不符合项根本原因分析方法

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1、纠正问题的根本原因分析方法体系办体系办2012/11/132012/11/13有有效效地地解解决决体体系系审审核核中中发发现现的的问问题题，是是管管理理工工作作的的一一个个重重要要内内容容，它它要要求求管管理理人人员员具具备备分分析析问问题题和和解解决决问问题的技能。题的技能。要要从从根根本本上上解解决决问问题题，就就必必须须对对出出现现问问题题的的原原因因进进行行深深入入细细致致的的分分析析，仅仅仅仅分分析析产产生生问问题题的的直直接接原原因因是是不不够够的的，必必须须找找出出发发生生问问题题的的根根本本原原因因，找找到到问问题题的的根根源源所在，采取纠正措施，杜绝同样的问题再发生。所在，采

2、取纠正措施，杜绝同样的问题再发生。我我们们只只有有知知道道产产生生问问题题的的“根根本本原原因因”，才才能能制制订订对对策策，才才能能握握有有解解决决问问题题的的“金金钥钥匙匙”。那那么么，应应该该如如何何对对一一个个问问题题进进行行分分析析呢呢？首首先先必必须须弄弄清清什什么么是是直直接接原原因，什么是根本原因。因，什么是根本原因。序序言言什么是直接原因？什么是直接原因？直接原因（一般也是导火线）是对事件的发生直接原因（一般也是导火线）是对事件的发生发展起到最直接的推动，并直接促成其发生变化的发展起到最直接的推动，并直接促成其发生变化的原因，是引起事物发展变化的近期表面现象原因，是引起事物发

3、展变化的近期表面现象 。什么是根本原因？什么是根本原因？根本原因是导致事件发生变化的根源或者导致根本原因是导致事件发生变化的根源或者导致事件发生变化的最本质的原因，是引起事物发展变事件发生变化的最本质的原因，是引起事物发展变化的诸多原因中起关健作用、决定作用的最重要的化的诸多原因中起关健作用、决定作用的最重要的原因。原因。序序言言弄清直接原因、根本原因后，就可以弄清直接原因、根本原因后，就可以充分利用分析工具对产生问题的根本原因充分利用分析工具对产生问题的根本原因展开分析。展开分析。事实上，分析原因的角度是多样事实上，分析原因的角度是多样性的，方法也是多种多样的，常用的工具有：性的，方法也是多

4、种多样的，常用的工具有：鱼刺图（鱼刺图（5M1E）分析法）分析法失效树分析失效树分析5个个why分析法。分析法。过程关联图过程关联图序序言言这里介绍二个最普遍应用的方法：这里介绍二个最普遍应用的方法：鱼刺图（分析失效产生的人，机，料，方法，环境等）连问5个为什么?对对执执行行TS16949、GB/T24001和和GB/T28001标标准准，不不符符合合的的原原因因最最好好采采用用鱼鱼刺刺图图或或“5个个WHY”来进行分析来进行分析。对不符合报告中的原因分析对不符合报告中的原因分析,从人、机、料、法、环、测从人、机、料、法、环、测(5M1E)6个方面展开个方面展开常用方法常用方法一：一：鱼刺图鱼

5、刺图（5M1E）通常可从以下几点分析通常可从以下几点分析:u人（人（Man/Manpower）：与之相关人员是否清楚要求?意识如何?熟练程度等；u机器（机器（Machine）：与之使用的设备、设施是否满足？维护保养状况如何？u材料（材料（Material）：材料的成分、物理性能和化学性能等；u方法（方法（Method）：文件是否有规定清楚?是否可行?是否有制定相应的记录表格?是否可行?u测量（测量（Measurement）：工作地的温度、湿度、照明和清洁条件等；u环境（环境（Environment）：测量时采取的方法是否标准、正确；方法因素环境因素测量因素人员因素机器设备因素材料因素问题5M1

6、E常用方法常用方法鱼刺图鱼刺图运用运用5M1E分析例一：分析例一：运用运用5M1E分析例二：分析例二：常用方法常用方法二：二：5个为什么个为什么（5Why）什么是什么是5Why分析？分析？简单说就是深度分析法，也被称作为什么简单说就是深度分析法，也被称作为什么为什为什么分析，它是一种诊断性技术，被用来识别和说明因么分析，它是一种诊断性技术，被用来识别和说明因果关系链。它的根源会引起恰当地定义问题。果关系链。它的根源会引起恰当地定义问题。5个为什么分析有助于解决零星的缺陷引发的问题。个为什么分析有助于解决零星的缺陷引发的问题。常被用作一个解决实际问题过程的一部分，即根源调常被用作一个解决实际问题

7、过程的一部分，即根源调查。查。它是一个系统的方法，如果前面提出的答案无法被它是一个系统的方法，如果前面提出的答案无法被认为是在第一步中写下的问题的根本原因的话，继续认为是在第一步中写下的问题的根本原因的话，继续问问“为什么为什么”，并找出答案。连续提问并回答，直到，并找出答案。连续提问并回答，直到认为问题的根本原因已被识别。认为问题的根本原因已被识别。五个为什么五个为什么 问五次为什么问五次为什么系统的方法并不急于立即解决问题，而是立足系统的方法并不急于立即解决问题，而是立足于揭示问题根源，找出长期的对策。于揭示问题根源，找出长期的对策。问题问题解决方法解决方法 （一劳永逸）一劳永逸）Why

8、Why Why Why Why Why Why Why Why Why D8D8D7D7D6D6D5D5D4D4D3D3D2D2D1D1D0D0采用采用问题问题解决方法解决方法（“快速解决快速解决”）不采用不采用传统的方法传统的方法系统方法系统方法表面表面问题问题潜在潜在原因原因现象现象( (可感觉可感觉, ,可衡可衡量量) )一次因一次因( (近因近因) )N N次因次因( (根因根因) )问题表象问题表象直接原因直接原因(中间原因中间原因)根本原因根本原因WHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHY被被发现的的问题找到找到问题症症结为什么为什么为什么

9、为什么为什么为什么为什么为什么为什么为什么问“为什什么么?”?”评估估答答案案1.1.被被发现的的问题2.2.分析：分析：连续问 “为什么什么”？ 问题会会发生并生并记录答案答案3.3.批判性的批判性的评定答案并断定它或它定答案并断定它或它们是是否代表根本原因否代表根本原因 如果答案是如果答案是“是是”：停止：停止如果答案是如果答案是“否否” : : 重复周期重复周期根本原因解决法根本原因解决法 工具：工具：5 5个个为什么什么根本原因根本原因可见原因可见原因深层原因深层原因中层原因中层原因浅层原因浅层原因问问题题1-1-为什么？为什么？1-原因原因2-2-为什么？为什么？2-原因原因3-3-

10、为什么？为什么？3-原因原因4-4-为什么？为什么？4-原因原因5-5-为什么？为什么？根根源源如果前面提出的答案无法被认为是在第如果前面提出的答案无法被认为是在第一步中写下的问题的根本原因的话，继续问一步中写下的问题的根本原因的话，继续问“为什么为什么”，并找出答案。，并找出答案。连续提问并回答，直到认为问题的连续提问并回答，直到认为问题的根本原因已被识别。根本原因已被识别。5Why5Why经典案例经典案例问题：为什么机器停止运转问题：为什么机器停止运转（丰田公司大野奈一）（丰田公司大野奈一）机器不能运转了机器不能运转了（1）为什么，机器会停止呢为什么，机器会停止呢/ 因为电量超过负荷，以致

11、烧断了保险丝因为电量超过负荷，以致烧断了保险丝。（2）为什么电量会超过负荷呢？为什么电量会超过负荷呢？ 因为轴承部分的润滑不够。因为轴承部分的润滑不够。案例案例1-漏油漏油5Why5Why经典案例经典案例案例案例1-漏油漏油5Why5Why经典案例经典案例3）为什么润滑不够？为什么润滑不够？ 因为润滑泵吸不上油来。因为润滑泵吸不上油来。4）为什么吸不上油来为什么吸不上油来? 因为油泵轴磨损、松动了。因为油泵轴磨损、松动了。5）为什么会产生磨损？为什么会产生磨损？ 因为没有安装过滤器，混进了铁屑等杂质。因为没有安装过滤器，混进了铁屑等杂质。 如上述所言，内因保险丝断掉一事，就必须如上述所言，内因

12、保险丝断掉一事，就必须对现场提出各种对策。对现场提出各种对策。 案例案例1-漏油漏油5Why5Why经典案例经典案例案例案例1-漏油漏油5Why5Why经典案例经典案例问题：问题：“A A车间地板上有一滩油车间地板上有一滩油 ”案例案例2-漏油漏油地板上有一滩油地板上有一滩油为什么机器会漏油？为什么机器会漏油？ 衬垫非预期磨损衬垫非预期磨损 为什么为什么新采购的衬垫质量水平没有达到要求？新采购的衬垫质量水平没有达到要求？采购部的绩效考核标准太偏重降低短期成本采购部的绩效考核标准太偏重降低短期成本 为什么采购的时候只考虑报价呢？为什么采购的时候只考虑报价呢？一台机器漏油了一台机器漏油了为什么衬垫

13、会非预期为什么衬垫会非预期磨损磨损 ？采购的时候只采购的时候只考虑考虑报价报价为什么地上会有油？为什么地上会有油？ 新采购的衬垫质量水平没有达到要求新采购的衬垫质量水平没有达到要求案例案例2-漏油漏油5Why5Why经典案例经典案例5Why5Why经典案例经典案例对策：调整绩效考核指标。对策：调整绩效考核指标。案例案例2-漏油漏油质量合格率质量合格率成本降低率成本降低率错误使用错误使用5why的案例的案例5why的分析不是随意进行的，必须是朝的分析不是随意进行的，必须是朝解决问题的方向进行分析，如果脱离了这解决问题的方向进行分析，如果脱离了这个方向，个方向，5why就可能会走上死胡同。就可能会

14、走上死胡同。错误使用错误使用5why5why的案例：的案例：一个员工工作时间摔了一跤一个员工工作时间摔了一跤错误使用错误使用5why的案例的案例1、为什么摔跤？为什么摔跤？-因为地面滑因为地面滑2、为什么地面滑？、为什么地面滑？-因为地面有水因为地面有水3、为什么有水？、为什么有水？-因为喝水水洒了因为喝水水洒了4、为什么水洒了？、为什么水洒了？-因为纸水杯掉地了因为纸水杯掉地了5、为什么纸水杯掉地了？、为什么纸水杯掉地了？-因为没有杯托因为没有杯托6、为什么没有杯托？、为什么没有杯托？-因为总务小妹休息了没拿出来因为总务小妹休息了没拿出来7、为什么总务小妹休息了？、为什么总务小妹休息了？-因

15、为总务小妹感冒了因为总务小妹感冒了8、为什么总务小妹感冒了？、为什么总务小妹感冒了？如果按照这样的方法进行分析的话，你会发现离主题越来越远，如果按照这样的方法进行分析的话，你会发现离主题越来越远，要想分析出真正原因，几乎是不可能了，到头来只能是无头案。要想分析出真正原因，几乎是不可能了，到头来只能是无头案。错误使用错误使用5why的案例的案例上述分析错在何处？上述分析错在何处？找原因要找可控的原因，基于组织内部，要找内部的原因，而不能去找不可控找原因要找可控的原因，基于组织内部，要找内部的原因，而不能去找不可控的（比如顾客的原因）。的（比如顾客的原因）。1.为什么滑倒了为什么滑倒了因为没看到地

16、上有水因为没看到地上有水2.为什么没看到地上有水为什么没看到地上有水仰头走路，没有防范意识仰头走路，没有防范意识3、为什么仰头走路，没有防范意识？、为什么仰头走路，没有防范意识？.思维方式的差异，有些喜欢找借口，这些借口就是那些不可控的原因。思维方式的差异，有些喜欢找借口，这些借口就是那些不可控的原因。1、问到第二个、问到第二个W时，可以采取纠正措施了，将水清除。时，可以采取纠正措施了，将水清除。2、第一个至第四个、第一个至第四个W的潜在因子都存在摔跤者的潜在因子都存在摔跤者“大意摔跤大意摔跤”，如果他走路小心，如果他走路小心点，既使地面滑、既使地面有水，只要他小心一点，他完全可以一步跨过或者

17、点，既使地面滑、既使地面有水，只要他小心一点，他完全可以一步跨过或者绕道走。绕道走。3、第五个、第五个W的回答存在逻辑错误。的回答存在逻辑错误。A、纸杯掉地上一定是因为没有杯托吗？、纸杯掉地上一定是因为没有杯托吗？B、没有杯托一定会导致纸杯掉地上吗？、没有杯托一定会导致纸杯掉地上吗？5why原因追究例子原因追究例子-1螺栓螺栓松松了了WhyWhyWhyWhy加强系紧加强系紧螺栓螺栓对策对策不好的分析不好的分析現象現象设备盖设备盖子子落掉了落掉了 好的分析好的分析螺栓的螺栓的直徑變更直徑變更M8-M12M8-M12螺栓的螺栓的直徑太小直徑太小螺栓螺栓松松了了系系紧紧扭扭力太少力太少设备盖盖子子落

18、掉了落掉了5why原因追究例子原因追究例子-2現象現象Why1Why1Why2Why2Why3Why3没有清扫没有清扫不好的例子不好的例子不好的例子不好的例子对策对策加强清扫加强清扫 没有清扫没有清扫沒有清掃沒有清掃規劃規劃制定清扫计划制定清扫计划制定清扫计划制定清扫计划设备构造改进设备构造改进设备构造改进设备构造改进不容易清掃不容易清掃不容易摘下不容易摘下機器外殼機器外殼好的例子好的例子好的例子好的例子纠正措施应考虑：纠正措施应考虑：随后的纠正措施应该能够消除识别随后的纠正措施应该能够消除识别的的“根本原因分析根本原因分析”能够消除引起系统失效的如何和为能够消除引起系统失效的如何和为什么，防止再发生什么，防止再发生与给客户，员工，组织和社会造成与给客户，员工，组织和社会造成的风险相适应的风险相适应整改措施通常需要包括整改措施通常需要包括:1)对该现象予以改正/补充/重新做.2)对相关人员进行培训教育.3)完善相关文件/记录(需要时,指原因中谈到文件/记录的问题时).4)全面清查同类事件，予以全面改进。