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1、Blood SafetyBlood Safetynth Congress of the International Society of Blood Transfution(ISBT) Science Seriesnth Congress of the International Society of Blood Transfution(ISBT) Increasing Patient Safety and Blood Availability a 21st Century Paradigm Shift第一页，共八十二页。朱庆生朱庆生(qn shn)副部长讲话副部长讲话l我国的血站硬件不比发达
2、国家差l差的地方：管理(gunl)、人员素质、科研l薄弱环节：临床输血、血液制品l临床用血：首先是安全性l输血科要指导临床用血第二页，共八十二页。卫生部血管卫生部血管(xugun)处衣梅处长讲话处衣梅处长讲话n号召全社会都来关注血液紧张问题：血液资源来自人体，是珍稀资源，来源有限，而需求却不断增加，短缺不可避免(b k b min)n1997年红细胞用量800吨n2008年红细胞用量3100吨n1997年血浆产量5600吨n2006年血浆产量2600吨第三页，共八十二页。卫生部血管卫生部血管(xugun)处衣梅处长讲话处衣梅处长讲话|2009年红细胞和血浆总欠量1500吨|2007年全国(qu
3、n u)三级医院床位增长20万张|国家对县级医院的投入加大|床位使用率为113%，周转率加快，服务半径扩大|这种血液供求失衡现象在短期内不可能解决第四页，共八十二页。卫生部血管卫生部血管(xugun)处衣梅处长讲话处衣梅处长讲话|要将血液用到关键的地方|不断要对受血者负责，还要对献血者负责。所有突发事件都会影响到血液供给|医院和血站要管理好本辖区(xiq)的临床用血|医疗业务和设施增加时，要论证血源|强调输血管理委员会的重要性|理顺医院和血站的关系第五页，共八十二页。卫生部血管卫生部血管(xugun)处衣梅处长讲话处衣梅处长讲话|要规定卫生(wishng)行政部门的职责|规范医疗机构的职责：输
4、血管理委员会职责、输血科和血库的管理（基本管理、质量规范、SOP）、临床医生用血的管理 第六页，共八十二页。发达国家发达国家(f d u ji)的用血情况的用血情况u每例手术平均用血87mlu红细胞输注指征：Hb60g/Lu代血浆的广泛应用u所有临床用血浆必须病毒灭活u回收式自身(zshn)输血已经成为常规第七页，共八十二页。红细胞的输注指征红细胞的输注指征|外伤(wishng)、宫外孕等急性失血，Hb70g/L|中度以上贫血患者术前24hr纠正贫血至Hb7080g/L|胸外、神外等大手术，手术前后维持Hb100g/L或Hct0.30第八页，共八十二页。红细胞的输注指征红细胞的输注指征|主动脉
5、破裂、伤口持续性大量(dling)出血或创面弥漫性出血、纠正低血容量后缺氧症状明显、心肺代偿功能不良、高龄患者的手术，维持Hb70100g/L第九页，共八十二页。“少量少量(sholing)血血”的判断标准的判断标准|没有(mi yu)明确指征的红细胞输注|输注剂量3U第十页，共八十二页。“搭配血搭配血”的判断的判断(pndun)标准标准|凝血功能正常的患者|红细胞输注6U|红细胞输注和血浆输注反复(fnf)轮替第十一页，共八十二页。无效输注红细胞的判断无效输注红细胞的判断(pndun)标准标准|患者输注红细胞后，Hb升高(shn o)不理想|Hb短暂升高后又很快下降，甚至比输血前更低|无持续
6、失血|未见隐形失血|无溶血性输血反应第十二页，共八十二页。新鲜冰冻新鲜冰冻(bngdng)血浆的输注指征血浆的输注指征|先天性或获得性凝血功能障碍|PT及APTT中值的1.5倍|急性(jxng)大失血|创面弥漫性渗血|紧急对抗华法令的抗凝血作用|补充抗凝血酶|有明确指征的血浆置换和人工肝技术第十三页，共八十二页。血小板的输注指征血小板的输注指征|Plt50109/L的术中、术后的预防性输注|Plt100109/L，有自发性出血(ch xi)或伤口渗血|先天性或获得性凝血功能紊乱（如血小板无力症、低体温、药物的副作用），创面出现不可控渗血第十四页，共八十二页。血小板的输注指征血小板的输注指征|P
7、lt 50109/L 无需输注|Plt 10 50109/L 酌情(zhuqng)输注|Plt 10109/L 立即输注第十五页，共八十二页。冷沉淀冷沉淀(chndin)的输注指征的输注指征|甲型血友病患者有外伤或活动性出血|纤维蛋白原缺乏症（1g/L）|DIC低凝期|VitK依赖性凝血因子缺乏|严重(ynzhng)感染患者，特别是感染导致的DIC第十六页，共八十二页。输血输血(sh xu)指征指征p一切以病人疗效来评价pHb、Hct是输血的眼睛p中国人600800ml出血能否不考虑输血p凝血机制(jzh)的动态测定p患者的心肺储备功能第十七页，共八十二页。大量大量(dling)输血的定义输血
8、的定义Massive transfusion,MTz24小时内输血量循环血容量z3小时内输血量1/2循环血容量z输入(shr)的浓缩红细胞20Uz出血速度150ml/min第十八页，共八十二页。大量大量(dling)输血输血u大量输血的患者用掉了所有血源的50%u大量输血的患者死亡率也是50%uRBC输注20U后死亡风险(fngxin)大增u大量输血患者的致命三联症：凝血病理、 酸中毒、低体温第十九页，共八十二页。大量输血大量输血(sh xu)的凝血障碍的凝血障碍p手术和创伤本身、失血、血液稀释、消耗、纤维蛋白溶解、抗凝剂的影响p酸中毒降低血浆凝血系统的活性p低体温时血小板功能降低，当患者体温
9、为32时，血小板可黏附血管壁，但不能被活化(huhu)p人工胶体液如HES影响VWF和F功能第二十页，共八十二页。大量输血大量输血(sh xu)的凝血病理的凝血病理输血(sh xu)量2500ml即有出血倾向输血量5000ml时1/3的患者出血输血量达到7000ml必然发生出血第二十一页，共八十二页。大出血的抢救大出血的抢救(qingji)|大量输血(sh xu)的凝血障碍是常见的，一旦出现，很难纠正|早期血浆和血小板治疗，可以改善预后|维持至少40%的血浆凝血因子和血小板计数50100109/L，通常能保持正常的凝血功能第二十二页，共八十二页。大出血的抢救大出血的抢救(qingji)u控制出
10、血才是决定患者存活的重要因素u计算大出血的指标u大出血病人(bngrn)的黄金抢救时间第二十三页，共八十二页。大出血的抢救大出血的抢救(qingji)原原则则先止血，后输血先补液，后输血先输血浆，后输血适时补充血小板如果FFP不能纠正凝血因子和纤维蛋白原水平(shupng)，要及时补充冷沉淀第二十四页，共八十二页。大量输血大量输血(sh xu)方案方案Massive Transfusion Protocol,MTP|是一个预先制定好的血液成分投递方案|旨在出现大出血的急性复苏阶段，在混乱的抢救过程中，有一套系列的成分输血方式，以特定的比例发送(f sn)血液成分，恢复血容量，参与止血过程，早期
11、预防凝血功能障碍第二十五页，共八十二页。大量大量(dling)输血方案输血方案Massive Transfusion Protocol,MTP|获得控制出血的早期输血需求|预计(yj)进一步输血需求|实验室支持第二十六页，共八十二页。大量输血大量输血(sh xu)方案方案Massive Transfusion Protocol,MTP|斯坦福大学医学中心MTP：6U红细胞、4U新鲜冰冻(bngdng)血浆、1U单采血小板组成一个组分（6:4:1），同时抽血测基本的凝血参数。启动MTP后，如果患者持续出血或预期有出血，麻醉师会要求输血科再次提供1份MTP|每次MTP的同时需做一次凝血功能检查第二
12、十七页，共八十二页。大量输血大量输血(sh xu)方案方案Massive Transfusion Protocol,MTP德克萨斯大学(dxu)西南医学中心MTP：第二十八页，共八十二页。大量大量(dling)输血方案输血方案Massive Transfusion Protocol,MTP|由参与手术的外科医生或麻醉师通过电话或书面指令通知输血科启动MTP|输血科立即准备血液和分发|每30分钟输血科自动发送一次，直至出血被控制(kngzh)或病人死亡第二十九页，共八十二页。大量输血大量输血(sh xu)方案方案Massive Transfusion Protocol,MTP|摩马里兰大学休克创
13、伤中心MTP：支持明确的复苏顺序(shnx)：晶体液、红细胞、血浆、血小板|红细胞和血浆各达到10U时，输1U单采血小板第三十页，共八十二页。大量输血大量输血(sh xu)方案方案Massive Transfusion Protocol,MTP|法国(f u)普瓦西中心医院MTP：RCC68U、FFP4U、手工血小板1U/7kg，维持血小板数5070109/L|如果出血加剧，可将FFP调整到68U|考虑使用冷沉淀和rFa（6090ug/kg)第三十一页，共八十二页。大量输血大量输血(sh xu)方案方案Massive Transfusion Protocol,MTP|rFa（Niastase)
14、：在血小板磷脂(ln zh)表面，协同组织因子直接激活因子和，在受伤和出血部位生成大量凝血酶，起到局部止血的作用第三十二页，共八十二页。大量输血大量输血(sh xu)方案方案Massive Transfusion Protocol,MTP MTP的启动时机：|预计(yj)总需求RCC10U|输入RCC5U，出血没有得到控制|存在明显的出血性休克和进行性出血的证据第三十三页，共八十二页。大量输血大量输血(sh xu)方案方案Massive Transfusion Protocol,MTP|6:4:1更接近Hct40%的全血成分(chng fn)|注意不同国情，不能简单套用国外模式|全血在MTP中
15、的作用第三十四页，共八十二页。实验室支持实验室支持(zhch)的角色的角色|凝血参数有利于指导MTP|患者往往低体温，体外37检测参数不能完全代表病人体内的凝血状态|所有参数回报的速度太慢，不能代表目前的凝血状况(zhungkung)，不能指导下一步治疗|可以证实正在进行的治疗效果第三十五页，共八十二页。MTP的目标的目标(mbio)uHb80g/LuPlt75109/L。如果换血量达到循环血量的2倍、合并多器官损伤、血小板功能 异常、脑外科及心脏手术，要求(yoqi)Plt大于100109/L，PT和APTT正常值1.5倍uCa2+1.13mmol/Lu纤维蛋白原1.0g/L第三十六页，共八
16、十二页。MTP的实施的实施(shsh)效果效果u提高了血液成分的发放速度(sd)，加快和优化血液成分的运输，降低了病人死亡率u输血科主动服务，这使得抢救人员集中精力进行复苏，而不必考虑血液问题u减少了血液成分的浪费u血小板比例是MTP成功的重要因素第三十七页，共八十二页。危重患者危重患者(hunzh)的输血的输血n 入住ICU 3天以上的危重患者(hunzh)，95%存在贫血n 入住ICU 7天以上的危重患者，85%有输血史n 29%的危重患者并无明确的输血指征第三十八页，共八十二页。危重患者的失血危重患者的失血(shxu)原原因因n创伤n外科手术n胃肠道失血n肾脏替代治疗时的血液丢失(dis
17、)n医源性失血：4070ml/d 是普通病人的2倍第三十九页，共八十二页。危重患者的贫血危重患者的贫血(pnxu)原因原因TNR-、IL-1、IL-6等大量释放，直 接抑制红细胞生成感染减少铁利用EPO合成减少炎症或脓毒症激活补体，破坏红细胞 脓毒症患者(hunzh)红细胞变形能力降低第四十页，共八十二页。危重患者贫血的治疗危重患者贫血的治疗(zhlio)(zhlio)对对策策积极治疗(zhlio)原发病有计划、有步骤进行实验室检查用带有储血装置的采血器采血管更换为小容量的rh-EPO的应用：300u/Kg/d，连用5天，之后隔天用一次，可减少输血量的50%第四十一页，共八十二页。一氧化氮（明
18、星一氧化氮（明星(mngxng)分子）分子）n扩张微小血管(xugun)，改善微循环n保持红细胞的变形能力n抑制血小板活化n因此，NO可以明显提高红细胞和血小板的贮存质量n6-542的应用第四十二页，共八十二页。DXM的应用的应用(yngyng)l10mgDXM可增加(zngji)12倍白细胞l红细胞也可以增加l降低或减轻输血反应l提高血小板及红细胞的输注疗效第四十三页，共八十二页。不合理用血案例不合理用血案例(n l)n高血压患者(hunzh)，67岁，Hb139g/ L，凝血功能正常，肝功能正常，做冠脉搭桥手术共输注RCC15U，FFP1650ml,出院时Hb128 g/L。第四十四页，共
19、八十二页。不合理用血案例不合理用血案例(n l)n肺癌(fi i)切除术病人，凝血功能正常，术中输RCC4U，FFP1400ml，全血800ml。第四十五页，共八十二页。不合理用血案例不合理用血案例(n l)n男，44岁，颅脑外伤，术前Hb142g/ L，Hct50.9%，术中出血800ml，输注RCC3U，术后没有复查(fch)血常规。n有4例病人（2例骨科，1例普外，1例神外），通过大量输血，出院时的Hb达到了135g/ L以上。第四十六页，共八十二页。不合理用血案例不合理用血案例(n l)n男性，41岁，肝胆(gndn)管囊腺瘤，术前Hb152g/ L，术中出血600ml，输注RCC7U
20、,FP300mln女，40岁，宫颈癌， Hb114g/ L，Hct35.5%，术中出血300ml，输注RCC3U。第四十七页，共八十二页。不合理用血案例不合理用血案例(n l)n慢性再障病人(bngrn)，Hb 74g/ L，输入RCC6U。第四十八页，共八十二页。不合理用血案例不合理用血案例(n l)n男，65岁，肝硬化，消化道出血(ch xi)，排暗红色大便8001000g， Hb96g/ L，Hct32.5%，2天内输注RCC6U。第四十九页，共八十二页。不合理用血案例不合理用血案例(n l)n男，80岁，MDS、冠心病， Hb47g/ L，在5天内连续(linx)输注RCC1.5U10
21、袋，使Hb迅速提高到113g/ L。第五十页，共八十二页。不合理用血案例不合理用血案例(n l)n女，27岁，甲亢、巨幼贫， Hb101g/L，住院2天，输注 RCC1.5U4袋，没有(mi yu)进行任何内科治疗，输血后也没有(mi yu)复查血常规，出院。第五十一页，共八十二页。不合理用血案例不合理用血案例(n l)n女，54岁，消化道出血、肝硬化、病毒性肝炎，在活动性出血控制的情况下，连续输注了RCC10U，Hb无明显上升，没有追查原因，只是(zhsh)一味加大输血量。第五十二页，共八十二页。不合理用血案例不合理用血案例(n l)n女，60岁，肝硬化腹水，总蛋白30.5g/L，白蛋白10
22、g/L 。n排暗红色大便，量不详。nHb由100g/L下降(xijing)至65g/L。nPT、APTT延长1.5倍以上。n一天之内输RCC2U6袋，FFP1000ml。n行DSA治疗，4h后死亡。第五十三页，共八十二页。不合理用血案例不合理用血案例(n l)n多发性骨髓瘤患者，PT、APTT均正常(zhngchng)，输注FFP600ml。n直肠癌根治术， Hb145162g/L， PT、APTT正常，肝功能正常，营养状况良好，输注FFP150 ml6袋。第五十四页，共八十二页。不合理用血案例不合理用血案例(n l)n酒精性肝硬化失代偿期，腹水，大量使用(shyng)血浆，剂量达到1400m
23、ln儿科病人普遍用血浆补营养、补蛋白第五十五页，共八十二页。不合理用血案例不合理用血案例(n l)n男，96岁，COPD、型呼衰，冠心病、糖尿病，白蛋白偏低，连续(linx)3天输注血浆900ml。第五十六页，共八十二页。不合理用血案例不合理用血案例(n l)n女，70岁，ITP，初次发病，无自发性出血，Plt50109/L，入院当天输注单采血小板一袋，输注后1h复查(fch)Plt70109/L，1d后Plt下降至10109/L。n男，25岁，SLE，Hb113139g/L，Plt1924109/L，入院第二天输注单采血小板一袋。第五十七页，共八十二页。不合理用血案例不合理用血案例(n l)
24、n男，45岁，复合伤5h入院。入院时即发现PT、APTT显著延长（均值的1.5倍）Plt104109/Ln术中从腹腔(fqing)中抽出不凝固的血液5000ml术中输注RCC1.5U15袋，FFP150ml5袋。术后引流管渗血不止，Plt25109/L第五十八页，共八十二页。不合理用血案例不合理用血案例(n l)n女，38岁，多发伤，失血性休克(xik)，入院时Hb108.4g/L，Hct32%，Plt130109/L术中失血5500ml，输注RCC1.5U16袋FFP150ml4袋，FP150ml11袋，一直到Plt36109/L，PT19.6，APTT109.9，才输注单采血小板1袋，2h
25、后病人死亡。第五十九页，共八十二页。不合理用血案例不合理用血案例(n l)n儿科病人输用血浆太多，而忽视(hsh)了冷沉淀的使用。第六十页，共八十二页。血浆血浆(xujing)的滥用的滥用|与红细胞搭配使用|补充营养|扩容(ku rn)|见水肿就补充血浆第六十一页，共八十二页。血浆血浆(xujing)滥用的后果滥用的后果|大大增加输血反应|增加输血相关(xinggun)死亡率|引起严重心律失常|降低血小板的聚集能力|损害肾功能|抑制肝脏造白蛋白功能|资源浪费第六十二页，共八十二页。 存在存在(cnzi)的问题的问题n过度输注红细胞、“少量血”、“安慰血”、“搭配血”、滥用血浆的现象(xinxi
26、ng)严重，大失血的输血抢救专业知识缺乏，合理用血比例10%第六十三页，共八十二页。 存在存在(cnzi)的问题的问题n发生了无效(wxio)输血（红细胞或血小板输注无效(wxio)），不追查原因，也没有采取有效措施，只是一味加大输血量，造成治疗效果不好，也浪费了血液资源n没有很好利用血小板和冷沉淀来进行输血治疗，适应症模糊，剂量不清楚第六十四页，共八十二页。 存在存在(cnzi)的问题的问题u贮存3hr以上的血液NO损失70%u贮存35-42天的血液NO荡然无存u心脏病人、中风病人输注贮存血，死亡率增加15%-18%u危重病人输贮存血，死亡率增加18%u肿瘤病人(bngrn)输贮存血增加死亡
27、率、复发率u肿瘤病人使用EPO增加死亡率、复发率第六十五页，共八十二页。 存在存在(cnzi)的问题的问题n没有开展自身(zshn)输血工作，或开展不够。第六十六页，共八十二页。输血输血(sh xu)科普遍存在的问题科普遍存在的问题|没有成立单独的输血科|没有成立输血管理委员会，或形同虚设|分区不合理，不符合院感要求|从业人员资质不符合要求|缺乏基本的输血专用设备，原有设备陈旧老化，用非贮血冰箱贮存血浆|只能(zh nn)从事最基本的工作，很多重要的工作没有开展，不能很好地为临床服务第六十七页，共八十二页。输血输血(sh xu)科普遍存在的问题科普遍存在的问题|用于血清学检测的离心机不符合要求
28、|血型鉴定和交叉配血标本为同一管血液，存在严重隐患|检验报告单不规范|缺乏应急输血抢救(qingji)预案|没有建立血型血清学标准操作规程|输血相关登记和记录不完善第六十八页，共八十二页。输血输血(sh xu)科普遍存在的问题科普遍存在的问题|院感知识缺乏，普遍没有建立输血科消毒隔离制度，84消毒液的配制比例(bl)、保质期不清楚|缺乏临床输血专业的高级技术人才，不能指导临床输血第六十九页，共八十二页。麻醉医师麻醉医师(ysh)的输血水平亟待提的输血水平亟待提高高掌握围术期的输血指征：输血的眼睛怎么输危害是什么输注疗效需要(xyo)做哪些相关检查第七十页，共八十二页。湘雅医院输血湘雅医院输血(
29、sh xu)科信息管理系科信息管理系统统|实现了检验(jinyn)项目和库存血的条码式管理|收费规范化管理|室内质控和室间质评管理|仪器设备管理|医院内资源共享|指导临床输血，杜绝不合理用血|追踪输血疗效，输血反应回馈第七十一页，共八十二页。输血输血(sh xu)科信息管理系统科信息管理系统p是输血科专业人员最有用的工具p为标准化、自动化提供平台p便于查找，资源共享p大容量病人和供血者信息长期(chngq)保存p减少人为过失p提高生产力，减轻员工的劳动负荷第七十二页，共八十二页。大力开展自身大力开展自身(zshn)输输血血p避免由输血传播疾病p避免血细胞及蛋白质抗原产生的同种免疫(miny)p
30、避免输血反应：发热、过敏、溶血、移植物抗宿主反应p避免发生输同种异型血的差错事故p扩大血源p刺激患者红细胞再生p为稀有血型的患者提供血液贮存第七十三页，共八十二页。回收回收(hushu)(hushu)式自身输式自身输血血 过滤(gul)和洗涤可去除: 脂肪 细胞和组织碎片 血小板 游离血红蛋白 白细胞 被激活的凝血因子 抗凝剂 细胞内的酶和钾 冲洗液 羊水第七十四页，共八十二页。回收式自身回收式自身(zshn)(zshn)输血输血 并发症并发症 稀释性止血稀释性止血(zh xu)(zh xu)障碍障碍 感染感染 第七十五页，共八十二页。湘雅医院湘雅医院2003年年2008年浓缩年浓缩(nn s
31、u)红细胞用量红细胞用量(ml)第七十六页，共八十二页。湘雅医院湘雅医院2003年年2008年血浆年血浆(xujing)用量用量(ml)第七十七页，共八十二页。湘雅医院湘雅医院2003年年2008年血小板用量年血小板用量(ml)第七十八页，共八十二页。湘雅医院湘雅医院2003年年2008年冷沉淀年冷沉淀(chndin)用量用量(ml)第七十九页，共八十二页。湘雅医院湘雅医院20032003年年 20082008年总用血量年总用血量(ml)(ml)第八十页，共八十二页。Thank you Thank you ！第八十一页，共八十二页。内容(nirng)总结Blood Safety。不断要对受血者负责，还要对献血者负责。中度以上贫血患者术前24hr纠正贫血至Hb7080g/L。胸外、神外等大手术，手术前后维持Hb100g/L或Hct0.30。严重感染患者，特别是感染导致的DIC。由参与手术的外科医生或麻醉师通过(tnggu)电话或书面指令通知输血科启动MTP。6:4:1更接近Hct40%的全血成分。心脏病人、中风病人输注贮存血，死亡率增加15%-18%。Thank you第八十二页，共八十二页。
