应知应会的内容

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1、第九章第九章 应知应会的内容应知应会的内容：牙龈病牙龈病 Gingival DiseasesGingival Diseases北京大学口腔医学院牙周科北京大学口腔医学院牙周科和璐和璐2006年年3月月牙龈牙龈在口腔中不断受到外界和口腔内环境的各在口腔中不断受到外界和口腔内环境的各种刺激，包括种刺激，包括生物性的生物性的( (如外来的、口腔内的、如外来的、口腔内的、消化道和呼吸道的各种微生物及其代谢产物消化道和呼吸道的各种微生物及其代谢产物) )、物理性的物理性的( (各种机械性创伤、咀嚼力、温度刺各种机械性创伤、咀嚼力、温度刺激等激等) )、化学性的化学性的( (食物、药物、烟草等食物、药物、

2、烟草等) )刺激；刺激；其对刺激的反应受机体的生理、代谢、免疫其对刺激的反应受机体的生理、代谢、免疫机制和全身状况的影响。某些全身情况或疾机制和全身状况的影响。某些全身情况或疾病（肿瘤）也可以表现在牙龈上，也可影响病（肿瘤）也可以表现在牙龈上，也可影响或改变牙龈对局部刺激的反应方式和程度或改变牙龈对局部刺激的反应方式和程度 。 牙龈病牙龈病 Gingival DiseasesGingival Diseases 局限于牙龈组织的一组病变局限于牙龈组织的一组病变, 一般不侵犯深层一般不侵犯深层牙周组织。牙周组织。包括牙龈组织的炎症及全身疾病包括牙龈组织的炎症及全身疾病在牙龈的表现。在牙龈的表现。不

3、是单一的疾病诊断名称，是一组病变不是单一的疾病诊断名称，是一组病变部位部位病理变化多样，病理变化多样，炎症、增生、坏死、瘤样炎症、增生、坏死、瘤样致病因素致病因素 局部、全身局部、全身转归转归 部分牙龈炎可发展为牙周炎部分牙龈炎可发展为牙周炎 概述概述1999 牙周病分类的国际研讨会牙周病分类的国际研讨会 International Workshop for a Classification of Periodontal Diseases and Conditions 在牙周病的新分类法中在牙周病的新分类法中 增加了增加了牙龈病的分类牙龈病的分类 -Annals of Periodontolo

4、gy, Vol 4, 1999. -中中华口腔医学口腔医学杂志志 2001,36(5)：391菌菌 斑斑 性性 牙牙 龈龈 病病dental plaque-induced gingival disease1. 仅与牙菌斑有关的牙龈炎仅与牙菌斑有关的牙龈炎 3. 受药物影响的牙龈病受药物影响的牙龈病 (1)不伴其它局部促进因素不伴其它局部促进因素 (1) 药物性牙龈病药物性牙龈病 (2)伴有局部促进因素伴有局部促进因素 1) 药物性牙龈肥大药物性牙龈肥大2. 受全身因素影响的牙龈病受全身因素影响的牙龈病 2) 药物性牙龈炎药物性牙龈炎 (1)与内分泌系统有关与内分泌系统有关 与口服避孕药有关的龈

5、炎与口服避孕药有关的龈炎 1) 青春期龈炎青春期龈炎 其他其他 2) 月经周期性龈炎月经周期性龈炎 4. 受营养不良影响的牙龈病受营养不良影响的牙龈病 3) 妊娠期龈炎妊娠期龈炎: (1) 维生素维生素C 缺乏性龈炎缺乏性龈炎 牙龈炎牙龈炎 (2) 其他其他 化脓性肉芽肿化脓性肉芽肿 4) 伴糖尿病的龈炎伴糖尿病的龈炎 (2) 与血液病有关与血液病有关1) 伴白血病的龈炎伴白血病的龈炎2) 其他其他 概述概述菌斑性牙龈病的共同特征菌斑性牙龈病的共同特征1. 1. 体征和症状局限于牙龈组织体征和症状局限于牙龈组织2. 2. 菌斑的存在引起和菌斑的存在引起和/ /或加重病损的严重性或加重病损的严重

6、性3. 3. 炎症的临床表现（牙龈由于水肿和纤维化炎症的临床表现（牙龈由于水肿和纤维化而肿大，色泽红和而肿大，色泽红和/ /或暗红，龈沟温度升高，或暗红，龈沟温度升高，刺激易出血，龈沟液渗出增加）刺激易出血，龈沟液渗出增加）4. 4. 牙周组织无附着丧失或虽已有附着丧失但牙周组织无附着丧失或虽已有附着丧失但稳定无进展稳定无进展5. 5. 去除病因后疾病可逆去除病因后疾病可逆6. 6. 若不及时治疗，有可能发展为牙若不及时治疗，有可能发展为牙周炎周炎 Mariotti ，1999非非 菌菌 斑斑 性性 牙牙 龈龈 疾病疾病 non-plaque-induced gingival lesions

7、1. 特异细菌引起的牙龈病特异细菌引起的牙龈病 5. 全身病的牙龈表现全身病的牙龈表现 (1) 淋病奈瑟菌性病损淋病奈瑟菌性病损 (1) 皮肤粘膜病损皮肤粘膜病损 (2) 苍白密螺旋体性病损苍白密螺旋体性病损 1) 扁平苔藓扁平苔藓 (3) 链球菌性病损链球菌性病损 2) 类天疱疮类天疱疮 (4) 其他其他 3) 寻常型天疱疮寻常型天疱疮 2. 病毒性牙龈病病毒性牙龈病 4) 多形性红斑多形性红斑 (1) 疱疹病毒感染疱疹病毒感染 5) 红斑狼疮红斑狼疮 1) 原发性原发性疱疹性龈口炎疱疹性龈口炎 6) 药物性药物性 2) 复发性口腔疱疹复发性口腔疱疹 7) 其他其他 3) 水痘水痘-带状疱疹

8、病毒感染带状疱疹病毒感染 (2) 变态反应变态反应 1)牙科修复材料牙科修复材料 (2) 其他其他 2）不良反应（牙膏）不良反应（牙膏/漱口剂漱口剂/口香糖口香糖/食食物）物） 3. 真菌性牙龈病真菌性牙龈病 3）其他）其他 (1) 念珠菌感染念珠菌感染 6. 创伤性病损（人为、医源性、意外）创伤性病损（人为、医源性、意外） (2) 线状牙龈红斑线状牙龈红斑 (1) 化学性损伤化学性损伤 (3) 组织胞浆菌病组织胞浆菌病 (2) 物理性损伤物理性损伤 (4) 其他其他 (3) 温度性损伤温度性损伤 4. 遗传性牙龈病损遗传性牙龈病损 7. 异物反应异物反应 (1) 遗传性牙龈纤维瘤病遗传性牙龈

9、纤维瘤病 8. 未明确者未明确者 (2) 其他其他 概述概述牙牙 龈龈 病病 Gingival Diseases病因病因临床病理临床病理临床表现临床表现诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 治疗原则治疗原则菌菌 斑斑 性性 龈炎龈炎 dental plaque-induced gingivitis慢性龈缘炎慢性龈缘炎 Chronic Marginal Gingivitis 边缘性龈炎边缘性龈炎 Marginal GingivitisMarginal Gingivitis单纯性龈炎单纯性龈炎 Simple GingivitisSimple Gingivitis菌菌 斑斑 性性 牙牙 龈龈 病病1.1.仅

10、与牙菌斑有关的牙龈炎仅与牙菌斑有关的牙龈炎2.2. GingivitisGingivitis associated with dental passociated with dental plaque laque onlyonly3.3. (1)(1)不伴其它局部促进因素不伴其它局部促进因素 (2) (2)伴有局部促进因素伴有局部促进因素 菌斑菌斑性龈炎性龈炎流行病学流行病学 人群人群 儿童和青少年儿童和青少年 患病率患病率 高、最常见高、最常见 70-90% 年龄年龄 青春期达高峰青春期达高峰 部位部位 游离龈和龈乳头游离龈和龈乳头病因病因 局部因素局部因素局部促进因素局部促进因素菌斑菌斑

11、始动因子始动因子牙石、食物嵌塞、不良牙石、食物嵌塞、不良修复体、牙列拥挤修复体、牙列拥挤菌斑性龈炎菌斑性龈炎 组织病理学改变组织病理学改变 牙龈炎症是牙龈病主要的原发变化牙龈炎症是牙龈病主要的原发变化 * 初期病损初期病损 initial lesion* 早期病损早期病损 early lesion* 确立期病损确立期病损 established lesion* 重度病损重度病损 advanced lesion（Page & Schroeder , 1976)牙龈炎症牙龈炎症时间：时间：2-42-4天天临床：临床：可为健康牙龈可为健康牙龈病理病理：血管扩张，龈沟液血管扩张，龈沟液（GCFGCF）

12、增多，白细胞（主增多，白细胞（主要为要为PMNsPMNs）移出血管壁至移出血管壁至结合上皮和龈沟区，炎症结合上皮和龈沟区，炎症浸润区约占结缔组织的浸润区约占结缔组织的5%5%初期病损初期病损 概述概述牙龈炎症牙龈炎症时间：时间：4-74-7天天临床：临床：牙龈红肿，探诊牙龈红肿，探诊可出血可出血病理：病理：血管增生扩张。血管增生扩张。主要为淋巴细胞（约主要为淋巴细胞（约75%75%），及中性粒细胞浸），及中性粒细胞浸润，炎症区占润，炎症区占15%15%，胶原，胶原破坏，白细胞吞噬细菌，破坏，白细胞吞噬细菌，上皮出现钉突。上皮出现钉突。早期病损早期病损 概述概述牙龈炎症牙龈炎症时间：时间：慢性炎

13、症期慢性炎症期临床：临床：牙龈红肿，探诊牙龈红肿，探诊出血，龈沟加深出血，龈沟加深病理：病理：浆细胞为主浆细胞为主， 静静脉回流受阻，牙龈缺氧，脉回流受阻，牙龈缺氧，炎症区胶原丧失，白细炎症区胶原丧失，白细胞浸润，上皮钉突明显，胞浸润，上皮钉突明显，但上皮附着位置不变但上皮附着位置不变 确立期病损确立期病损 概述概述临床表现临床表现菌斑性龈炎菌斑性龈炎dental plaque-induced gingivitis正常牙龈正常牙龈临床表现临床表现牙龈牙龈 色色 粉红粉红 形形 菲薄而紧贴牙面菲薄而紧贴牙面 附着龈有点彩附着龈有点彩 质质 致密而坚韧致密而坚韧 有弹性有弹性龈沟深度龈沟深度 不超

14、过不超过 2-3 mm 附着位置附着位置 釉牙骨质界釉牙骨质界探诊出血探诊出血 无无 牙龈牙龈 色色深红深红 暗红暗红 鲜红鲜红 形形龈缘变厚龈缘变厚 不紧贴不紧贴 龈乳头圆钝龈乳头圆钝 点彩消失点彩消失 质质松软脆弱松软脆弱 缺乏弹性缺乏弹性菌斑性龈炎菌斑性龈炎龈沟深度龈沟深度 可加深大于可加深大于3mm，形成假性牙周袋形成假性牙周袋 附着位置不变附着位置不变 探诊出血探诊出血 牙龈炎症有无的重要客观指标牙龈炎症有无的重要客观指标龈沟液龈沟液 增多增多自觉症状自觉症状 刷牙咬物出血，痒、胀、不适、刷牙咬物出血，痒、胀、不适、 口臭口臭. 菌斑性菌斑性龈炎的炎的诊断断特征特征1. 龈缘处牙面有

15、菌斑，牙面有菌斑，疾病主要疾病主要限于限于龈缘和和龈乳乳头2. 牙牙龈色色泽、形状、形状、质地的改地的改变，刺激后出血，刺激后出血3. 无附着无附着丧失和牙槽骨吸收失和牙槽骨吸收*4. 龈沟液量增加沟液量增加5.龈沟温度升高龈沟温度升高6. 菌斑控制及其他刺激因素去除后病菌斑控制及其他刺激因素去除后病损可逆可逆 *发生于牙周炎治生于牙周炎治疗后的牙周后的牙周组织可能存在附着可能存在附着丧失失和骨和骨丧失，但附着失，但附着稳定不加重，即无新的附着定不加重，即无新的附着丧失。失。诊断诊断 局部因素局部因素 临床表现临床表现菌斑性龈炎菌斑性龈炎鉴别诊断鉴别诊断 1.1. 早期牙周炎早期牙周炎2.2.

16、 血液病引起的牙龈出血血液病引起的牙龈出血3.3. 坏死性溃疡性牙龈炎坏死性溃疡性牙龈炎4.4. HIVHIV相关性龈炎相关性龈炎 5. 5. 维生素维生素C C缺乏性牙龈炎缺乏性牙龈炎1.1. 治疗原则治疗原则 去除病因去除病因（菌斑（菌斑 牙石牙石 不良修复体不良修复体 食物食物嵌塞等）嵌塞等）, , 局部药物辅助局部药物辅助 防止复发防止复发 OHI OHI （Oral Hygiene Oral Hygiene Instruction)Instruction) 定期口腔检查和治疗（定期口腔检查和治疗（prophylaxis)prophylaxis)菌斑性龈炎菌斑性龈炎菌斑性龈炎菌斑性龈炎

17、预后预后 牙龈炎是牙龈炎是可逆性病变可逆性病变 及时完善治疗及时完善治疗-预后良好预后良好 菌斑控制不佳菌斑控制不佳-易复发易复发 不治疗不治疗- - 牙龈炎牙龈炎 牙周炎牙周炎预防预防 OHIOHI( (正确刷牙，合理使用牙签牙线）以正确刷牙，合理使用牙签牙线）以 彻底控制牙菌斑彻底控制牙菌斑 定期牙周检查洁治定期牙周检查洁治菌菌 斑斑 性性 牙牙 龈龈 病病dental plaque-induced gingival disease1. 仅与牙菌斑有关的牙龈炎仅与牙菌斑有关的牙龈炎 3. 受药物影响的牙龈病受药物影响的牙龈病 (1)不伴其它局部促进因素不伴其它局部促进因素 (1) 药物性牙

18、龈病药物性牙龈病 (2)伴有局部促进因素伴有局部促进因素 1) 药物性牙龈肥大药物性牙龈肥大2. 受全身因素影响的牙龈病受全身因素影响的牙龈病 2) 药物性牙龈炎药物性牙龈炎 (1)与内分泌系统有关与内分泌系统有关 与口服避孕药有关的龈炎与口服避孕药有关的龈炎 1) 青春期龈炎青春期龈炎 其他其他 2) 月经周期性龈炎月经周期性龈炎 4. 受营养不良影响的牙龈病受营养不良影响的牙龈病 3) 妊娠期龈炎妊娠期龈炎: (1) 维生素维生素C 缺乏性龈炎缺乏性龈炎 牙龈炎牙龈炎 (2) 其他其他 化脓性肉芽肿化脓性肉芽肿 4) 伴糖尿病的龈炎伴糖尿病的龈炎 (2) 与血液病有关与血液病有关1) 伴白

19、血病的龈炎伴白血病的龈炎2) 其他其他 概述概述青春期龈炎青春期龈炎（Puberty Gingivitis)是受内分泌影响的牙龈炎之一，青春期少年的慢性非特是受内分泌影响的牙龈炎之一，青春期少年的慢性非特异性牙龈炎，女性稍多异性牙龈炎，女性稍多 病因病因 局部因素局部因素 菌斑菌斑+其它菌斑滞留因素其它菌斑滞留因素 错合拥挤错合拥挤 萌牙替牙萌牙替牙 口呼吸口呼吸 矫治器矫治器 全身因素全身因素 性激素性激素 增加了对局部刺激的敏感性增加了对局部刺激的敏感性Mariotti 女性，雌激素水平女性，雌激素水平26 pmol/L； ； 男性，睾丸激素水平男性，睾丸激素水平8.7 nmol/L。 。

20、 青春期龈炎青春期龈炎（Puberty Gingivitis)临床表现临床表现牙龈色形质牙龈色形质 肿胀明显，球状突起，暗红或鲜肿胀明显，球状突起，暗红或鲜 红，光亮，松软或脆红，光亮，松软或脆探诊探诊 易出血易出血 龈沟加深龈沟加深 附着水平不变附着水平不变好发部位好发部位 前牙唇侧牙间乳头和龈缘前牙唇侧牙间乳头和龈缘自觉症状自觉症状 刷牙咬物出血刷牙咬物出血 牙龈肿胀牙龈肿胀/肿大肿大炎症程度和局部刺激因素不相一致炎症程度和局部刺激因素不相一致青春期龈炎青春期龈炎（Puberty Gingivitis)诊断诊断 临床表现（临床表现（与局部刺激不一致与局部刺激不一致） +青春期青春期1青春期

21、前后的患者青春期前后的患者;2牙龈肥大发炎的程度超过局部刺激的程度；牙龈肥大发炎的程度超过局部刺激的程度； 3可有牙龈增生（可有牙龈增生（gingival hyperplasia）4.口腔口腔卫生一般生一般较差，可有差，可有促进促进因素。因素。青春期龈炎青春期龈炎（Puberty Gingivitis)治疗原则治疗原则去除局部刺激因素（洁治、去除去除局部刺激因素（洁治、去除/改正不良修复体改正不良修复体和矫治器、纠正不良习惯）和矫治器、纠正不良习惯） OHI，控制菌斑，控制菌斑牙龈切除术牙龈切除术gingivectomy和和 牙龈成形术牙龈成形术gingivoplasty（牙龈纤维性增生）（牙

22、龈纤维性增生） 良好的菌斑控制是治愈和防止复发的关键良好的菌斑控制是治愈和防止复发的关键青春期后炎症减轻青春期后炎症减轻预防预防妊娠期龈炎妊娠期龈炎( (Pregnancy Gingivitis)Pregnancy Gingivitis)（Pregnancy-associated gingivitis)Pregnancy-associated gingivitis) 是受内分泌因素影响的牙龈炎之一。是受内分泌因素影响的牙龈炎之一。 妇女妊娠期女性激素水平升高，原有牙妇女妊娠期女性激素水平升高，原有牙龈慢性炎症加重，使牙龈肿胀或形成瘤龈慢性炎症加重，使牙龈肿胀或形成瘤样改变，分娩后病损可自行减轻

23、或消退。样改变，分娩后病损可自行减轻或消退。Prevalence 30100% OH 良好者发生率低良好者发生率低上海上海 73%妊娠期龈炎妊娠期龈炎病因病因 局部因素局部因素 全身因素全身因素 孕酮水平升高孕酮水平升高 中间普氏菌中间普氏菌（Prevotella intermedia, Pi)妊娠本身不会引起牙龈炎症过程，只是妊娠本身不会引起牙龈炎症过程，只是加重原有牙龈炎症的因素加重原有牙龈炎症的因素妊娠期龈炎妊娠期龈炎( (Pregnancy Gingivitis)Pregnancy Gingivitis)组织病理改变组织病理改变非特异性、多血管、非特异性、多血管、大量炎细胞浸润的大量炎

24、细胞浸润的炎症性肉芽组织变化炎症性肉芽组织变化妊娠期龈炎妊娠期龈炎( (Pregnancy Gingivitis)Pregnancy Gingivitis)临床表现临床表现 妊娠前存在不同程度牙龈炎症妊娠前存在不同程度牙龈炎症妊娠后妊娠后2-32-3个月个月症状开始明显症状开始明显 8 8个月时个月时达高峰达高峰 分娩后分娩后2 2个月个月，龈炎恢复到妊娠前水平，龈炎恢复到妊娠前水平少数牙或全口，前牙区重，龈缘和龈乳头少数牙或全口，前牙区重，龈缘和龈乳头牙龈鲜红或发绀，松软光亮，肿胀肥大牙龈鲜红或发绀，松软光亮，肿胀肥大探诊易出血，龈袋或假性牙周袋形成探诊易出血，龈袋或假性牙周袋形成无痛，刷牙

25、咬物自吮出血无痛，刷牙咬物自吮出血妊娠瘤妊娠瘤( (Pregnancy Tumor)Pregnancy Tumor) 妊娠妇女中发生率妊娠妇女中发生率1.8%-5%1.8%-5%。病因病因病理病理 瘤样病变瘤样病变（tumorlike)tumorlike)，炎性肉芽炎性肉芽肿，明显的毛细血管增生。程度超过一肿，明显的毛细血管增生。程度超过一般牙龈对慢性刺激的反应。般牙龈对慢性刺激的反应。诊断诊断 临床表现临床表现 + 妊娠状态妊娠状态妊娠期龈炎妊娠期龈炎妊娠瘤妊娠瘤 1 孕孕妇，在妊娠期，在妊娠期间牙牙龈炎症明炎症明显加重且易出血。加重且易出血。临床表现为牙龈鲜红、松软、易出血，并有菌临床表现

26、为牙龈鲜红、松软、易出血，并有菌斑等刺激物的存在。斑等刺激物的存在。妊娠瘤易发生在孕期的第四个月到第九个月妊娠瘤易发生在孕期的第四个月到第九个月. 治疗原则治疗原则 去除局部刺激因素去除局部刺激因素 操作仔细轻巧少出血操作仔细轻巧少出血 局部辅助用药局部辅助用药 避免抗生素类全身药物治疗避免抗生素类全身药物治疗 严格控制菌斑严格控制菌斑 是关键是关键预防预防 妊娠前或早期治疗原有炎症，孕期良好菌妊娠前或早期治疗原有炎症，孕期良好菌斑控制斑控制妊娠期龈炎妊娠期龈炎(Pregnancy Gingivitis)妊娠瘤妊娠瘤( (Pregnancy Tumor)Pregnancy Tumor)治疗原则

27、治疗原则 手术时机在手术时机在46个月内，避免术中个月内，避免术中流血过多，术后严格菌斑控制，防止流血过多，术后严格菌斑控制，防止复发。复发。鉴别诊断鉴别诊断1。药物性牙龈炎（口服避孕药）。药物性牙龈炎（口服避孕药）2。牙龈瘤。牙龈瘤 非妊娠妇女、男性非妊娠妇女、男性 无痛性肿胀、瘤样增生，牙间乳头，无痛性肿胀、瘤样增生，牙间乳头，有蒂或无蒂，光滑松软易出血，鲜红暗有蒂或无蒂，光滑松软易出血，鲜红暗红，溃疡或渗出红，溃疡或渗出 局部刺激因素局部刺激因素 如不良修复体、残根如不良修复体、残根白血病的龈病损白血病的龈病损Leukemia-Associated Gingivitis 3.6%3.6%

28、的白血病患者出现牙龈肿胀。以急性非淋的白血病患者出现牙龈肿胀。以急性非淋巴细胞白血病（急性髓样白血病）最常见。巴细胞白血病（急性髓样白血病）最常见。患者因牙龈肿胀和出血首先就诊于口腔科，患者因牙龈肿胀和出血首先就诊于口腔科，正确鉴别，早期诊断，避免误诊很重要。正确鉴别，早期诊断，避免误诊很重要。病因病因大量幼稚白细胞浸润牙龈组织，组织增生。大量幼稚白细胞浸润牙龈组织，组织增生。肿胀出血促进菌斑堆积，加重牙龈炎症。肿胀出血促进菌斑堆积，加重牙龈炎症。白血病的龈病损白血病的龈病损 组织病理组织病理 上皮和结缔组织内上皮和结缔组织内浸润大量不成熟无浸润大量不成熟无功能白细胞，结缔功能白细胞，结缔组织

29、高度水肿，胶组织高度水肿，胶原纤维为白细胞代原纤维为白细胞代替，毛细血管扩张，替，毛细血管扩张，白细胞栓塞，可见白细胞栓塞，可见组织坏死。组织坏死。histopathology白血病的牙龈病损白血病的牙龈病损临床表现临床表现牙龈肿大牙龈肿大 全口牙龈肿胀，肿大波及牙间乳头、全口牙龈肿胀，肿大波及牙间乳头、边缘龈和附着龈，有时增生成瘤样边缘龈和附着龈，有时增生成瘤样牙龈色牙龈色苍白或暗红发绀，极易出血苍白或暗红发绀，极易出血牙龈松软脆弱或中等硬，表面光滑、光亮牙龈松软脆弱或中等硬，表面光滑、光亮龈缘处坏死、溃疡、假膜覆盖，口臭，牙松龈缘处坏死、溃疡、假膜覆盖，口臭，牙松牙龈明显出血倾向牙龈明显出

30、血倾向 自发出血或渗血自发出血或渗血， 不易不易止住，牙龈及口腔粘膜的广泛出血点或淤斑止住，牙龈及口腔粘膜的广泛出血点或淤斑自觉症状自觉症状 龈肿胀或增生，出血，自发痛；发龈肿胀或增生，出血，自发痛；发热，淋巴结肿大，皮乏，贫血；发病急，短热，淋巴结肿大，皮乏，贫血；发病急，短人群人群 儿童、青少年儿童、青少年白血病的牙龈病损白血病的牙龈病损诊断诊断 临床表现临床表现+血象检查血象检查治疗原则治疗原则 配合内科治疗配合内科治疗禁忌手术或活检禁忌手术或活检口腔治疗以保守为主，口腔治疗以保守为主，局部用药，局部用药，OHI 牙龈出血牙龈出血-压迫止血压迫止血 脓肿脓肿-根据时机相应处理，不扩散感染

31、根据时机相应处理，不扩散感染 全身情况允许全身情况允许-简单轻巧的洁治简单轻巧的洁治 鉴别诊断鉴别诊断与牙龈肿大的病损鉴别与牙龈肿大的病损鉴别 牙龈的炎症性增生、牙龈的炎症性增生、 药物性龈增生药物性龈增生 龈纤维瘤病龈纤维瘤病 与牙龈出血的病损鉴别与牙龈出血的病损鉴别 菌斑性龈炎菌斑性龈炎 血液系统其他疾病血液系统其他疾病菌菌 斑斑 性性 牙牙 龈龈 病病dental plaque-induced gingival disease1. 仅与牙菌斑有关的牙龈炎仅与牙菌斑有关的牙龈炎 3. 受药物影响的牙龈病受药物影响的牙龈病 (1)不伴其它局部促进因素不伴其它局部促进因素 (1) 药物性牙龈病

32、药物性牙龈病 (2)伴有局部促进因素伴有局部促进因素 1) 药物性牙龈肥大药物性牙龈肥大2. 受全身因素影响的牙龈病受全身因素影响的牙龈病 2) 药物性牙龈炎药物性牙龈炎 (1)与内分泌系统有关与内分泌系统有关 与口服避孕药有关的龈炎与口服避孕药有关的龈炎 1) 青春期龈炎青春期龈炎 其他其他 2) 月经周期性龈炎月经周期性龈炎 4. 受营养不良影响的牙龈病受营养不良影响的牙龈病 3) 妊娠期龈炎妊娠期龈炎: (1) 维生素维生素C 缺乏性龈炎缺乏性龈炎 牙龈炎牙龈炎 (2) 其他其他 化脓性肉芽肿化脓性肉芽肿 4) 伴糖尿病的龈炎伴糖尿病的龈炎 (2) 与血液病有关与血液病有关1) 伴白血病

33、的龈炎伴白血病的龈炎2) 其他其他 概述概述药物性牙龈肥大药物性牙龈肥大（drug-influenced gingival enlargements)药物性牙龈增生药物性牙龈增生（drug-induced gingival hyperplasia)药物引起的牙龈纤维性增生和体积增大药物引起的牙龈纤维性增生和体积增大病因病因 心痛定心痛定 环孢菌素环孢菌素A 苯妥英纳苯妥英纳长期服用大仑丁，使原有炎症的牙龈发生纤维性增生。长期服用大仑丁，使原有炎症的牙龈发生纤维性增生。机制不清。机制不清。 服药者的服药者的4050%发生增生，增生程度与牙龈炎症和发生增生，增生程度与牙龈炎症和年龄有关，与服药剂量

34、的关系尚有争论。胶原的合成年龄有关，与服药剂量的关系尚有争论。胶原的合成与分解失衡；基因背景。与分解失衡；基因背景。菌斑引起的牙龈炎症可能促进增生的发生。菌斑引起的牙龈炎症可能促进增生的发生。药物性牙龈增生药物性牙龈增生（drug-induced gingival hyperplasia)临床病理临床病理上皮棘层显著增厚上皮棘层显著增厚 钉突伸长钉突伸长结缔组织中有致密的胶结缔组织中有致密的胶原纤维束和新生血管原纤维束和新生血管 炎症细胞少炎症细胞少继发炎症后有炎症细胞继发炎症后有炎症细胞浸润浸润药物性牙龈增生药物性牙龈增生（drug-induced gingival hyperplasia)

35、临床表现临床表现全口牙龈，但前牙较重，只发生在有牙区，全口牙龈，但前牙较重，只发生在有牙区，拔牙后可消退拔牙后可消退牙间乳头和边缘龈，球状，无痛，桑葚分叶牙间乳头和边缘龈，球状，无痛，桑葚分叶状，色浅，质有弹性，覆盖牙冠，严重时可状，色浅，质有弹性，覆盖牙冠，严重时可影响咬合、牙齿移位，波及附着龈，增生牙影响咬合、牙齿移位，波及附着龈，增生牙龈与正常组织间有一沟状切迹龈与正常组织间有一沟状切迹继发性牙龈炎症继发性牙龈炎症影响言语影响言语, ,咀嚼咀嚼, ,牙齿萌出和美观牙齿萌出和美观药物性牙龈增生药物性牙龈增生（drug-induced gingival hyperplasia)诊断诊断 临床

36、表现（牙龈实质性增生）临床表现（牙龈实质性增生）+用药史用药史鉴别诊断鉴别诊断 遗传性牙龈纤维瘤病遗传性牙龈纤维瘤病 白血病引起的牙龈肿大白血病引起的牙龈肿大 菌斑性龈炎、青春期龈炎（纤维型菌斑性龈炎、青春期龈炎（纤维型/炎症性炎症性的牙龈肥大）的牙龈肥大） 浆细胞性龈炎浆细胞性龈炎药物性牙龈增生药物性牙龈增生（drug-induced gingival hyperplasia)治疗原则治疗原则停药或换药，需与内科专科医师协商停药或换药，需与内科专科医师协商去除局部刺激因素去除局部刺激因素OHIOHI局部辅助药物治疗局部辅助药物治疗手术治疗手术治疗: :牙龈切除术或牙龈成形术牙龈切除术或牙龈成

37、形术药物性牙龈增生药物性牙龈增生（drug-induced gingival hyperplasia)预防预防 用药前口腔检查，治疗原有牙龈用药前口腔检查，治疗原有牙龈炎或牙周炎炎或牙周炎 用药中菌斑控制，定期检查和维用药中菌斑控制，定期检查和维护治疗护治疗 牙龈纤维瘤病牙龈纤维瘤病 (gingival fibromatosis）遗传性牙龈纤维瘤病遗传性牙龈纤维瘤病（ hereditary )先天性家族性牙龈纤维瘤病先天性家族性牙龈纤维瘤病 (congenital familial )特发性牙龈纤维瘤病特发性牙龈纤维瘤病 (idiopathic )牙龈的弥漫性纤维结缔组织增生，罕见牙龈的弥漫性

38、纤维结缔组织增生，罕见牙龈纤维瘤病牙龈纤维瘤病病因不明病因不明 有家族史者可能是常染色体隐性或显性遗传有家族史者可能是常染色体隐性或显性遗传 有的可能与生理发育迟缓有关有的可能与生理发育迟缓有关病理病理 弥漫性纤维结缔组织增生弥漫性纤维结缔组织增生 牙龈上皮棘层增厚，钉突明显增长，结缔组织体积牙龈上皮棘层增厚，钉突明显增长，结缔组织体积增大，弥漫性纤维增生，大量成纤维细胞，血管少，增大，弥漫性纤维增生，大量成纤维细胞，血管少，炎症不明显。炎症不明显。牙龈纤维瘤病牙龈纤维瘤病诊断：诊断： 临床表现，病史，或有家族史临床表现，病史，或有家族史鉴别诊断：鉴别诊断： 药物性牙龈增生药物性牙龈增生 白血

39、病引起的牙龈肿大白血病引起的牙龈肿大 青春期龈炎青春期龈炎 妊娠期龈炎妊娠期龈炎 浆细胞性龈炎浆细胞性龈炎 治疗原则治疗原则 手术治疗手术治疗 OHIOHI 预后预后 易复发易复发鉴别诊断鉴别诊断 牙龈增生牙龈增生炎症性牙龈增生炎症性牙龈增生药物性牙龈增生药物性牙龈增生与全身疾病相关的牙龈增生与全身疾病相关的牙龈增生 条件性牙龈增生条件性牙龈增生 a妊娠 b青春期 c维生素C缺乏 d浆细胞性龈炎 e非特异性条件性增生（化脓性肉芽肿） 全身病导致牙龈增生全身病导致牙龈增生 a白血病牙龈变化白血病牙龈变化 b肉芽肿性病（Wegener肉芽肿，类肉瘤病等）瘤性牙龈增生（龈瘤）瘤性牙龈增生（龈瘤）假性

40、增生假性增生鉴别诊断鉴别诊断 牙龈增生牙龈增生全口全口 药物性牙龈增生药物性牙龈增生 牙龈纤维瘤病牙龈纤维瘤病 白血病引起的牙龈肿大白血病引起的牙龈肿大 浆细胞性龈炎浆细胞性龈炎 炎症性牙龈增生炎症性牙龈增生局部局部 牙龈瘤牙龈瘤 妊娠瘤妊娠瘤 牙龈肿瘤牙龈肿瘤 浆细胞性肉芽肿浆细胞性肉芽肿 炎症性牙龈增生炎症性牙龈增生药物性牙龈增生药物性牙龈增生服药史服药史部位部位 主要龈乳头主要龈乳头和边缘龈和边缘龈增生程度相对较轻增生程度相对较轻伴发牙龈炎症较多伴发牙龈炎症较多牙龈纤维瘤病牙龈纤维瘤病无服药史无服药史, ,有的可有家族有的可有家族史史除了龈乳头和边缘龈除了龈乳头和边缘龈, ,常常累及附着

41、龈累及附着龈增生程度较重增生程度较重偶有轻度炎症偶有轻度炎症牙龈纤维瘤病牙龈纤维瘤病无全身症状无全身症状牙龈颜色正常牙龈颜色正常炎症轻炎症轻质韧，光滑或颗粒样质韧，光滑或颗粒样牙龈不易出血牙龈不易出血无痛无痛 家族史家族史 血象正常血象正常病程长病程长 发展慢发展慢白血病性牙龈肿大白血病性牙龈肿大可有全身症状可有全身症状牙龈暗红或苍白牙龈暗红或苍白炎症可较明显炎症可较明显松脆或中等硬松脆或中等硬 光亮光亮牙龈易出血牙龈易出血 自发出血自发出血坏死、自发疼痛坏死、自发疼痛无家族史，无家族史，血象异常血象异常病程短病程短 发展快发展快炎症性牙龈增生炎症性牙龈增生无服药史无服药史前牙唇侧和龈乳头前牙

42、唇侧和龈乳头增生程度轻增生程度轻牙龈炎症明显牙龈炎症明显局部刺激因素明显局部刺激因素明显包包括促进因素括促进因素药物性牙龈增生药物性牙龈增生服药史服药史部位部位 多数牙或全多数牙或全口龈乳头和边缘龈口龈乳头和边缘龈增生程度轻重不一增生程度轻重不一牙龈炎症较轻牙龈炎症较轻局部刺激因素不显局部刺激因素不显坏死性牙周病坏死性牙周病（新分类）（新分类）Necrotizing Periodontal Diseases坏死性溃疡性龈炎坏死性溃疡性龈炎Necrotizing Ulcerative Gingivitis, NUG坏死性溃疡性牙周炎坏死性溃疡性牙周炎Necrotizing Ulcerative

43、Periodontitis, NUP坏死性溃疡性龈炎（坏死性溃疡性龈炎（NUG） 急性坏死性溃疡性龈炎急性坏死性溃疡性龈炎 Acute Necrotizing Ulcerative Gingivitis ( ANUG) 慢性坏死性溃疡性龈炎慢性坏死性溃疡性龈炎Chronic Necrotizing Ulcerative Gingivitis (CNUG)急性坏死性溃疡性龈炎急性坏死性溃疡性龈炎 ANUG 是发生于龈缘和龈乳头的急性坏死性炎症是发生于龈缘和龈乳头的急性坏死性炎症 梭杆菌螺旋体性龈炎梭杆菌螺旋体性龈炎 fusospirillary gingivitis 公元前公元前4世纪世纪 希腊

44、士兵患病记载希腊士兵患病记载1898年年 奋森龈炎奋森龈炎 Vincents gingivitis一战期间一战期间 战壕口战壕口 trench mouth急性坏死性溃疡性龈炎急性坏死性溃疡性龈炎 ANUG宿宿主主多种微生物引起的机会性感染，宿主局部抵抗力多种微生物引起的机会性感染，宿主局部抵抗力梭形杆菌梭形杆菌螺旋体螺旋体中间普氏菌（中间普氏菌（Pi）原有炎症原有炎症吸烟吸烟心身因素心身因素全身因素全身因素易感因素易感因素急性坏死性溃疡性龈炎急性坏死性溃疡性龈炎 ANUG病因病因 原有慢性龈炎或牙周炎原有慢性龈炎或牙周炎 厌氧致病微生物厌氧致病微生物 梭形杆菌梭形杆菌 Fusobacteriu

45、m nucleatum (Fn) 螺旋体螺旋体 spirochete 中间普氏菌中间普氏菌 Prevotella intermedia (Pi） 抵抗力降低抵抗力降低 致病微生物大量繁殖致病微生物大量繁殖 侵入牙龈侵入牙龈 多种微生物引起的机会性感染多种微生物引起的机会性感染急性坏死性溃疡性龈炎急性坏死性溃疡性龈炎 ANUG吸烟（吸烟（s smokingmoking) ) 牙龈小血管收缩牙龈小血管收缩 影响血液循环影响血液循环 白细胞趋化功能、吞噬功能减弱白细胞趋化功能、吞噬功能减弱 唾液唾液IgAIgA水平降低，水平降低，IgGIgG2 2低于非吸烟者低于非吸烟者心身因素（心身因素（Psyc

46、hosomatic factors)Psychosomatic factors) 肾上腺肾上腺下丘脑下丘脑脑垂体系统脑垂体系统 增强皮质激素分泌和影响自主神经系统增强皮质激素分泌和影响自主神经系统 改变血液循环、结缔组织代谢及唾液流量改变血液循环、结缔组织代谢及唾液流量 抵抗力降低抵抗力降低 疏忽口腔卫生，吸烟增多疏忽口腔卫生，吸烟增多 全身因素全身因素 （systemic predisposing factors) 免疫功能下降免疫功能下降 营养不良营养不良 (VitC) 消耗性疾病消耗性疾病 艾滋病艾滋病 急性坏死性溃疡性龈炎急性坏死性溃疡性龈炎 ANUG急性坏死性溃疡性龈炎急性坏死性溃疡

47、性龈炎 ANUG 组织病理学组织病理学 牙龈非特异性急性坏死性炎症牙龈非特异性急性坏死性炎症坏死区坏死区 上皮坏死，表层假膜，坏死区和生活组织区之间大量上皮坏死，表层假膜，坏死区和生活组织区之间大量Fn.和和Sp.坏死区下方的结缔组织区坏死区下方的结缔组织区（充血区）（充血区） 结缔组织血管增生扩张充血，大量结缔组织血管增生扩张充血，大量PMN浸润浸润慢性炎症浸润区慢性炎症浸润区 结缔组织内有慢性炎症细胞浸润，浆细胞和单核细胞，侵结缔组织内有慢性炎症细胞浸润，浆细胞和单核细胞，侵入的螺旋体可深达入的螺旋体可深达0.250.30mm临床表现临床表现 好发人群好发人群 青壮年青壮年 男性多见男性多

48、见 病程病程 起病急起病急 病程短病程短 全身症状全身症状 多不明显多不明显 低热、疲乏、低热、疲乏、 颌下淋巴结肿大压痛颌下淋巴结肿大压痛急性坏死性溃疡性龈炎急性坏死性溃疡性龈炎 ANUG急性坏死性溃疡性龈炎急性坏死性溃疡性龈炎 ANUG特征性病损特征性病损 坏死坏死 龈乳头和边缘龈坏死，前牙多见，灰白龈乳头和边缘龈坏死，前牙多见，灰白污秽伪膜，龈乳头火山口状坏死污秽伪膜，龈乳头火山口状坏死 龈龈边缘虫蚀状坏死，不波及附着龈边缘虫蚀状坏死，不波及附着龈疼痛明显疼痛明显腐败性口臭腐败性口臭 唾液增多粘稠唾液增多粘稠微生物检查微生物检查辅助诊断辅助诊断 坏死区涂片坏死区涂片大量螺旋体和梭形杆菌大

49、量螺旋体和梭形杆菌 急性坏死性龈口炎急性坏死性龈口炎（acute necrotizing gingivostomatitis)ANUG未及时治疗或抵抗力低时，坏死波未及时治疗或抵抗力低时，坏死波及对应的唇颊粘膜及对应的唇颊粘膜走马疳走马疳（Noma）机体抵抗力极度低下合并感染产气机体抵抗力极度低下合并感染产气荚膜杆菌，使面颊部组织迅速呈黑荚膜杆菌，使面颊部组织迅速呈黑色坏死，甚至穿孔，可有全身中毒色坏死，甚至穿孔，可有全身中毒症状，甚至死亡症状，甚至死亡ANUGANUG急性期治疗不彻底或反复发作急性期治疗不彻底或反复发作临床表现临床表现 牙间乳头消失，龈缘无坏死物，反波浪状牙间乳头消失，龈缘无

50、坏死物，反波浪状（reversed architecture)龈外形，牙间乳头颊龈外形，牙间乳头颊舌侧龈分离舌侧龈分离 慢性坏死性溃疡性龈炎慢性坏死性溃疡性龈炎 CNUG坏死性溃疡性牙周炎坏死性溃疡性牙周炎(necrotizing ulcerative periodontitis, NUP) ANUG CNUG诊断诊断临床症状临床症状 坏死坏死 自发疼痛自发疼痛 自发出血自发出血 腐败性口臭腐败性口臭 起病急起病急 ，病程短，可，病程短，可 有全身症状有全身症状微生物检查微生物检查好发人群好发人群病史病史反复发作的牙龈坏死反复发作的牙龈坏死 疼痛疼痛 出血出血牙龈乳头消失，反波牙龈乳头消失，反

51、波浪形龈外形浪形龈外形 口臭口臭细菌无特殊细菌无特殊 急性坏死性溃疡性龈炎急性坏死性溃疡性龈炎 ANUG鉴别诊断鉴别诊断 菌斑性龈炎菌斑性龈炎 疱疹性龈（口）炎疱疹性龈（口）炎 急性白血病急性白血病 艾滋病患者合并急性坏死溃疡性龈炎艾滋病患者合并急性坏死溃疡性龈炎 ANUG 病程短发病急病程短发病急 自发疼痛自发疼痛 自发出血自发出血 特征性牙龈坏死特征性牙龈坏死 腐败性口臭腐败性口臭大量梭形杆菌和螺旋大量梭形杆菌和螺旋体体鉴别诊断鉴别诊断 MG病程长，慢性过程病程长，慢性过程无无自发疼痛自发疼痛无无自发出血自发出血无无坏死坏死轻度口臭轻度口臭鉴别诊断鉴别诊断疱疹性龈口炎疱疹性龈口炎（Herp

52、etic gingivostomatitis)单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒好发于儿童好发于儿童低热等前驱症状低热等前驱症状波及全口牙龈甚至口腔粘膜、唇、口周皮肤波及全口牙龈甚至口腔粘膜、唇、口周皮肤簇状小水疱簇状小水疱-簇状小溃疡面或融合，假膜簇状小溃疡面或融合，假膜不易擦去，无坏死，无腐败性口臭，无自发不易擦去，无坏死，无腐败性口臭，无自发出血出血鉴别诊断鉴别诊断急性白血病急性白血病牙龈肿大，病损累及全口牙龈甚至口腔牙龈肿大，病损累及全口牙龈甚至口腔粘膜粘膜血象异常血象异常全身症状全身症状免疫力低下，机会性感染，免疫力低下，机会性感染，艾滋病患者易合并艾滋病患者易合并ANUG 龈缘红线（龈缘红线

53、（linear gingival erythema linear gingival erythema ）坏死性溃疡性龈炎（坏死性溃疡性龈炎（NUGNUG）坏死性溃疡性牙周炎（坏死性溃疡性牙周炎（NUPNUP）坏死性溃疡性口炎（坏死性溃疡性口炎（NUSNUS）毛状白斑毛状白斑( (hairy leukoplakia)hairy leukoplakia)，白念感染白念感染( (candidiasis)candidiasis)，复溃及复溃及Kaposis sarcomaKaposis sarcoma鉴别诊断鉴别诊断 艾滋病相关的牙周病损艾滋病相关的牙周病损 治疗原则治疗原则1.1.去除坏死组织，去除

54、牙石等刺激物去除坏死组织，去除牙石等刺激物2.2.局部药物局部药物+ +全身药物治疗，必要时支持治疗全身药物治疗，必要时支持治疗3.3.OHI OHI 更换牙刷，菌斑控制更换牙刷，菌斑控制4.4.急性期过后，治疗原有牙龈炎和牙周炎，急性期过后，治疗原有牙龈炎和牙周炎，有系统病者要相应治疗有系统病者要相应治疗急性坏死性溃疡性龈炎急性坏死性溃疡性龈炎 ANUG龈乳头炎龈乳头炎Localized papillary gingivitis伴有局部促进因素的菌斑性龈炎伴有局部促进因素的菌斑性龈炎病因病因 个别牙间乳头受机械或化学刺激引起，个别牙间乳头受机械或化学刺激引起，食食物嵌塞、剔牙、坚硬食物刺伤、

55、龋坏牙锐边刺激、物嵌塞、剔牙、坚硬食物刺伤、龋坏牙锐边刺激、不良修复体不良修复体临床表现临床表现 龈乳头鲜红肿胀，探痛、易出血，轻度叩龈乳头鲜红肿胀，探痛、易出血，轻度叩痛。痛。自觉胀痛，自吮出血，冷热刺激痛自觉胀痛，自吮出血，冷热刺激痛治疗及预防治疗及预防 去除局部刺激因素、局部用药以消除急性去除局部刺激因素、局部用药以消除急性炎症。急性期后，彻底消除病因炎症。急性期后，彻底消除病因急性多发性龈脓肿急性多发性龈脓肿Acute Multiple Gingival Abscesses 临床症状较重的一种少见的急性炎症临床症状较重的一种少见的急性炎症临床特点临床特点病损局限于个别牙间乳头的急性非特

56、异性炎症病损局限于个别牙间乳头的急性非特异性炎症青壮年男性青壮年男性原有的全口慢性龈炎原有的全口慢性龈炎 机遇性感染机遇性感染春秋季多发春秋季多发起病急，前驱症状起病急，前驱症状龈乳头鲜红龈乳头鲜红 光亮光亮 肿胀肿胀-乳头跳痛，脓肿形成，叩乳头跳痛，脓肿形成，叩（+），口腔粘膜充血水肿但无破损和假膜，），口腔粘膜充血水肿但无破损和假膜，全身症状全身症状鉴别诊断鉴别诊断 牙周脓肿牙周脓肿 治疗治疗 中西医结合中西医结合 急性期急性期: 消炎止痛消炎止痛 去除牙石，局部用药，切开引流，支持治疗去除牙石，局部用药，切开引流，支持治疗 急性期后急性期后：彻底消除病因彻底消除病因！ 排除糖尿病排除糖尿

57、病 急性多发性龈脓肿急性多发性龈脓肿鉴别诊断鉴别诊断 牙龈出血牙龈出血局部因素局部因素 慢性龈缘炎慢性龈缘炎 牙周炎牙周炎 龈乳头炎龈乳头炎 ANUG 机械、理化损伤机械、理化损伤（刷牙、（刷牙、食物嵌塞、剔牙、热食、药食物嵌塞、剔牙、热食、药物）物）全身因素全身因素 血液病血液病 HIVHIV相关牙龈炎相关牙龈炎 VitVit-C-C缺乏性龈炎缺乏性龈炎 造成凝血机制异常的疾病造成凝血机制异常的疾病 药物药物局部因素局部因素+ +全身因素全身因素 青春期龈炎青春期龈炎 妊娠期龈炎妊娠期龈炎皮肤粘膜病在牙周的表现皮肤粘膜病在牙周的表现扁平苔藓，寻常性天疱疮，类天疱疮，扁平苔藓，寻常性天疱疮，类

58、天疱疮，慢性溃疡性口炎，红斑狼疮，多型性红慢性溃疡性口炎，红斑狼疮，多型性红斑以及药物反应斑以及药物反应等等思考题思考题列表正常牙龈和牙龈炎的区别列表正常牙龈和牙龈炎的区别牙龈增生的鉴别诊断牙龈增生的鉴别诊断牙龈出血的鉴别诊断牙龈出血的鉴别诊断ANUG的诊断特点、治疗原则的诊断特点、治疗原则ANUG的病因和病理特点的病因和病理特点急性牙龈疾病有哪些急性牙龈疾病有哪些全章思考题全章思考题1.菌斑性龈炎的预后及防治措施菌斑性龈炎的预后及防治措施2.2.牙龈增生性病损有哪些？如何鉴别？牙龈增生性病损有哪些？如何鉴别？3. 3. 治疗妊娠期龈炎时应注意哪些事项？治疗妊娠期龈炎时应注意哪些事项？4. 4. 引起龈病损的局部刺激因素有哪些？引起龈病损的局部刺激因素有哪些？5.5.白血病龈病损的诊断要点和注意事项白血病龈病损的诊断要点和注意事项有哪些？有哪些？6.6.牙龈的非固有疾病（系统病在牙龈的牙龈的非固有疾病（系统病在牙龈的表现）主要有哪些？表现）主要有哪些？