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1、 第一节第一节 外科营养外科营养- -基本概念基本概念- -营养物质营养物质n糖糖n脂类脂类n蛋白质蛋白质n维生素维生素n无机盐无机盐n水水2020/11/31 第一节 外科营养-基本概念-营养物质糖20糖糖供给能量供给能量构成组织细胞的基本成分构成组织细胞的基本成分在上段小肠受水解酶作用水解在上段小肠受水解酶作用水解为单糖而吸收为单糖而吸收外科营养外科营养- -基本概念基本概念- -营养物质营养物质 - 1- 12020/11/32糖外科营养-基本概念-营养物质 - 12020/11/32脂类脂类氧化供能氧化供能(甘油三酸酯甘油三酸酯)构成生物膜的主要成分构成生物膜的主要成分必需脂肪酸必需脂
2、肪酸:亚油酸、亚麻酸和二十碳四烯酸（在体亚油酸、亚麻酸和二十碳四烯酸（在体内不能合成，一旦缺乏，出现皮肤损害、感染和生内不能合成，一旦缺乏，出现皮肤损害、感染和生长发育迟缓长发育迟缓)外科营养外科营养- -基本概念基本概念- -营养物质营养物质 - 2- 22020/11/33脂类外科营养-基本概念-营养物质 - 22020/11/33蛋白质蛋白质蛋白质蛋白质消化水解为消化水解为AA吸收入体内吸收入体内合合成体蛋白（如酶、激素等），构成生命体的成体蛋白（如酶、激素等），构成生命体的主要成分，参与多种重要的生理活动主要成分，参与多种重要的生理活动外科营养外科营养- -基本概念基本概念- -营养物
3、质营养物质 - 3- 32020/11/34蛋白质外科营养-基本概念-营养物质 - 32020/11/3氨基酸：氨基酸：1、中性、中性AA（支链（支链AA、含硫、芳香族）、碱性、含硫、芳香族）、碱性AA（精、赖、组）和酸性（精、赖、组）和酸性AA（天冬、谷）（天冬、谷）2、必需、必需AA（8种：赖、色、苯丙、蛋、苏、亮、异亮、颉）种：赖、色、苯丙、蛋、苏、亮、异亮、颉）3、支链、支链AA（亮、异亮、颉）：唯一能在肝外代谢的（亮、异亮、颉）：唯一能在肝外代谢的AA，是主要的必需，是主要的必需AA，负氮平衡时肌肉主要能源、消耗量大；治疗肝性脑病，负氮平衡时肌肉主要能源、消耗量大；治疗肝性脑病4、谷
4、氨酰胺：体内含量最多，肠粘膜、纤维、淋巴和巨噬细胞等生长迅速细胞、谷氨酰胺：体内含量最多，肠粘膜、纤维、淋巴和巨噬细胞等生长迅速细胞所需，可保护胃肠道屏障、预防肠源性感染，但不稳定极易分解为谷所需，可保护胃肠道屏障、预防肠源性感染，但不稳定极易分解为谷AA和氨和氨外科营养外科营养- -基本概念基本概念- -营养物质营养物质 - 3- 32020/11/35氨基酸：外科营养-基本概念-营养物质 - 32020/11/维生素：水溶性和脂溶性维生素：水溶性和脂溶性调节代谢、促进生长发育调节代谢、促进生长发育维持正常生理功能维持正常生理功能外科营养外科营养- -基本概念基本概念- -营养物质营养物质
5、- 4- 42020/11/36维生素：水溶性和脂溶性外科营养-基本概念-营养物质 - 42无机盐无机盐常量元素：钠、钾、钙、镁、氯和磷常量元素：钠、钾、钙、镁、氯和磷微量元素：锌、铜、铬、硒、锰和铁微量元素：锌、铜、铬、硒、锰和铁外科营养外科营养- -基本概念基本概念- -营养物质营养物质 - 5- 52020/11/37无机盐外科营养-基本概念-营养物质 - 52020/11/3nTPN (total parenteral nutrition)全胃肠外营养全胃肠外营养nTEN (total enteral nutrition)全胃肠营养全胃肠营养nPN ( parenteral nutri
6、tion)胃肠外营养胃肠外营养n IVN (intravenous nutrition)静脉营养静脉营养nEN (enteral nutrition)胃肠营养胃肠营养 外科营养外科营养- -基本概念基本概念- -英文缩写英文缩写2020/11/38TPN (total parenteral nutritio经经胃胃肠肠道道以以口口服服或或管管饲饲（经经鼻鼻胃胃管管、鼻鼻肠肠管管或或胃胃、空空肠肠造造瘘瘘管管）的的方方式式补补充充营营养养物物质质的的营营养养支支持持方方式式，是是改改善善和和维维持持营营养养的的最最符符合合生理、最经济的措施生理、最经济的措施. . 第二节第二节 外科营养外科营养
7、- -肠内营养肠内营养 （enteral nutrition, EN）2020/11/39经胃肠道以口服或管饲（经鼻胃管、鼻肠管或胃、空肠造瘘管）的方改善和维持肠道粘膜细胞结构完整性，维持肠粘膜的屏障功能，从而改善和维持肠道粘膜细胞结构完整性，维持肠粘膜的屏障功能，从而有防止肠道细菌移位的作用有防止肠道细菌移位的作用营养物质经门静脉系统吸收输送到肝脏，有利于肝脏合成内脏蛋白营养物质经门静脉系统吸收输送到肝脏，有利于肝脏合成内脏蛋白在同样能量和氮摄取条件下，应用在同样能量和氮摄取条件下，应用EN营养支持的病人体重增加和保留营养支持的病人体重增加和保留均优于全静脉营养均优于全静脉营养技术和设备的要
8、求较低，费用仅为全静脉营养的十分之一技术和设备的要求较低，费用仅为全静脉营养的十分之一刺激消化液和胃肠道激素的分泌，促进胆囊收缩，减少肝胆并发症刺激消化液和胃肠道激素的分泌，促进胆囊收缩，减少肝胆并发症促进肠蠕动的恢复促进肠蠕动的恢复 外科营养外科营养- EN- EN- - 优点优点2020/11/310改善和维持肠道粘膜细胞结构完整性，维持肠粘膜的屏障功能，从而外科营养外科营养- EN- 应用原则应用原则n肠道肠道(尤其是小肠尤其是小肠)有功能，能吸收所提供有功能，能吸收所提供的各种营养素；肠道能耐受肠内营养制的各种营养素；肠道能耐受肠内营养制剂，就尽可能应用肠内营养。剂，就尽可能应用肠内营
9、养。nIf the gut function ,use the gut.If the gut function ,use the gut.2020/11/311外科营养- EN- 应用原则肠道(尤其是小肠)有功能，能吸收(1)意识障碍、昏迷和某些神经系统疾病患者意识障碍、昏迷和某些神经系统疾病患者(2)吞咽困难和失去咀嚼能力患者；吞咽困难和失去咀嚼能力患者；(3)上消化管梗阻或手术上消化管梗阻或手术 (4)高代谢状态；高代谢状态；(5)消化管瘘：通常适用于低流量瘘或瘘的后期；消化管瘘：通常适用于低流量瘘或瘘的后期；(6)术前准备和术后营养不良；术前准备和术后营养不良；(7)短肠综合征；短肠综合
10、征；(8)胰腺疾病：急性胰腺炎肠功能恢复后、慢性胰腺功能不全胰腺疾病：急性胰腺炎肠功能恢复后、慢性胰腺功能不全者。者。(9)其他其他 外科营养外科营养- EN- EN- - 适应症适应症2020/11/312(1)意识障碍、昏迷和某些神经系统疾病患者 外科营养- EN外科营养外科营养- EN- 禁忌症禁忌症(1)完全性机械性肠梗阻、胃肠出血、严重腹腔感染完全性机械性肠梗阻、胃肠出血、严重腹腔感染(2)严重应激状态早期、休克状态、持续麻痹性肠梗阻严重应激状态早期、休克状态、持续麻痹性肠梗阻(3)短肠综合征早期短肠综合征早期(4)高流量空肠瘘高流量空肠瘘(5)持续顽固性呕吐、顽固性腹泻、严重小肠炎
11、、结肠炎持续顽固性呕吐、顽固性腹泻、严重小肠炎、结肠炎(6)胃肠功能障碍或某些要求胃肠休息的情况胃肠功能障碍或某些要求胃肠休息的情况(7)急性胰腺炎初期急性胰腺炎初期2020/11/313外科营养- EN- 禁忌症(1)完全性机械性肠梗阻、胃肠出外科营养外科营养- EN- 肠内营养的并发症肠内营养的并发症n机械性并发症机械性并发症n感染性并发症感染性并发症: : 细菌污染以及吸入性肺炎细菌污染以及吸入性肺炎n胃胃肠肠道道并并发发症症：恶恶心心、呕呕吐吐、胃胃潴潴留留。胃胃、食食管管返返流流及及误误吸吸。腹腹胀胀、痉痉挛挛性性腹腹痛痛。腹腹泻泻。便秘便秘n代谢性并发症代谢性并发症2020/11/
12、314外科营养- EN- 肠内营养的并发症机械性并发症2020/EN时机的选择时机的选择-术后早期术后早期EN n共识：术后共识：术后24 h内开始内开始EN为术后早期为术后早期EN，并应，并应遵循从少到多、由慢到快、由稀到浓的原则，使遵循从少到多、由慢到快、由稀到浓的原则，使肠道更好地适应肠道更好地适应n理论依据理论依据:术后消化道麻痹主要以胃和结肠明显，术后消化道麻痹主要以胃和结肠明显，而术前功能正常的小肠大多在术后几小时便已恢而术前功能正常的小肠大多在术后几小时便已恢复蠕动，约复蠕动，约12 h就能吸收营养物质。就能吸收营养物质。n原则变化：原则变化：“等待排气等待排气” “肠道能用就用
13、肠道能用就用”。2020/11/315EN时机的选择-术后早期EN 共识：术后24 h内开始EN为要要素素饮饮食食（elemental elemental dietdiet）是是指指人人工工制制成成的的包包括括自自然然食食物物中中各各种种营营养养素素，可可无无需需消消化化而而直直接接或或接接近近直直接接吸吸收收的的治治疗疗饮饮食食（1 1）氨氨基基酸酸提提供供氮氮源源- -严严重重消消化化功功能能障障碍碍( (爱爱伦伦多多) )（2 2）由由水水解解蛋蛋白白提提供供氮氮源源- -轻轻度度或或中中度度消消化化功功能能障障碍碍( (百普素百普素) )（3 3）以酪蛋白为氮源）以酪蛋白为氮源- -消
14、化功能完整消化功能完整匀匀浆浆饮饮食食是是由由天天然然食食物物加加工工混混合合匀匀浆浆化化而而成成的的混混合合饮饮食食，适适用用于于肠肠道功能正常的病人道功能正常的病人( (安素、能全力安素、能全力) )混合奶混合奶外科营养外科营养- EN- - EN- 肠内营养配方的种类肠内营养配方的种类2020/11/316要素饮食（elemental diet）是指人工制成的包括自胃胃肠肠道道功功能能正正常常者者，采采用用以以整整蛋蛋白白或或分分离离蛋蛋白白质质为为氮氮源源的的制剂，如制剂，如EnsureEnsure、能全力、匀浆奶等；、能全力、匀浆奶等；胃胃肠肠道道功功能能低低下下者者可可采采用用要要
15、素素饮饮食食，如如百百普普素素、爱爱伦伦多等。多等。 外科营养外科营养- EN- EN- - 肠内营养配方的选择肠内营养配方的选择2020/11/317胃肠道功能正常者，采用以整蛋白或分离蛋白质为氮源的制剂，如外科营养外科营养- EN- - EN- 肠内营养配方的选择肠内营养配方的选择n肝肝功功能能衰衰竭竭配配方方: : 配配方方含含低低量量芳芳香香族族氨氨基基酸酸，而而有有支支链链氨基酸含量较高氨基酸含量较高( (大元素大元素HA)HA)n肾肾功功能能衰衰竭竭配配方方: : 只只供供给给必必需需氨氨基基酸酸如如9-AA9-AA（8 8种种必必需需AAAA和和组组AAAA），限限制制非非必必需
16、需氨氨基基酸酸的的摄摄入入可可以以减减少少尿尿素素氮氮的的蓄蓄积积( (大元素大元素RA)RA)n呼呼吸吸衰衰竭竭配配方方: : 减减少少饮饮食食中中糖糖的的含含量量并并提提倡倡使使用用高高脂脂肪肪含含量量的肠内营养配方的肠内营养配方n增增强强免免疫疫配配方方: : 含含有有大大量量的的肽肽类类物物质质、精精氨氨酸酸、谷谷氨氨酰酰胺胺、核核苷苷酸酸等等多多种种不不饱饱和和脂脂肪肪酸酸以以及及维维生生素素C C、E E、A A等等可可增增加加免免疫疫功功能能n糖尿病患者配方糖尿病患者配方( (康全达、益力佳）康全达、益力佳）2020/11/318外科营养- EN- 肠内营养配方的选择肝功能衰竭配
17、方: 配方通通过过消消化化道道以以外外的的途途径径（主主要要是是静静脉脉）为为病人提供充分的能量及全面营养物质病人提供充分的能量及全面营养物质. . 第三节第三节 外科营养外科营养- -完全胃肠外营养完全胃肠外营养 （total parenteral nutrition, TPN）2020/11/319通过消化道以外的途径（主要是静脉）为病人提供充分的能量及全面中心静脉营养中心静脉营养周围静脉营养周围静脉营养外科营养外科营养-TPN - -TPN - 分类分类2020/11/320中心静脉营养外科营养-TPN - 分类2020/11/320目目的的：是是提提供供有有效效的的营营养养代代谢谢底底
18、物物，以以维维持持器器官官的的功功能能与与代谢，又不加重器官的负荷与代谢紊乱代谢，又不加重器官的负荷与代谢紊乱原原则则：支支持持的的营营养养物物质质由由碳碳水水化化合合物物、脂脂肪肪和和氨氨基基酸酸混混合合组组成成；减减少少葡葡萄萄糖糖负负荷荷，40%40%的的非非蛋蛋白白能能量量由由脂脂肪肪乳乳剂剂供供给给；每每日日提提供供的的非非蛋蛋白白能能量量一一般般小小于于146J/kg（35kcal/kg） ； 非非 蛋蛋 白白 能能 量量: :氮氮 比比 值值 不不 超超 过过418J418J：1g1g（100cal100cal：1g1g） 外科营养外科营养-TPN-TPN-目的和原则目的和原则2
19、020/11/321 外科营养-TPN-目的和原则2020/11/321适适应应证证: :任任何何原原因因导导致致的的4-54-5天天不不能能经经胃胃肠肠进进食食的的病病人人，如如急急性性胰胰腺腺炎炎早早期期、短短肠肠综综合合征征、肠肠梗梗阻阻、多多发内脏伤、炎性肠道疾病等发内脏伤、炎性肠道疾病等相相对对禁禁忌忌证证：失失血血性性休休克克、肝肝肾肾功功能能严严重重障障碍碍、脂脂肪肪代谢障碍、内环境严重紊乱。代谢障碍、内环境严重紊乱。外科营养外科营养-TPN-TPN 临床应用临床应用2020/11/322外科营养-TPN 临床应用2020/11/322导管相关并发症导管相关并发症 导管性败血症、
20、气胸、空气栓塞等导管性败血症、气胸、空气栓塞等代代谢谢性性并并发发症症 高高血血糖糖、低低血血糖糖、高高渗渗性性昏昏迷迷、必必需需脂脂肪肪酸酸缺缺乏乏、各各种种电电解解质质代代谢谢紊紊乱乱酸酸碱碱平平衡衡失失调调及及各各种种微微量量元元素素缺缺乏症乏症肝胆系统并发症肝胆系统并发症 淤胆、黄疸和转氨酶增高淤胆、黄疸和转氨酶增高外科营养外科营养-TPN - -TPN - 并发症并发症2020/11/323导管相关并发症 导管性败血症、气胸、空气栓塞等外科营养-TP外科营养外科营养-TPN 淤胆的原因淤胆的原因 过量的葡萄糖输入在体内不能完全被利用过量的葡萄糖输入在体内不能完全被利用,转化转化为脂肪
21、酸在肝脏堆积为脂肪酸在肝脏堆积过量的脂肪乳输入，脂乳供能过量的脂肪乳输入，脂乳供能50%，可引起外源，可引起外源性脂肪酸在肝内堆积性脂肪酸在肝内堆积过量的氨基酸也可引起机体氨基酸超负荷导致淤胆过量的氨基酸也可引起机体氨基酸超负荷导致淤胆由于肠道缺少食物刺激而导致肠激素分泌减少，由于肠道缺少食物刺激而导致肠激素分泌减少，胆囊收缩素胆囊收缩素(CCK)分泌下降，导致淤胆分泌下降，导致淤胆其他如细菌移位、代谢产物的毒性作用等。其他如细菌移位、代谢产物的毒性作用等。 2020/11/324外科营养-TPN 淤胆的原因 过量的葡萄糖输入在体内不数字数字1、产热效能：、产热效能：1g糖糖=1g蛋白质蛋白质
22、=4kcal，1g脂肪脂肪=9kcal2、所需能量：、所需能量：1kcal=4.18KJ，一般病人一般病人=2030kcal/kg/d，危重病人，危重病人=3040kcal/kg/d3、蛋蛋白白需需要要量量=1g/kg/d，体体内内蛋蛋白白质质约约含含氮氮16%，1g氮氮=6.25g蛋白质蛋白质4、糖脂肪混合性能源中：糖、糖脂肪混合性能源中：糖/脂脂 =11.5/1，非蛋白热，非蛋白热/氮氮=150/1 外科营养外科营养-TPN-TPN 临床应用临床应用2020/11/325数字 外科营养-TPN 临床应用2020/11/325“ALL IN ONE”主要组成主要组成25%葡萄糖（占总热能的葡
23、萄糖（占总热能的50%60%）20%30%脂肪乳剂（占总热能的脂肪乳剂（占总热能的30%50%）氨基酸（氨基酸（100ml含含7克蛋白）克蛋白）3%氯化钠氯化钠50150ml10%氯化钾氯化钾5060ml25%硫酸镁硫酸镁10ml10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙5ml胰岛素胰岛素微量元素（微量元素（I、Fe、Zn、CU、Cr、Mn、Se等等)水溶性维生素（水溶性维生素（B1、B2、B6、VPP、C、B12、泛酸、叶酸和、泛酸、叶酸和VH）脂溶性维生素（脂溶性维生素（VA、VD、VE、VK）其他补充（磷、制酸药、谷氨酰胺等）其他补充（磷、制酸药、谷氨酰胺等）外科营养外科营养-TPN -TPN 临床应用
24、临床应用2020/11/326“ALL IN ONE”主要组成外科营养-TPN 临床应用举例举例患患者者，女女，5454岁岁，急急性性坏坏死死性性胰胰腺腺炎炎第第3 3天天，估估计计体体重重=60kg=60kg，如如何营养代谢支持？何营养代谢支持？ 1:1:能能量量：3060=1800kcal3060=1800kcal，GSGS：1080kcal1080kcal， Intralipid Intralipid ：720kcal720kcal；热热氮氮比比150150：11氮：氮：12g12g蛋白质：蛋白质：6.2512=75g6.2512=75g2:25%GS:1000ml 2:25%GS:10
25、00ml 供能供能:2504=1000kcal:2504=1000kcal 20%Intralipid 500ml 20%Intralipid 500ml 供能供能:1009=900kcal :1009=900kcal 7% 7%氨基酸氨基酸1000ml 1000ml 提供蛋白质提供蛋白质:70g:70g3 3：进一步调整：进一步调整外科营养外科营养-TPN -TPN 临床应用临床应用2020/11/327举例外科营养-TPN 临床应用2020/11/327外科营养原则外科营养原则总 原 则对病人无害充足的蛋白质较热量的摄入更重要尽可能经胃肠道进食，即使很小量，也可为胃肠道粘膜提供底物2020
26、/11/328外科营养原则总 原 则对病人无害充足的蛋白质较热量的摄入 外科营养原则外科营养原则 美国美国基本原则：循序渐进判断病人是否需要营养支持计算每天BEE（2030kcal/kg/d)计算每天REE=BEE应激因素（1.02.0) 每天所需热量=REE活动、发热素（升每度加5%)决定EN还是TPN确定蛋白质需量=所需热量/150 6.25( 每给150kcal非蛋白热，需蛋白质热量25kcal)确定非蛋白热量=糖占60%+脂肪占40%（糖脂比6/4）计算胰岛素用量确定电解质通过监测，反复考虑，进一步调整2020/11/329 外科营养原则 美国基本原则：循序渐进判断病人是否需要营养Fl
27、uid and Electrolyte Management of the Surgical Patient外科病人的体液调节2020/11/330Fluid and Electrolyte Manageme概概 述述n正常体液容量、渗透压及电解质含量是机体正常代谢的基础n创伤、感染及手术等多种外科疾病均可导致水、电解质及酸碱平衡紊乱n水、电解质及酸碱平衡紊乱是伴发于原发病基础之上的2020/11/331概 述正常体液容量、渗透压及电解质含量是机体正常代谢的基正常体液分布正常体液分布一、水的分布 总量 男性 60 女性 50 细胞内液 （男性40，女性35） 水 血浆（5） 细胞外液 组织间液
28、（15） 2020/11/332正常体液分布一、水的分布2020/11/332（占（占40%）（占（占5%）（占（占15%）血浆50ml/kg全血80ml/kgintracellular fluid intravascular fluid (plasma) extravascular or interstitial fluid 正常体液分布正常体液分布2020/11/333（占40%）（占5%）（占15%）血浆50ml/kg全血80正常体液分布正常体液分布 功能性细胞外液组织间液 消化液 无功能性细胞外液 体腔液体 脑脊液 无功能性细胞外液的丧失也是体液 失调的一个重要原因 2020/11/3
29、34正常体液分布 2正常成人每日生理出入水量正常成人每日生理出入水量2020/11/335正常成人每日生理出入水量2020/11/335正常体液分布正常体液分布二、电解质 Na+ Cl HCO3 蛋白质 AG=1015mmol/LK+ Mg+ HPO4 蛋白质 Na+Na+ClCl HCO3HCO3 AG2020/11/336正常体液分布K+ Mg+Na+ClHCO3AG2020/水和钠的代谢紊乱水和钠的代谢紊乱水钠代谢调节 口干 尿 渗透压 下丘脑 垂体后叶 ADH 尿 血容量 肾素 ADS 尿2020/11/337水和钠的代谢紊乱水钠代谢调节2020/11/337水和钠的代谢紊乱n高渗性脱
30、水（hypertonic dehydration） 1. 口干，尿少（脱水3%） 2. 口干加重，尿更少，出现 皮肤弹性差，眼球凹陷 （脱水6%） 3. 出现神志改变 （脱水9%）等渗水高渗2020/11/338水和钠的代谢紊乱高渗性脱水（hypertonic dehyd水和钠的代谢紊乱n低渗性脱水hypotonic dehydration 1. 口不干，尿不少 2. 口不干，尿少，出 现血压不稳定 3. 出现神志改变低渗水2020/11/339水和钠的代谢紊乱低渗性脱水hypotonic dehydra水和钠的代谢紊乱n等渗性脱水 Isotonic dehydration 1. 口不干，尿不
31、少 2. 口不干，尿少，出 现血压不稳定，皮 肤弹性差，眼球凹陷 3. 出现神志改变等渗水2020/11/340水和钠的代谢紊乱等渗性脱水 Isotonic dehyd水和钠的代谢紊乱治疗： 低渗脱水NaCl(g/Kg)NaCl(g/Kg)高渗脱水 H2 2O(%)等渗脱水轻度0.30.53% 低高中度0.50.76%低高重度0.71.09%低高2020/11/341水和钠的代谢紊乱治疗：低渗脱水高渗脱水等渗脱水轻度0.30低钾血症病因： 1.摄入过少 2. 排除过多临床表现： 1.神经肌肉兴奋性降低：腱反射及肠鸣音减弱或消失 2.消化道症状：恶心，呕吐，腹涨等2020/11/342低钾血症病
32、因：2020/11/342低钾血症 检查： 1.血钾 3.5mmol/L 2.ECG可能出现病理性 U 波 分度： 1.血钾3.03.03.5mmol/L为轻度 2.血钾 3.03.0mmol/L为轻度2020/11/343低钾血症 检查：2020/11/343低钾血症治疗： 1.增加摄入，能口服尽量口服 2.静脉补钾： 总量8.0g/日 速度80gtt/min 浓度0.3 尿量30ml/hr2020/11/344低钾血症治疗：2020/11/344高钾血症病因： 1.摄入过多 2.排除过少临床表现： 无很特异性，主要是心律失常，可能出现 心跳骤停 ECG可能出现高而尖 T 波2020/11/
33、345高钾血症病因：2020/11/345高钾血症治疗： 1.停止摄入 2.降低血钾浓度： 促进钾向细胞内转移 阳离子交换树脂 透析 3.对抗心律失常：Ca剂2020/11/346高钾血症治疗：2020/11/346代谢性酸中毒metabolic acidosis分类： AG正常： 碱丢失或盐酸增加 AG降低 ： 产酸增加 2020/11/347代谢性酸中毒metabolic acidosis分类：202代谢性酸中毒调节机制： HCO3 H2O+CO2 = H2CO3=H+ HCO3 肺 肾HCO3 HCO3重吸收 排H+ 泌NH3 尿的酸化2020/11/348代谢性酸中毒调节机制：2020
34、/11/348代谢性酸中毒治疗： （正常值测得值）XKgX0.4 单位mmol2020/11/349代谢性酸中毒治疗：2020/11/349外科病人体液失调的诊断外科病人体液失调的诊断病史：胃肠疾病、烧伤、创伤、外科感染、大手术后、甲亢.症状：口渴、烦躁、乏力，纳差，腹胀，心慌，神志改变.体征：脱水皮肤弹性下降，体重下降 低钾腹胀无力生化检查：血气分析 PH, Hb, PO2 ,PCO2, BB, BE，AB，SB 电解质 (E4A)K+ Na+Cl- Ca+ co2cp 血常规红细胞压积（比容）3751%2020/11/350外科病人体液失调的诊断病史：胃肠疾病、烧伤、创伤、外科感染、体液失
35、调治疗中的注意要点体液失调治疗中的注意要点1、正确诊断体液失衡的类型（脱水程度和性质、电解质、酸碱、正确诊断体液失衡的类型（脱水程度和性质、电解质、酸碱失衡）失衡）2、学会利用公式估计各个液体成分的补给量、学会利用公式估计各个液体成分的补给量(水、钠、钾等）水、钠、钾等）3、熟悉临床常用液体性质晶体（等张、低张、高张）、胶体、水、熟悉临床常用液体性质晶体（等张、低张、高张）、胶体、水及作用及作用4、了解病人机体的代偿能力：重视老人和小儿补液，注意补液速度、了解病人机体的代偿能力：重视老人和小儿补液，注意补液速度 5、 注意酸碱、电解质之间的相互影响（钾、钙与碱性药物）注意酸碱、电解质之间的相互
36、影响（钾、钙与碱性药物）6、监测生命体征、监测生命体征(心电监护、氧饱和度监护、血压监护、尿量监护心电监护、氧饱和度监护、血压监护、尿量监护)7、动态监测血生化、血常规、尿比重、动态监测血生化、血常规、尿比重2020/11/351体液失调治疗中的注意要点1、正确诊断体液失衡的类型（脱水程病案分析 男性，36岁，60Kg，因为肠梗阻2天入院，诉乏力，尿少，不能起坐。入院后当日呕吐消化液800ml。PE：神志清楚，T38.5，R24次/分，P105次/分，BP90/60mmHg,呼吸深快，有铜味，皮肤弹性差，眼球凹陷，心肺（），肠鸣音消失，腱反射消失。Na 136 mmol/L,K 2.5 mmo
37、l/L,Ca 2.2 mmol/L,Cl 92 mmol/L,CO2CP 14 mmol/L 1.体液失调的类型 2.第一个24小时补液方案2020/11/352病案分析 男性，36岁，60Kg，因为肠梗阻2天入院，诉病案分析诊断步骤 1、病史、原发病因 2、临床表现，体格检查 3、实验室检查2020/11/353病案分析诊断步骤2020/11/353病案分析诊断： 1、等渗性脱水（中度） 2、低钾血症（重度） 3、代谢性酸中毒2020/11/354病案分析诊断： 1、等渗性脱水（中度）2020/11/354病案分析生理需要量生理需要量既往丧失量既往丧失量当日丧失量当日丧失量总总 量量H2 2
38、O2000ml2000ml60X6%=3.6K60X6%=3.6Kg/2=1.8Kg=1g/2=1.8Kg=1800ml800ml800ml800ml5X60=300ml5X60=300ml4900ml4900mlNaCl4g4g60X0.7=42g/60X0.7=42g/2=21g2=21g800X0.9%=7.800X0.9%=7.2g2g32g-7g=32g-7g=25g25gKCl3g3g8g8g1g1g8g8gNaHCO3 3(24-14)X60(24-14)X60X0.4=240X0.4=240mmolmmol240/2=12240/2=120mmol=20mmol=200ml 5% 00ml 5% NaHCONaHCO3 32020/11/355病案分析生理需要量既往丧失量当日丧失量总 量H2O2002020/11/3562020/11/356
