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1、抗菌药物的抗菌药物的临床应用临床应用 抗菌药物临床应用现况应用广：大约占所有临床用药的30-50%。我院4月份情况：就诊使用抗菌药物处方的百分率是35%，抗菌药物的总金额占处方总金额19.12%耐药率高：大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的ESBL发生率分别为35%和25%，明显高于国外10-20%的水平。20987株大肠埃希菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨苄西林/舒巴坦头孢曲松环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测(Mohnarin) 2007年8月 10533株肺炎克雷伯菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)
2、亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨苄西林/舒巴坦头孢曲松环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测(Mohnarin) 2007年8月 人体人体抗菌药物抗菌药物致病菌致病菌抗菌药物、致病菌与机体的相互关系抗菌药物、致病菌与机体的相互关系吸收吸收分布分布代谢代谢排泄排泄不不良良反反应应耐药耐药抗菌作用抗菌作用吞噬吞噬免疫免疫感染感染致病致病合理应用抗菌药物的三个要素合理应用抗菌药物的三个要素（一）对抗菌药物的了解(抗菌谱、注意事项等）（二)对病原微生物的了解(三）对机体生理病理免疫状态的了解常用抗菌药物常用抗菌药物内酰胺类青霉素类头孢菌素类头霉
3、素类碳青霉烯类单环菌素类内酰胺酶抑制剂氧头孢烯抗生素大环内酯类氨基糖苷类四环素类林可霉素类糖肽类合成抗菌药氟喹诺酮类磺胺类抗菌药物（其他类）近几年新的抗菌药物链阳菌素类链阳菌素类 奎奴普丁奎奴普丁 /达福普汀达福普汀噁唑烷酮类噁唑烷酮类 利奈唑胺利奈唑胺脂肽类抗生素脂肽类抗生素 达托霉素达托霉素酮内酯类酮内酯类 泰利霉素泰利霉素青霉烯类青霉烯类 一.内酰胺类 青霉素类 青霉素G 耐酶青霉素 广谱青霉素 抗铜绿假单胞菌广谱 抗革兰阴性杆菌青霉素： 美西林、替莫西林 头孢菌素 非典型内酰胺类青霉素类青霉素类主要作用于革兰阳性细菌的药物青霉素（G）、普鲁卡因青霉素、青霉素V（苯氧甲基青霉素）溶链、肺
4、炎链、草绿链、肠球菌等感染急性扁桃体炎、肺炎、败血症、心内膜炎、脑膜炎、蜂窝织炎等白喉、破伤风、气性坏疽、螺旋体等感染耐酶青霉素耐酶青霉素产酶葡萄球菌所致感染苯唑西林,氯唑西林广谱青霉素类广谱青霉素类革兰阳性菌某些革兰阴性菌氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、阿洛西林阿洛西林（肠杆菌科、对铜绿假单胞菌作用强），美洛西林美洛西林（对肠杆菌科作用强）二、头二、头孢菌素类孢菌素类第一代第一代第二代第二代第三代第三代头孢氨苄头孢呋辛头孢噻肟头孢唑啉头孢替安头孢他啶头孢拉定头孢克洛头孢哌酮头孢丙烯头孢孟多头孢曲松氯碳头孢头孢唑肟头孢地尼头孢地尼第四代第四代头孢吡肟头孢匹罗头孢塞利头孢菌素类 抗G+球菌 抗G-
5、杆菌 酶稳定性第一代头孢菌素 头孢唑啉（）第二代头孢菌素 头孢呋辛第三代头孢菌素 头孢噻肟 头孢哌酮 头孢三嗪 头孢他啶第四代头孢菌素 头孢吡肟（马斯平）第一代头孢菌素特点第一代头孢菌素特点1.对革兰阳性菌，包括产酶金葡菌作用强，仅对肠杆菌科少数细菌有效2.对内酰胺酶的稳定性较差3.具有不同程度肾毒性4.对血脑屏障穿透性差5.临床应用临床应用轻症感染：口服头孢氨苄、头孢拉定头孢唑啉常用于术后切口感染的预防第二代头孢菌素特点第二代头孢菌素特点对革兰阳性菌和部分肠杆菌科细菌均具相当活性对g+c作用与第一代相仿或略低，对g-b作用强于第一代，差于第三代对内酰胺酶稳定性增高肾毒性低部分品种可穿透进入炎
6、症CSF中第三代头孢菌素特点第三代头孢菌素特点对革兰阴性杆菌，包括耐药菌具有强大抗菌作用对革兰阳性菌作用差于第一、二代对广谱内酰胺酶稳定，对超广谱酶(ESBLs)不稳定无肾毒性可渗入炎症CSF中第三代头孢菌素比较：第三代头孢菌素比较：头头孢孢噻噻肟肟： 对对肠肠杆杆菌菌科科有有极极强强的的抗抗菌菌活活性性，对对不不动动杆杆菌菌，绿绿脓脓杆杆菌菌，厌厌氧氧菌菌无无效效，对对阴阴沟沟杆杆菌，产气肠杆菌较差。菌，产气肠杆菌较差。头孢三嗪头孢三嗪：半衰期较长；易透过血脑屏障。半衰期较长；易透过血脑屏障。头头孢孢他他啶啶：对对绿绿脓脓杆杆菌菌有有高高度度活活性性为为其其特特点点。对对肠肠杆杆菌菌科科高高
7、敏敏。对对金金葡葡菌菌作作用用低低于于头头孢孢唑唑啉啉；对对MRSA，肠球菌耐药。肠球菌耐药。头头孢孢哌哌酮酮：对对绿绿脓脓杆杆菌菌有有较较好好作作用用，对对-内内酰胺酶稳定差酰胺酶稳定差 ，经胆道排泄。，经胆道排泄。头头孢孢哌哌酮酮-舒舒巴巴坦坦：-内内酰酰胺胺酶酶稳稳定定，增增强强对对绿脓杆菌。绿脓杆菌。头孢地嗪头孢地嗪第四代头孢菌素第四代头孢菌素对革兰对革兰阴性杆菌具强大抗菌作用，包括铜阴性杆菌具强大抗菌作用，包括铜绿假单胞菌绿假单胞菌对染色体介导的对染色体介导的Bush I组组AmpC酶稳定酶稳定 对肠杆菌属、枸橼酸菌属、沙雷菌属抗菌对肠杆菌属、枸橼酸菌属、沙雷菌属抗菌作用优于第三代头
8、孢菌素作用优于第三代头孢菌素对革兰阳性菌作用增强对革兰阳性菌作用增强对细菌外膜通透性增加对细菌外膜通透性增加重症革兰阴性杆菌感染、包括产重症革兰阴性杆菌感染、包括产AmpC酶酶者者 单环内酰胺类氨曲南氨曲南AztreonamAztreonam：对需氧革兰阴性杆菌具良好抗菌作用，对铜绿假单胞菌亦具抗菌活性，对需氧革兰阳性菌、厌氧菌均无作用对广谱内酰胺酶稳定，可被ESBLs水解治疗下呼吸道、泌尿、腹腔等感染良好疗效碳青霉烯类碳青霉烯类1.1.亚胺培南亚胺培南/ /西司他丁西司他丁抗菌谱广，抗菌活性高，对抗菌谱广，抗菌活性高，对内酰胺酶，包括内酰胺酶，包括ESBLsESBLs AmpCAmpC酶高度
9、稳定，不可用于酶高度稳定，不可用于CNSCNS感感2. 美罗培南，对肾去氢肽酶稳定，不需加酶抑美罗培南，对肾去氢肽酶稳定，不需加酶抑制剂，制剂，CNSCNS严重反应明显少于亚胺培南，可用严重反应明显少于亚胺培南，可用于于CNSCNS感染，胃肠道反应少于亚胺培南。感染，胃肠道反应少于亚胺培南。3.3.帕尼培南帕尼培南/ /倍他米隆：倍他米隆减少该药在肾倍他米隆：倍他米隆减少该药在肾积聚，胃肠道反应，抽搐等积聚，胃肠道反应，抽搐等CNSCNS严重反应明显严重反应明显少于亚胺培，可用于少于亚胺培，可用于CNSCNS感染感染4.4.比阿培南比阿培南 几乎零中枢毒性几乎零中枢毒性5.厄他培南头霉素类头霉
10、素类 1. 抗菌谱似第抗菌谱似第2、3代头孢菌素代头孢菌素2.对产对产ESBL菌有效菌有效3.对一些厌氧菌有效对一些厌氧菌有效头孢美唑：头孢美唑：头孢西丁：头孢西丁：头孢米诺头孢米诺 内酰胺类与内酰胺酶抑制剂目前临床常用的目前临床常用的-内酰胺酶抑制剂有内酰胺酶抑制剂有克拉维克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦酸、舒巴坦、他唑巴坦3 3种种，其本身也属非典，其本身也属非典型型-内酰胺类抗生素，但单独使用只有很弱内酰胺类抗生素，但单独使用只有很弱的杀菌作用，主要应用价值在于保护与其组合的杀菌作用，主要应用价值在于保护与其组合的药物不被的药物不被-内酰胺酶水解。他唑巴坦抑酶内酰胺酶水解。他唑巴坦抑酶的强度与
11、广度比克拉维酸和舒巴坦稍好，对染的强度与广度比克拉维酸和舒巴坦稍好，对染色体介导的酶也有较弱的作用色体介导的酶也有较弱的作用 三、氨基糖苷类抗生素三、氨基糖苷类抗生素临床常用的氨基糖苷类抗生素临床常用的氨基糖苷类抗生素对肠杆菌科和葡萄球菌属细菌有良好抗菌作用，对肠杆菌科和葡萄球菌属细菌有良好抗菌作用，但对铜绿假单胞菌无作用者，如链霉素、卡那霉但对铜绿假单胞菌无作用者，如链霉素、卡那霉素素对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌具强大抗菌活性，对葡萄球菌属亦有良好作用者，具强大抗菌活性，对葡萄球菌属亦有良好作用者，如庆大霉素、奈替米星、阿米卡星、依替米
12、星。如庆大霉素、奈替米星、阿米卡星、依替米星。抗菌谱与卡那霉素相似，由于毒性较大，现仅供抗菌谱与卡那霉素相似，由于毒性较大，现仅供口服或局部应用者有新霉素口服或局部应用者有新霉素阿贝卡星阿贝卡星 异帕米星异帕米星 氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素适应证适应证 中、重度肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌感染。中、重度肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌感染。 中、重度铜绿假单胞菌感染。治疗此类感染中、重度铜绿假单胞菌感染。治疗此类感染常需与具有抗铜绿假单胞菌作用的常需与具有抗铜绿假单胞菌作用的内酰胺类或内酰胺类或其他抗生素联合应用。其他抗生素联合应用。 严重葡萄球菌或肠球菌感染治疗的联合用药之一严重葡萄球菌或肠球
13、菌感染治疗的联合用药之一( (非首选非首选) )。对对鼠疫、布鲁菌病及结核有效（与其他药联合）鼠疫、布鲁菌病及结核有效（与其他药联合）对门急诊中常见的上、下呼吸道细菌性感染不宜对门急诊中常见的上、下呼吸道细菌性感染不宜选用本类药物治疗。也不宜用于单纯性上、下尿选用本类药物治疗。也不宜用于单纯性上、下尿路感染初发病例的治疗。路感染初发病例的治疗。 氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素注意事项注意事项耳肾毒性耳肾毒性、神经肌肉阻值、神经肌肉阻值肾功能减退患者应用本类药物时，需根据其肾功能肾功能减退患者应用本类药物时，需根据其肾功能减退程度减量给药，并应进行血药浓度监测调整给减退程度减量给药，并应进行血
14、药浓度监测调整给药方案，实现个体化给药。药方案，实现个体化给药。 新生儿、婴幼儿、老年患者应尽量避免使用新生儿、婴幼儿、老年患者应尽量避免使用妊娠期患者应避免使用。哺乳期患者应避免使用或妊娠期患者应避免使用。哺乳期患者应避免使用或用药期间停止哺乳用药期间停止哺乳不宜与其他肾毒性药物、耳毒性药物、神经肌肉阻不宜与其他肾毒性药物、耳毒性药物、神经肌肉阻滞剂或强利尿剂同用滞剂或强利尿剂同用口服不吸收口服不吸收口服不吸收口服不吸收四、大环内酯类抗生素四、大环内酯类抗生素 沿用的大环内酯类沿用的大环内酯类：红霉素、麦迪霉素、螺：红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、柱晶白霉旋霉素、乙酰螺旋
15、霉素、交沙霉素、柱晶白霉素。素。 新大环内酯类新大环内酯类：阿奇霉素、克拉霉素、罗红：阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素等，其对流感嗜血杆菌、肺炎支原体或肺霉素等，其对流感嗜血杆菌、肺炎支原体或肺炎衣原体等的抗微生物活性增强、口服生物利炎衣原体等的抗微生物活性增强、口服生物利用度提高、给药剂量减小、不良反应亦较少、用度提高、给药剂量减小、不良反应亦较少、临床适应证有所扩大。临床适应证有所扩大。新大环内酯类与新大环内酯类与红霉素比较红霉素比较金金葡葡溶溶链链流流感感莫莫拉拉军军团团支支原原衣衣原原鸟分枝鸟分枝杆菌杆菌鼠鼠弓弓形虫形虫T1/2ke消化道消化道反应反应红霉素红霉素 1.4阿奇阿奇1457克
16、拉克拉 4.7罗红罗红 13新大环内酯类新大环内酯类临床适应临床适应证证1.院外院外获得的上、下呼吸道感染获得的上、下呼吸道感染 由常见病原菌由常见病原菌(包括流感杆菌包括流感杆菌)、其他病原微生、其他病原微生 物所致者物所致者2. 皮肤软组织感染：葡球、化脓性链球菌皮肤软组织感染：葡球、化脓性链球菌3. 泌尿生殖系感染：衣原体、脲原体、淋球菌等泌尿生殖系感染：衣原体、脲原体、淋球菌等4. 免疫缺陷者感染：分枝杆菌免疫缺陷者感染：分枝杆菌(鸟、龟等鸟、龟等)、鼠弓、鼠弓形体等形体等5. 其他：空肠弯曲菌肠炎其他：空肠弯曲菌肠炎大环内酯类抗生素大环内酯类抗生素注意事项注意事项 禁用于对红霉素及其
17、他大环内酯类过敏禁用于对红霉素及其他大环内酯类过敏的患者的患者P450 3A4P450 3A4抑制剂抑制剂。 肝功能损害患者如有指征应用时，需适肝功能损害患者如有指征应用时，需适当减量并定期复查肝功能，肝病患者和当减量并定期复查肝功能，肝病患者和妊娠期患者不宜应用红霉素酯化物妊娠期患者不宜应用红霉素酯化物克拉霉素克拉霉素C C类类林可林可霉素类霉素类林可霉素林可霉素(洁霉素洁霉素) 克林霉素克林霉素(氯洁霉素氯洁霉素) 金葡菌等革兰阳性球菌、脆弱拟杆菌等厌氧菌金葡菌等革兰阳性球菌、脆弱拟杆菌等厌氧菌骨浓度较高，可达血浓度骨浓度较高，可达血浓度0.3-2倍以上倍以上用于敏感金葡菌等感染，骨髓炎、
18、厌氧菌感染用于敏感金葡菌等感染，骨髓炎、厌氧菌感染(常为常为联合用药联合用药)克林霉素抗菌活性及血药浓度均高于林可霉素，口服克林霉素抗菌活性及血药浓度均高于林可霉素，口服吸收完全吸收完全不良反应：腹泻，严重者假膜性肠炎，静滴给药，过不良反应：腹泻，严重者假膜性肠炎，静滴给药，过敏性休克、肝损敏性休克、肝损 氯霉素氯霉素广谱，对伤寒、副伤寒等沙门菌感染、广谱，对伤寒、副伤寒等沙门菌感染、流感嗜血杆菌、厌氧菌等有效流感嗜血杆菌、厌氧菌等有效适用于敏感菌所致化脓性脑膜炎、脑脓适用于敏感菌所致化脓性脑膜炎、脑脓肿等肿等不宜用于轻症感染，不可作为预防用药不宜用于轻症感染，不可作为预防用药 再障、灰婴综合
19、症，检查血象再障、灰婴综合症，检查血象四环素四环素类类四环素、土霉素、金霉素、多西环素、四环素、土霉素、金霉素、多西环素、米诺环素、米诺环素、替加环素替加环素常见病原菌对其耐药率高、生物利用度常见病原菌对其耐药率高、生物利用度低低(口服口服) 不良反应多不良反应多见见(骨骼、齿、肝、肾等骨骼、齿、肝、肾等)适用于适用于 支原体肺炎、衣原体感染、立克支原体肺炎、衣原体感染、立克次体病、布氏杆菌病、霍乱、回归热次体病、布氏杆菌病、霍乱、回归热8岁以下小儿、孕妇、乳妇避免用岁以下小儿、孕妇、乳妇避免用多肽类抗菌素多粘菌素多粘菌素B B、E E 对革兰阴性杆菌有强大抗菌作对革兰阴性杆菌有强大抗菌作用，
20、对阳性菌无作用。副作用：肾脏毒性和神用，对阳性菌无作用。副作用：肾脏毒性和神经毒性。因副作用已很少应用。经毒性。因副作用已很少应用。 万古霉素、去甲万古霉素万古霉素、去甲万古霉素 窄谱杀菌剂，对革窄谱杀菌剂，对革兰阳性球菌有强大抗菌活性，艰难梭菌高度敏兰阳性球菌有强大抗菌活性，艰难梭菌高度敏感。尤其对感。尤其对MRSAMRSA、MRSCoNMRSCoN等耐甲氧西林的葡萄等耐甲氧西林的葡萄球菌。球菌。 替考拉宁替考拉宁( (壁霉素壁霉素) ) 抗菌谱与万古霉素相似。抗菌谱与万古霉素相似。抗菌活性强于万古霉素。半衰期抗菌活性强于万古霉素。半衰期40-7040-70小时，每小时，每天用药一次。天用药
21、一次。利奈唑胺利奈唑胺磷磷霉素霉素 全化学合成，结构简单，分子小全化学合成，结构简单，分子小广谱抗菌：金葡、大肠、沙雷、志贺菌抗菌活广谱抗菌：金葡、大肠、沙雷、志贺菌抗菌活性高，抑菌率性高，抑菌率90%90%，绿脓，绿脓7979，奇异变形，奇异变形7777，其他变形其他变形5252体内分布广泛，不良反应轻微体内分布广泛，不良反应轻微( (胃肠，过敏皮疹胃肠，过敏皮疹) )磷霉素钙盐：口服吸收较差，用于尿感、肠道磷霉素钙盐：口服吸收较差，用于尿感、肠道感染感染 磷霉素氨丁三醇：口服吸收增加，单剂磷霉素氨丁三醇：口服吸收增加，单剂3g3g用用于单纯下尿感于单纯下尿感 磷霉素钠盐：可用于中、重症感染
22、磷霉素钠盐：可用于中、重症感染 4-12g/4-12g/日，日，严重严重16g/16g/日日 临床上常用者为氟喹诺酮类，有诺氟沙临床上常用者为氟喹诺酮类，有诺氟沙星、依诺沙星、氧氟沙星、环丙沙星等。星、依诺沙星、氧氟沙星、环丙沙星等。近年来研制的新品种对肺炎链球菌、化近年来研制的新品种对肺炎链球菌、化脓性链球菌等革兰阳性球菌的抗菌作用脓性链球菌等革兰阳性球菌的抗菌作用增强，对衣原体属、支原体属、军团菌增强，对衣原体属、支原体属、军团菌等细胞内病原或厌氧菌的作用亦有增强，等细胞内病原或厌氧菌的作用亦有增强，已用于临床者有左氧氟沙星、加替沙星、已用于临床者有左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等。莫西沙
23、星等。 喹诺酮类抗菌药物喹诺酮类抗菌药物注意事项注意事项 1.1.1818岁以下未成年患者避免使用本类药物。岁以下未成年患者避免使用本类药物。 2.2.避免与制酸剂和含钙、铝、镁等金属离子的避免与制酸剂和含钙、铝、镁等金属离子的药物同用。药物同用。 3.3.妊娠期及哺乳期患者避免应用本类药物妊娠期及哺乳期患者避免应用本类药物4.4. CNSCNS抽搐、幻觉等抽搐、幻觉等( (肾功减退、原有肾功减退、原有CNSCNS疾患疾患) )，光毒性。肝毒性、，光毒性。肝毒性、QTcQTc间期延长、尿毒溶血间期延长、尿毒溶血综合征综合征 5.5. 加替沙星影响血糖，司帕沙星光敏反应加替沙星影响血糖，司帕沙星
24、光敏反应喹诺酮类抗菌药物喹诺酮类抗菌药物呋喃类抗菌药呋喃类抗菌药 呋喃妥因：适用于大肠埃希菌等所致急性单纯性呋喃妥因：适用于大肠埃希菌等所致急性单纯性膀胱炎；亦可用于预防尿路感染。膀胱炎；亦可用于预防尿路感染。 呋喃唑酮呋喃唑酮：主要用于治疗志贺菌属、沙门菌、霍：主要用于治疗志贺菌属、沙门菌、霍乱弧菌引起的肠道感染。乱弧菌引起的肠道感染。 呋喃西林：仅局部用于治疗创面、烧伤、皮肤等呋喃西林：仅局部用于治疗创面、烧伤、皮肤等感染；也可用于膀胱冲洗。感染；也可用于膀胱冲洗。哺乳期患者服用本类药物时应停止哺乳哺乳期患者服用本类药物时应停止哺乳服用呋喃唑酮期间，禁止饮酒及含酒精饮料服用呋喃唑酮期间，禁止饮酒及含酒精饮料新生儿不宜应用。成人患者缺乏葡萄糖新生儿不宜应用。成人患者缺乏葡萄糖-6-6-磷酸磷酸脱氢酶也不宜应用脱氢酶也不宜应用请给出最佳选择细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿 青霉素青霉素细菌性心内膜炎细菌性心内膜炎 伊米培能伊米培能大肠杆菌（产大肠杆菌（产ESBLs） 头孢他定头孢他定铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 舒普深舒普深隐球菌性脑膜炎隐球菌性脑膜炎 万古霉素万古霉素MRSA感染感染 复方新诺明复方新诺明卡氏肺孢子虫肺炎卡氏肺孢子虫肺炎 甲硝唑甲硝唑阴道滴虫感染阴道滴虫感染 两性霉素两性霉素念珠菌性阴道炎念珠菌性阴道炎 克霉唑克霉唑金葡菌性骨髓炎金葡菌性骨髓炎 克林霉素克林霉素
