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1、呼吸机的使用 呼吸组 王亦军一、 适应症：2.严重通气不良严重通气不良3.严重换气障碍严重换气障碍4.神经肌肉麻痹神经肌肉麻痹5.新生儿破伤风使用大剂新生儿破伤风使用大剂量镇静剂需呼吸支持时量镇静剂需呼吸支持时 1.任何原因的呼吸任何原因的呼吸停止或将要停止。停止或将要停止。6.心脏手术后心脏手术后7.颅内压增高颅内压增高二、 呼吸机的基本类型及性能：1. 定容型呼吸机2. 定压型呼吸机3. 定时型呼吸机1. 定容型呼吸机：吸气转换成呼气是根据预调的潮气量而切换。 2. 定压型呼吸机：吸气转换成呼气是根据预调的压力峰值而切换。与限压不同，限压是气道压力达到一定值后继续送气并不切换3. 定时型呼
2、吸机：吸气转换为呼气是通过时间参数（吸气时间）来确定。这种呼吸机保留了定时型及定容型能在气道阻力增加和肺顺应性下降时仍能保证通气量的特点.具有由于压力峰值受限制而不容易造成气压伤的优点.吸气时间、呼气时间、吸呼比、吸气平台的大小、氧浓度大小均可调节.同时还可提供IMV（间歇指令通气）、CPAP（气道持续正压通气）等通气方式.是目前最适合婴儿、新生儿、早产儿的呼吸机。三、 常用的机械通气方式5. 气道持续正压通气1. 间歇正压通气7. 呼气平台3. 呼气末正压通气4. 间歇指令通气和同步间歇指令通气8. 呼气延迟6. 深呼吸或叹息2. 压力支持通气1. 间歇正压呼吸间歇正压呼吸（intermit
3、tent positive pressure ventilation,IPPV）：最基本的通气方式。吸气时产生正压，将气体压入肺内，身体自身压力呼出气体。潮气量和频率由呼吸机产生，与病人呼吸周期完全无关。常在病人没有自发呼吸时使用。 2. 压力支持通气压力支持(pressure support)：自主呼吸基础上，提供一定压力支持，使每次呼吸时压力均能达到预定峰压值。是一种部分支持呼吸的方式，是SIMV和机械辅助呼吸的中间形式，病人感觉更为舒适。 3. 呼气末正压通气呼气末正压通气（positive end expiratory pressure,PEEP）：在间歇正压通气的前提下，使呼气末气道
4、内保持一定压力，在治疗呼吸窘迫综合征、非心源性肺水肿、肺出血时起重要作用。吸气由病人自发呼吸或呼吸机产生，而呼气末借助于装在呼气端的限制气流活瓣等装置，使气道压力高于大气，减少肺泡的萎陷。4. 间歇指令通气、同步间歇指令通气间歇指令通气（intermittent mandatory ventilation,IMV）、同步间歇指令通气（synchronized intermittent mandatory ventilation,SIMV）：属于辅助通气方式，呼吸机管道中有持续气流，（可自主呼吸）若干次自主呼吸后给一次正压通气，保证每分钟通气量，IMV的呼吸频率成人一般小于10次/分，儿童为正常
5、频率的1/21/10 。是自主呼吸+IPPV。这种通气方式能为从机械通气过度到自发呼吸，为撤机做准备。5. 气道持续正压通气气道持续正压通气(continue positive airway pressure,CPAP)：除了调节CPAP旋钮外，一定要保证足够的流量，应使流量加大34倍。CPAP吸气压正常值一般412cm水柱，特殊情况下可达15厘米水柱。（呼气压4厘米水柱）。6. 深呼吸或叹息（sigh）7. 呼气平台呼气平台(plateau)：也叫吸气末正压呼吸(end inspiratory positive pressure breathing,EIPPB),吸气末，呼气前，呼气阀继续关
6、闭一段时间，再开放呼气，这段时间一般不超过呼吸周期的5%，能减少VD/VT（死腔量/潮气量） 8. 呼气延迟呼气延迟，也叫滞后呼气(expiratory retard)：主要用于气道早期萎陷和慢性阻塞性肺疾患，如哮喘等，应用时间不宜太久。四、 呼吸机与人体的连接： 情况紧急一般经口插管。其他情况可以选经鼻插管或者是气管切开。五、 呼吸机工作参数的调节：四大参数：潮气量、压力、流量、时间（含呼吸频率、吸呼比）。 1. 潮气量：潮气输出量一定要大于人的生理潮气量，生理潮气量为610毫升/公斤，而呼吸机的潮气输出量可达1015毫升/公斤。一般成人为810ml/kg。2. 吸呼频率：接近生理呼吸频率。
7、新生儿4050次/分，婴儿3040次/分，年长儿2030次/分，成人1620次/分。潮气量X呼吸频率=每分通气量 。3. 吸呼比：一般1：1.52。阻塞性通气障碍可调至1：3或更长的呼气时间。限制性通气障碍可调至1：1。 4. 压力：1.一般指气道峰压（PIP）2.当肺部顺应性正常时，吸气压力峰值一般为1020厘米水柱3.肺部病变：轻度：2025厘米水柱；中度：2530毫米水柱；重度：30厘米水柱以上，ARDS、肺出血时可达60厘米水柱以上。4.新生儿较上述压力低5厘米水柱。5. PEEP使用IPPV的患儿一般给PEEP23厘米水柱是符合生理状况的，当严重换气障碍时（RDS、肺水肿、肺出血）需
8、增加PEEP，一般在410厘米水柱，病情严重者可达15甚至20厘米水柱以上。当吸氧浓度超过60%（FiO2大于0.6）时，如动脉血氧分压仍低于80毫米汞柱，应以增加PEEP为主，直到动脉血氧分压超过80毫米汞柱。PEEP每增加或减少12毫米水柱，都会对血氧产生很大影响，这种影响数分钟内即可出现，减少PEEP应逐渐进行，并注意监测血氧变化。PEEP数值可从压力二表指针呼气末的位置读出。 6. 流速：至少需每分种通气量的两倍，一般410升/分钟。1. PaO2过低时：（1）提高吸氧浓度（2）增加PEEP值（3）如通气不足可增加每分钟通气量、延长吸气时间、吸气末停留等。六、 根据血气分析进一步调节：
9、2. PaO2过高时：（1）降低吸氧浓度（2）逐渐降低PEEP值。3. PaCO2过高时：（1）增加呼吸频率（2）增加潮气量：定容型可直接调节，定压型加大预调压力，定时型增加流量及提高压力限制。 4. PaCO2过低时：（1）减慢呼吸频率。可同时延长呼气和吸气时间，但应以延长呼气时间为主，否则将其相反作用。必要时可改成IMV方式。（2）减小潮气量：定容型可直接调节，定压型可降低预调压力，定时型可减少流量、降低压力限制。 七、血气分析结果调节呼吸参数PaCO2过高PaCO2过高血气变化PaO2变化不大PaO2过低呼吸参数调节VTVTffPaWPEEPPaWPEEP吸气时间PaCO2过低VTfPa
10、WPaO2过高PaO2过低FiO2FiO2PEEPPEEP吸气时间或加用吸气末停顿呼吸八、呼吸机治疗的并发症1.通气不足2.通气过度3.低血压4.肺气压伤5.呼吸道感染6.胃肠道并发症（1）胃肠道胀气。（2）消化道出血。（3)胃、十二指肠溃疡九、 湿化问题：加温湿化：加温湿化：效果最好，罐中水温5070摄氏度，标准管长1.25米，出口处气体温度3035摄氏度，湿度9899%。湿化液只能用蒸馏水。雾化器雾化器：温度低，刺激性大。病人较难接受。气管内直接滴注气管内直接滴注：特别是气道有痰痂阻塞时，滴注后反复拍背、吸痰，常能解除通气不良。具体方法：成年人每2040分钟滴入0.450.9盐水2毫升，或
11、以46滴/分的速度滴入，总量大于200毫升/天，儿童每2030分钟滴入310滴，以气道分泌物稀薄、能顺利吸引、无痰痂为宜。 十、 吸氧浓度（FiO2）：1.一般机器氧浓度从21100%可调。2.一般不宜超过0.50.6，如超过0.6时间应小于24小时。3.目标：以最低的吸氧浓度使动脉血PaO2大于60毫米汞柱（8.0Kpa）。4.如给氧后紫绀不能缓解可加用PEEP。复苏时可用1.0氧气，不必顾及氧中毒。 十一、 设定报警范围：1.气道压力上下限报警（一般为设定值上下30%）2.气源压力报警3.其他报警。十二、 使用呼吸机注意事项：1.呼吸机旁应备有复苏器，或者其他简易人工气囊，气囊和气管导管之
12、间的接头也应备好。2.注意防止脱管、堵管、呼吸机故障、气源和电源故障。十三、 呼吸机的撤离：1.根据血气情况，逐渐降低吸氧浓度，PEEP逐渐降至34厘米水柱，将IPPV改为IMV（或SIMV）或压力支持。无创机械通气逐渐减少使用时间。2.有创机械通气拔管指征：自主呼吸与咳嗽有力，吞咽功能良好，血气分析结果基本正常，无喉梗阻，可考虑拔管。十四、是否行机械通气的参考条件 1.呼吸衰竭一般治疗方法无效者； 2. 呼吸频率大于3540次/分或小于68次/分或自主呼吸微弱或消失3. 肺活量小于1015ml/kg4. 最大吸气压力小于25cmH2O 5.呼吸衰竭伴有严重意识障碍； 6. 严重肺水肿； 7.
13、 PaO2小于50mmHg,尤其是吸氧后仍小于50mmHg； 8.肺内动静脉分流大于15%。十五、具体适应症：1. 肺部疾病：COPD、ARDS、支气管哮喘、间质性肺病、肺炎、肺栓塞等。 2. 脑部炎症、外伤、肿瘤、脑血管意外、药物中毒等所致中枢性呼衰及手术后呼吸支持； 3. 严重的胸部疾患或呼吸肌无力； 4. 心肺复苏；5.麻醉期应用。 十六、禁忌症和相对禁忌症：1.气胸及纵隔气肿未行引流者； 2.肺大疱； 3. 低血容量性休克补充血容量者； 4. 活动性大咔血； 5. 缺血性心脏病及充血性心力衰竭。十七、注意事项：1.使用常规治疗方法仍不能防止病情进行性发展，应及早上机； 2. 在出现致命性通气和氧合障碍时，机械通气无绝对禁忌症； 3. 撤机的可能性； 4. 社会和经济因素。
