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1、剖宫产的微创理念剖宫产的微创理念解放军总医院解放军总医院王良义王良义产科专业特点高强度高强度高风险高风险 更高的更高的素质素质要求要求深 厚 的 理 论 修 养 广度深度前瞻性临场决断事业心责任心人格魅力文字功夫娴 熟 的 临床 技 能阴道检查阴道助产剖宫产痛苦的事实剖宫产率高医学技术进步麻醉无菌技术手术技巧挽救了很多母儿的生命剖宫产的微创理念我们能做的 是什么?让手术更精致!手术的基本要求手术的基本要求安全、有效、微创 动作轻柔、操作仔细止血彻底、层次清楚细节决定成败细节决定成败 雕虫小技雕虫小技手术的基本功手术的基本功 消毒铺单 、切开缝合、拔针牵线、打结剪线微微 创创 从拔针开始 止血用
2、平镊剖宫产术中的剖宫产术中的“三慢三慢 一快一快”总体来讲，对一个熟练的手术者来说，剖宫产手术操作相对比较简单。但由于妊娠本身的复杂性，往往看似简单的手术却潜伏着巨大的风险。常见的手术并发症它都可以发生，还可以发生少见的甚至是严重的并发症。根据笔者多年的临床经验，把微创外科理念引入剖宫产术中，期望使得剖宫产手术更为安全，达到创伤小，出血少，恢复快的目的。取头困难取头困难先露高浮、入盆过低、胎儿过大、臀位后出头、胎位不正 、 枕前位、 枕后位除外麻醉不充分 切口不充分 肥胖症剖宫产常见问题剖宫产常见问题切口延裂切口延裂 切口不充分、撕开方式、手入宫腔方式 血肿、愈合不良、膀胱输尿管损伤子宫收缩不
3、协调子宫收缩不协调 出血、子宫过大、羊水过多、胎儿过大、双胎或多胎 羊水流出过快、胎盘娩出时干预过早、胎盘胎膜残留术后疼痛术后疼痛 切口 皮下 前鞘 腹膜 子宫收缩痛术后腹壁切口血肿术后腹壁切口血肿 前鞘下 切口愈合不良切口愈合不良 脂肪液化 感染 肥胖 糖代谢紊乱 水肿 疤痕 出血倾向 羊水栓塞羊水栓塞 动作粗暴 宫缩过强胃肠功能紊乱胃肠功能紊乱 膀胱功能失调膀胱功能失调 体力过度消耗 术中骚扰 凝血功能障碍凝血功能障碍 深静脉血栓 肺栓塞子宫内膜异位子宫内膜异位 切口 盆腹腔出血量估计不足出血量估计不足产伤产伤从每一个手术从每一个手术步骤开始探讨步骤开始探讨从始至终贯穿微创理念切口选择切口
4、选择 微创首先讲究的就是小切口 但剖宫产的特殊性不能盲目追求小切口 需要根据胎儿大小先露高低选择适当切口，耻骨联合上两到三横指弧形横切口12-14公分腹壁下沟皮下脂肪层皮下脂肪层 单指撕开前鞘前鞘 用刀划开 血管钳挑开 再用手 指钝形撕开 尽量不伤及下面的 腹直肌和血管 提起前鞘上下分 离十公分 切缘位于锥状肌上方 提起腹中线剪开 挑开腹膜外脂 肪 避免向下分离 容易伤及子 宫表面形成划痕或出血 向两侧拉开腹直肌 注意伤及腹直肌后面和腹膜外脂肪里的血管纵形撕开腹膜子宫两侧垫纱垫 了解子宫位置是否旋转 挡住附件网膜肠管、羊水、血液进入 子宫下段长短、返折腹膜高低 子宫切口：返折腹膜上缘、返折腹膜
5、下12公分 弧形横切口直达羊膜层、双人双手向两侧弧形撕开1214公分、下段薄弱 第一慢处第一慢处刺破羊膜 缓慢放出羊水还可以用手轻轻加压 在宫底宫体交界处使得宫体能够随着宫内容积减小而协调收缩 避免术中胎盘早剥胎先露随之下降 第二慢处第二慢处胎儿耳垂到达子宫上唇切缘下方，助手固定压在宫体宫宫底交界处，术者手入宫腔托住抬头后 开始加腹压，扶正子宫，暴力易伤及肝脾内脏、肋骨挫伤枕横位 取头、枕前位取头困难、枕后位取头径线大 手从胎头左侧、右侧，头顶进入切口易延裂胎头娩出 两挤一吸 清理呼吸道 送台下钳夹上下唇和切口两端：艾力丝钳夹 台下催产素10单位壶入， 台上催产素10-20单位 子宫切口上下唇
6、 注射，拔针太快 未临产的择期剖宫产 头位 开始切子宫时，台下 平衡液500ml+催产素10u 40滴/分开始 诱发宫缩、增强子宫对催产素的敏感性羊水流出时子宫能随着宫腔容积的缩小而均匀缩小子宫有一定的张力时加腹压手放宫体宫底处 等待子宫收缩 35分钟 出血 胎盘早剥第三慢处第三慢处子宫开始收缩时持续压迫牵拉脐带娩出胎盘胎膜探查宫腔纱球擦一快处一快处缝合子宫 切口外1-2公分 艾力丝钳外 打结往外 防止血管回缩 血肿 阔韧带 内 腹膜后深肌层、浅肌层包埋切口两侧角出血：平镊结扎 血管丛缝扎过密血肿、缺血性坏死、晚期产后出血 返折腹膜缝合问题 清理探查 子宫肌瘤处理 附件赘生物处理缝合腹膜：纵向-牵拉 疼痛；横向-牵拉疼痛 边缘不能太宽 术后主要疼痛源 避免粘连膀胱上吊 腹直肌缝合问题：注意腹直肌下出血 前鞘缝合 注意前鞘下出血术后第二疼痛源 牵拉打结过紧皮下脂肪缝合问题 液化 出血 疼痛 打结过紧 线结反应 肥胖 水肿 糖代谢紊乱 疤痕 出血倾向 血小板少 皮肤美容缝合 抽线 术后处理术后处理十分把握七分开十分把握七分开 留得三分防意外留得三分防意外头脑头脑 眼光眼光 胸怀胸怀
