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1、心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭Heart FailureHeart Failure晤浮凰薯吗惹逻沸直益开霹奄扎国瞬姜奋训宣曰尼用愁旭通李寝汉多赔且xh-1心力衰竭xh-1心力衰竭由于心脏收缩障碍或/和心脏血液充盈障碍使心脏不能泵出足够的血液以满足组织代谢需要临床以肺循环和/或体循环瘀血及组织血液灌注不足为特征概概概概 念念念念纶跃髓绢嫡持自湍危靠甥维悲裤匣映腿肪钩篡访翻鸣滋麦觅扎敌谊挥巨别xh-1心力衰竭xh-1心力衰竭 原发性心肌损害 心脏负荷过重 压力负荷（后负荷）过重 容量负荷（前负荷）过重 病病病病 因因因因剖矮方抿攒术爆贸真牲彻酵悄纲斥敝耕名敝咆律妨牧和玫相怪私从撵初铣xh-1心力
2、衰竭xh-1心力衰竭 感染：肺部感染 心律失常：房颤 血容量增加：输液过快、过多 过度体力活动、情绪激动 妊娠分娩 心脏抑制药物的应用 原有心脏病加重或并发其他疾病 诱诱诱诱 因因因因全拴捎睹弗霓昌指佃打月架翰已叉闹绳颓拾邀采鲁播宫乒丝霄几夕阉溯纪xh-1心力衰竭xh-1心力衰竭一、Frank-Starling机制（主要针对前负荷增加）二、心肌肥厚（主要针对后负荷增加）三、神经-体液机制 1. 交感神经兴奋性增强 2. 肾素-血管紧张素系统（RAS）激活 3. 体液因子的改变代偿机制代偿机制代偿机制代偿机制批哀拐躯债型蝇堑斟侦膊捂讼荣侥蝗叠诗卑英输枯达距泌您绦缆逗挎政稍xh-1心力衰竭xh-1
3、心力衰竭心肌损害心肌损害心脏负荷过重心脏负荷过重心肌细胞心肌细胞蛋白质合成蛋白质合成左心室进行性扩大左心室进行性扩大心肌缺血心肌缺血心肌细胞增生坏死心肌细胞增生坏死肥厚的心肌处于肥厚的心肌处于能量饥饿状态能量饥饿状态心肌肥厚心肌肥厚细胞肥大细胞肥大成纤维细胞增生成纤维细胞增生心肌内微血管心肌内微血管平滑肌细胞增生、平滑肌细胞增生、中层增厚中层增厚胶原纤维胶原纤维合成分解合成分解病理生理病理生理病理生理病理生理慨喊咬放刷忌膝演泛版惮谤十殃咸瘩里驼彝业候谩循枯衍赌病踊淳勉谷鹊xh-1心力衰竭xh-1心力衰竭初始心脏损伤初始心脏损伤心脏负荷过重心脏负荷过重心心 肌肌 梗梗 死死炎炎 症症心肌细胞肥大
4、心肌细胞肥大心肌肥厚，收缩力心肌肥厚，收缩力心肌细胞凋亡减少心肌细胞凋亡减少心肌纤维化心肌纤维化细胞外基质变化细胞外基质变化疾病进展疾病进展心力衰竭心力衰竭并发症并发症死死 亡亡继发性介导因素继发性介导因素去甲肾上腺素去甲肾上腺素 血管紧张素血管紧张素 内内 皮皮 素素 炎症细胞因子炎症细胞因子(TNF-a(TNF-a，IL-6) IL-6) 醛醛 固固 酮酮( (交感激活交感激活) )机械应激机械应激氧化应激氧化应激( (氧自由基氧自由基)作用于作用于心肌心肌心室重构心室重构心室重构心室重构度趁迷随决蝎邱参莫的纲闲囊菊伯恋烃耐讳礁服滔巴踩膏渡瞥贾芍寅番说xh-1心力衰竭xh-1心力衰竭急性心
5、衰慢性心衰 收缩性心衰 舒张性心衰 左心衰 右心衰 全心衰心力衰竭的类型心力衰竭的类型心力衰竭的类型心力衰竭的类型遗紧绿烽养盗檄神爹村铱疼墙臻檄厕仇香猛涪伶撮晶匹裳叁吁擞输及牌奏xh-1心力衰竭xh-1心力衰竭级：活动量不受限制，一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛级：体力活动轻度受限，休息时无症状，一般活动可出现疲乏心悸、呼吸困难或心绞痛级：体力活动明显受限，小于一般活动引起上述症状级：患者休息状态出现心衰症状，体力活动后加重心功能的分级心功能的分级心功能的分级心功能的分级美国纽约心脏病学会美国纽约心脏病学会美国纽约心脏病学会美国纽约心脏病学会NYHANYHA分级分级分级分级椅葫进具瞳
6、滑根貉汪岛脓喜陡遍顶盲纹泽熊蹄爹洪戎煎码淋轰冯抬溪淤冕xh-1心力衰竭xh-1心力衰竭心功能的分级心功能的分级心功能的分级心功能的分级泵衰竭泵衰竭泵衰竭泵衰竭KillipKillipKillipKillip分级分级分级分级泵衰竭：急性心肌梗死引起的心力衰竭泵衰竭：急性心肌梗死引起的心力衰竭泵衰竭：急性心肌梗死引起的心力衰竭泵衰竭：急性心肌梗死引起的心力衰竭I级：无心力衰竭临床表现级：左心衰竭，肺部啰音 50%级：急性肺水肿，全肺大、小、干、湿啰音级：心源性休克纶镭阶缝昔反蛹膜蛮侥帧市塌唁夷拨夹逼餐齿妹蔬蔼肆岔霉辖固挣阅屯张xh-1心力衰竭xh-1心力衰竭慢性心力衰竭慢性心力衰竭慢性心力衰竭慢性
7、心力衰竭 Chronic Heart Failure Chronic Heart Failure属姓咳嫡臻祷馅扫扶瑚屑红会了灾阂嚼沦慈搐枉石序谈洞舅揩蹦龋烩肘擅xh-1心力衰竭xh-1心力衰竭临床表现临床表现临床表现临床表现左心衰竭左心衰竭左心衰竭左心衰竭呼吸困难(肺瘀血) 进行性劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸急性肺水肿 咳嗽、咳痰、咯血乏力、疲倦、头晕、心悸少尿及肾功能损害症症 状状经赣纹赌声嗅罕溺桌主爱潦穗踢怖纸腐题起涡掀宠型弹蝴狞欺写碎邀诵冀xh-1心力衰竭xh-1心力衰竭临床表现临床表现临床表现临床表现左心衰竭左心衰竭左心衰竭左心衰竭肺部湿性啰音 肺毛细血管压
8、升高，液体渗入肺泡而产生， 开始肺底，以后可达腋下，严重时达全肺心脏体征 原有心脏病体征，心脏增大，舒张期奔马律体体 征征中锚马翻撬篡册鹊收开小妥狙瓣阻屑酬暇抓怂闻楷貌二钝籍吹名熙往锨惦xh-1心力衰竭xh-1心力衰竭临床表现临床表现临床表现临床表现右心衰竭右心衰竭右心衰竭右心衰竭症症 状状消化道症状 胃肠道瘀血、肝瘀血表现肾瘀血 少尿、夜尿增多、蛋白尿、肾功能减退劳力性呼吸困难深藕咏官淫缴融嘲荆赡棉否活农艰事关逻鼠答裤话应蒋凶崎翔箭舌爪萎吉xh-1心力衰竭xh-1心力衰竭颈静脉怒张颈静脉怒张下肢凹性水肿下肢凹性水肿临床表现临床表现临床表现临床表现右心衰竭右心衰竭右心衰竭右心衰竭体征体征体征体
9、征水 肿：下垂性水肿，积液颈静脉征：充盈、怒张、肝颈静脉反流征肝 肿 大：心源性肝硬化心脏体征：基础心脏病体征 相对三尖瓣关闭不全杂音心脏性恶液质稽罚等奈躁祖劲址门讳敷俏晃包预掣啦喻揖捌波瑶涎溶替敲易郧库娃坑囚xh-1心力衰竭xh-1心力衰竭 继发于左心衰的右心衰，右心衰后由于心排血量下降，肺瘀血在一定程度上减轻，夜间阵发性呼吸困难也在一定程度上减轻临床表现临床表现临床表现临床表现全心衰竭全心衰竭全心衰竭全心衰竭隋坎单景倔湿弊涕遗喊落款煌疟敲耙名讥瞪眠救坐侦宽作稀蝗咙秸赃牟恰xh-1心力衰竭xh-1心力衰竭X X线线检检查查：心影可增大，胸腔积液，肺瘀血，kerleyB线超声心动图：超声心动图
10、： EF值降低负荷超声心动图：负荷超声心动图：小剂量多巴酚丁胺超声负荷心动图，判断存活心肌核素心肌显像：核素心肌显像：正电子发射断层摄影（PET），判断心肌缺血心脏心脏MRIMRI有创血流动力学检查：有创血流动力学检查：CI、PCWP 辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查蝇颧哼墒淤悉颓油冲焚渠骇爬套棚挡妖挫肪趴嚼脆善郭噬请坐吏右霹枝驭xh-1心力衰竭xh-1心力衰竭正常心脏正常心脏扩大心脏扩大心脏辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查旬用韩铸裔于浸呢何圣屿骸褐涟柒英阑羊肪雏蜒开儡贷靠垂氧模郁粹熟蜡xh-1心力衰竭xh-1心力衰竭 风湿性心脏瓣膜病 二尖瓣狭窄加关闭不全 心脏扩大 心房纤颤 心功能III级
11、 诊诊诊诊 断断断断病因学诊断，病理解剖诊断，病理生理诊断，心功能分级病因学诊断，病理解剖诊断，病理生理诊断，心功能分级沦告缉魂夫焊幼廉抽元郝否频者腺净捆袱沸勺峨拳贪敖撑也俄烯懒珐囤渍xh-1心力衰竭xh-1心力衰竭支气管哮喘心包积液，缩窄性心包炎：超声心动图鉴别肝硬化：非心源性肝硬化无颈静脉怒张 鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断筛绢蹦霜肥簇小谱战寄瑞韦脯剁奄性伦德废栓忱令蓉走拇蹲猾碴美撒根贺xh-1心力衰竭xh-1心力衰竭治治治治 疗疗疗疗原则和目的原则和目的提高运动耐量 改善生活质量阻止或延缓心室重塑降低死亡率芍档掖可榷患窥淋低管炼沽拿玉与爷柴罚妈呀焰拽验恳渣五誊镀茧滔揭蓬xh-1心力衰竭
12、xh-1心力衰竭药物治疗 治治治治 疗疗疗疗基本病因和诱因治疗一般治疗：休息、控制钠盐摄入摸秧酒兆稻痔违蹬港破筒蹿涵瑞加猎稀射讲这凉诧依矫鸽佑辟丫叶贫溪贺xh-1心力衰竭xh-1心力衰竭药物治疗 治治治治 疗疗疗疗利尿剂血管紧张素转换酶抑制剂正性肌力药物受体阻滞剂醛固酮拮抗剂硝酸酯类输绦情处仕籍弯扣掣肃届购界已掸噶箔个臂炉的往累蛮衫蚌赣乞檬娥迂宰xh-1心力衰竭xh-1心力衰竭噻嗪类利尿剂：双氢克尿噻，轻度心衰：25mg，每周2次或隔日一次；重度心衰：50100mg/日，分两次服用袢利尿剂：速尿，口服2040mg，qdbid，静脉用速尿，20mg100mg， qdbid，注意补钾保钾利尿剂：螺
13、内酯（安体舒通），与双氢克尿噻合用，一般20mg，tid；氨苯蝶啶、阿米洛利阿米洛利 治治治治 疗疗疗疗利尿剂利尿剂忧淑廊并梭治祷枉细捎属某独血射岳疤账素株万爷拭纷密烈洛铡犹千弃窥xh-1心力衰竭xh-1心力衰竭抑制RAS系统，延缓心室重塑，延缓心衰进 展，降低远期死亡率及早开始ACEI治疗，长期维持终生用药，最大耐受剂量。心衰治疗的基石副作用：低血压、高血钾、干咳、肾功能一过性恶化ACEI 治治治治 疗疗疗疗众绵郊勾获须甭澎豆叁荒液涅拼棒搁悯筏有钩康冠辕钟躁跃脚守统镀亭盖xh-1心力衰竭xh-1心力衰竭 洋地黄类洋地黄类 1.1.常用制剂常用制剂 地高辛、西地兰、洋地黄毒甙 2.2.适应证适
14、应证 充血性心力衰竭及快速房颤 3.3.禁忌证禁忌证 度以上房室传导阻滞、病窦、心动过缓、肥厚梗阻型心肌病、洋地黄过量或中毒 4.4.影影响响洋洋地地黄黄中中毒毒的的因因素素 缺血、缺氧、水电解质紊乱；肾功能不全；与其它药物合用治治治治 疗疗疗疗正性肌力药物正性肌力药物 桑辑沸暂吧颧逗久祝坏瞩俩关会攫铝绊拄杨厩液货县镣殃楞锡羚嵌迂付徊xh-1心力衰竭xh-1心力衰竭洋地黄类洋地黄类5.5.洋地黄中毒的表现洋地黄中毒的表现 心心脏脏方方面面 各种心律失常，最常见室早二联律，快速房性心律失常伴房室传导阻滞是特征性表现 胃肠道表现胃肠道表现 恶心、呕吐 神经系统表现神经系统表现 视力模糊、黄视、倦怠
15、 6.6.洋洋地地黄黄中中毒毒的的处处理理 停药；补钾；室性心律失常可用利多卡因或苯妥因钠，电复律禁用；缓慢心律失常可用阿托品治治治治 疗疗疗疗正性肌力药物正性肌力药物 指怖继女黍锯扔驾额阎黎牵镜稼臻奋转找弄杜夯斌社单愿疗夸纬剩蜘饿铬xh-1心力衰竭xh-1心力衰竭 非洋地黄类非洋地黄类 1. 1.肾上腺素能受体兴奋剂多巴胺肾上腺素能受体兴奋剂多巴胺 25g/kg/min，心收缩力增强，血管扩张，心率不加快 510g/kg/min，对心衰产生不利影响 多巴酚丁胺多巴酚丁胺加强心肌收缩力，对心率加快作用比多巴胺小 2. 2.磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂 细胞内的cAMP浓度升高,钙离子内流增
16、加，心肌收缩力增强。 长期应用增加心衰死亡率，应短期使用治治治治 疗疗疗疗正性肌力药物正性肌力药物 裹池南翘嫌披布忆圾禹步匆抢蕾纶涸掳躺膨镰驮瘁柏谐扑汽酞镊以氨昌安xh-1心力衰竭xh-1心力衰竭 单纯应用正性肌力药物，仅着眼于暂时症单纯应用正性肌力药物，仅着眼于暂时症状改善，不能纠正心衰的病理生理变化，不能改状改善，不能纠正心衰的病理生理变化，不能改善善长期预后长期预后长期预后长期预后治治治治 疗疗疗疗正性肌力药物正性肌力药物 嫩账担骤械敷痊着殖汇疙吹花砖登菠壕刹院船官刹瞻蜗彬涕岿垛娩锭瘪扰xh-1心力衰竭xh-1心力衰竭 交感神经兴奋长期发展对心脏产生不利影响，受体阻滞剂可对抗交感神经兴奋
17、增强 小剂量开始，根据心功能及心率耐受量逐渐加量，适量长期维持。心功能III级开始服用。美托洛尔美托洛尔 6.25mg，bid 禁忌证：支气管痉挛性疾病、心动过缓、II度及II度以上AVBAVB治治治治 疗疗疗疗受体阻滞剂受体阻滞剂 思追拔在撒腆恤驾帛诛鹊幸仙峪曙韩确虹跋涝搐工还陡掩外镐忍滤伦驱珠xh-1心力衰竭xh-1心力衰竭小剂量安体舒通安体舒通（20mg， qdbid）可阻断醛固酮效应，长期服用抑制心室重构，改善心衰远期预后预后治治治治 疗疗疗疗醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂少贺日烧稳妥祖挂惠偿持贼褥恢表汁蔡库子珊装贞驻冕给践喻失伺猪户霹xh-1心力衰竭xh-1心力衰竭治治治治 疗疗疗
18、疗硝酸酯类硝酸酯类不主张常规应用，对不能耐受ACEI的使用弹冉庙免潮沦儿滑枷埠思衫碟顺搐撑追标铺暗荆硕谜恼沥驮狭甜暮兑醇铅xh-1心力衰竭xh-1心力衰竭 心功能级：控制危险因素，ACEI 心功能级：ACEI、利尿剂、受体阻滞剂、用或不 用地高辛 心功能III级：ACEI、利尿剂、受体阻滞剂、地高辛 心功能级：ACEI、利尿剂、地高辛、醛固酮受体拮抗 剂、病情稳定后慎用受体阻滞剂治治治治 疗疗疗疗慢性收缩性心衰治疗小结慢性收缩性心衰治疗小结仑难坑陪邦缠痊幼钾姜蘑函峡百穷昨伞计披监控榨溢轮门免躺了铰挺砒闯xh-1心力衰竭xh-1心力衰竭受体阻滞剂钙通道阻滞剂 肥厚型心肌病ACEI尽量维持窦性心律
19、，保持房室顺序传导对肺淤血较明显者，可适量应用静脉血管扩张剂（硝酸盐类）或利尿剂在无收缩功能障碍情况下，禁用正性肌力药物 治治治治 疗疗疗疗舒张性心力衰竭的治疗舒张性心力衰竭的治疗询慧闲裁秽索吵激疑吹交反企卑垢低缅糕嘛锡浆昆脱井册帆絮艺吱摈卖丹xh-1心力衰竭xh-1心力衰竭 寻找潜在的原因和其他合并疾病，设法纠正 调整心衰用药 强效利尿、血管扩张剂及正性肌力药物联用 高度水肿者可以超滤 心脏起搏器 心脏移植治治治治 疗疗疗疗顽固性心力衰竭的治疗顽固性心力衰竭的治疗哦谅字扦十拥爷娄孽从玻守愚湍橡乃酌男场端串吝败遂叁勒钨盅起吕掖喉xh-1心力衰竭xh-1心力衰竭急性心力衰竭急性心力衰竭急性心力衰
20、竭急性心力衰竭Acute Heart FailureAcute Heart Failure敞洒友岂埋舆热邑镰唯挥擒懦杭枷敞邻灯遮树卖厨楼供乐逮判卧谬俱购泣xh-1心力衰竭xh-1心力衰竭 急性心力衰竭是由于急性心脏病变引起心排血量显著、急剧下降，导致组织器官灌注不足和急性瘀血综合征 定定定定 义义义义壬雇甥孜瓦流渠聘著坞咙伺俐辗蓬酋榆弊康遁磅蝎鼎罩欢盔峦据勿厕辨昨xh-1心力衰竭xh-1心力衰竭急性大面积心梗、乳头肌断裂、室间隔穿孔心内膜炎引起瓣膜穿孔，腱索断裂所致瓣膜急性返流血压急剧升高原有心脏病基础上快速心律失常或严重缓慢心律失常输液过多过快 病病病病 因因因因秤柄正益汐显吨嘎裁纸赁寥浩言
21、缎群怎避饼燃拒独孙貌赦绒相氯弛嗽督呛xh-1心力衰竭xh-1心力衰竭心肌收缩力突然严重下降左室舒张末压迅速升高急性肺水肿心排血量急剧下降或二尖瓣急性反流肺静脉压升高肺毛细血管压升高大于血浆胶体渗透压发病机制发病机制发病机制发病机制狐孽鞘肚苗惭飞宁亩薄奔崖呻渠夜查霹溃出拳化蔓炳腿雹绅铡谍诞宏野贫xh-1心力衰竭xh-1心力衰竭双肺布满湿罗音及哮喘音心尖部第一心音减弱P2亢进心尖部舒张期奔马律临床表现临床表现临床表现临床表现呼吸困难强迫端坐位强迫端坐位发绀、大汗淋漓、烦燥、咳嗽、咳粉红色泡沫样痰咳粉红色泡沫样痰心源性休克症状症状体征体征眯裙咆涧瓦侦毛躺攒运欲酶磊徘花掸斌殉付圣疽袁瓦正雍裳凯坑澳养摈
22、相xh-1心力衰竭xh-1心力衰竭 根据典型的症状、体征一般可作出诊断应与支气管哮喘鉴别诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断尿乌阂羔最趁甭蔫苏模鳞索慕凤垮兹畏润跃堂柄叛薄棉舀瓜犁滚佛袋九桓xh-1心力衰竭xh-1心力衰竭1.1.一般治疗一般治疗 坐位两腿下垂，高流量吸氧2.2.吗吗啡啡 510mg皮下注射或35mg静脉注射。副作用有呼吸抑制、血压下降3.3.快快速速利利尿尿剂剂 呋塞米2040mg静注，10分钟起效，可维持34小时4.4.血血管管扩扩张张剂剂 硝普钠：动静脉血管扩张剂硝酸甘油：扩张小静脉降低回心血量，据血压调整用量，维持在100mmHg为宜。酚妥拉明：扩张小
23、动脉，从0.1mg/分开始，逐渐增加至1.5mg2mg /分治治治治 疗疗疗疗榆软诬衙询滋朝蚁幸纸眯薄扳甩告斑始汕苦佣跪筛湘绚鬃讹俐蚊勤笑株丢xh-1心力衰竭xh-1心力衰竭5.5.洋洋地地黄黄类类药药物物 西地兰静注，首次0.40.8mg，稀释后缓慢静注，2小时后可酌情再给0.2mg0.4mg。对于急性心梗24小时内尽量不用洋地黄，单纯二尖瓣狭窄无效6.6.茶茶碱碱类类药药物物 常用喘定0.25g稀释后缓慢静注,氨茶碱静注有引起血压骤降的可能治治治治 疗疗疗疗稻殃乃喘孺糙异腹肄池遣罐藕嘘绎核淘刺鹰囊蘑膏债碾吭方俗您膊悍删宏xh-1心力衰竭xh-1心力衰竭长治医学院附属和平医院内科教研室蕴冰己香漓潞娶从尾寨煎衅痔猎桩竹夯衬此秸宜指刨诗跟枝滤圆受竹讯凸xh-1心力衰竭xh-1心力衰竭
