医学专题—用血安全与风险--如何合理用血34655

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1、临床临床(ln chun(ln chun ) )用血安全与风险用血安全与风险如何合理用血如何合理用血如何合理用血如何合理用血 李碧娟李碧娟李碧娟李碧娟第一页，共六十七页。输血输血输血输血(sh xu)(sh xu)(sh xu)的目的的目的的目的的目的|维持组织器官的氧供维持组织器官的氧供|维持有效的容量负荷维持有效的容量负荷|维护机体维护机体(jt)(jt)的止血、凝血功的止血、凝血功能能 第二页，共六十七页。输血输血(sh xu)(sh xu)科供给的血液制品科供给的血液制品红细胞（每200ml全血分离的红细胞为1U）血浆（每100ml血浆为1U）血小板（每袋治疗剂量(jling)为10U

2、，约200ml）冷沉淀（每次治疗剂量为8-12U）第三页，共六十七页。红细胞的功能红细胞的功能(gngnng)(gngnng)携氧携氧止血止血(zh xu)免疫免疫传导神经递质传导神经递质第四页，共六十七页。红细胞的携氧功能红细胞的携氧功能(gngnng)(gngnng)第五页，共六十七页。红细胞的直接红细胞的直接(zhji)(zhji)止血功能止血功能止血止血 红细胞可加速早红细胞可加速早 期血栓期血栓(xushun)(xushun)的形成的形成第六页，共六十七页。红细胞的间接红细胞的间接(jin ji)(jin ji)止血功能止血功能 影响血液黏滞性的最主要因影响血液黏滞性的最主要因素是红

3、细胞比容。素是红细胞比容。 血管中心的红细胞轴流可将血管中心的红细胞轴流可将血小板推向血管边缘血小板推向血管边缘(binyun)(binyun)区域，使血小板区域，使血小板靠近出血部位，血小板处靠近出血部位，血小板处于切应力较大的区域容易于切应力较大的区域容易被激活。被激活。第七页，共六十七页。红细胞的免疫红细胞的免疫(mi(miny)ny)功能功能红细胞主要通过粘红细胞主要通过粘附致病原并将其运附致病原并将其运送到肝脾网状内皮送到肝脾网状内皮系统，余下的少数系统，余下的少数致病原可被红细胞、致病原可被红细胞、T T、B B淋巴细胞及吞淋巴细胞及吞噬细胞共同噬细胞共同(gngtng)(gngt

4、ng)免疫粘附免疫粘附 和杀伤。和杀伤。 第八页，共六十七页。红细胞的免疫红细胞的免疫(mi(miny)ny)功能功能红细胞还可能在T、B淋巴细胞特异性免疫反应(fnyng)的调控方面具有重要影响红细胞数量巨大，在血液免疫反应中的地位是显而易见的第九页，共六十七页。红细胞的其他红细胞的其他(qt)(qt)功能功能1. 1.红细胞不能穿透到血管外，因而仅对进红细胞不能穿透到血管外，因而仅对进入到血管内的物质发生作用。入到血管内的物质发生作用。2.2.病原体进入血液后与红细胞黏附有两种结果病原体进入血液后与红细胞黏附有两种结果(ji gu)(ji gu)，一是提交给抗原递呈细胞自身免于，一是提交给

5、抗原递呈细胞自身免于破坏；二是病原体进入到红细胞内，红细胞破坏；二是病原体进入到红细胞内，红细胞自身被破坏。自身被破坏。3 3、红细胞携带药物或毒物的功能。、红细胞携带药物或毒物的功能。疟原虫破坏(phui)两个红细胞 第十页，共六十七页。红细胞血型红细胞血型(xuxng)(xuxng)抗原多样抗原多样性性第十一页，共六十七页。总则总则(z(zngz)ngz)AABB推荐限制性输血策略(cl)： 非手术患者Hb70g/L 手术患者Hb80g/L第十二页，共六十七页。细则细则(xz)(xz)年轻而原来健康的患者Hb 60g/L重度创伤(chungshng)患者液体复苏后Hb 70g/L出血性休克

6、患者Hb 70g/L机械通气患者Hb 70g/L有稳定心脏病的重症患者Hb 70g/L非手术肿瘤患者Hb 80g/L第十三页，共六十七页。细则细则(xz)(xz)急性冠脉综合征患者Hb 80g/L病情稳定的患儿Hb 70g/L宫缩乏力产后出血Hb100g/L严重烧伤患者维持Hb100g/L重度海洋性贫血维持Hb120g/L以上原来健康的年轻患者，即使失血(shxu)量达血容量的40%，用晶体液复苏也能成功第十四页，共六十七页。何时何时(h sh)(h sh)(h sh)(h sh)使用非限制性输血？使用非限制性输血？ 患者的主观感受：胸痛、疲劳、气短n 体位性低血压n 心动过速且输液无效n 充

7、血性心力衰竭(xn l shui ji)症状第十五页，共六十七页。红细胞输注的最新原则红细胞输注的最新原则(yunz)(yunz)个体化达到安全(nqun)剂量即可尽量避免给孕妇输血第十六页，共六十七页。急性失血急性失血(shxu)(shxu)的输血指征的输血指征血容量减少15%，无需输血血容量减少15%30%，输晶体(jngt)液或胶体液血容量减少30%40%，输晶体液或胶体液快速扩容，可能需要输红细胞血容量减少40%以上，需要包括红细胞在内的快速扩容第十七页，共六十七页。重症贫血重症贫血(pnxu)(pnxu)病人的输血病人的输血采用与急性失血相同的输血阈值过度输血增加重症贫血病人的死亡率

8、采用限制性输血策略反而使死亡率更低急性低血容量患者的补液，晶体液优于胶体液胶体液具有(jyu)超敏反应、凝血障碍等危险第十八页，共六十七页。I/i抗原抗原(kngyun)(kngyun)I血型是第27个血型系统胎儿i抗原多，出生2年后变成I大部分成年人有抗-I，是冷抗体(kngt)，不致病严重感染时抗-I的反应温度上升，自免溶贫患者病情加重第十九页，共六十七页。新生儿红细胞输血新生儿红细胞输血(sh xu)(sh xu)红细胞输注指征红细胞输注指征出生出生24h24h内内1201201 1周内累计失血周内累计失血10%10%ICUICU的新生儿的新生儿120120急性失血急性失血10%10%慢

9、性慢性(mn xng)(mn xng)氧依赖氧依赖110110晚期贫血，病情晚期贫血，病情稳定稳定7070需要输血的临床表现需要输血的临床表现呼吸不规则呼吸不规则心动过速心动过速体重增加缓慢体重增加缓慢(hunmn)(hunmn)嗜睡嗜睡吸吮无力吸吮无力血浆乳酸水平升高血浆乳酸水平升高重复输血的新生儿重复输血的新生儿输注同一供血者输注同一供血者的血液是良好的的血液是良好的输血规范输血规范大多数新生儿输血大多数新生儿输血为少量输血，以补为少量输血，以补充医源性失血充医源性失血10-20ml/kg10-20ml/kg不推荐使用不推荐使用EPOEPOTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTT

10、EXTTEXT第二十页，共六十七页。严重严重(ynzhng)(ynzhng)肺疾患的新生儿肺疾患的新生儿较高水平的Hb和Hct（0.40）可改善呼吸将Hct维持在0.40以上(yshng)，能够改善氧供，特别是支气管肺发育不良婴儿的氧耗量减少第二十一页，共六十七页。新生儿血小板输血新生儿血小板输血(sh xu)(sh xu) 建立建立(jinl)(jinl)在临在临床经验的基础上床经验的基础上 早产儿或足月儿，病情稳定早产儿或足月儿，病情稳定(wndng)(wndng)，无出血，无出血，2010920109早产儿或足月儿，有出血，早产儿或足月儿，有出血，501050109 9血小板含有足够的红

11、细胞基质，可刺激血小板含有足够的红细胞基质，可刺激产生产生RhRh免疫免疫早产儿或足月儿，无出血，早产儿或足月儿，无出血，3010930109第二十二页，共六十七页。新生儿血浆新生儿血浆(xujing)(xujing)输血输血PTPT、APTTAPTT1.51.5出血危险出血危险有创治疗有创治疗曾发生曾发生PVHPVH的患儿的患儿应输应输FFPFFP，输注剂量输注剂量15ml/kg15ml/kg注意：注意：FFPFFP的的RhDRhD状态状态并不重要，但必须不并不重要，但必须不含有含有(h(h n yu)n yu)其他其他有临床意义的有临床意义的意外红细胞抗体意外红细胞抗体正常新生正常新生儿的

12、凝血儿的凝血时间比成时间比成人长，早人长，早产儿肝脏产儿肝脏蛋白质合蛋白质合成成(h(h chch ngng) )功能低功能低1 1、FFPFFP决不可用于单纯补充决不可用于单纯补充血容量。对于新生儿低血血容量。对于新生儿低血压，压，FFPFFP的疗效不优于晶体、胶体的疗效不优于晶体、胶体液。液。2 2、对早产儿试图通过常规使、对早产儿试图通过常规使用用FFPFFP来预防脑室周围出血来预防脑室周围出血（PVH)PVH)被证明无益，应避被证明无益，应避免使用。免使用。3 3、FFPFFP用于提高败血症患用于提高败血症患儿的免疫功能还未被证实，儿的免疫功能还未被证实，败血症败血症患儿使用患儿使用F

13、FPFFP可能增加死亡率，可能增加死亡率，原因不明，但可以使用原因不明，但可以使用CryoCryo第二十三页，共六十七页。出生时混杂(hnz)了母亲和婴儿的血液标本多胎(du ti)新生儿特别特别(tbi)(tbi)注意注意第二十四页，共六十七页。血小板输血血小板输血(sh xu)(sh xu)指南指南血小板的及时供应为现代输血做出了很大贡献血小板使用量持续增加发展(fzhn)目标：提高疗效、减少副作用第二十五页，共六十七页。血小板输血血小板输血(sh xu)(sh xu)指南指南骨髓衰竭：血小板10109/L时，发生出血(ch xi)的可能性很小急性白血病：血小板降低至10109/L时输注。

14、如果发热38，没有出血，血小板输注阈值可降低至5109/LM3型白血病：如果存在凝血障碍、出血，血小板应20109/L第二十六页，共六十七页。手术手术(sh(shush)ush)失血对血小板的影响失血对血小板的影响表面看来，手术中血小板和凝血因子丢失、内源性和外源性凝血途径激活消耗，需要同时补充凝血因子和血小板大量研究表明，只有失血量达到整个(zhngg)血容量时，凝血机制方被破坏稀释性血小板减少（ 50109/L）是止血异常的最重要的原因第二十七页，共六十七页。凝血因子稀释或减少凝血因子稀释或减少(ji(jinshnsho)o)的表的表现现整个创面弥漫性渗血渗出的血液(xuy)无凝块或凝块很

15、少渗出的血液淡红色，有形成分较少输注冷沉淀或血浆有效第二十八页，共六十七页。稀释性血小板减少稀释性血小板减少(ji(jinshnsho)o)的表现的表现微血管出血(ch xi)：外科切口和静脉插管部位持续出血(ch xi)流出的血液无凝块或凝块很少流出的血液接近全血成分输注血小板有效第二十九页，共六十七页。外科手术血小板输血外科手术血小板输血(sh xu)(sh xu)指南指南手术的预防性输注：腰穿、硬膜外麻醉、胃镜和胃组织活检(hu jin)、留置管插入、支气管活检(hu jin)、肝活检(hu jin)、剖腹手术，血小板计数应 50109/L重要部位如脑或眼部手术，血小板计数应 10010

16、9/L输注血小板不一定能升高血小板计数第三十页，共六十七页。遗传性血小板功能障碍遗传性血小板功能障碍血小板输血血小板输血(sh xu)(sh xu)指南指南极少需要输注血小板初次月经可能发生严重出血可以加重已有凝血功能受损患者的出血为了预防同种免疫(miny)，过去常推荐HLA配合的血小板，现在发现去除白细胞的血液成分很少引起HLA同种免疫(miny)重组a可以预防和治疗此类患者的出血第三十一页，共六十七页。免疫性血小板减少免疫性血小板减少(ji(jinshnsho)o)症症血小板输注指南血小板输注指南当发生与严重血小板减少相关的胃肠道、泌尿生殖道、中枢神经系统或其他部位出血并危及生命时，应输

17、注血小板需要大剂量血小板浓缩液才能取得止血效果同时(tngsh)配合其他治疗措施，如静脉注射甲强和丙球，可增强止血效果和提升血小板计数第三十二页，共六十七页。血小板输注禁忌症血小板输注禁忌症TTP。除非出血危及生命，否则(fuz)禁止输注血小板。血小板输注与TTP恶化有关肝素引起的血小板减少症：是一种药物诱发的免疫性血小板减少症，常伴有严重的血栓形成，输注血小板会导致急性动脉血栓形成第三十三页，共六十七页。紧急情况下的血小板输注紧急情况下的血小板输注首选ABO同型输注紧急情况下可以ABO不同型输注，虽然升高血小板计数(j sh)不理想，但止血效果没有差异不含高效价抗A和抗B时，O型血小板可用于

18、A型、B型、AB型患者，也适用于ABO相容的原则有溶血危险，特别是小儿科病例第三十四页，共六十七页。RhD不相容血小板输注不相容血小板输注RhD阳性血小板输给RhD阴性的具有生育能力的妇女，推荐使用抗D抗体，一个剂量为250IU，皮下注射，足以在6周内封闭5个成人治疗(zhlio)量的RhD阳性血小板对于男性或没有生育能力的妇女，不必使用抗D抗体第三十五页，共六十七页。输注血小板注意事项输注血小板注意事项注意(zh y)细菌污染的异常颜色或混浊成人30分钟内输完，儿童2030ml/kg.h血小板输入体内，约33%将汇集在脾脏应使用新的输血器，最好是血小板专用输血器，这种输血器死腔较小，可减少血

19、小板浪费输注血小板过敏反应多见第三十六页，共六十七页。FFP的应用的应用(yngyng)(yngyng)指征指征PT、APTT1.5倍INR 1.520U红细胞，尽早(jn zo)用FFP需要补充抗凝血酶创面弥漫性渗血第三十七页，共六十七页。一些一些(yxi)(yxi)凝血因子的特性凝血因子的特性凝血因子 血浆水平（mg/ml） 半衰期 （h) 最低凝血水平(%) 24109 90120 50100 120 65100 40 10 1525 510 1 5 510 0.05 10 30 4 2025 30 2 4065 610 6 4565 2030 40 5060 0 20 150200 1

20、第三十八页，共六十七页。冷沉淀（血浆冷沉淀（血浆(xujing)(xujing)中的精华）中的精华）含有、 、vWF含有Slit蛋白、纤维结合蛋白是浓缩的凝血因子主要用于大出血、DIC出血期及低凝期还用于抗感染治疗治疗剂量812U/次，必要时连续(linx)应用第三十九页，共六十七页。输血输血(sh xu)(sh xu)抢救指南抢救指南失血1000ml，无需输血失血2000ml，输注红细胞5U失血3000ml，输注红细胞10U+血浆10U, 如出血不止，可能需要输血小板10U失血4000ml，输注红细胞、血浆、血小板、冷沉淀(chndin)各15U（1:1:1:1），如出血量 持续增加，需增加

21、血小板及冷沉淀比例第四十页，共六十七页。大失血大失血(shxu)(shxu)抢救成功指标抢救成功指标Hb维持在100g/L以上PLT 100109/L体温正常。输血速度50ml/kg/h时，应使用加温(ji wn)设备凝血四项正常Ca 1.13mmol/L第四十一页，共六十七页。20142014年世界献血年世界献血者日关注点是：者日关注点是：“安全血液挽救母安全血液挽救母亲亲(m qn)(m qn)生命生命” ” World Blood Donor Day （14 June）第四十二页，共六十七页。残酷残酷(cnk)(cnk)的现实的现实全世界每天约800名妇女死于妊娠或分娩相关并发症分娩过程

22、中和分娩后的严重出血是死亡的主要原因所有病例(bngl)均发生在发展中国家第四十三页，共六十七页。妊娠期输血妊娠期输血(sh xu)(sh xu)风险风险被丈夫(zhngf)和胎儿的红细胞致敏，如果献血者红细胞含有与丈夫(zhngf)和或胎儿相同的抗原，则会发生溶血性输血反应输血相关急性肺损伤（TRALI）可能发生输血后HDFN、流产、死胎感染细菌、病毒第四十四页，共六十七页。慢性贫血慢性贫血(pnxu)(pnxu)孕妇孕妇应查明(ch mn)贫血原因只要能采用替代手段，就不要输血不主张使用EPO重度贫血时需输注红细胞，输血前务必进行抗体筛查试验重度贫血孕妇需进行评估，能否继续妊娠第四十五页，

23、共六十七页。产科产科(ch(chnk)nk)出血特点出血特点大量急骤出血隐性出血、显性出血产妇对出血的耐受性较强子宫内容物富含促凝物质，极易诱发DIC，子宫排空后可迅速缓解大失血(shxu)容易导致肾衰第四十六页，共六十七页。对失血对失血(shxu)(shxu)的估计的估计目测法很不准确，经常低估如果(rgu)收缩压下降，失血量1000mlHb测定综合判断凝血功能及D-二聚体的动态测定第四十七页，共六十七页。产妇输血产妇输血(sh xu)(sh xu)原则原则AABB推荐限制性输血策略： 非手术患者(hunzh)Hb70g/L 手术患者Hb80g/L宫缩乏力产后出血Hb100g/L大出血产妇H

24、b100g/L第四十八页，共六十七页。羊水栓塞羊水栓塞(shuns)(shuns)的输血治疗的输血治疗一手肝素，一手凝血因子制品和血小板凝血因子制品：新鲜血浆、冷沉淀冷沉淀的首剂量：12U注意(zh y)补充AT-出现凝集倾向时，肝素应见好就收如果凝血功能得到改善，仍不能控制出血应在强有力的输血支持下果断切除子宫第四十九页，共六十七页。临床输血临床输血(sh xu)(sh xu)风险风险病原体感染细菌污染败血症发热(f r)反应、过敏反应、溶血反应、TA-GVHD、PTP、TRALI、含铁血黄素沉着症、肺微血管栓塞、循环超负荷、枸橼酸盐中毒、低体温输血无效第五十页，共六十七页。临床临床(ln

25、chun(ln chun ) )用血流程用血流程临床护士临床护士输血输血临床医师临床医师输血后评估输血后评估输血科输血科备血备血临床医师临床医师输血前评估输血前评估提出申请提出申请患者患者输血科输血科发血发血第五十一页，共六十七页。临床临床(ln chun(ln chun ) )用血申请管理制度用血申请管理制度同一(tngy)患者同一(tngy)天用血申请量医务部批准科室主任签字科室主任签字上级医师核准上级医师核准上级医师核准中级及以上申请中级及以上申请中级及以上申请800ml800ml1600ml1600ml第五十二页，共六十七页。临床临床(ln chun(ln chun ) )用血管理用血

26、管理严格掌握输血适应症医务人员到输血科取血取血、发血双方四查 (查血袋有无凝块、溶血、细菌污染迹象、渗漏)七对( 对受血者姓名、ID号、血型(xuxng)、血袋编号、血量、采血日期、保质日期)为避免血液浪费，原则上1次只能取1袋红细胞，血液发出，不能退回第五十三页，共六十七页。临床用血医学临床用血医学(yxu)(yxu)文书管理制度文书管理制度输血记录至少包括：输血原因、血液成分、血型和剂量、输血过程观察(gunch)情况、有无输血不良反应等不同的输血方式记录输血起始及终止时间：红细胞出库后4h内输完，血小板、血浆及冷沉淀出库后30min内输完输血后疗效评估第五十四页，共六十七页。临床用血医学

27、临床用血医学(yxu)(yxu)文书管理制度文书管理制度手术输血患者的手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中出血量与输血量要完整一致(yzh)；输血量与发血量一致(yzh)输血治疗知情同意书、输血记录单随病历保存第五十五页，共六十七页。严禁下列严禁下列(xili)(xili)行为行为不备血做手术备少量血做大手术大量输血不履行报批手续择期手术走紧急(jnj)用血绿色通道输少量血、安慰血、搭配血、人情血、营养血无效输血不查原因，只是一味加大输血量第五十六页，共六十七页。什么情况下需请输血什么情况下需请输血(sh xu)(sh xu)科会科会诊诊输血适应症不能把握严重的输血反应大出血病例的输血方案

28、制定及抢救溶血性贫血(pnxu)的输血换血治疗输血无效特殊病例的输血：如产生了意外血型抗体、稀有血型、ITP、TTP免疫性疾病的换血治疗：TPE、LPE、WBE第五十七页，共六十七页。临床输血考评临床输血考评(k(ko pno pn ) )办法办法输血前评估：5个要求点 输血申请分级管理：A 输血前检测：B 签署输血治疗同意书: A 完整填写(tinxi)输血申请单: C 输血适应症明确: A 第五十八页，共六十七页。临床输血临床输血(sh xu)(sh xu)考评办法考评办法输血过程管理：6个要求点 输血前查对：A 输血过程观察及监测(jin c)：B 输血治疗病程记录：A 输血反应上报：A

29、 采取自身输血措施：B 采取血液保护措施：C第五十九页，共六十七页。临床临床(ln chun(ln chun ) )输血考评办法输血考评办法输血后评价(pngji)：3个要求点 输血疗效评价 ：A 实验室检查指标：B 发生输血无效后的措施：C第六十页，共六十七页。临床输血临床输血(sh xu)(sh xu)考评办法考评办法 用血病历(bngl)存在下列缺陷即为不合格： 1个A 2个B 3个C 1个B+2个C 第六十一页，共六十七页。20142014年度年度(nind)(nind)(nind)(nind)湘雅医院主要用血科室湘雅医院主要用血科室第六十二页，共六十七页。20142014年度年度(n

30、ind)(nind)(nind)(nind)湘雅医院用血构成比湘雅医院用血构成比第六十三页，共六十七页。20142014年度年度(nind)(nind)(nind)(nind)湘雅医院红细胞用血构成比湘雅医院红细胞用血构成比第六十四页，共六十七页。20142014年度湘雅医院成分年度湘雅医院成分(chng fn)(chng fn)(chng fn)(chng fn)血构成比血构成比第六十五页，共六十七页。Thank you Thank you ！第六十六页，共六十七页。内容(nirng)总结临床用血安全与风险如何合理用血 李碧娟。血浆（每100ml血浆为1U）。1.红细胞不能穿透到血管外，因而仅对进入到血管内的物质发生作用。血容量减少15%30%，输晶体液或胶体液。急性低血容量患者的补液，晶体液优于胶体液。I血型是第27个血型系统。3、FFP用于提高败血症患儿的免疫(miny)功能还未被证实，败血症。失血3000ml，输注红细胞10U+血浆10U,。持续增加，需增加血小板及冷沉淀比例。1个B+2个C第六十七页，共六十七页。