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1、镇镇 痛痛 药药analgesicsanalgesics第第1919章章目的要求目的要求u掌握：吗啡的药理作用、作用机制、临床应用、掌握：吗啡的药理作用、作用机制、临床应用、不良反应及禁忌症、急性中毒及其解救；人工合不良反应及禁忌症、急性中毒及其解救；人工合成镇痛药哌替啶的药理作用、临床应用。成镇痛药哌替啶的药理作用、临床应用。u了解：可待因、美沙酮、芬太尼、喷他佐辛的作了解：可待因、美沙酮、芬太尼、喷他佐辛的作用特点及应用；其他镇痛药曲马朵及罗通定的作用特点及应用；其他镇痛药曲马朵及罗通定的作用特点及应用；阿片受体拮抗剂纳洛酮的作用及用特点及应用；阿片受体拮抗剂纳洛酮的作用及应用。应用。第一
2、节第一节 概述概述疼痛疼痛是一种组织损伤或潜在的组织损伤而产生的是一种组织损伤或潜在的组织损伤而产生的痛苦感觉，为机体受到伤害性刺激后的一种防痛苦感觉，为机体受到伤害性刺激后的一种防御反应，不仅患者感受痛苦，伴有紧张不安的御反应，不仅患者感受痛苦，伴有紧张不安的主观感觉主观感觉。且可引起生理功能紊乱，甚至休克。且可引起生理功能紊乱，甚至休克。疼痛疼痛是许多疾病的是许多疾病的特异性特异性症状，疼痛的部位，性症状，疼痛的部位，性质是诊断疾病的重要依据之一。对诊断未明的质是诊断疾病的重要依据之一。对诊断未明的疼痛不宜先用药物止痛；对于诊断清楚的疼痛，疼痛不宜先用药物止痛；对于诊断清楚的疼痛，也应合理
3、用药。也应合理用药。 疼痛分类疼痛分类按发生部位分为：按发生部位分为： 躯体痛躯体痛somatic painsomatic pain u快痛（剧痛）快痛（剧痛）定位精确、发生快短定位精确、发生快短 u慢痛（钝痛）慢痛（钝痛）定位不精、发生慢长定位不精、发生慢长 内脏痛内脏痛visceral painvisceral pain 神经痛神经痛neuropathic painneuropathic pain缓解疼痛的药物分类缓解疼痛的药物分类广义镇痛药：广义镇痛药： u中枢性镇痛药中枢性镇痛药 简称镇痛药简称镇痛药u 解热镇痛抗炎药解热镇痛抗炎药 u 局麻药局麻药 u 部分抗抑郁药部分抗抑郁药 u
4、对某些特殊疼痛状态有效的药物（卡马西平）对某些特殊疼痛状态有效的药物（卡马西平）镇痛药分类镇痛药分类 镇痛药：镇痛药：一类作用于中枢神经系统，一类作用于中枢神经系统，选择性选择性减轻或缓减轻或缓解疼痛，解疼痛，对其它感觉无明显影响对其它感觉无明显影响，并保持意识清醒的，并保持意识清醒的药物，镇痛作用强，用于剧痛，多是阿片类药物。药物，镇痛作用强，用于剧痛，多是阿片类药物。u阿片类镇痛药阿片类镇痛药又称又称“麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药”、“成瘾性镇痛成瘾性镇痛药药”u阿片受体激动药阿片受体激动药：吗啡、吗啡、哌替啶、哌替啶、芬太尼芬太尼、美沙酮、美沙酮 u阿片受体部分激动药阿片受体部分激动药：喷他
5、佐辛、丁丙诺啡：喷他佐辛、丁丙诺啡 u其他镇痛药：强痛定、曲马朵其他镇痛药：强痛定、曲马朵 u近年来，随着阿片受体的发现和大量合成近年来，随着阿片受体的发现和大量合成的阿片类镇痛药问世，将能与的阿片类镇痛药问世，将能与阿片受体结阿片受体结合并产生不同程度激动效应合并产生不同程度激动效应的天然的或合的天然的或合成的物质，统称为阿片样物质（成的物质，统称为阿片样物质（opioidsopioids）阿片受体阿片受体19731973年，提出存在阿片受体年，提出存在阿片受体 19751975年，从脑内分离出内源性配基年，从脑内分离出内源性配基 19801980年，人工合成许多阿片肽物质年，人工合成许多阿
6、片肽物质 19931993年，受体分子克隆成功年，受体分子克隆成功 19941994年，克隆出孤儿受体年，克隆出孤儿受体ORL-R ORL-R 19951995年，克隆出内源性配体孤啡肽年，克隆出内源性配体孤啡肽FQFQ第二节第二节 阿片受体和内源性阿片肽阿片受体和内源性阿片肽阿片受体在脑内分布广泛而不均匀阿片受体在脑内分布广泛而不均匀u主要分为主要分为 、 及及 型型 脊髓胶质区、中央导水管周围灰质、丘脑内脊髓胶质区、中央导水管周围灰质、丘脑内侧、中缝核、边缘系统、蓝斑核、纹状体、侧、中缝核、边缘系统、蓝斑核、纹状体、下丘脑下丘脑均有高密度的阿片受体均有高密度的阿片受体u孤儿阿片受体孤儿阿片
7、受体：一种新型的与阿片受体结构：一种新型的与阿片受体结构类似，但功能特性不同的类似，但功能特性不同的阿片样受体阿片样受体，与经，与经典阿片受体的各种配体结合能力均很弱典阿片受体的各种配体结合能力均很弱阿片受体的分布阿片受体的分布u脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质质与疼痛有关与疼痛有关 u边缘系统、蓝斑核边缘系统、蓝斑核与情绪及精神活动有关与情绪及精神活动有关 u中脑盖前核中脑盖前核与缩瞳有关与缩瞳有关 u孤束核孤束核与咳嗽反射、与咳嗽反射、呼吸中枢、中枢交感呼吸中枢、中枢交感张力张力血压血压有关有关()() u脑干极后区、迷走神经背核脑干极后区
8、、迷走神经背核胃肠活动胃肠活动内源性阿片肽内源性阿片肽内源性阿片肽：内源性阿片肽：脑啡肽、脑啡肽、- -内啡肽、强啡肽、内啡肽、强啡肽、亮啡肽、内吗啡肽亮啡肽、内吗啡肽p在脑内分布与阿片受体一致，与阿片受体在脑内分布与阿片受体一致，与阿片受体结合产生吗啡样作用，可被纳洛酮拮抗。结合产生吗啡样作用，可被纳洛酮拮抗。p各种内阿片肽对不同类型的阿片受体各种内阿片肽对不同类型的阿片受体亲和亲和力不同力不同亮啡肽亮啡肽 受体内源性配体受体内源性配体强啡肽强啡肽受体内源性配体受体内源性配体内吗啡肽内吗啡肽受体内源性配体受体内源性配体 受体内源性配体未明确受体内源性配体未明确孤啡肽孤啡肽（OFQOFQ）孤儿
9、阿片受体孤儿阿片受体内源性配体，内源性配体， OFQOFQ与经典阿片受体无高亲和力与经典阿片受体无高亲和力阿片受体功能阿片受体功能u受体受体镇痛最强镇痛最强u受体受体与内脏化学刺激疼痛有关；参与吗啡依赖与内脏化学刺激疼痛有关；参与吗啡依赖u 受体受体参与吗啡的镇痛参与吗啡的镇痛u受体激动受体激动幻觉、烦躁幻觉、烦躁uOFQOFQ痛痛觉调制有双重作用；参与痛觉调制、学习觉调制有双重作用；参与痛觉调制、学习记忆、运动调控记忆、运动调控 在脑内在脑内痛觉过敏、异常疼痛痛觉过敏、异常疼痛 在脊髓在脊髓镇痛；参与吗啡和电针耐受镇痛；参与吗啡和电针耐受阿片受体分型：阿片受体分型： 、 、 、 受受体体 作
10、用作用 内源性配基内源性配基 代表药物代表药物 脊髓以上镇痛、呼吸抑制脊髓以上镇痛、呼吸抑制 - -内啡肽内啡肽 吗啡吗啡 心率减慢、欣快感、依赖性心率减慢、欣快感、依赖性 哌替啶哌替啶 脊髓镇痛、镇静、缩瞳脊髓镇痛、镇静、缩瞳 强啡肽强啡肽 喷他佐新喷他佐新 轻度呼吸抑制轻度呼吸抑制 丁丙诺啡丁丙诺啡 调控受体活性调控受体活性 亮啡肽亮啡肽 ？ 烦躁不安、瞳孔散大、幻觉烦躁不安、瞳孔散大、幻觉 ？ 喷他佐辛喷他佐辛 呼吸和心率增快、血压升高呼吸和心率增快、血压升高作用机制作用机制u阿片类药物的作用机制：通过与不同部位的阿阿片类药物的作用机制：通过与不同部位的阿片受体结合，模拟内阿片肽发挥作用
11、。片受体结合，模拟内阿片肽发挥作用。u脑啡肽通过抑制脊髓感觉神经末梢释放脑啡肽通过抑制脊髓感觉神经末梢释放P P物质物质干扰痛觉冲动传入中枢干扰痛觉冲动传入中枢u最新研究：最新研究：外周疼痛时，感觉神经的阿片受体外周疼痛时，感觉神经的阿片受体上调，内源性阿片肽可由上调，内源性阿片肽可由免疫细胞释放免疫细胞释放，产生，产生局部镇痛。局部镇痛。由于不易通过血一脑脊液屏障，可由于不易通过血一脑脊液屏障，可避免中枢的不良反应避免中枢的不良反应新型的外周镇痛药新型的外周镇痛药。中枢痛觉传导及阿片类的镇痛作用痛觉传导及阿片类的镇痛作用脊髓接受神经元 脊髓后根痛觉传入神经元 脊髓中间神经元 P P物质或（和
12、）物质或（和）GluGlu 脑啡肽脑啡肽 第三节第三节 吗啡及其他阿片受体激动药吗啡及其他阿片受体激动药 阿片受体激动药（阿片受体激动药（opioid agonists）是指主要作用于）是指主要作用于 受受体的激动药。其体的激动药。其典型代表是吗啡典型代表是吗啡。 u镇痛作用强大，镇痛作用强大， u反复应用易成瘾，反复应用易成瘾， u呼吸抑制。呼吸抑制。 需按需按麻醉药物管理条例麻醉药物管理条例严加管理。严加管理。特点特点药理作用药理作用1 1对中枢神经系统的作用对中枢神经系统的作用 u镇痛镇痛 高选择性、高效、范围广、作用持久，同高选择性、高效、范围广、作用持久，同时还伴有镇静作用时还伴有镇
13、静作用 还作用于边缘系统影响情绪的区域的受体，还作用于边缘系统影响情绪的区域的受体，消消除由疼痛所引起的焦虑、紧张等情绪反应，除由疼痛所引起的焦虑、紧张等情绪反应，甚至甚至产生欣快感。产生欣快感。 痛而不苦痛而不苦吗吗 啡啡 morphine对各种躯体内脏疼痛均有效对各种躯体内脏疼痛均有效 u对持续性钝痛的效果大于间断性锐痛。对持续性钝痛的效果大于间断性锐痛。 u对组织损伤、炎性疼痛及肿瘤所致疼痛对组织损伤、炎性疼痛及肿瘤所致疼痛的效果大于神经性疼痛的效果大于神经性疼痛。 u椎管内给药产生节段性镇痛，椎管内给药产生节段性镇痛，无意识消无意识消失，对视听觉无影响。失，对视听觉无影响。 该作用与激
14、动丘脑内侧、脑室、导水管周该作用与激动丘脑内侧、脑室、导水管周围灰质及脊髓胶质区的阿片受体有关。围灰质及脊髓胶质区的阿片受体有关。u镇静、致欣快作用镇静、致欣快作用 在在镇镇痛痛的的同同时时，兼兼有有镇镇静静和和欣欣快快作作用用，主主要要是是病病人人情情绪绪上上的的改改变变，由由此此消消除除病病人人对对疼疼痛痛的的焦焦虑虑和和恐恐惧惧，这这种种情情绪绪改改变变，也也参参与与镇镇痛痛，并并在在外外界界环环境境安安静静情情况况下下诱诱导导入入睡睡。这种这种欣快感也是导致成瘾的重要原因欣快感也是导致成瘾的重要原因。u抑制呼吸抑制呼吸 有显著的呼吸抑制作用有显著的呼吸抑制作用, ,表现为呼吸频率减慢，
15、表现为呼吸频率减慢，潮气量减少潮气量减少 呼吸抑制程度与剂量相关，呼吸抑制程度与剂量相关，大剂量大剂量可导致可导致呼吸呼吸停止停止，这是吗啡，这是吗啡急性中毒的主要致死原因急性中毒的主要致死原因 释放组胺和对平滑肌的直接作用而引起支气释放组胺和对平滑肌的直接作用而引起支气管挛缩，对管挛缩，对支气管哮喘病人可激发哮喘发作支气管哮喘病人可激发哮喘发作u镇咳镇咳 作用强，对各种剧咳均有效；易成瘾；作用强，对各种剧咳均有效；易成瘾； 与激动与激动延脑孤束核延脑孤束核阿片受体有关阿片受体有关u缩瞳作用缩瞳作用 激动动眼神经核中植物神经成分。激动动眼神经核中植物神经成分。瞳孔呈针尖样瞳孔呈针尖样是吗啡急性
16、中毒的特征性体征是吗啡急性中毒的特征性体征u恶心、呕吐恶心、呕吐 作用于极后区化学感受区作用于极后区化学感受区u改变体温调定点、抑制垂体激素的释放、改变体温调定点、抑制垂体激素的释放、PcoPco2 2升高时明显升高颅内压升高时明显升高颅内压 2 2平滑肌平滑肌u胃肠道平滑肌胃肠道平滑肌 吗啡由于对迷走神经的兴奋作用和对平吗啡由于对迷走神经的兴奋作用和对平滑肌的直接作用，增加胃肠道平滑肌和括约滑肌的直接作用，增加胃肠道平滑肌和括约肌的张力，减弱消化道的推进性蠕动，从而肌的张力，减弱消化道的推进性蠕动，从而可引起可引起便秘便秘。u胆道平滑肌胆道平滑肌吗啡可增加胆道平滑肌张力，使吗啡可增加胆道平滑
17、肌张力，使奥狄括约肌奥狄括约肌收缩收缩，导致胆道内压力增加，导致胆道内压力增加u其他平滑肌其他平滑肌 舒张子宫平滑肌及膀胱逼尿肌，对支气舒张子宫平滑肌及膀胱逼尿肌，对支气管平滑肌作用不明显管平滑肌作用不明显 3 3对心血管系统的作用对心血管系统的作用 治疗剂量治疗剂量对血容量正常者的心血管系统无对血容量正常者的心血管系统无明显影响。对心肌收缩力没有抑制作用。有时明显影响。对心肌收缩力没有抑制作用。有时可使可使心率减慢心率减慢，可能与延髓迷走神经核受兴奋，可能与延髓迷走神经核受兴奋和窦房结受抑制有关。和窦房结受抑制有关。 对血管平滑肌的直接作用和释放组胺的间对血管平滑肌的直接作用和释放组胺的间接
18、作用，可引起外周血管扩张而致接作用，可引起外周血管扩张而致血压下降。血压下降。4 4免疫系统免疫系统 抑制免疫系统；抑制抑制免疫系统；抑制HIVHIV蛋白诱导的免疫蛋白诱导的免疫反应反应uP.oP.o首过消除明显；皮下、肌内注射吸收较好。首过消除明显；皮下、肌内注射吸收较好。 u脂溶性低脂溶性低，少量通过血脑屏障，但足以发挥药，少量通过血脑屏障，但足以发挥药理作用，理作用，小儿的血小儿的血- -脑脊液屏障更易被透过脑脊液屏障更易被透过小儿对吗啡的耐量小小儿对吗啡的耐量小。u血浆蛋白结合率低（约血浆蛋白结合率低（约35%35%） u主要在肝脏代谢，大部分自肾排出主要在肝脏代谢，大部分自肾排出u可
19、通过胎盘，也可经乳汁分泌可通过胎盘，也可经乳汁分泌体内过程体内过程临床应用临床应用1.1.镇痛：对各种疼痛均有效镇痛：对各种疼痛均有效 u其它镇痛药无效的急性锐痛，如严重创伤、烧伤等其它镇痛药无效的急性锐痛，如严重创伤、烧伤等u血压正常的心肌梗塞引起的心绞痛血压正常的心肌梗塞引起的心绞痛 l镇痛作用镇痛作用 l镇静作用镇静作用 l扩张血管作用扩张血管作用 u内脏绞痛，需加用解痉药（阿托品）内脏绞痛，需加用解痉药（阿托品） u用于晚期癌痛（按照三级止痛的原则）用于晚期癌痛（按照三级止痛的原则） u椎管内镇痛椎管内镇痛2 .2 .心源性哮喘心源性哮喘 左心衰竭引起急性肺水肿致呼吸困难，可在强心苷、
20、左心衰竭引起急性肺水肿致呼吸困难，可在强心苷、氨茶碱及吸氧的同时，静注吗啡。氨茶碱及吸氧的同时，静注吗啡。 扩张血管，降低外周阻力，减轻心脏负荷；扩张血管，降低外周阻力，减轻心脏负荷； 镇静作用，消除恐惧不安，减轻心脏负荷；镇静作用，消除恐惧不安，减轻心脏负荷； 降低呼吸中枢对降低呼吸中枢对COCO2 2的敏感性，缓解呼吸困难的敏感性，缓解呼吸困难 * * 伴休克、昏迷、痰液过多、严重肺部疾患者禁用，伴休克、昏迷、痰液过多、严重肺部疾患者禁用，支气管哮喘者禁用。支气管哮喘者禁用。3 . 3 . 止泻：止泻：用于各型腹泻用于各型腹泻 * * 常用阿片酊、复方樟脑酊常用阿片酊、复方樟脑酊 * *
21、对细菌性痢疾，应合用抗生素对细菌性痢疾，应合用抗生素不不 良良 反反 应应1.1.一般不良反应：其主要作用的延伸一般不良反应：其主要作用的延伸2.2.耐受性、依赖性：短期内耐受性、依赖性：短期内（3-53-5天）连续应天）连续应用可出现耐受性最终成瘾，一旦停药用可出现耐受性最终成瘾，一旦停药6-10h6-10h出现戒断症状，出现戒断症状，36-48h36-48h最严重，最严重，5 5天大部分天大部分症状消失症状消失腹泻腹泻出汗出汗抑郁抑郁震颤震颤衰弱衰弱肌痉挛肌痉挛寒战寒战渴求药物渴求药物头痛头痛、戒断综合症状戒断综合症状3.3.急性中毒急性中毒u中毒症状：昏迷、深度呼吸抑制、瞳孔极度缩小呈中
22、毒症状：昏迷、深度呼吸抑制、瞳孔极度缩小呈针尖样（两侧对称，严重缺氧时扩大）；血压下降，针尖样（两侧对称，严重缺氧时扩大）；血压下降，紫绀、尿少、体温下降紫绀、尿少、体温下降 u呼吸抑制是吗啡中毒致死的主要原因。呼吸抑制是吗啡中毒致死的主要原因。 u抢救措施：抢救措施： l纳洛酮（纳洛酮（0.4-0.8mg0.4-0.8mg）可拮抗吗啡所致的呼吸抑）可拮抗吗啡所致的呼吸抑制作用，如纳络酮无效则制作用，如纳络酮无效则morphinemorphine中毒诊断可疑。中毒诊断可疑。 l对症治疗：给氧、人工呼吸、补液对症治疗：给氧、人工呼吸、补液吗啡禁用于下列情况：吗啡禁用于下列情况： 支气管哮喘支气管
23、哮喘 上呼吸道梗阻上呼吸道梗阻 严重肝功能障碍严重肝功能障碍 伴颅内高压的颅内占位性病变伴颅内高压的颅内占位性病变 诊断未明确的急腹症诊断未明确的急腹症 待产妇和哺乳妇待产妇和哺乳妇 二岁以内婴儿二岁以内婴儿作作 用用 镇痛作用镇痛作用=1/12=1/12吗啡，镇咳作用吗啡，镇咳作用=1/4=1/4， 镇静作用弱，抑制呼吸作用轻镇静作用弱，抑制呼吸作用轻用用 途途 中枢性镇咳、中等程度疼痛止痛中枢性镇咳、中等程度疼痛止痛 注意注意：可致依赖性可致依赖性 可待因可待因 （codeine codeine ）甲基吗啡甲基吗啡 人工合成镇痛药人工合成镇痛药u哌替啶（度冷丁哌替啶（度冷丁 pethidi
24、nepethidine, , dolantindolantin ） u芬太尼芬太尼 fentanylfentanyl u美沙酮美沙酮 u二氢埃托啡二氢埃托啡哌替啶哌替啶（Pethidine）度冷丁（dolantin）u与吗啡相似但作用较弱；与吗啡相似但作用较弱；镇痛镇痛镇静作用较吗啡稍弱，镇静作用较吗啡稍弱，也可产生轻度欣快感；反复使用易产生依赖性也可产生轻度欣快感；反复使用易产生依赖性u呼吸抑制明显，其程度与剂量相关呼吸抑制明显，其程度与剂量相关u降低心肌的应激性；对心肌有直接的抑制作用，对降低心肌的应激性；对心肌有直接的抑制作用，对血压一般无影响，心率可增加血压一般无影响，心率可增加u不对
25、抗缩宫素兴奋子宫的作用不对抗缩宫素兴奋子宫的作用, ,不改变子宫节律性不改变子宫节律性收缩收缩, ,不延缓产程不延缓产程uu 临床应用临床应用 （1 1）镇痛：）镇痛：替代吗啡用于临床镇痛，也替代吗啡用于临床镇痛，也可用于分娩止痛可用于分娩止痛，但，但产妇临产前产妇临产前2- 4 2- 4 小时小时内内不宜使用（抑制新生儿呼吸）不宜使用（抑制新生儿呼吸） （2 2）心源性哮喘）心源性哮喘 （3 3）麻醉前给药和人工冬眠）麻醉前给药和人工冬眠 不用于止咳、止泻不用于止咳、止泻u一般不良反应大多同吗啡；但一般不良反应大多同吗啡；但无便秘和尿潴无便秘和尿潴留；不缩瞳，反出现瞳孔散大留；不缩瞳，反出现
26、瞳孔散大、口干阿托品、口干阿托品样表现。样表现。 u特殊不良反应：久用可成瘾和依赖；中毒出特殊不良反应：久用可成瘾和依赖；中毒出现的兴奋症状现的兴奋症状纳洛酮使其加重，只能用地西纳洛酮使其加重，只能用地西泮或巴比妥类解除泮或巴比妥类解除。 u禁忌症同吗啡禁忌症同吗啡u口服与注射同样有效；口服与注射同样有效；u作用与吗啡相似，主要是作用与吗啡相似，主要是受体激动药，受体激动药，临床可用于镇痛；临床可用于镇痛；u其耐受性、依赖性产生较慢且易于治疗，其耐受性、依赖性产生较慢且易于治疗，故临床常用于故临床常用于脱毒脱毒 美沙酮（美沙酮（methadonemethadone）芬太尼及其衍生物芬太尼及其衍
27、生物u芬太尼（芬太尼（fentanylfentanyl）u舒芬太尼（舒芬太尼（sufentanilsufentanil）u阿芬太尼（阿芬太尼（alfentanilalfentanil）u瑞芬太尼（瑞芬太尼（remifentanilremifentanil）u芬太尼是当前临床麻醉中芬太尼是当前临床麻醉中最常用的最常用的麻醉性镇麻醉性镇痛药痛药u舒芬太尼和阿芬太尼的应用也有逐渐增多的舒芬太尼和阿芬太尼的应用也有逐渐增多的趋势趋势u瑞芬太尼是芬太尼家族中的最新成员，由于瑞芬太尼是芬太尼家族中的最新成员，由于其独特的性能，被誉为其独特的性能，被誉为2121世纪的阿片类药世纪的阿片类药药药理理作作用用1
28、 1 镇痛作用：（以芬太尼为镇痛作用：（以芬太尼为1 1） 衍生物衍生物 镇痛强度镇痛强度 效价比值效价比值 持续时间持续时间 芬芬 太太 尼尼 1 1 11 1 1（30min30min） 阿芬太尼阿芬太尼 1/4 1/15-30 1/3(1/4 1/15-30 1/3(超短效超短效) ) 舒芬太尼舒芬太尼 5 510 1 2 10 1 2 瑞芬太尼瑞芬太尼 1 12 心血管系统：心血管系统：抑制轻抑制轻突出优点突出优点 心肌收缩力心肌收缩力( () )；BP(BP() )； 芬太尼、舒芬太尼引起心动过缓，可用阿托品对抗；芬太尼、舒芬太尼引起心动过缓，可用阿托品对抗； 小剂量芬太尼、舒芬太尼
29、可减弱气管插管引起的高血小剂量芬太尼、舒芬太尼可减弱气管插管引起的高血压反应压反应与孤束核及第与孤束核及第、对脑神经阿片受体结对脑神经阿片受体结合合, ,抑制来自咽喉部的刺激。抑制来自咽喉部的刺激。 临床应用临床应用u芬太尼、舒芬太尼和阿芬太尼芬太尼、舒芬太尼和阿芬太尼复合全麻的组成部分复合全麻的组成部分 型神经安定镇痛术型神经安定镇痛术(NLA):(NLA):芬太尼芬太尼+ +氟哌利多氟哌利多 心血手术麻醉心血手术麻醉安全性好安全性好; ;舒芬太尼舒芬太尼镇痛最强，复合镇痛最强，复合全麻效果更佳，心血管状态更稳定全麻效果更佳，心血管状态更稳定; ;阿芬太尼阿芬太尼是短效，是短效，很少蓄积，适
30、于静脉滴注很少蓄积，适于静脉滴注u 瑞芬太尼消除更迅速，静脉滴注瑞芬太尼消除更迅速，静脉滴注控制输注速率控制输注速率可达到预定的血药浓度。用于心血管手术病人。可达到预定的血药浓度。用于心血管手术病人。第三节第三节 阿片受体部分激动剂和激动阿片受体部分激动剂和激动- -拮抗剂拮抗剂 与纯粹的阿片受体激动药的区别与纯粹的阿片受体激动药的区别 镇痛强度较小镇痛强度较小 呼吸抑制作用较轻呼吸抑制作用较轻 很少产生依赖性很少产生依赖性 可引起烦躁不安、心血管兴奋等不良反应可引起烦躁不安、心血管兴奋等不良反应喷他佐辛（喷他佐辛（pentazocine）镇痛新）镇痛新u镇痛作用为镇痛作用为morphinem
31、orphine的的1/31/3，呼吸抑制作用、对平，呼吸抑制作用、对平滑肌兴奋作用较滑肌兴奋作用较morphinemorphine弱弱u心血管作用不同于吗啡心血管作用不同于吗啡，可提高，可提高NANA水平水平加快加快心率、升高血压，心率、升高血压，不用于不用于心绞痛时的镇痛心绞痛时的镇痛u可减弱可减弱morphine morphine 的镇痛作用；的镇痛作用；成瘾性很小，属非成瘾性很小，属非麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药；能促进吗啡戒断症状的产生；能促进吗啡戒断症状的产生u主要用于慢性中度疼痛，已很少用于麻醉主要用于慢性中度疼痛，已很少用于麻醉u镇痛作用镇痛作用 哌替啶、吗啡哌替啶、吗啡u起效慢，持
32、续时间长，成瘾性轻起效慢，持续时间长，成瘾性轻u用于中度至重度疼痛用于中度至重度疼痛各种术后疼痛、癌性疼痛、各种术后疼痛、癌性疼痛、烧伤、肢体痛、心绞痛；用于戒毒；少用于麻醉烧伤、肢体痛、心绞痛；用于戒毒；少用于麻醉u依赖性小，长期使用也能产生耐受与成瘾，戒断症依赖性小，长期使用也能产生耐受与成瘾，戒断症状轻状轻丁丙诺啡（丁丙诺啡（buprenorphine）蒂巴因）蒂巴因（thebaine） u镇痛作用稍弱于吗啡，依赖性小，不增加心脏负荷，镇痛作用稍弱于吗啡，依赖性小，不增加心脏负荷，可用于心梗和心绞痛止痛；用于中至重度疼痛可用于心梗和心绞痛止痛；用于中至重度疼痛布托啡诺（布托啡诺（buto
33、rphanol）u 作用类似于喷他佐辛，镇痛强度是吗啡作用类似于喷他佐辛，镇痛强度是吗啡3-73-7倍，喷倍，喷他佐辛他佐辛2020倍倍u 用于中至重度疼痛及麻醉前给药用于中至重度疼痛及麻醉前给药u 使心脏兴奋，不用于心梗镇痛使心脏兴奋，不用于心梗镇痛纳布啡（纳布啡（nalbuphine）第五节第五节 其他镇痛药其他镇痛药 近年来合成的新型镇痛药近年来合成的新型镇痛药曲马朵和罗通曲马朵和罗通定定属于非阿片类中枢性镇痛药。属于非阿片类中枢性镇痛药。 前者的镇痛作用机制与阿片类药不完全前者的镇痛作用机制与阿片类药不完全相同，后者则完全不同。相同，后者则完全不同。曲曲 马马 多（多（tramadol
34、）u作用机制：作用机制： l有较弱的有较弱的受体激动作用受体激动作用。l抑制抑制NA NA 、5-HT5-HT再摄取。再摄取。u镇痛、镇咳作用比吗啡弱，无呼吸抑制、便秘镇痛、镇咳作用比吗啡弱，无呼吸抑制、便秘u不抑制吗啡戒断，也不为纳洛酮所催瘾不抑制吗啡戒断，也不为纳洛酮所催瘾u耐受性、依赖性轻耐受性、依赖性轻。u用于术后、创伤、晚期癌痛；用于术后、创伤、晚期癌痛；口服后效果几乎与口服后效果几乎与胃肠道外给药相等胃肠道外给药相等u不能作为吗啡类代用品用于脱毒不能作为吗啡类代用品用于脱毒 罗通定（罗通定（rotundine）u为左旋体；其消旋体即为延胡索乙素为左旋体；其消旋体即为延胡索乙素u镇痛
35、弱于哌替定，比解热镇痛药强，无呼吸抑镇痛弱于哌替定，比解热镇痛药强，无呼吸抑制、平滑肌痉挛，无成瘾性制、平滑肌痉挛，无成瘾性u还有镇静、催眠、镇咳作用还有镇静、催眠、镇咳作用u适于慢性持续性疼痛和内脏钝痛；对急性锐痛、适于慢性持续性疼痛和内脏钝痛；对急性锐痛、晚期癌痛效果差晚期癌痛效果差第六节第六节 阿片受体拮抗药阿片受体拮抗药 该类药本身对阿片受体并无激动效应，但对该类药本身对阿片受体并无激动效应，但对受体有很强的亲和力，对受体有很强的亲和力，对受体和受体和受体也有受体也有一定的亲和力，可移除与这些受体结合的麻醉一定的亲和力，可移除与这些受体结合的麻醉性镇痛药，从而产生拮抗效应。性镇痛药，从
36、而产生拮抗效应。 当前临床上应用的阿片受体拮抗药，主要是当前临床上应用的阿片受体拮抗药，主要是纳纳洛酮洛酮，还有，还有纳曲酮纳曲酮。u阿片受体完全竞争性阻断药，对阿片受体完全竞争性阻断药，对4 4型阿片受体都有型阿片受体都有拮抗作用拮抗作用，强度依次为，强度依次为 u能拮抗吗啡、哌替啶、芬太尼、二氢埃托啡的作用，能拮抗吗啡、哌替啶、芬太尼、二氢埃托啡的作用，消除中毒症状消除中毒症状，少量即可解除呼吸抑制，少量即可解除呼吸抑制 、瞳孔缩、瞳孔缩小、胃肠道痉挛、颅内压小、胃肠道痉挛、颅内压等；等；拮抗拮抗麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药的的残余作用残余作用u对吗啡对吗啡成瘾者可迅速诱发戒断症状成瘾者可迅速
37、诱发戒断症状。u本身对正常人无药理活性及毒性；本身对正常人无药理活性及毒性； 纳洛酮（纳洛酮（naloxone） 临床应用临床应用u拮抗麻醉性镇痛药急性中毒的呼吸抑制拮抗麻醉性镇痛药急性中毒的呼吸抑制u全麻结束后，拮抗麻醉性镇痛药的残余作用全麻结束后，拮抗麻醉性镇痛药的残余作用u拮抗新生儿因麻醉性镇痛药而致呼吸抑制拮抗新生儿因麻醉性镇痛药而致呼吸抑制u用于麻醉性镇痛药成瘾者的诊断。用于麻醉性镇痛药成瘾者的诊断。 用法：先静脉注射用法：先静脉注射 0.30.30.4mg0.4mg，15min15min后再肌内注后再肌内注射射 0.6mg0.6mg，或继之以静脉滴注，或继之以静脉滴注 5ug5ug
38、（kgkgh h）u对脑梗死、急性乙醇中毒、镇静催眠药中毒有一对脑梗死、急性乙醇中毒、镇静催眠药中毒有一定疗效定疗效 近年研究提出了应用近年研究提出了应用纳洛酮治疗休克纳洛酮治疗休克的可能性的可能性 最近还有人用最近还有人用纳洛酮解救酒精急性中毒纳洛酮解救酒精急性中毒，取得，取得突出的效果。静脉注射突出的效果。静脉注射0.40.40.6mg0.6mg后几分钟即可使后几分钟即可使意识恢复。意识恢复。作用机制作用机制可能是，酒精某些代谢物具有可能是，酒精某些代谢物具有阿片样作用，而纳洛酮可拮抗这些代谢物。阿片样作用，而纳洛酮可拮抗这些代谢物。 纳洛酮拮抗麻醉性镇痛药后，可产生纳洛酮拮抗麻醉性镇痛药
39、后，可产生交感神经交感神经系统兴奋现象系统兴奋现象，表现为血压升高、心率增快、心律，表现为血压升高、心率增快、心律失常，甚至肺水肿和心室颤动，失常，甚至肺水肿和心室颤动，须注意！须注意！ 1 1、吗啡镇痛作用的特点是什麽？、吗啡镇痛作用的特点是什麽？2 2、吗啡能否用于心源性哮喘及支气管哮喘？请对你的结、吗啡能否用于心源性哮喘及支气管哮喘？请对你的结论予以解释。论予以解释。3 3、吗啡急性中毒的症状有哪些表现？如何抢救？、吗啡急性中毒的症状有哪些表现？如何抢救？4 4、可待因的作用比吗啡弱，是否没有成瘾性和呼吸抑制、可待因的作用比吗啡弱，是否没有成瘾性和呼吸抑制作用？作用？5 5、哌替啶（度冷丁）的作用和应用有哪些特点？、哌替啶（度冷丁）的作用和应用有哪些特点？小 结
