血瘀证：症状：肢体麻木，酸胀疼痛，或肢体灼热，阴虚血瘀证：症状：肢体麻木，酸胀疼痛，或肢体灼热，夜间为甚；五心烦热，失眠多梦，皮肤干燥，腰膝酸软，夜间为甚；五心烦热，失眠多梦，皮肤干燥，腰膝酸软，夜间为甚；五心烦热，失眠多梦，皮肤干燥，腰膝酸软，夜间为甚；五心烦热，失眠多梦，皮肤干燥，腰膝酸软，头晕耳鸣；口干少饮，多有便秘，舌质嫩红或暗红，苔花头晕耳鸣；口干少饮，多有便秘，舌质嫩红或暗红，苔花头晕耳鸣；口干少饮，多有便秘，舌质嫩红或暗红，苔花头晕耳鸣；口干少饮，多有便秘，舌质嫩红或暗红，苔花剥少津，脉细数或细涩。剥少津，脉细数或细涩。剥少津，脉细数或细涩。剥少津，脉细数或细涩。uu治法：滋
51、阴活血，柔筋缓急。治法：滋阴活血，柔筋缓急。治法：滋阴活血，柔筋缓急。治法：滋阴活血，柔筋缓急。 芍药甘草汤合四物汤加减芍药甘草汤合四物汤加减芍药甘草汤合四物汤加减芍药甘草汤合四物汤加减。芍药甘草汤酸甘化阴，养血柔筋；头晕耳鸣，失眠多梦者芍药甘草汤酸甘化阴，养血柔筋；头晕耳鸣，失眠多梦者芍药甘草汤酸甘化阴，养血柔筋；头晕耳鸣，失眠多梦者芍药甘草汤酸甘化阴，养血柔筋；头晕耳鸣，失眠多梦者加生龙骨、生牡蛎、柏子仁、炒酸枣仁以平肝镇潜，养心加生龙骨、生牡蛎、柏子仁、炒酸枣仁以平肝镇潜，养心加生龙骨、生牡蛎、柏子仁、炒酸枣仁以平肝镇潜，养心加生龙骨、生牡蛎、柏子仁、炒酸枣仁以平肝镇潜，养心安神；五心烦
52、热者加地骨皮、胡黄连以清虚热；大便秘结安神；五心烦热者加地骨皮、胡黄连以清虚热；大便秘结安神；五心烦热者加地骨皮、胡黄连以清虚热；大便秘结安神；五心烦热者加地骨皮、胡黄连以清虚热；大便秘结者加生地黄、天冬、炒决明子、炒莱菔子达到有水行舟之者加生地黄、天冬、炒决明子、炒莱菔子达到有水行舟之者加生地黄、天冬、炒决明子、炒莱菔子达到有水行舟之者加生地黄、天冬、炒决明子、炒莱菔子达到有水行舟之目的。目的。目的。目的。 糖尿病周围神经病变中医诊疗糖尿病周围神经病变中医诊疗uu阳虚寒凝证：症状：肢体麻木不仁，四末冷痛，得温阳虚寒凝证：症状：肢体麻木不仁，四末冷痛，得温阳虚寒凝证：症状：肢体麻木不仁，四末冷
53、痛，得温阳虚寒凝证：症状：肢体麻木不仁，四末冷痛，得温痛，遇寒痛增，下肢为著，入夜更甚；神疲乏力，畏痛，遇寒痛增，下肢为著，入夜更甚；神疲乏力，畏痛，遇寒痛增，下肢为著，入夜更甚；神疲乏力，畏痛，遇寒痛增，下肢为著，入夜更甚；神疲乏力，畏寒怕冷，倦怠懒言，舌质暗淡或有瘀点，苔白滑，脉寒怕冷，倦怠懒言，舌质暗淡或有瘀点，苔白滑，脉寒怕冷，倦怠懒言，舌质暗淡或有瘀点，苔白滑，脉寒怕冷，倦怠懒言，舌质暗淡或有瘀点，苔白滑，脉沉紧。沉紧。沉紧。沉紧。uu治法：温经散寒，通络止痛。治法：温经散寒，通络止痛。治法：温经散寒，通络止痛。治法：温经散寒，通络止痛。 当归四逆汤加减，当归四逆汤加减，当归四逆汤加
54、减，当归四逆汤加减，甘草甘草甘草甘草宜用炙甘草，与方中桂枝、细辛共奏温化寒凝、通阳宜用炙甘草，与方中桂枝、细辛共奏温化寒凝、通阳宜用炙甘草，与方中桂枝、细辛共奏温化寒凝、通阳宜用炙甘草，与方中桂枝、细辛共奏温化寒凝、通阳达末之效达末之效达末之效达末之效。阴寒凝滞明显者加巴戟天干姜。若肢体持。阴寒凝滞明显者加巴戟天干姜。若肢体持。阴寒凝滞明显者加巴戟天干姜。若肢体持。阴寒凝滞明显者加巴戟天干姜。若肢体持续疼痛，入夜更甚者加附子、水蛭，以温经破瘀通络续疼痛，入夜更甚者加附子、水蛭，以温经破瘀通络续疼痛，入夜更甚者加附子、水蛭，以温经破瘀通络续疼痛，入夜更甚者加附子、水蛭，以温经破瘀通络止痛。以下肢
55、、尤以足痛为甚者，可酌加川断、牛膝、止痛。以下肢、尤以足痛为甚者，可酌加川断、牛膝、止痛。以下肢、尤以足痛为甚者，可酌加川断、牛膝、止痛。以下肢、尤以足痛为甚者，可酌加川断、牛膝、鸡血藤、木瓜等活血通络之品。鸡血藤、木瓜等活血通络之品。鸡血藤、木瓜等活血通络之品。鸡血藤、木瓜等活血通络之品。糖尿病周围神经病变中医诊疗糖尿病周围神经病变中医诊疗uu痰瘀阻络证痰瘀阻络证痰瘀阻络证痰瘀阻络证 ：患肢麻木较甚，或痛有定处，兼见肢体困倦，：患肢麻木较甚，或痛有定处，兼见肢体困倦，：患肢麻木较甚，或痛有定处，兼见肢体困倦，：患肢麻木较甚，或痛有定处，兼见肢体困倦，头重如头重如头重如头重如 裹，昏蒙不清，体
56、多肥胖，口黏乏味，胸闷纳呆，腹胀不适，裹，昏蒙不清，体多肥胖，口黏乏味，胸闷纳呆，腹胀不适，裹，昏蒙不清，体多肥胖，口黏乏味，胸闷纳呆，腹胀不适，裹，昏蒙不清，体多肥胖，口黏乏味，胸闷纳呆，腹胀不适，大便黏大便黏大便黏大便黏 滞。舌质紫暗，舌体胖大有齿痕，苔白厚腻，脉沉滑或沉涩。滞。舌质紫暗，舌体胖大有齿痕，苔白厚腻，脉沉滑或沉涩。滞。舌质紫暗，舌体胖大有齿痕，苔白厚腻，脉沉滑或沉涩。滞。舌质紫暗，舌体胖大有齿痕，苔白厚腻，脉沉滑或沉涩。uu治法：化痰活血，宣痹通络。治法：化痰活血，宣痹通络。治法：化痰活血，宣痹通络。治法：化痰活血，宣痹通络。 二陈汤合黄芪桂枝五物汤加减二陈汤合黄芪桂枝五物汤
57、加减二陈汤合黄芪桂枝五物汤加减二陈汤合黄芪桂枝五物汤加减。加减：胸闷呕恶，口黏加藿香、佩兰，加减：胸闷呕恶，口黏加藿香、佩兰，加减：胸闷呕恶，口黏加藿香、佩兰，加减：胸闷呕恶，口黏加藿香、佩兰， 芳香化浊，宽胸理气；芳香化浊，宽胸理气；芳香化浊，宽胸理气；芳香化浊，宽胸理气；肢体麻木如蚁行较重者，加独活、防风、僵蚕以加强祛风化肢体麻木如蚁行较重者，加独活、防风、僵蚕以加强祛风化肢体麻木如蚁行较重者，加独活、防风、僵蚕以加强祛风化肢体麻木如蚁行较重者，加独活、防风、僵蚕以加强祛风化痰、胜湿之功；疼痛部位固定不移加白附子、白芥子，王不痰、胜湿之功；疼痛部位固定不移加白附子、白芥子，王不痰、胜湿之功
58、；疼痛部位固定不移加白附子、白芥子，王不痰、胜湿之功；疼痛部位固定不移加白附子、白芥子，王不留行、当归以温经通络，化痰除湿。留行、当归以温经通络，化痰除湿。留行、当归以温经通络，化痰除湿。留行、当归以温经通络，化痰除湿。糖尿病周围神经病变中医诊疗糖尿病周围神经病变中医诊疗uu肝肾亏虚证肝肾亏虚证肝肾亏虚证肝肾亏虚证 ：肢体痿软无力，肌肉萎缩，甚者：肢体痿软无力，肌肉萎缩，甚者：肢体痿软无力，肌肉萎缩，甚者：肢体痿软无力，肌肉萎缩，甚者痿废不用，腰膝酸软，性功能减退，发落齿摇，痿废不用，腰膝酸软，性功能减退，发落齿摇，痿废不用，腰膝酸软，性功能减退，发落齿摇，痿废不用，腰膝酸软，性功能减退，发落
59、齿摇，头晕耳头晕耳头晕耳头晕耳 鸣，舌质淡，少苔或无苔，脉沉细无力。鸣，舌质淡，少苔或无苔，脉沉细无力。鸣，舌质淡，少苔或无苔，脉沉细无力。鸣，舌质淡，少苔或无苔，脉沉细无力。uu治法：滋补肝肾，填髓充肉。治法：滋补肝肾，填髓充肉。治法：滋补肝肾，填髓充肉。治法：滋补肝肾，填髓充肉。 虎潜丸加减。组虎潜丸加减。组虎潜丸加减。组虎潜丸加减。组成：成：成：成：龟板胶、鹿角胶、何首乌、川龟板胶、鹿角胶、何首乌、川龟板胶、鹿角胶、何首乌、川龟板胶、鹿角胶、何首乌、川牛膝牛膝牛膝牛膝、杜仲、杜仲、杜仲、杜仲、锁阳锁阳锁阳锁阳、当归当归当归当归、威灵仙、威灵仙、威灵仙、威灵仙、黄柏黄柏黄柏黄柏、太子、太子
60、、太子、太子参参参参、 白芍白芍白芍白芍、白白白白术术术术、 熟熟熟熟地黄甘草地黄甘草地黄甘草地黄甘草。加减：肾阳不足明显，菟丝子、加减：肾阳不足明显，菟丝子、加减：肾阳不足明显，菟丝子、加减：肾阳不足明显，菟丝子、巴戟天；阴虚明显加枸杞、女贞子。巴戟天；阴虚明显加枸杞、女贞子。巴戟天；阴虚明显加枸杞、女贞子。巴戟天；阴虚明显加枸杞、女贞子。糖尿病周围神经病变中医诊疗糖尿病周围神经病变中医诊疗u静脉：静脉：丹红注射液丹红注射液、脉络宁注射液、川芎嗪注射、血塞通注、脉络宁注射液、川芎嗪注射、血塞通注 射液。射液。u中成药：中成药：木丹颗粒木丹颗粒、血塞通、血府逐瘀口服液、乐脉冲剂等、血塞通、血府
61、逐瘀口服液、乐脉冲剂等 活血化瘀药。活血化瘀药。u针灸针灸u按摩按摩u外用：外用： 透骨草透骨草30g,桂枝桂枝15g，川椒，川椒15g，艾叶，艾叶10g，木瓜，木瓜30g，苏木苏木30g，红花，红花10g，白芷，白芷15g，川芎，川芎15g，川乌，川乌20g草乌草乌20g，生麻黄生麻黄10g。水温适度时将双足浸入药液中。水温适度时将双足浸入药液中15-20min，每日，每日1次，每剂药可连用次，每剂药可连用2-3日。日。糖尿病周围神经病变中医诊疗糖尿病周围神经病变中医诊疗丹红注射液丹红注射液功能主治功能主治 活血化瘀，通脉舒络。用于瘀血闭阻所致的胸痹及中风，活血化瘀，通脉舒络。用于瘀血闭阻所
62、致的胸痹及中风，证见：胸痛，胸闷，心悸，口眼歪斜，言语蹇涩，证见：胸痛，胸闷，心悸，口眼歪斜，言语蹇涩，肢体麻木肢体麻木，活动不利等症。活动不利等症。 研究和临床实践证实，研究和临床实践证实，可可应用于内分泌科、应用于内分泌科、肾内科、心肾内科、心内科、内科、骨科、外科、眼科等各骨科、外科、眼科等各类缺血性疾病的治疗。类缺血性疾病的治疗。循证医学研究循证医学研究丹红注射液联合甲钴胺治疗糖尿病周围神经病变随机对照试验的丹红注射液联合甲钴胺治疗糖尿病周围神经病变随机对照试验的 Meta 分析分析1 临床综合疗效：临床综合疗效：丹红注射液联合甲钴胺较对照组单独使用甲钴胺可显著改善患者症状，提高临床综
63、合疗丹红注射液联合甲钴胺较对照组单独使用甲钴胺可显著改善患者症状，提高临床综合疗效效OR=4.01， 95%CI （2.90， 5.53），），P0.00001糖尿病相关适应症糖尿病相关适应症丹红注射液可用于糖尿病以下病症治疗：丹红注射液可用于糖尿病以下病症治疗：v糖尿病心脏病糖尿病心脏病v糖尿病脑血管病糖尿病脑血管病v糖尿病周围神经病变糖尿病周围神经病变v糖尿病肾病糖尿病肾病v糖尿病眼病糖尿病眼病v糖尿病足病糖尿病足病用量用法：用量用法：静脉滴注，一次静脉滴注，一次202040ml40ml， 加入加入0.9%0.9%生理盐水生理盐水100100250ml250ml稀释后缓慢滴注，一日稀释后缓
64、慢滴注，一日1 1次，次，1414天一个疗程；或遵医嘱。天一个疗程；或遵医嘱。木丹颗粒木丹颗粒uu黄芪黄芪黄芪黄芪为君药，大补元气，使气旺血行，能去瘀而不伤正为君药，大补元气，使气旺血行，能去瘀而不伤正为君药，大补元气，使气旺血行，能去瘀而不伤正为君药，大补元气，使气旺血行，能去瘀而不伤正uu延胡索、三七延胡索、三七延胡索、三七延胡索、三七为臣药，延胡索辛散温通，具有活血化瘀，为臣药，延胡索辛散温通，具有活血化瘀，为臣药，延胡索辛散温通，具有活血化瘀，为臣药，延胡索辛散温通，具有活血化瘀，行气止痛的功能；三七，活血散瘀，止痛，祛瘀生新，补行气止痛的功能；三七，活血散瘀，止痛，祛瘀生新，补行气止
65、痛的功能；三七，活血散瘀，止痛，祛瘀生新，补行气止痛的功能；三七，活血散瘀，止痛，祛瘀生新，补益气血。辅助君药共同起活血化瘀，通络止痛的作用益气血。辅助君药共同起活血化瘀，通络止痛的作用益气血。辅助君药共同起活血化瘀，通络止痛的作用益气血。辅助君药共同起活血化瘀，通络止痛的作用uu赤芍赤芍赤芍赤芍能散瘀止痛；能散瘀止痛；能散瘀止痛；能散瘀止痛；丹参丹参丹参丹参为活血化瘀之要药；为活血化瘀之要药；为活血化瘀之要药；为活血化瘀之要药；川芎川芎川芎川芎辛散温通辛散温通辛散温通辛散温通既能活血又能行气，为既能活血又能行气，为既能活血又能行气，为既能活血又能行气，为“ “血中气药血中气药血中气药血中气药
66、” ”；红花，红花，红花，红花，味辛性温，味辛性温，味辛性温，味辛性温，专入血分，能活血化瘀，通调经脉；专入血分，能活血化瘀，通调经脉；专入血分，能活血化瘀，通调经脉；专入血分，能活血化瘀，通调经脉；苏木，苏木，苏木，苏木，能活血祛瘀。能活血祛瘀。能活血祛瘀。能活血祛瘀。鸡血藤，鸡血藤，鸡血藤，鸡血藤，既能补血，又能活血具有行血补气，舒筋活络之功，既能补血，又能活血具有行血补气，舒筋活络之功，既能补血，又能活血具有行血补气，舒筋活络之功，既能补血，又能活血具有行血补气，舒筋活络之功，在方中既能佐助君、臣药养血通络、化瘀止痛，又能引经报使，在方中既能佐助君、臣药养血通络、化瘀止痛，又能引经报使，
67、在方中既能佐助君、臣药养血通络、化瘀止痛，又能引经报使，在方中既能佐助君、臣药养血通络、化瘀止痛，又能引经报使，直达经络。直达经络。直达经络。直达经络。诸药合用，共奏益气活血、化瘀止痛之功。诸药合用，共奏益气活血、化瘀止痛之功。诸药合用，共奏益气活血、化瘀止痛之功。诸药合用，共奏益气活血、化瘀止痛之功。采取随机、双盲、双模拟、多中心平行对照试验的方法，采取随机、双盲、双模拟、多中心平行对照试验的方法，采取随机、双盲、双模拟、多中心平行对照试验的方法，采取随机、双盲、双模拟、多中心平行对照试验的方法，以以以以弥可保片为阳性对照弥可保片为阳性对照弥可保片为阳性对照弥可保片为阳性对照，进一步评价木丹
68、颗粒治疗糖尿病，进一步评价木丹颗粒治疗糖尿病，进一步评价木丹颗粒治疗糖尿病，进一步评价木丹颗粒治疗糖尿病神经病变的临床神经病变的临床神经病变的临床神经病变的临床有效性及安全性有效性及安全性有效性及安全性有效性及安全性。木丹颗粒木丹颗粒期临床研究期临床研究临床试验负责单位：临床试验负责单位：临床试验负责单位：临床试验负责单位：临床试验参加单位临床试验参加单位临床试验参加单位临床试验参加单位：天津中医药大学第一附属医院天津中医药大学第一附属医院天津中医药大学第一附属医院天津中医药大学第一附属医院上海中医药大学附属龙华医院上海中医药大学附属龙华医院上海中医药大学附属龙华医院上海中医药大学附属龙华医院
69、上海中医药大学附属曙光医院上海中医药大学附属曙光医院上海中医药大学附属曙光医院上海中医药大学附属曙光医院 山东省立医院山东省立医院山东省立医院山东省立医院 山西省中医药研究院山西省中医药研究院山西省中医药研究院山西省中医药研究院 浙江中医学院附属医院浙江中医学院附属医院浙江中医学院附属医院浙江中医学院附属医院中国中医科学院西苑医院中国中医科学院西苑医院木丹颗粒木丹颗粒木丹颗粒木丹颗粒期临床试验评价指标期临床试验评价指标期临床试验评价指标期临床试验评价指标木丹颗粒（糖末宁）治疗糖尿病周围神经病变（气虚络阻证）木丹颗粒（糖末宁）治疗糖尿病周围神经病变（气虚络阻证）432例临床研究例临床研究主要疗效
70、性指标：主要疗效性指标：（1 1）感觉和运动神经功能障碍变化情况）感觉和运动神经功能障碍变化情况（2 2）肌电图检测）肌电图检测: :感觉感觉SCVSCV和运动和运动MCVMCV变化情况变化情况次要疗效性指标：次要疗效性指标：（1 1）中医症候及舌、脉象变化情况）中医症候及舌、脉象变化情况（2 2）空腹血糖、餐后）空腹血糖、餐后2 2小时血糖检测小时血糖检测（3 3）血液流变学检测）血液流变学检测木丹颗粒木丹颗粒期临床研究期临床研究组别组别完成完成脱落脱落剔除剔除弥可保组弥可保组107(95.54)107(95.54)4(3.57)4(3.57)1(0.89)1(0.89)木丹颗粒组木丹颗粒组
71、325(96.73)325(96.73)8(2.38)8(2.38)3(0.89)3(0.89)木丹颗粒木丹颗粒期临床研究期临床研究肌肌电电图图疗疗效效分分析析显显示示，经经木木丹丹颗颗粒粒组组治治疗疗后后神神经经传传导导速速度度明明显显改改善，有显著性差异（善，有显著性差异（P P0.010.01）木丹颗粒（糖末宁）治疗糖尿病周围神经病变（气虚络阻证）木丹颗粒（糖末宁）治疗糖尿病周围神经病变（气虚络阻证）432例临床研究例临床研究显效：神经显效：神经传导速度恢传导速度恢复正常或增复正常或增加加5m/s以上。以上。有效：神经有效：神经传导速度较传导速度较前增加前增加3m/s以上。以上。无效：神
72、经无效：神经传导速度增传导速度增加不足加不足3m/s。肌肌电电图图疗疗效效61.54%70.15%57.94%67.29%木丹颗粒木丹颗粒期临床研究期临床研究木丹颗粒的临床试验显示，总有效率为木丹颗粒的临床试验显示，总有效率为93.23%93.23%。木丹颗粒治疗糖尿病神经病变的优势在于。木丹颗粒治疗糖尿病神经病变的优势在于较短时间内改善患者的临床症状，如四肢麻木、疼痛、面色晦暗、倦怠乏力、自汗等均有较短时间内改善患者的临床症状，如四肢麻木、疼痛、面色晦暗、倦怠乏力、自汗等均有较好的治疗作用。较好的治疗作用。木丹颗粒（糖末宁）治疗糖尿病周围神经病变（气虚络阻证）木丹颗粒（糖末宁）治疗糖尿病周围
73、神经病变（气虚络阻证）432例临床研究例临床研究中中医医证证候候疗疗效效四肢麻木、四肢麻木、疼痛、疼痛、面色晦暗、面色晦暗、倦怠乏力、倦怠乏力、自汗自汗23.69% 23.30%93.23%85.05%木丹颗粒木丹颗粒期临床研究期临床研究u多功效综合治疗糖尿病周围神经病变多功效综合治疗糖尿病周围神经病变多功效综合治疗糖尿病周围神经病变多功效综合治疗糖尿病周围神经病变（DPNDPN）u改善改善改善改善DPNDPN患者麻木、疼痛、感觉异常、倦怠患者麻木、疼痛、感觉异常、倦怠患者麻木、疼痛、感觉异常、倦怠患者麻木、疼痛、感觉异常、倦怠乏力、神疲懒言等乏力、神疲懒言等乏力、神疲懒言等乏力、神疲懒言等u
74、改善血液流变学，改善微循环障碍改善血液流变学，改善微循环障碍改善血液流变学，改善微循环障碍改善血液流变学，改善微循环障碍 u缓解缓解缓解缓解DPN疼痛疼痛u预防及预防及预防及预防及治疗治疗治疗治疗DPN DPN 疗效及安全性疗效及安全性木丹颗粒木丹颗粒期临床研究期临床研究83 控制血糖，纠正血脂异常，控制高血压控制血糖，纠正血脂异常，控制高血压糖尿病控制和并发症试验糖尿病控制和并发症试验(DCCT)数据和流行病学数据和流行病学研究的数据均支持，糖尿病患者，将研究的数据均支持，糖尿病患者，将血糖、血脂、血糖、血脂、血压等指标血压等指标控制在理想水平均有助于预防糖尿病控制在理想水平均有助于预防糖尿
75、病神经病变及大血管病变神经病变及大血管病变早期筛查早期筛查糖尿病神经病变的预防糖尿病神经病变的预防2013美国ADA糖尿病指南血糖控制目标（成人）将将HbA1c降至降至7%左右或以下左右或以下可减少糖尿病微血管并发症的可减少糖尿病微血管并发症的发生；若在确诊后即执行此标准，远期的大血管并发症发发生；若在确诊后即执行此标准，远期的大血管并发症发生率也将降低。因此对于多数非妊娠期成人，生率也将降低。因此对于多数非妊娠期成人，HbA1c的目的目标值为标值为7%。对特殊人群（病程短、预期寿命长、无明显对特殊人群（病程短、预期寿命长、无明显CVD者）可将者）可将HbA1c目标值设置得更严格目标值设置得更
76、严格（如（如6.5%），），但前提是少发生但前提是少发生低血糖等治疗负反应。低血糖等治疗负反应。对有严重低血糖病史对有严重低血糖病史 /预期寿命短预期寿命短 /进展期微血管并发症进展期微血管并发症或大血管并发症或大血管并发症 /病情严重病情严重/糖尿病病程长且以有效剂量联糖尿病病程长且以有效剂量联合用药血糖无法达标的人群，可将合用药血糖无法达标的人群，可将HbA1c目标值放松目标值放松（如（如8%）。糖尿病神经病变的预防糖尿病神经病变的预防 85 避免吸烟和过度饮酒避免吸烟和过度饮酒对糖尿病周围神经病变的其他危险因素目前对糖尿病周围神经病变的其他危险因素目前还没有明确肯定的预防性研究，但是血脂
77、还没有明确肯定的预防性研究，但是血脂和血压的改善以及和血压的改善以及避免吸烟和过度饮酒避免吸烟和过度饮酒已已经被认为可以预防糖尿病并发症的发生经被认为可以预防糖尿病并发症的发生糖尿病神经病变的预防糖尿病神经病变的预防2013美国ADA糖尿病指南相比以往的两大亮点亮点一亮点一：突出糖尿病病人：突出糖尿病病人血压管理的重要性血压管理的重要性。年轻的糖尿病人，血压控制在年轻的糖尿病人，血压控制在130/80毫米汞柱以下毫米汞柱以下年老的病人收缩压可以适当放宽到年老的病人收缩压可以适当放宽到140毫米汞柱毫米汞柱(60岁以岁以上，收缩压可以上，收缩压可以150毫米汞柱以下），以免不能耐受，产毫米汞柱以
78、下），以免不能耐受，产生头晕、乏力等症状生头晕、乏力等症状JNC8 60岁以上岁以上150/90毫米汞柱毫米汞柱, 60岁以下岁以下140/90毫米汞柱毫米汞柱亮点二：自我血糖监测亮点二：自我血糖监测。除了每日监测三餐前血糖，除了每日监测三餐前血糖，6种情况也需要测定（餐后血种情况也需要测定（餐后血糖，睡前血糖，运动前血糖，疑有低血糖时，发生低血糖，睡前血糖，运动前血糖，疑有低血糖时，发生低血糖后，遇特殊情况或任务时）糖后，遇特殊情况或任务时）灵活掌握，灵活掌握，疗效及安全性疗效及安全性糖尿病神经病变的预防糖尿病神经病变的预防87加强加强足部护理足部护理糖尿病周围糖尿病周围神经病变者神经病变者
79、选择选择合适的鞋袜合适的鞋袜经常检查并取出鞋内可能存在的经常检查并取出鞋内可能存在的异物异物正确洗脚和护脚，洗脚水的正确洗脚和护脚，洗脚水的温度温度要合适，要合适，不宜过热，建议患者在洗脚前先用不宜过热，建议患者在洗脚前先用手手试水温试水温秋冬季节既保持足部皮肤干燥又秋冬季节既保持足部皮肤干燥又防治防治 干裂干裂 糖尿病神经病变的预防糖尿病神经病变的预防-足部护理足部护理 （神经病变诊疗规范（神经病变诊疗规范(2010征求意见稿征求意见稿)经常检查双脚，经常检查双脚，及时发现潜在的问题及时发现潜在的问题重点检查足底、趾间及足部变型部位检查内容： - -各种损伤、擦伤、水疱各种损伤、擦伤、水疱 - -皮肤干燥、郓裂皮肤干燥、郓裂 - -鸡眼和胼胝（老茧）鸡眼和胼胝（老茧） - -皮肤温度、颜色皮肤温度、颜色 - -趾甲异常趾甲异常 - -肿胀、溃疡、感染肿胀、溃疡、感染 - -霉菌感染霉菌感染防患于未然防患于未然治未病治未病糖尿病神经病变的预防糖尿病神经病变的预防-足部观察足部观察 谢谢 谢！谢！医患携手医患携手共同为健康共同为健康努力！努力！
