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1、血气分析及酸碱平衡失调血气分析及酸碱平衡失调王凤胜医生王凤胜医生2016.11.25血气分析的概念血气分析的概念 n n血血血血气气气气分分分分析析析析：是是是是用用用用血血血血气气气气分分分分析析析析仪仪仪仪对对对对动动动动脉脉脉脉血血血血氧氧氧氧分分分分压压压压（PaOPaOPaOPaO2 2 2 2）和和和和二二二二氧氧氧氧化化化化碳碳碳碳分分分分压压压压（PaCOPaCOPaCOPaCO2 2 2 2）的的的的测测测测定定定定，但但但但PaCOPaCOPaCOPaCO2 2 2 2与与与与PaOPaOPaOPaO2 2 2 2、酸酸酸酸碱碱碱碱成成成成份份份份及及及及电电电电解解解解质
2、质质质有有有有关关关关，是是是是机机机机体体体体内内内内环环环环境境境境稳稳稳稳定定定定的的的的重重重重要要要要因因因因素素素素。因因因因此此此此，它它它它包包包包含含含含了了了了血血血血液液液液气气气气体体体体，酸碱平衡和电解质代谢三部分的综合诊断。酸碱平衡和电解质代谢三部分的综合诊断。酸碱平衡和电解质代谢三部分的综合诊断。酸碱平衡和电解质代谢三部分的综合诊断。n n血血血血气气气气分分分分析析析析的的的的各各各各项项项项参参参参数数数数对对对对各各各各危危危危急急急急重重重重症症症症诊诊诊诊断断断断、鉴鉴鉴鉴别别别别诊诊诊诊断与指导治疗都是十分重要的。断与指导治疗都是十分重要的。断与指导治
3、疗都是十分重要的。断与指导治疗都是十分重要的。血气分析常用指标血气分析常用指标（一）动脉血（一）动脉血pHpH值值 pHpHpHpH值值值值即即即即酸酸酸酸碱碱碱碱度度度度，表表表表示示示示体体体体液液液液氢氢氢氢离离离离子子子子的的的的负负负负对对对对数数数数，即即即即氢氢氢氢离离离离子子子子为为为为40 40 40 40 nmolnmolnmolnmolL L L L时时时时，pHpHpHpH为为为为7.47.47.47.4。动动动动脉脉脉脉血血血血正正正正常常常常pHpHpHpH值值值值为为为为7.357.357.357.357.457.457.457.45，故故故故H H H H的的的
4、的参参参参考考考考值值值值为为为为3535353545 45 45 45 nmolnmolnmolnmolL L L L。pHpHpHpH值值值值是是是是酸酸酸酸碱碱碱碱平平平平衡衡衡衡中中中中最最最最重重重重要要要要的的的的参参参参数数数数，它它它它反反反反应应应应了了了了体体体体内内内内呼呼呼呼吸吸吸吸因因因因素素素素与与与与代代代代谢谢谢谢因因因因素素素素综综综综合合合合作作作作用用用用的的的的结结结结果果果果。PHPHPHPH7.357.357.357.35表表表表示示示示酸酸酸酸中中中中毒毒毒毒；pHpHpHpH7.457.457.457.45表表表表示示示示碱碱碱碱中中中中毒毒毒毒
5、。即即即即使使使使在在在在7.357.357.357.357.457.457.457.45之之之之间间间间时时时时，也也也也不不不不能能能能排排排排除除除除体体体体内内内内无无无无代代代代谢谢谢谢和呼吸性酸碱失衡，可能是酸碱综合作用结果。和呼吸性酸碱失衡，可能是酸碱综合作用结果。和呼吸性酸碱失衡，可能是酸碱综合作用结果。和呼吸性酸碱失衡，可能是酸碱综合作用结果。（二）动脉血氧分压（二）动脉血氧分压（PaO2） 指指指指溶溶溶溶于于于于动动动动脉脉脉脉血血血血中中中中的的的的氧氧氧氧分分分分子子子子所所所所产产产产生生生生的的的的压压压压力力力力。氧氧氧氧气气气气是是是是血血血血中中中中有有有有
6、生生生生理理理理效效效效应应应应的的的的气气气气体体体体，根根根根据据据据亨亨亨亨利利利利定定定定律律律律，血血血血中中中中O O O O2 2 2 2的的的的溶溶溶溶解解解解量量量量与与与与其其其其分分分分压压压压的的的的大大大大小小小小成成成成正正正正比比比比，因因因因此此此此测测测测定定定定PaOPaOPaOPaO2 2 2 2就就就就有有有有可可可可能能能能进进进进一一一一步步步步了了了了解解解解血血血血中中中中氧氧氧氧含含含含量量量量，从从从从而而而而分分分分析析析析体体体体内内内内组织代谢情况。组织代谢情况。组织代谢情况。组织代谢情况。 血氧分压正常值血氧分压正常值血氧分压正常值血
7、氧分压正常值 在在在在海海海海平平平平面面面面大大大大气气气气压压压压时时时时健健健健康康康康人人人人动动动动脉脉脉脉血血血血PaOPaOPaOPaO2 2 2 2的的的的正正正正常常常常值值值值为为为为10.710.710.710.713.3 kPa13.3 kPa13.3 kPa13.3 kPa。PaOPaOPaOPaO2 2 还受体位因素等影响。还受体位因素等影响。还受体位因素等影响。还受体位因素等影响。 PaOPaOPaOPaO2 2 2 2可可可可随随随随年年年年龄龄龄龄的的的的增增增增长长长长而而而而下下下下降降降降，成成成成年年年年人人人人不不不不同同同同年年年年龄的龄的龄的龄的
8、PaOPaOPaOPaO2 2 2 2可按以下公式计算：可按以下公式计算：可按以下公式计算：可按以下公式计算：PaOPaOPaOPaO2 2 2 2102-102-102-102-（0.330.330.330.33年龄）年龄）年龄）年龄）0.133kPa0.133kPa0.133kPa0.133kPa 轻度低氧血症轻度低氧血症轻度低氧血症轻度低氧血症中度低氧血症中度低氧血症中度低氧血症中度低氧血症重度低氧血症重度低氧血症重度低氧血症重度低氧血症8 8 8 810.7 kPa10.7 kPa10.7 kPa10.7 kPa5.35.35.35.38kPa8kPa8kPa8kPa5.3kPa5.3
9、kPa5.3kPa5.3kPa（三）动脉血氧饱和度（三）动脉血氧饱和度（SaO2） SaOSaO2 2 是是单单位位血血红红蛋蛋白白的的含含氧氧% %，正正常常值值为为96963%3%。SaOSaO2 2和和PaOPaO2 2的的关关系系，即即氧氧血血红红蛋蛋白白离离解解曲曲线线呈呈S S形形态态，当当PaOPaO2 28 8 kPakPa，SaOSaO2 290%90%时时，曲曲线线处处于于平平坦坦段段。当当PaOPaO2 28 8 kPakPa时时曲曲线线变变得得陡陡直直，PaOPaO2 2稍稍下下降降，SaOSaO2 2就就很很快快下下降降，此此曲曲线线变变化化有重要生理意义。有重要生理
10、意义。n nP P5050： P P5050是指是指pHpH7.407.40，PaCOPaCO2 25.3 kPa5.3 kPa情情况下况下SaOSaO2 2为为50%50%时的时的PaOPaO2 2，正常值为，正常值为3.5kPa3.5kPa（26mmHg26mmHg），），P P5050增加时表明氧解增加时表明氧解离曲线右移，反之，氧解离曲线左移。离曲线右移，反之，氧解离曲线左移。P P5050增加有利于氧的释放和组织摄取。增加有利于氧的释放和组织摄取。（四）氧含量（四）氧含量（CaO2）氧氧含含量量是是指指血血液液实实际际结结合合O O2 2总总量量，包包括括血血红红蛋蛋白白结结合合氧氧
11、和和物物理理溶溶解解O O2 2的的含含量量之之和和。每每克克血血红红蛋白可结合蛋白可结合O O2 2 1.34 ml1.34 ml，故，故CaOCaO2 2的计算公式为：的计算公式为：CaOCaO2 21.341.34HbHbSaOSaO2 2%+ PaO%+ PaO2 20.003 ml0.003 mlL L （0.0030.003为为氧氧溶溶解解系系数数，氧氧含含量量可可用用ml%ml%或或mmolmmolL L表示。）表示。）（五）动脉血二氧化碳分压（五）动脉血二氧化碳分压（PaCO2） 指指指指动动动动脉脉脉脉血血血血中中中中溶溶溶溶解解解解的的的的COCO2 2所所所所产产产产生生
12、生生的的的的压压压压力力力力，反反反反映映映映了了了了肺肺肺肺泡泡泡泡的的的的通通通通气气气气功功功功能能能能。COCO2 2弥弥弥弥散散散散力力力力强强强强，相相相相当当当当于于于于氧氧氧氧弥弥弥弥散散散散系系系系数数数数的的的的20202020倍倍倍倍，故故故故当当当当血血血血液液液液透透透透过过过过肺肺肺肺泡泡泡泡壁壁壁壁毛毛毛毛细细细细血血血血管管管管时时时时，肺肺肺肺泡泡泡泡中中中中的的的的COCO2 2与与与与PaCOPaCOPaCOPaCO2 2 2 2之之之之间间间间很很很很快快快快达达达达到到到到平平平平衡衡衡衡，肺肺肺肺泡泡泡泡气气气气的的的的PaCOPaCOPaCOPaC
13、O2 2 2 2等等等等于于于于动动动动脉脉脉脉血血血血中中中中的的的的PaCOPaCOPaCOPaCO2 2 2 2，故故故故它它它它可可可可反反反反映映映映肺肺肺肺泡泡泡泡通通通通气气气气效效效效果果果果，正正正正常常常常值值值值为为为为4.74.74.74.76.06.06.06.0（平平平平均均均均5.35.35.35.3）kPakPakPakPa（3535353545 45 45 45 mmHgmmHgmmHgmmHg）。PaCOPaCOPaCOPaCO2 2 2 2是是是是判判判判断断断断酸酸酸酸碱碱碱碱平平平平衡衡衡衡的的的的重重重重要要要要指指指指标标标标，当当当当PaCOPa
14、COPaCOPaCO2 2 2 2升升升升高高高高时时时时，可可可可能能能能是是是是原原原原发发发发性性性性呼呼呼呼吸吸吸吸性性性性酸酸酸酸中中中中毒毒毒毒，亦亦亦亦可可可可能是代谢性碱中毒。能是代谢性碱中毒。能是代谢性碱中毒。能是代谢性碱中毒。(六）六）AB-实际碳酸氢根（实际碳酸氢根（HCO3） ABAB是是直直接接从从血血浆浆中中测测定定的的（HCOHCO3 3）的的含含量量，它它反反映映了了机机体体对对酸酸碱碱调调节节的的代代谢谢因因素素，但但也也受受呼呼吸吸因因素素影影响响，当当PaCOPaCO2 2增增加加时时，（HCOHCO3 3）相相应应有有增增高高。其其正正常常值值为为212
15、127mmol27mmolL L，平平均均为为24mmol24mmolL L。（七）（七）SB-标准碳酸氢盐标准碳酸氢盐 是是是是指指指指隔隔隔隔绝绝绝绝空空空空气气气气的的的的全全全全血血血血标标标标本本本本在在在在38383838，PaCOPaCOPaCOPaCO2 2 2 2在在在在5.3 5.3 5.3 5.3 kPakPakPakPa，SaOSaOSaOSaO2 2 2 2在在在在100%100%100%100%的的的的情情情情况况况况下下下下测测测测得得得得的的的的HCOHCOHCOHCO3 3 3 3含含含含量量量量，故故故故不不不不受受受受呼呼呼呼吸吸吸吸因因因因素素素素影影影
16、影响响响响。正正正正常常常常值值值值21-27mmol21-27mmol21-27mmol21-27mmolL L L L（平平平平均均均均24242424），它它它它反反反反映映映映了了了了体体体体内内内内HCOHCOHCOHCO3 3 3 3储储储储备备备备量量量量，因因因因此此此此SBSBSBSB比比比比ABABABAB更更更更能能能能准准准准确确确确反反反反应应应应代代代代谢谢谢谢性性性性酸酸酸酸碱碱碱碱平平平平衡衡衡衡。正正正正常常常常SBSBSBSBABABABAB，SBSBSBSB增增增增高高高高表表表表示示示示代代代代谢谢谢谢性性性性碱碱碱碱中中中中毒毒毒毒；降降降降低低低低则
17、则则则为为为为代代代代谢谢谢谢性性性性酸酸酸酸中中中中毒毒毒毒。当当当当ABABABABSBSBSBSB时时时时表表表表示示示示有有有有呼呼呼呼吸吸吸吸性性性性酸酸酸酸中毒存在。中毒存在。中毒存在。中毒存在。（八）（八）BE-剩余碱剩余碱 是是在在标标准准条条件件下下，即即血血红红蛋蛋白白充充分分氧氧合合，温温度度在在3838，PaCOPaCO2 2为为5.3 5.3 kPakPa，将将1 1升升全全血血用用酸酸或或碱碱滴滴定定使使pH=7.4pH=7.4时时所所需需酸酸或或碱碱的的量量，滴滴酸酸为为正正，滴滴碱碱为为负负。BEBE正正常常值值为为3 33mmol3mmolL L。-3mmol
18、-3mmolL L为为代代谢谢性性酸酸中中毒毒，3mmol3mmolL L为为碱碱中中毒毒。其其意意义义与与SBSB基本相同。基本相同。（九）（九）BB-缓冲硷缓冲硷 BB BB BB BB 是是是是指指指指一一一一升升升升全全全全血血血血（BBbBBbBBbBBb）或或或或血血血血浆浆浆浆（BBpBBpBBpBBp）中中中中所所所所具具具具有有有有缓缓缓缓冲冲冲冲作作作作用用用用的的的的阳阳阳阳离离离离子子子子总总总总和和和和。血血血血浆浆浆浆中中中中缓缓缓缓冲冲冲冲硷硷硷硷主主主主要要要要是是是是HCOHCOHCOHCO3 3 3 3和和和和血血血血浆浆浆浆蛋蛋蛋蛋白白白白，正正正正常常常
19、常值值值值为为为为4545454555mmol55mmol55mmol55mmolL L L L（平平平平均均均均50505050）。全全全全血血血血中中中中缓缓缓缓冲冲冲冲体体体体系系系系还还还还包包包包括括括括有有有有血血血血红红红红蛋蛋蛋蛋白白白白和和和和少少少少量量量量的的的的磷磷磷磷酸酸酸酸盐盐盐盐，BBBBBBBB反反反反映映映映了了了了机机机机体体体体在在在在酸酸酸酸碱碱碱碱失失失失衡衡衡衡时时时时总总总总的的的的缓缓缓缓冲冲冲冲能能能能力力力力。增增增增高高高高：常常常常见见见见于于于于代代代代谢谢谢谢性性性性碱碱碱碱中中中中毒毒毒毒。减减减减低低低低：常常常常见见见见于于于于
20、代代代代谢谢谢谢性性性性酸酸酸酸中中中中毒毒毒毒，若若若若此此此此时时时时实实实实际际际际碳碳碳碳酸酸酸酸氢氢氢氢盐盐盐盐(AB)(AB)(AB)(AB)正常，有可能为贫血或血浆蛋白低下。正常，有可能为贫血或血浆蛋白低下。正常，有可能为贫血或血浆蛋白低下。正常，有可能为贫血或血浆蛋白低下。血清主要电解质及阴离子间隙（血清主要电解质及阴离子间隙（AG） 血血血血清清清清NaNaNaNa+ + + +：细细细细胞胞胞胞外外外外液液液液最最最最重重重重要要要要的的的的阳阳阳阳离离离离子子子子，44%44%44%44%在在在在细细细细胞胞胞胞外外外外液液液液，9%9%9%9%在在在在细细细细胞胞胞胞内
21、内内内液液液液，47%47%47%47%在在在在骨骨骨骨骼骼骼骼中中中中，正正正正常常常常血血血血NaNaNaNa+ + + +为为为为135135135135145mmol145mmol145mmol145mmolL L L L，钠钠钠钠主主主主要要要要由由由由肾肾肾肾脏脏脏脏排排排排出出出出，少少少少量量量量由由由由皮皮皮皮肤肤肤肤和和和和粪粪粪粪便便便便中中中中排排排排出出出出，体体体体内内内内低低低低钠钠钠钠时时时时，血血血血NaNaNaNa+ + + +排出减少。排出减少。排出减少。排出减少。 血血血血清清清清K K K K+ + + +：细细细细胞胞胞胞内内内内主主主主要要要要阳阳
22、阳阳离离离离子子子子，98%98%98%98%在在在在细细细细胞胞胞胞内内内内，正正正正常常常常人人人人血血血血清清清清K K K K+ + + +浓浓浓浓度度度度3.53.53.53.55.5mmol5.5mmol5.5mmol5.5mmolL L L L，成成成成人人人人每每每每日日日日钾钾钾钾由由由由食食食食物物物物中中中中摄摄摄摄取取取取80mmol80mmol80mmol80mmolL L L L，约约约约8585858590%90%90%90%的的的的钾钾钾钾由由由由肾肾肾肾排排排排出出出出。当当当当钾钾钾钾摄摄摄摄入入入入不不不不足足足足时时时时，钾钾钾钾仍仍仍仍以以以以3030
23、303050mmol50mmol50mmol50mmolL L L L日排出，最终导致低钾性碱中毒。日排出，最终导致低钾性碱中毒。日排出，最终导致低钾性碱中毒。日排出，最终导致低钾性碱中毒。 肾肾肾肾脏脏脏脏对对对对K K K K+ + + +、 NaNaNaNa+ + + +的的的的排排排排泄泄泄泄和和和和再再再再吸吸吸吸收收收收，对对对对调调调调节节节节体体体体内的酸碱平衡起着重要作用。内的酸碱平衡起着重要作用。内的酸碱平衡起着重要作用。内的酸碱平衡起着重要作用。血清血清Cl是细胞外液主要阴离子，正常为是细胞外液主要阴离子，正常为9595106 mmol106 mmolL L，成人每日需要
24、量相当于，成人每日需要量相当于NaClNaCl约约3.53.55g5g，大量，大量胃液丧失时，胃液丧失时，ClCl大量丢失，机体便通过大量丢失，机体便通过HCOHCO3 3来代来代偿，以维持体内阴、阳离子平衡。反之，当血清偿，以维持体内阴、阳离子平衡。反之，当血清ClClHCOHCO3 3便代偿性减少，这种代偿是靠肾小管选择便代偿性减少，这种代偿是靠肾小管选择性重吸收与排泄来调节的。性重吸收与排泄来调节的。阴离子间隙（阴离子间隙（阴离子间隙（阴离子间隙（AGAG） 是指血清中所测定的阴阳离子总数之差。根是指血清中所测定的阴阳离子总数之差。根是指血清中所测定的阴阳离子总数之差。根是指血清中所测定
25、的阴阳离子总数之差。根据电中性原理，人体血清中的阳离子与阴离子据电中性原理，人体血清中的阳离子与阴离子据电中性原理，人体血清中的阳离子与阴离子据电中性原理，人体血清中的阳离子与阴离子的总数是相等的，各自为的总数是相等的，各自为的总数是相等的，各自为的总数是相等的，各自为148 mmol148 mmol148 mmol148 mmolL L L L，在阳，在阳，在阳，在阳离子中离子中离子中离子中NaNaNaNa+ + + +为可测定阳离子（占为可测定阳离子（占为可测定阳离子（占为可测定阳离子（占94.6%94.6%94.6%94.6%）；）；）；）；K K K K+ + + + 、CaCaCaC
26、a2+2+2+2+、MgMgMgMg2+2+2+2+为未测定阳离子（为未测定阳离子（为未测定阳离子（为未测定阳离子（UCUCUCUC）。因此阳离子）。因此阳离子）。因此阳离子）。因此阳离子总量总量总量总量NaNaNaNa+ + + + UCUCUCUC。在阴离子中。在阴离子中。在阴离子中。在阴离子中ClClClCl和和和和HCOHCOHCOHCO3 3 3 3为可为可为可为可测定阴离子（占测定阴离子（占测定阴离子（占测定阴离子（占86.5%86.5%86.5%86.5%），而），而），而），而SOSOSOSO4 4 4 42-2-2-2-、HPOHPOHPOHPO4 4 4 42-2-2-2-
27、，有，有，有，有机酸带有负电荷的蛋白质为未测定阴离子机酸带有负电荷的蛋白质为未测定阴离子机酸带有负电荷的蛋白质为未测定阴离子机酸带有负电荷的蛋白质为未测定阴离子（UAUAUAUA）、故阴离子总量）、故阴离子总量）、故阴离子总量）、故阴离子总量=Cl=Cl=Cl=ClHCOHCOHCOHCO3 3 3 3UAUAUAUA。 临临床床上上可可通通过过同同步步测测定定血血清清中中NaNa+ + 、ClCl 、HCOHCO3 3的的值值来来计计算算AGAG（正正常常范范围围是是12124mmol4mmolL L），AGAG16mmol16mmolL L，称称高高AGAG代代谢谢性性酸酸中中毒毒，表表明
28、明机机体体内有机酸（如乳酸、丙酮酸）浓度升高。内有机酸（如乳酸、丙酮酸）浓度升高。 AGAG升升高高对对判判断断代代谢谢性性酸酸中中毒毒特特别别是是三三重重酸酸碱碱失失衡衡有有十十分分重重要要价价值值，但但由由于于影影响响AGAG因因素素较较多多，故故需需结结合合病病因因，临临床床表表现现，同同步步血血气气分分析析和和血血中中乳酸，丙酮酸测定，并要排除实验室误差后应用。乳酸，丙酮酸测定，并要排除实验室误差后应用。四体内酸碱平衡的调节机制：四体内酸碱平衡的调节机制：酸酸碱碱失失衡衡时时，机机体体调调节节功功能能：缓缓冲冲系系统统；细细胞胞内内外外液液间间的的离离子子交交换换；肺肺的的调调节节；肾
29、肾的的调调节节。众众多多因因素素中中，PHPH、PaCOPaCO2 2、HCOHCO3 3- -是是最最重重要要的的参参数数，HCOHCO3 3- -是是由由肾肾调调节节，是是酸酸碱碱调调节节的的代代谢谢因因素素，PaCOPaCO2 2是是由肺调节，是酸碱调节的呼吸因素。由肺调节，是酸碱调节的呼吸因素。缓缓冲冲系系统统作作用用机机制制是是化化学学反反应应，对对酸酸碱碱调调节节为为立立即即反反应应，不不作作为为酸酸碱碱失失衡衡的的最最终终调调节节。而而肺肺调调节节的的方方式式为为排排出出体体内内COCO2 2，需需2 23 3天天时时间间；肾肾脏脏调调节节方方式式是是排排出出H H+ +而而回回
30、收收HCOHCO3 3，完完成成酸酸碱碱调调节节，需需要要一一周周左右。左右。 临临床床上上常常用用的的血血气气分分析析中中评评价价酸酸碱碱代代谢谢紊紊乱乱的的主主要要指指标标有有pHpH、PaCOPaCO2 2 、HCOHCO3 3 及及BEBE。在在我我国国HCOHCO3 3常作为代偿公式中常用的参数，比常作为代偿公式中常用的参数，比BEBE值应用普遍。值应用普遍。五五.酸碱失衡的类型：酸碱失衡的类型：单单纯纯性性酸酸碱碱失失衡衡有有：呼呼酸酸、呼呼碱碱、代代酸酸、代代碱碱4 4种种情情况况。为为保保持持pHpH正正常常范范围围，机机体体必必然然进进行行代代偿偿，称称代代偿偿性性酸酸碱碱失
31、失衡衡。临临床床上上分分清清原原发发失失衡衡和和继继发发代代偿偿十十分分重重要要，在在单单纯纯性性酸酸碱碱失失衡衡中中，原原发发失失衡衡取取决决于于pHpH值值，pHpH7.457.45时时为为碱碱中中毒毒，pHpH7.357.35时时为为酸酸中中毒毒。还可根据还可根据pHpH与与PaCOPaCO2 2变化来判断原发失衡，例如：变化来判断原发失衡，例如：1.pH，PaCO2，提示呼吸性酸中毒；，提示呼吸性酸中毒；2.pH，PaCO2，提示呼吸性碱中毒；，提示呼吸性碱中毒；3.pH，PaCO2，提示代谢性酸中毒；，提示代谢性酸中毒；4.pH，PaCO2，提示代谢性碱中毒。，提示代谢性碱中毒。单纯
32、性酸碱失衡实例分析：单纯性酸碱失衡实例分析：实实例例1:慢慢性性肺肺心心病病患患者者测测定定血血气气分分析析如如下下：pH7.35pH7.35，PaCOPaCO2 27.32kPa(58mmHg)7.32kPa(58mmHg)，HCOHCO3 332mmol32mmolL L。 分析：分析：确定原发失衡：呼吸系统慢性病确定原发失衡：呼吸系统慢性病; ; pH pH在正常范围偏低，在正常范围偏低，PaCOPaCO2 2提示呼酸提示呼酸; ; 根根据据慢慢性性呼呼酸酸代代偿偿公公式式，测测定定HCOHCO3 3代代偿偿范范 围围 ： HCOHCO3 3 2424 0.350.35（ 58-4058
33、-40） 5.585.58 24246.36.35.585.5824.7224.7235.88 mmol35.88 mmolL L 实测实测HCOHCO3 3为为32mmol32mmolL L，在预计代偿范围之内。，在预计代偿范围之内。结论：慢性呼吸性酸中毒结论：慢性呼吸性酸中毒实例实例2严重腹泻患者，动脉血气分析如下：严重腹泻患者，动脉血气分析如下：pH 7.45pH 7.45，PaCOPaCO2 2 6.26kPa(47 mmHg) 6.26kPa(47 mmHg)，HCOHCO3 3 37mmol 37mmolL L，NaNa+ + 130mmol 130mmolL L， K K+ +
34、2.5mmol 2.5mmolL L，ClCl92mmol92mmolL L 分析：分析：因严重腹泻导致低钾，低氯血症；因严重腹泻导致低钾，低氯血症； pH pH在正常范围偏高值，在正常范围偏高值，HCOHCO3 3，两者变化一致，两者变化一致 也提示代谢性碱中毒；也提示代谢性碱中毒； 根据代碱代偿公式测定根据代碱代偿公式测定PaCOPaCO2 2代偿范围：代偿范围： PaCO PaCO2 240400.90.9（37-2437-24）5 546.746.756.7 mmHg56.7 mmHg 因为实测因为实测PaCOPaCO2 2为为6.26 kPa(47 mmHg),6.26 kPa(47
35、 mmHg),在预计代偿范围内在预计代偿范围内. .结论：代谢性碱中毒结论：代谢性碱中毒混合性酸碱失衡混合性酸碱失衡 二重酸碱失衡：包括呼酸并代碱、呼酸并代酸、呼碱并代二重酸碱失衡：包括呼酸并代碱、呼酸并代酸、呼碱并代碱及呼碱并代酸四种类型，其临床血气分析的特点如下碱及呼碱并代酸四种类型，其临床血气分析的特点如下： 酸碱状态失衡类型酸碱状态失衡类型 pH pH PaCO PaCO2 2 HCO HCO3 3 呼酸并代碱呼酸并代碱 = = 呼酸并代酸呼酸并代酸 呼碱并代碱呼碱并代碱 呼碱并代酸呼碱并代酸 注：正常范围，注：正常范围，高于正常，高于正常，低于正常。低于正常。 尚有以下几种类型酸碱失
36、衡可识别：混合性代酸（高尚有以下几种类型酸碱失衡可识别：混合性代酸（高AGAG代酸高代酸高ClCl性代酸）性代酸）; ; 代碱并代酸（代碱高代碱并代酸（代碱高ClCl性代酸），（代碱高性代酸），（代碱高AGAG代酸）代酸）二重酸碱失衡实例分析：二重酸碱失衡实例分析：实实例例1： 一一慢慢性性肺肺心心病病患患者者，因因呼呼吸吸困困难难伴伴双双下下肢肢浮浮肿肿住住院院，住住院院后后经经 抗抗感感染染，强强心心，利利尿尿以以后后双双下下肢肢浮浮肿肿减减轻轻，但但出出现现恶恶心心，烦烦躁躁。血血气气结结果果示示：pH pH 7.417.41，PaCOPaCO2 2 9.67kPa9.67kPa（67m
37、mHg67mmHg），HCOHCO3 3 42mmol42mmolL L，血血NaNa+ + 140mmol140mmolL, ClL, Cl 90 mmol90 mmolL L。分析：分析：PaCOPaCO2 2 9.67 kPa(67mmHg), 9.67 kPa(67mmHg),示呼吸性酸中毒。示呼吸性酸中毒。根根据据代代偿偿公公式式：HCOHCO3 324240.350.35（67-4067-40）5.585.5827.8727.8739.0339.03 实实际际HCOHCO3 342mmol42mmolL L39.03mmol39.03mmolL L 示示合合并并代代谢性碱中毒。谢性
38、碱中毒。AGAG8mmol8mmolL L，在正常范围。，在正常范围。结论为：呼酸合并代碱。结论为：呼酸合并代碱。实实例例2：支支气气管管哮哮喘喘急急性性发发作作，喘喘息息8 8小小时时，神神志志恍恍惚惚。血血气气所所示示：pH pH 7.307.30，PaOPaO2 2 7.33kPa7.33kPa（55mmHg55mmHg），PaCOPaCO2 2 3.73kPa 3.73kPa （28mmHg28mmHg），HCOHCO3 316mmol16mmolL L，血血NaNa+ + 140mmol140mmolL L，ClCl106 106 mmolmmolL L。 分析：支气管哮喘病史，分析
39、：支气管哮喘病史，PaCOPaCO2 2 示呼碱，换气过度，示呼碱，换气过度，pHpH示酸中毒，两者变化不一致，应考虑存在混合性酸碱失示酸中毒，两者变化不一致，应考虑存在混合性酸碱失衡。使用急性呼碱代偿公式：衡。使用急性呼碱代偿公式：HCO324PaCO20.22.524(28-40)0.22.521.62.5（mmolL）HCO3代代偿偿范范围围19.124.1mmolL，实实测测HCO316mmolL19.1mmolL低于代偿范围。低于代偿范围。计计算算AG:AGNa+-（HCO3Cl）140-（106+16）18mmolL16mmolL的范围，故考虑高的范围，故考虑高AG代酸存在代酸存在
40、.结论为：呼碱并高结论为：呼碱并高AG代酸。代酸。三重酸碱失衡（三重酸碱失衡（TABDTABD）：）： 现现认认为为TABDTABD可可分分为为二二型型：呼呼酸酸型型：呼呼酸酸代代碱碱代代酸酸；呼呼碱碱型型：呼呼碱碱代代碱碱代代酸酸。因因呼呼酸酸和和呼呼碱碱不不可可能能同同时时存存在在，故故判判断断TABDTABD关关键键问问题是代酸与代碱共存时的鉴别。题是代酸与代碱共存时的鉴别。 TABDTABD中中的的代代酸酸可可以以是是高高AGAG、或或高高ClCl和和正正常常AGAG性性代代酸酸，这这两两种种情情况况在在理理论论上上都都应应存存在在。然然而而高高AGAG代代酸酸与与呼呼酸酸、呼呼碱碱及
41、及代代碱碱并并存存时时，其其增增高高的的AGAG值值不不变变，因因而而可可做做为为判判断断高高AGAG代代酸酸的的理理论论依依据据。ClCl值值易易受受影影响响而而改改变变，高高ClCl性性代代酸酸与与单单纯纯型型酸酸碱失衡并存时诊断高碱失衡并存时诊断高ClCl性性TABDTABD不可靠。不可靠。 混合性酸碱失衡的判断步骤：混合性酸碱失衡的判断步骤：1.1.先先测测动动脉脉血血pHpH、PaOPaO2 2、PaCOPaCO2 2 和和HCOHCO3 3四四个个基基本本参参数，并测定数，并测定NaNa+ +，K K+ +，ClCl，结合临床确定原发失衡；，结合临床确定原发失衡； 2. 2.根据原
42、发失衡选用合适预计代偿公式；根据原发失衡选用合适预计代偿公式； 3.3.计计算算代代偿偿值值在在公公式式代代偿偿的的允允许许范范围围内内判判断断为为单单纯纯性酸碱失衡或混合性酸碱失衡；性酸碱失衡或混合性酸碱失衡； 4.4.当当考考虑虑有有无无TABDTABD存存在在时时，尚尚应应使使用用公公式式测测定定AGAG的的升升高高，并并应应排排除除假假性性AGAG升升高高。因因AGAG是是揭揭示示高高AGAG代代酸酸存在的唯一线索；存在的唯一线索； 5. 5.若考虑若考虑TABDTABD代碱存在与否，则应计算潜在代碱存在与否，则应计算潜在HCOHCO3 3，若潜在若潜在HCOHCO3 3HCOHCO3
43、 3的代尝极限时可判断代碱的存在。的代尝极限时可判断代碱的存在。 实实 例例 3： 慢慢 性性 阻阻 塞塞 性性 肺肺 疾疾 病病 患患 者者 ， 血血 气气 分分 析析 ： pH pH 7.347.34， PaCOPaCO2 2 8.67kPa8.67kPa（65mmHg65mmHg），），HCOHCO3 336mmol36mmolL L，NaNa+ +140mmol140mmolL, ClL, Cl 84 84mmolL。 分析：分析：aCOaCO2 2，pHpH示呼酸示呼酸 （2 2）根）根P P据呼酸预计代偿公式计算据呼酸预计代偿公式计算HCOHCO3 3 HCO HCO3 32424
44、0.350.35（65-4065-40）5.58 5.58 24248.758.755.585.58 HCO HCO3 3的代偿范围应是的代偿范围应是7.177.1738.3338.33 计算计算AGAGNaNa+ +- -（ Cl ClHCOHCO3 3）140-140-（84843636）202016mmol16mmolL L 故考虑存在有高故考虑存在有高AGAG代酸存在。代酸存在。 计计算算潜潜在在HCOHCO3 3实实测测HCOHCO3 3 AGAG3636（20201616）404038.33mmol38.33mmolL L 提示代碱。提示代碱。 结论：呼酸代酸（高结论：呼酸代酸（高
45、AGAG）代碱）代碱 （呼酸型（呼酸型TABDTABD） 如果不计算潜在如果不计算潜在HCOHCO3 3很可能被认为是呼酸并代酸。很可能被认为是呼酸并代酸。酸碱平衡紊乱常见病因：酸碱平衡紊乱常见病因：（一）单纯型：（一）单纯型：1 1、呼呼吸吸性性酸酸中中毒毒：各各种种造造成成COCO2 2排排出出障障碍碍性性疾疾病病，如如慢慢性性阻阻塞塞性肺疾病，肺心病，气管内异物，胸廓畸形，呼吸肌疲劳等。性肺疾病，肺心病，气管内异物，胸廓畸形，呼吸肌疲劳等。2 2、呼呼吸吸性性碱碱中中毒毒：支支气气管管哮哮喘喘，癔癔病病，高高通通气气综综合合症症，机机械械通气潮气量过大等。通气潮气量过大等。3 3、代代谢
46、谢性性酸酸中中毒毒：休休克克，糖糖尿尿病病，饥饥饿饿性性酮酮症症，慢慢性性肝肝、肾肾功能损害及衰竭，白血病，重度腹泻，肠瘘（失硷性代酸）。功能损害及衰竭，白血病，重度腹泻，肠瘘（失硷性代酸）。4 4、代谢性碱中毒：急性胃肠炎，高位肠梗阻，碱性药物过量。、代谢性碱中毒：急性胃肠炎，高位肠梗阻，碱性药物过量。（二）复杂型（三重酸碱失衡（二）复杂型（三重酸碱失衡TABDTABD）常见的原因：呼酸型常见的原因：呼酸型TABDTABD和呼碱型和呼碱型TABDTABD纠正酸碱失衡和电解质紊乱：纠正酸碱失衡和电解质紊乱：首先结合临床，积极治疗原发病。首先结合临床，积极治疗原发病。单纯性酸碱失衡的治疗单纯性酸
47、碱失衡的治疗1 1、呼吸性酸中毒：、呼吸性酸中毒： 主主要要改改善善肺肺泡泡通通气气，重重点点在在于于积积极极控控制制下下呼呼吸吸道道感感染染，保保持持呼呼吸吸道道通通畅畅，降降低低PaCOPaCO2 2，使使用用祛祛痰痰和和舒舒张张支支气气管管药药物物，促促进进COCO2 2排排出出，原原则则上上不不补补硷硷，因因NaHCONaHCO3 3进进入入入入机机体体后后生生成成二二氧氧化化碳碳和和水水，在在通通气气不不佳佳的的情情况况可可加加重重二二氧氧化化碳碳潴潴留留，使使PHPH进一步下降。进一步下降。1 1、呼吸性酸中毒：、呼吸性酸中毒：如如PHPH7.27.2时时，考考虑虑短短期期内内不不
48、能能改改善善通通气气阻阻塞塞并并合合并并有有代代酸酸时时，可给予碱性药物，一般可根据可给予碱性药物，一般可根据PHPH降低情况，每次给予：降低情况，每次给予：5% NaHCO5% NaHCO3 3 100ml100ml；三三羧羧基基氨氨基基甲甲烷烷（THAMTHAM），该该药药为为一一种种有有机机氨氨缓缓冲冲剂剂，与与二二氧氧化化碳碳结结合合形形成成HCOHCO3 3，使使PaCOPaCO2 2下下降降。用用3.6%3.6%溶溶液液200 200 mlml加加入入5%GS 300 ml5%GS 300 ml静点。静点。 快快速速大大量量输输入入缺缺点点：A.A.致致低低血血压压，B.B.低低血
49、血糖糖，C.C.呼呼吸吸抑抑制制，D.D.重重者者可可诱诱发发室室颤颤。E.E.溢溢出出血血管管外外造造成成组组织织坏坏死死，F.F.长长时时间间输输入易引起静脉炎。入易引起静脉炎。乳乳酸酸钠钠：在在低低氧氧和和肝肝功功能能损损害害时时不不应应使使用用。因因须须经经肝肝乳乳酸酸脱脱氢酶作用转化为丙酮酸，再经三羧循环生成氢酶作用转化为丙酮酸，再经三羧循环生成COCO2 2并转化为并转化为HCOHCO3 3- -。病例一：患者，女，岁病例一：患者，女，岁诊断：诊断：COPD急性发作，急性发作，II型呼衰，肺性脑病型呼衰，肺性脑病病例二：患者，男，岁病例二：患者，男，岁诊断：诊断：COPD急性发作，
50、急性发作，II型呼衰，肺性脑病型呼衰，肺性脑病2、呼吸性碱中毒：、呼吸性碱中毒：主主要要因因为为通通气气过过度度造造成成。故故对对癔癔病病患患者者应应耐耐心心解解释释，解解除除紧紧张张，烦烦躁躁情情绪绪，必必要要时时可可使使用用肌肌注注或或口口服服镇镇静静剂剂。对对手手足足抽抽搐搐者者可可静静推推10%10%葡葡萄萄糖糖酸酸钙钙10ml,10ml,可可使使用用面面罩罩重重复呼吸或吸入复呼吸或吸入5% CO5% CO2 2，减少，减少COCO2 2从体内排出。从体内排出。3、代谢性酸中毒：、代谢性酸中毒：多多因因糖糖尿尿病病，肝肝肾肾功功能能衰衰竭竭和和长长期期缺缺氧氧引引起起，治治疗疗应应针针
51、对对原原发发病病。如如糖糖尿尿病病酮酮症症酸酸中中毒毒应应积积极极纠纠正正水水电电和和用用短短效效胰胰岛岛素素治治疗疗，控控制制全全身身感感染染。如如果果PHPH7.27.2时时，应应给给予予碱碱性性药药物物，治治疗疗参参照照呼呼吸吸性性酸酸中中毒毒，并并应应及及时时复复查查血气分析和电解质。如有低血气分析和电解质。如有低K K情况应予补充。情况应予补充。4、代谢性碱中毒：、代谢性碱中毒：对对机机体体危危害害极极大大，由由于于可可使使氧氧解解离离曲曲线线左左移移，使使血血红红蛋蛋白白结结合合氧氧不不易易向向组组织织内内释释放放（在在相相同同PaCO2条条件件下下）造造成成组组织织进进一一步步缺
52、缺氧氧，增增加加了了机机械械通通气气患患者者撤撤机机的的难难度度。代代碱碱主主要要是是低低钾钾低低钠钠低低氯氯所所致致，故故应应积积极极补补充充氯氯化化钾钾，谷谷氨氨酸酸钾钾，盐盐酸酸精精氨氨酸酸等等。20g的的精精氨氨酸酸在在5%葡葡萄萄糖糖液液中中滴滴注注可可补补充充96mmol的的H及及Cl。血血钾钾低低于于2.5mmol应应每每日日补补充充氯氯化化钾钾68g.并并应应注注意意每每日日尿尿量量情情况况。严严重重的的低低钠钠血血症症可可按按下下列列公公式式计计算算补补充充：（正正常常血血清清Na-实实测测血血清清Na）体体重重（g），使用），使用Na盐时应注意输液速度，避免心功能不全损害。
53、盐时应注意输液速度，避免心功能不全损害。对对于于二二重重或或三三重重复复杂杂型型酸酸碱碱失失衡衡，病病理理生生理理变变化化很很复复杂杂，尤尤其其三三重重酸酸碱碱失失衡衡常常常常发发生生在在器器官官多多脏脏器器损损害害的的基基础础上上，甚甚至至发发生生在在疾疾病病晚晚期期，病病死死率率很很高高，故故在在处处理理时时应应慎慎重重，全全面面兼兼顾顾各各方方面面的的情情况况，切切勿勿顾顾此此失失彼彼，力力争争使使复复杂杂的的酸酸碱碱失失衡衡转转化化为为单单纯纯性性酸酸碱碱失失衡衡，使使矛矛盾盾简简单单化化。要要作作到到这这一一点点，应应密密切切结结合合临临床床，动动态态观观察察血血气气分分析析和电解质
54、的改变，运用补硷，补充电解质原则进行。和电解质的改变，运用补硷，补充电解质原则进行。近近年年来来，许许多多学学者者对对TABD的的判判断断发发表表了了不不少少看看法法和和意意见见，并并提提出出了了潜潜在在HCO3的的概概念念在在TABD的的意意义义等等，总总之之随随着着时时间间的的推推移移和和不不断断深深入入的的研研究究，会会使使得得酸酸碱碱失失衡衡的的判判断断更更趋趋准准确确与与完完善善。血血气气分分析析和酸碱失衡在临床中的应用会越来越广泛。和酸碱失衡在临床中的应用会越来越广泛。问题：问题：混合性酸碱失衡包括哪些类型？混合性酸碱失衡包括哪些类型？阴离子隙（阴离子隙（AG）和潜在）和潜在HCO3的概念及临床意义？的概念及临床意义？三重酸碱状态失衡应如何判断？三重酸碱状态失衡应如何判断？人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。
