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1、ECMOECMO中的抗凝中的抗凝1行业精制生理凝血生理凝血TF2行业精制凝血抗凝动态平衡凝血抗凝动态平衡l凝血系统 凝血因子 血小板l抗凝血系统 体液抗凝（肝素AT） 蛋白C系统 纤溶系统 细胞吞噬 血液流速l内皮细胞 阻隔作用 分泌功能 调控作用3行业精制 Surface/X- Coatingl减少血液与异物的接触l减轻血小板、WBC、补体的激活长时间、闭式、部分长时间、闭式、部分CPB过程过程需要需要：4行业精制ECMO要抗凝要抗凝ECMO系统涂层系统 非生理的内皮细胞 血细胞特别是血小板激活，积聚，数量下降。血管内皮损伤 手术创伤 持续缺血、缺氧 严重感染、内毒素 TF释放5行业精制Co
2、mplications Top 3: 1.Bleeding 44.4%2.Infection 37.8%3.Oxygenator plasma leakage /hemolysis 35.6%抗凝抗凝ECMO成功的第一步成功的第一步6行业精制抗凝管理抗凝管理7行业精制l目标是预防预防临床中由于血液与大量的异物表面接触而形成血栓。l个体化原则。l肝素化不能完全阻止血栓的形成。lECMO中血栓形成的同时伴有凝血因子的消耗。l明确凝血因子在抗凝治疗中的角色。抗凝理念抗凝理念8行业精制一、降低血液表面的相互作用一、降低血液表面的相互作用l一旦ECMO开始，由白蛋白、纤维素、球蛋白， 因子Xll等组成的
3、分子层便与管道表面黏附。l如果管道用 albumin/ FFP预处理, 将大大降低上述黏附反应的程度。l使用涂层管道。9行业精制二、使用抗凝剂二、使用抗凝剂l肝素: ecmo中主要抗凝剂lATlll ATlll （ antithrombin lll）.与 ATlll结合, 通过抑制factor X (Xa) 激活和Prothrombin 转化为thrombin.从而阻止血栓形成10行业精制AT lll缺乏缺乏-预充预充FFPl危重新生儿 循环血中 ATlll 常常低下。l长时间CPB患者。l肝功能低下。l伴有粘液瘤者。11行业精制肝素特性肝素特性硫酸粘多糖。硫酸粘多糖。带负电荷。带负电荷。半衰
4、期半衰期 30 to 45 minutes (in neonates)30 to 45 minutes (in neonates)。分子量分子量 3,000- 30,0003,000- 30,000。从牛肺或从牛肺或猪肠粘膜猪肠粘膜猪肠粘膜猪肠粘膜中提取。中提取。12行业精制肝素肝素l不能终止已经发生的凝血反应不能终止已经发生的凝血反应!l因此肝素用于预防凝血。因此肝素用于预防凝血。l抗凝应尽量减低凝血的起始发生程度抗凝应尽量减低凝血的起始发生程度。 减少TF（tissue factor)生成释放!13行业精制肝素代谢肝素代谢l除外肝脏和肺脏外，几乎在所有其他组织代谢。*尿量的排出对ACT影响
5、很大，特别是婴幼儿14行业精制肝素个体化肝素个体化 l每个患者对相同剂量的肝素反应不一样。l持续泵肝素调整ACT。l禁止单剂量单次给药。1、CPB与非CPB患者2、距离CPB后时间3、不同年龄4、不同病种15行业精制肝素应用肝素应用l监测ACT：正常值 90- 130 second l初始剂量：（ecmo setup)100U/kg bolusl维持剂量： 范围:150-240 sec 泵注速度:10-60 units/Kg/hr16行业精制Heparin 滴定原则滴定原则lProtocollTRENDlTRENDlTREND,Remember Heparins onset of action
6、 is 3-5 minutes. Its half life is 30-50 minutes. HOW long should you wait to check to see a response to a change in the heparin rate or bolus?17行业精制影响影响ACT因素因素lRed cell volumelPlatelet countlPlatelet functionlCalciumlTemperaturelHeparinlAntithrombin IIIlPlasminogenlMonocyteslTissue factorlProtein Cl
7、pHlActivating agentlPrekallikrienlHigh MW kininogenlFactor XIIlFactor XIlFactor IXlFactor VIIlProthrombinlFibrinogenlFactor VIIlIonic strengthlHistidine-rich glycoproteinlPlatelet factor 4lAprotinin18行业精制 ACTs异常异常lACTACT缩短缩短检查输注肝素的管路、三通是否通畅AT III 水平? Heparin 药效下降尿排出多lACTACTs s 过度延长过度延长验证监测技术是否有误确认没有
8、额外肝素进入血液稀释低温DICHIT19行业精制三、补充三、补充PlateletslECMO中血小板功能及数量下降： - PLT变形，激活并释放出活性物质，ADP，血小板黏附聚集。 l5-70,000l在在 OXY后输注！后输注！20行业精制四、凝血因子输注四、凝血因子输注l纤维蛋白原lFFPl重组VII因子21行业精制五、抗纤溶治疗五、抗纤溶治疗l抑肽酶l氨甲环酸（TA）l6-氨基已酸（EACA）22行业精制出血出血l出血判断 肉眼所见 HCT持续下降 CT-颅内出血 消化道出血（腹胀，潜血试验）l出血原因 排除外科性出血 凝血因子，血小板计数下降 TEGl针对性处理23行业精制出、凝血的监
9、测出、凝血的监测l血栓弹力图血栓弹力图(TEG)(TEG)-鉴别凝血紊乱和外科性出血; 凝血因子缺乏与血小板功能障碍; 区分自身凝血功能障碍与抗凝药物影响.24行业精制难控性出血难控性出血l高流量下可考虑停肝素l终止ECMOl警惕DIClHITT患者更换抗凝剂 阿库曲班25行业精制DICl凝血后继发出血-大量microthrombus和 bleeding并存。高凝到低凝过程。l凝血栓塞，微循环障碍。 器官功能障碍：肝功能、内环境突然恶化，膜肺氧合功能下降，指端发黑变凉等。l出血（凝血因子消耗和继发纤溶） ACT异常延长与肝素无关，皮肤出血点或瘀斑lECMO中一旦发生死亡率相当高。26行业精制
10、HITl两种类型l轻型：PLT减少较轻，对出血影响不大l危重型:发生在输注PLT后3-5天，PLT数量显著下降，同时并发栓塞、出血lPF4抗体形成l停用肝素l更换抗凝剂：Argatroban直接的凝血酶抑制剂l预后相对较好27行业精制特殊情况特殊情况l长时间CPB直接转为ECMOlCRT与ECMO并用时l长期肝功能不良（VitK,凝血因子)l肾衰少尿l低体重（700003.排除DIC（PT,PTT,FHb,fibrinogen,plt )4.输注FFP或冷沉淀5.局部止血（加压，缝合结扎，止血胶等）仍然出血甚至威胁生命1.重新止血，排除外科性出血2.高流量下停肝素3.尝试停ECMO(高呼吸、循
11、环支持条件）29行业精制凝血凝血l即使在有肝素的情况下。lFibrinogen 可以转化成 fibrin ，平滑的 fibrin-platelet 或 “white thrombus” 形成，并黏附于管壁。这种情况特别容易在血流速慢或静止的地方发生。l离心泵的底座部位。 l接头部位l膜肺三通连接处30行业精制凝血凝血l抗凝不足lDIC早期l血小板或凝血因子补充后未及时调整肝素l血流速度慢临床上往往害怕出血而不敢抗凝！临床上往往害怕出血而不敢抗凝！千万不要忘记抗凝，即使在出血时！千万不要忘记抗凝，即使在出血时！31行业精制目标目标尽量减少血栓形成而又不增加尽量减少血栓形成而又不增加出血的危险出血的危险! !32行业精制33行业精制
